ASUHAN KEPERAWATAN AUTISME GANGGUAN

SOSIALISASI

KELOMPOK III:

NUR HAFITA (121491903)

NURUL FIRAWATI (12151120)

RANI ANWAR (121521924)

SINTIA DUELA KANONY (121441919)

SOSI APONG LODAR

YAKOB RISTO MIRU

PRODI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN FAMIKA
MAKASSAR 2021/2022
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI

Autis atau autisme adalah suatu gangguan fungsi susunan saraf pusat
kelainan struktur otak, yang terjadi pada janin dalam usia dibawah tiga bulan
(SLA Fredofios, 2011). Gangguan tersebut menyebabkan terhambatnya
tumbuh kembang anak autis dalam hal komunikasi, interaksi,dan pola perilaku.
Seperti dalam hal komunikasi, perkembangan bahasa anak autis dapat
dikatakan lambat atau sedikit sekali, kaitannya dengan keterbatasan jumlah
kosakata dan ketidaksesuaian pengucapan. Dalam halinteraksi sosial, anak
autis memiliki kelemahan dalam hal berinteraksi.Mereka lebih senang
menyendiri dan cenderung menghindari kontakmata dengan orang lain, tidak
senang bergaul atau bermain bersamateman-temannya, dan mereka memiliki
kesenangan serta caranya sendiridalam bermain atau memainkan suatu benda,
yang berbeda dengan anak-anak normal pada umumnya.Umumnya, anak yang
mengalami gejala autisme menunjukkan sikapmenarik diri dari lingkungan dan
asyik dengan dunianya sendiri. Kata autis berasal dari bahasa Yunani yakni
“autos” yang berarti „sendiri‟. Pada tahun1943 seorang psikiater anak, Leo
Kanner menjabarkan secara rinci gejala-gejala „aneh‟ yang ditemukan pada 11
pasiennya, Kanner melihat banyak persamaan gejala pada anak-anak ini dan
yang sangat menonjol adalah mereka sangat asyikdengan dirinya sendiri,
seolah-olah mereka hanya hidup dalam dunianya sendiri, kemudian Kanner
menggunakan istilah “autisme” yang artinya hidup dalam dunianya sendiri
(Nugraheni, 2008)

Autisme bukan suatu penyakit tetapi berupa sindroma (kumpulan

gejala)terjadi penyimpangan perkembangan sosial, gangguan kemampuan
berbahasa dan kepedulian terhadap sekelilingnya sehingga anak sepertihidup
dalam dunianya sendiri. Dengan kata lain pada anak autisme terjadikelainan
emosi, perilaku, intelektual, dan kemauan (Yatim, 2007).Menurut Huzaemah
(2010), autisme adalah gangguan perkembangankompleks yang disebabkan
oleh adanya kerusakan pada otak, sehinggamengakibatkan gangguan pada
perkembangan komunikasi, perilaku,kemampuan sosialis, sensoris, dan belajar.
Biasanya gejala sudah mulaitampak sebelum usia anak 3 tahun.Gulo (1982),
menyebutkan autisme berarti preokupasi terhadap pikirandan khayalan sendiri
atau dengan kata lain lebih banyak berorientasi kepada pikiran subjektifnya
sendiri daripada melihat kenyataan atau realitakehidupan sehari-hari. Oleh
karena itu penderita autisme disebut orang yang hidup di “alamnya” sendiri
(Muhammad, 2008).Dari beberapa definisi di atas, dapat disimpulkan bahwa
autismemerupakan gejala kelainan perkembangan pada anak yang
 disebabkankarena kerusakan otak, sehingga menimbulkan gangguan dalam
interaksisosial, gangguan bicara dan berbahasa, komunikasi nonverbal, kognisi,
dangangguan perilaku yang cenderung stereotip. Gangguan ini sudah tampak
pada anak di bawah usia 3 tahun.

