ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN DIABETES
MELITUS DI RUANG RAWAT INAP MELATI
PUSKESMAS CIPAKU CIAMIS

NAMA : IKHSAN FAUJAN AZIJ

NIM: 140123163
KELAS : LANJUTAN S1 B

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN LANJUTAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS GALUH CIAMIS 2024-2025
 TINJAUAN KASUS
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama : Tn. A
Umur : 50
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Bhl
Pendidikan : Sd
Alamat : Dusun Wr.Jarak Rt/Rw 01/06 Desa Muktisari
No.Rm : A/9/7/8/2020
Ruang Rawat : Melati
Tgl Pengkajian : 05/01/2024
Tgl Masuk : 05?01/2014

Penanggung Jawab
Nama : Ny. I
Umur : 43
Hub Dg Keluarga : Istri
Alamat : Dusun Wr.Jarak Rt/Rw 01/06 Desa Muktisari

B. ALASAN MASUK

Klien diantar keluarga ke Rumah Sakit Achmad Mocthar Bukittingi pada

tanggal 13 Juni 2019 dengan keluhan badan lemas, pusing, gula darah tinggi
dan juga ada luka di kaki sebelah kiri,luka terasa nyeri
C. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan sekarang

Pada saat pengkajian klien mengatakan badan klien terasa letih Dan
lemah, dan sering merasa haus dan lapar,klien mengatakan klien sering
mual dan muntah, dan belum BAB sejak masuk rumah sakit, klien
mengatakan sering BAK yaitu sebanyak 10 x/perhari, klien mengatakan
gula darah tinggi saat masuk rumah sakit, karena klien jarang kontrol ke
rumah sakit kadar gula darah klien yaitu: 284,klien mengatakan ada luka
dikaki sebelah kanan dan nyeri pada bagian luka,klien mengatakan tidak
 nyaman dengan luka nya dikaki terdapat pus pada kaki yang luka, klien
mengatkan susah saat beraktivitas
2. Riwayat Kesehatan dahulu

Klien menderita penyakit Diabetes selama 14 tahun yang lalu ,pasien

tidak pernah dirawat karna penyakit Diabetes, klien hanya berobat
kepukesmas , tapi jarang minum oba
3. Riwayat Kesehatan dahulu

Klien dan keluarganya mengatakan ada anggota keluarganya yang

menderita penyakit Diabetes, yaitu ibu klien

D. Pemeriksaan fisik

Kesadaran : Compos mentis

Gcs : 15 (E:4,M:6,V:5)

Bb/tb : 57kg/160cm

Kesadaran : lemas

umum

TTD : T: 130/80

P: 81x/m

R: 21x/m

S: 36.5 C

1. Kepala

a. Rambut

Bentuk kepala bulat, rambut hitam , tidak terdapat benjolan, rambut

bersih, tidak ada ketombe
 b. Mata

Simetris kiri dan kanan,congjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikterik,

tidak ada menggunakan alat bantu penglihatan ( Kaca mata), reflek pupil
isokor, reflek cahaya (+/+), Ukuran pupil 2 ml
c. Telinga

Simetris kiri dan kanan, tidak ada pendarahan, tidak ada serumen,
telinga bersih, cairan pada telinga tidak ada,pendengaran klien masih
baik
d.Hidung

Simetris kiri dan kanan, ada benjolan di hidung, pasien tidak terpasang
O2, penciman normal
e. Mulut dan gigi

Keadaan mulut bersih, mukosa bibir kering, gigi klien kelihatan bersih ,
tidak ada kelainan pada bibir seperti bibir sumbing.
2.Leher

Simetris kiri dan kanan, Vena jugularis tidak teraba, dan tidak ada
pembengkan kelenjar tiroid, dan tidak ada terdapat lesi
3.Thorax

1) Paru paru

I : simetris kiri dan kanan pergerakan dinding dada

P : tidak teraba nyeri tekan , tidak ada pembengkakan

P : Terdengar bunyi sonor disemua lapang paru

A : Tidak ada suara nafas tambahan/ vesikuler

 2) Jantung

I : dada simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas luka, tidak ada

pembesaran pada jantung

P : tidak ada pembengkakan/benjolan tidak ada nyeri tekan

P : Bunyi suara jantung redup

A : bunyi jantung I (lup) dan bunyi jantung II (dup), tidak ada bunyi
tambahan, Teratur dan tidak ada bunyi tambahan seperti mur-mur dan
gallop

4.Amdomen

I : Simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas operasi, warna kulit sama,
tidak ada terdapat lesi
A : bising usus 12x/i di kuadran ke 3 kanan bawah abdomen

P : tidak ada nyeri tekan pada abdomen

P : terdengar bunyi timpani

5.Punggung

Tidak teraba bengkak, simetris kiri dan kanan, dan tidak ada lesi pada
punggung, dan juga tidak ada dukubitus pada punggung
6.Extermitas

Bagian atas : Tangan sebelah kiri terpasang infus Nacl 20 tts, tidak
ada edema, keadaan selang infus bersih
Bagian bawah : simetris kiri dan kanan, Kaki kiri terdapat luka
,terdapat edema dikaki sebelah kanan
Kekuatan otot
5 5
4 5
7.Genetalia

Klien tidak diperiksa , klien tidak terpasang kateter

8.Integument

Kulit tampak tidak bersih,ada bekas luka dikulit, kering, luka di bagian
sela sela kaki,terdapat edema kaki sebelah kanan
9.Persyarafan

No Nervus Hasil Pemeriksaan

1. Olfaktorius Baik, tidak ada gangguan penciuman

2. Optikus Baik, tidak ada gangguan penglihatan

3. Oculomotorius Pergerakan bola mata tidak terganggu

4. Trochlearis Pergerakan bola mata tidak terganggu

5. Abdusen Pergerakan mata tidak terganggu

6. Trigeminus Reaksi sentuhan baik, pergerakan rahang

tidak terganggu
7. Facialis Tidak ada gangguan pengecapan, mampu
mengekspresikan rasa manis,asam, pahit,
asin dengan baik
8. Vestibulotrochleari Mampu menjaga keseimbangan dengan
baik, tidak ada gangguan pendengaran
s

9. Glasssofaringeus Tidak ada gangguan pengecapan

10. Vagus Tidak ada gangguan

11. Assesorius Tidak ada gangguan pada pergerakan

kepala
12. Hipoglasus kepala
Tidak ada gangguan pada pergerakan
lidah
E. Data biologis

No Aktifitas Sehat Sakit

1. Makan Dan Minum
a. Makan
1) Menu Nasi Dan Sayur Diet : Ml
2) Porsi Habis 1 Porsi Habis 1 Porsi
3) Pantangan Tidak Ada Tidak Ada
b. Minum
1) Jumlah 7-8 Gelas 5-6 Gelsas
2) Pantangan Tidak Ada Tidak Ada
2. Eliminasi
a. Bab
1) Frekuensi 1x Dalam Sehari 1x / 3 Hari
2) Warna Kuning Kuning
3) Bau Khas Khas
4) Konsistensi Lembek Lembek
5) Kesulitan Tidak Ada Tidak Ada
b. Bak
1) Frekuensi 5-6 X Sehari 3x Sehari
2) Warna Kuning Kuning
3) Bau Pesing Pesing
4) Konsistensi Cair Cair
5) Kesulitan Tidak Ada Tidak Ada
3. Istirahat Dan Tidur

a. Waktu Tidur Malam Siang Malam

b. Lama Tidur 8 Jam 9 Jam

c. Hal Yg Mempermudah Tidur Tidak Ada Tidak Ada

 d. Kesulitan Tidur Tidak Ada Ada, Karena Nyeri

4. Personal hygiene
a. mandi 2x sehari 1x 2 hari
b. cuci rambut 1x sehari Tidak ada
c. gosok gigi 2x sehari 1x2 hari
d. potong kuku 1x seminggu 1x seminggu

F. Riwayat alergi

klien mengatakan tidak ada alergi obat, dan makanan

G. Data psikologis

Prilaku verbal
a. Cara menjawab
Klien menjawab pertanyaan dari orang lain selalu jelas
b. Cara memberi informasi
Klien selalu memberi informasi dengan jelas dan mudah dipahami
orang lain
c. Emosi
Klien tidak mudah emosi saat ada masalah baik kekeluarga maupun
orang lain
d. Persepsi penyakit
Klien pasrah dengan penyakitnya dan mencoba tetap
semangat,kadang timbul perasaan sedih karena tidak bisa melakukan
apa apa lagi ,terutama berkumpul dengan keluarga karena sedang
menjalin perawatan dirs
e. Adaptasi
Sejak sakit klien kurang bergaul dengan orang sekitarnya
f. Mekanisme pertahanan diri
Klien tampak semangat walaupun dalam keadaan sakit
H. Data social ekonomi
 Keluarga klien mengatakan penghasilan keluarga dari suaminya sebagai

sopir dan anak nya.untuk berobat klien tidak menggunakan BPJS

I. Data spriritual

Klien yakin terhadap tuhan dan percaya penyakit ini adalah ujian dari yang
maha kuasa, klien yakin dengan agamanya, klien sebelum sakit sholat 5
waktu sehari semalam, selama klien dirawat klien tidak pernah melakukan
sholat 5x sehari dan tidak pernah berdzikir, tetapi selama dirawat di Rs klien
tidak mampu untuk sholat dan berdzikir
J. Data penunjang