B. ETIOLOGI
1. Faktor neurobiologis
Gangguan neurobiologis pada susunan saraf pusat (otak). Biasanya
gangguan ini terjadi dalam tiga bulan pertama masa kehamilan, bila
pertumbuhan sel – sel otak di beberapa tempat tidak sempurna(Maulana,
2007 :19).
2. Masalah Genetik
Menurut Maulana (2007:19), faktor genetic juga memegang peranankuat,
dan ini terus teliti. Pasanya, banyak manusia mengalami mutasigenetik
yang bisa terajdi karena cara hidup yang semakin modern(penggunaan zat
kimia dalam kehidupan sehari – hari, faktor udarayang semakin terpolusi).
Beberapa faktor yang terkait adalah usia ibusaat hamil, usia ayah saat istri
hamil, serta masalah yang terjadi saathamil dan prose kelahiran (Ginanjar,
2008).
3. Masalah selama kehamilan dan kelahiran
Masalah pada masa kehamilan dan proses melahirkan resiko autism
berhubungan dengan masalah – masalah yang terjadi pada masa 8minggu
pertama kehamilan. Ibu yang mengkonsumsi alcohol, terkenavirus rubella,
menderita infeksi kronis atau mengkonsumsi obat – obatan terlarang
diduga mempertinggi resiko autism. Prosesmelahirkan yang sulit sehingga
bayi kekurangan oksigen juga diduga berperan penting. Bayi yang lahir
premature atau punya berat badandibawah normal lebih besar
kemungkinannya untuk mengalamigangguan pada otak dibandingkan bayi
normal (Ginanjar, 2008)Menurut Hadis (2006:45), komplikasi prenatal,
perinatal danneonatal yang meningkat juga ditemukan pada anak
autistik.Komplikasi yang sering terjadi ialah adanya pendarahan setelah
trimester pertama dan adanya kotoran janin pada cairan amnion yang
merupakan tanda bahaya dari janin.Penggunaan obat– obatan tertentu pada
ibu yang sedang mengandung juga diduga dapat menyebabkan timbulnya
gangguan autism. Komplikasi gejala saat bersalin berupa bayi terlambat
menangis, bayi mengalami gangguan pernpasan, bayi mengalami
kekurangan darah diduga dapat menimbulkan autisme.
4. Keracunan logam berat
Keracunan logam berat merupakan kondisi yang sering dijumpaiketika
dalam kandungan.Keracuan logam seperti timbal, merukri,cadmium
spasma infantile, rubella kongenital, sclerosis tuberosa,lipidosis serebral,
 dan anomaly kromosom X rapuh.Racun dan logam berat dari lingkungan,
berbagai racun yang berasal dari pestisida, polusi udara dan cat tembok
dapat mempengaruhi kesehatan janin.Penelitian terhadap sejumlah anak
autis menunjukkan bahwa kadarlogam berat (merkuri, timbal, timah) dalam
darah mereka lebih tinggidibandingkan anak – anak normal (Veskariyanti.
2008 :17)
5. Terinveksi virus
Lahirnya anak autistik diduga dapat disebabkan oleh virus sepertirubella,
toxoplasmosis, herpes, jamur, nutrisi yang buruk, perdarahandan keracunan
makanan pada masa kehamilan yang dapat menghambat pertumbuhan sel
otak yang menyebabkan fungsi otak bayi yangdikandung terganggu
terutama fungsi pemahaman, komunikasi daninteraksi.Efek virus dan
keracunan tersebut dapat berlangsung terussetelah anak lahir dan terus
merusak pembentukan sel otak, sehingga anak kelihatan tidak memperoleh
kemajuan dan gejala makin parah.Gangguan metabolism, pendengaran dan
penglihatan juga diperkirakan dapat menjadi penyebab lahirnya anak
autistic (Maulana. 2007 :19)6.
6. Cidera otak, kerentanan utama, aphasia, defisit pengaktifretikulum,
keadaan tidak menguntungkan antara faktor psikogenik dan perkembangan
syaraf,perubahan struktur serebellum, lesi hipokompus otak depan.
7. Penyakit otak organik dengan adanya gangguan komunikasidan gangguan
sensori serta kejang epilepsi.

C. PATOFISIOLOGI
Sel saraf otak (neuron) terdiri dari badan sel dan serabut untuk
mengalirkan implus listrik (akson) serta serabut untuk menerima implus listrik
(dendrite).Sel saraf terdapat pada lapisan luar otak yang berwarna kelabu
(korteks).akson di bungkus selaput bernama myelin terletak di bagian otak
berwarna putih.Sel saraf berhubungan satu sama lain lewat sinaps.Sel saraf
terbentuk saat usia kandungan tiga sampai tujuh bulan.pada trimester
ketiga,pembentukan sel saraf berhenti dan di mulai pembentukan
akson,dendrite dan sinaps yang berlanjut sampai anak berusia sekitar dua
tahun.Setelah anak lahir,terjadi proses pertumbuhan otak berupa bertambah dan
berkurangnya struktur akson,dendrite dan sinaps.proses ini di pengaruhi secara
genetic melalui sejumlah zat kimia yang dikenal sebagai brai growth faktor dan
proses belajar anak – anak Makin banyak sinaps terbentuk,anak makin
cerdas,pembentukan akson,dendrite dan sinaps sangat tergantung pada
stimulasi dari lingkungan.Bagian otak yang digunakan dalam
belajarmenunjukan pertamabahan akson,dendrite dan sinaps,sedangkan bagian
otak yang tak digunakan menunjukan kematian sel,berkurangnya
 akson,dendrite dan sinaps.Kelainan genetis,keracunan logam berat,dan nutrisi
yang tidak adekuat dapat menyebabkan gangguan proses-proses
tersebut.Sehingga akan menyebabkan abnormalitas pertumbuhan sel saraf