Pemeriksaan laboratorium

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

I. HEMATOLOGI

1. Hemoglobin 14.7 L: 14-18 g/dl

P: 12-16 g/dl

2. Leukosit 9.200 4000-10000/mm3

3. Eritrosit 4.6 L: 4.5-5.5 Juta/mm3

P:4-5 juta/mm3

4. Hematokrit 39.5 36.0-48.0%

5. Trombosit 270.000 150.000-400.000

II. Kimia

1. Gds 360 85-138 mg/dl

II. Analisa data

No. Data Etiologi Masalah

1. Ds: Agen cedera fisik Nyeri akut

-Klien Mengatakan Nyeri

Pada Area Yang Luka

Do:

-Klien Meringis Kesakitan

Skala Nyeri 7
-Klien Tampak Gelisah
-Terdapat Nyeri Tekan Di
Daerah Kaki Yang Luka
-Klien Tampak
Mengerakan
Bagian Yang Nyeri Saat
Disentuh Kakinya

2. Ds: Imobilitas Intoleransi Aktifitas

-Klien Mengtakan
Aktivitas
Dibantu Keluarga
-Klien Mengatakan
Aktivitas
Tebatas
Do:

-Aktivitas Klien Tampak

Dibantu Keluaraga
-Saat Makan Klien
Nampak
Dibantu Keluarga
-Saat Duduk Klien
Tampak
Dibantu Keluarga
-Saat Kekamar Mandi
Klien
Tampak Dibantu Keluarga
 A. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b.d agen cedera fisik
2. Intoleransi Aktifitas b.d imobilitas
III. Intervensi keperawatan

No. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1. Nyeri Akut b.d Agen cedera Setelah dilakukan tindakan -Identifikasi

fisik Keperawatan 1 identifikasi lokasi,
DS: x24 jam diharapkan nyeri karakteristik, durasi,
-Klien mengatakan menurun frekuensi,
nyeri pada kakinya KH : kualitas,intensitas nyeri
yang luka -Tingkat nyeri menurun - Identifikasi skala
-Keluarga mengatakan -Penyembuhan luka nyeri
pasien tidak nyaman membaik -Berikan teknik non
dengan lukanya Tingkat cidera menurun farmakologis untuk
DO: mengurangi rasa nyeri
-Klien meringis -Kolaborasi pemberian
kesakitan analgetik
-Klien meringis
kesakitan
-Skala nyeri 7
Klien tampak gelisah

2. Intoleransi Aktivitas b.d Setelah dilakukan -Identifikasi defisit

imobilitas tintdakan keperawatan tingkat aktivitas
DS: selama 1x 24 jam - Identifikasi kemapuan
intoleransi aktivitas berpartisipasi
-klien mengtakan
membaik dalam aktivitas tertentu
aktivitas dibantu
KH : -Fasilitasi pasien dan
keluarga
-Toleransi aktivitas keluarga
-klien mengatkan
-Ambulasi dalam menyesuiakan
aktivitas tebatas
-Tingkat keletihan lingkungan
DO:
untuk mengakomodasi
-aktivitas klien tampak aktivitas
dibantu keluaraga yang di pilih
aktivitas tampak - Libatkan keluarga
terbatas dalam aktivitas
-saat makan klien
nampak dibantu
keluarga
IV. Implementasi & Evaluasi Keperawatan

No. Diagnosa Implementasi Evaluasi

1. Nyeri Akut B.D -Mengidentifikasi S:

identifikasi klien mengatakan nyeri pada
Agen cedera lokasi, karakteristik, kaki yang luka
durasi, -klien mengatakan nyeri hilang
fisik kualitas nyeri timbul
- Mengidentifikasi skala -klien mengatakan nyeri selama 30
nyeri detik
(skala nyeri pada klien) -Keluarga mengatakan pasien tidak
-Memberikan teknik non nyaman dengan lukanya
farmakologis untuk -Klien belum memahami tentang
mengurangi rasa nyeri teknik nafas dalam
O:
klien tampak meringis skala nyeri
7-8
-klien tampak gelisah
-nyeri pada kaki kanan
-klien tampak tidak bisa melakukan
teknik nafas dalam
2. Itoleranaktivita -Mengidentifikasi S:
kemapuan -Klien mengatakan tidak bisa
s b.d imobilitas berpartisipasi dalam beraktivitas sendiri
aktivitas -klien mengtakan aktivitas dibantu
tertentu(dengan cara keluarga
menanyakan apa saja O:
aktivitas
-aktivitas klien tampak dibantu
yang bisa dilakukan tampa
keluaraga
dibantu keluarga)
-saat makan klien nampak dibantu
Memfasilitasi pasien dan
keluarga
keluarga dalam
-saat mau duduk klien dibanru
menyesuiakan lingkungan
keluarga
untuk mengakomodasi
aktivitas yang di pilih
- Melibatkan keluarga
dalam aktivitas