Pathway autis

Pemakaian
RESTI
Partus Lama Genetik Keracunan Logam antibiotik
INFEKSI berlebihan

Infeksi Jamur
Gangguan nutrisi >>>neutropin dan
dan Oksigenasi neuropeptida
Kebocoran usus dan
tidak sempurna
Kerusakan pada pencernaan kasein dan
Gangguan pada glutein
otak sel purkinye dan
hippocampus

Protein terpecah
Abnormalitas Gangguan
sampai
keseimbangan
pertumbuhan serotonin dan
polipeptida
sel saraf dopamin

Kasein dan
Peningkatan Gangguan otak gluten terserap
neurokimia kecil kedalam darah
secara abnormal

Reaksi atensi Menimbulkan efek

Growth without lebih lambat
morfin pada otak
guidance

PERUBAHAN
PERSEPSI
AUTIS SENSORI

Gangguan Persepsi
Sensori
PERUBAHAN
Gangguan Gangguan INTERAKSI SOSIAL Gangguan
Komunikasi Interaksi Sosial Perilaku

penglihatan
dan
Keterlambatan Bicara monoton Hiperaktif pendengaran
Mengabaikan Acuh tak acuh
dalam berbahasa dan tidak terhadap
dan
dimengerti lingkungan
menghindari Sangat agresif
oranglain dan oranglain
oranglain terhadap Sensitif
oranglain dan terhadap
dirinya cahaya
GANGGUAN
KOMUNIKASI
Perilaku Menutup
VERBAL DAN yang telinga bila
NON VERBAL aneh mendengar
suara
D. MANIFESTASI KLINIS
Secara umum karakteristik klinik yang ditemukan pada anak autisme menurut
Yatim (2007), meliputi:

1. Sangat lambat dalam perkembangan bahasa, kurang menggunakan

bahasa, pola berbicara yang khas atau penggunaan kata-kata tidak
disertai arti yang normal.
2. Sangat lambat dalam mengerti hubungan sosial, sering menghindari
kontak mata, sering menyendiri, dan kurang berinteraksi dengan
lingkungan sekitarnya.
3. Ditandai dengan pembatasan aktivitas dan minat, anak autisme sering
memperlihatkan gerakan tubuh berulang, seperti bertepuk-tepuk tangan,
berputar-putar, memelintir atau memandang suatu objek secara terus
menerus.
4. Pola yang tidak seimbang pada fungsi mental dan intelektual, anak
autisme sangat peka terhadap perubahan lingkungan, dan bereaksi secara
emosional. Kemampuan intelektual sebagian besar mengalami
kemunduran atau inteligensia yang rendah dan sekitar 20 persen
mempunyai inteligensia di atas rata-rata.
5. Sebagian kecil anak autisme menunjukan masalah perilaku yang sangat
menyimpang seperti melukai diri sendiri atau menyerang orang lain.
Ada 3 kelompok gejala yang harus diperhatikan untuk dapat
mendiagnosis autisme, yaitu dalam interaksi sosial, dalam komunikasi verbal,
dan nonverbal serta bermain dan dalam berbagai aktivitas serta minat. Namun
demikian, anak-anak autisme kemungkinan sangat berbeda satu dengan yang
lain, tergantung pada derajat kemampuan intelektual serta bahasanya. Baik
anak yang mutisme (membisu) dan suka menyendiri maupun anak yang
mampu bertanya dengan tata bahasa yang benar tapi tidak sesuai dengan
situasi yang ada, keduanya mempunyai diagnosis yang sama, yaitu autisme.
Dapat pula terjadi salah diagnosis pada keadaan fungsi intelektual yang
ekstrem (sangat tinggi atau sangat rendah). Hilangnya tingkah laku yang khas
autisme bersamaan dengan meningkatnya usia, membuat diagnosis autisme
yang dibuat setelah masa kanak-kanak lewat, menjadi kurang dapat dipercaya
(Masra, 2002).

Sedangkan untuk diagnostik anak autisme yaitu berdasarkan kriteria

diagnostik menurut ICD – 10 1993 (International Classification of Disease)
dari WHO maupun DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual) 1994, dari
grup Psikiatri Amerika (dalam Kaplan dan Sadock, 2010), keduanya
menetapkan kriteria yang sama untuk anak autisme. Kriteria DSM-IV untuk
Autisme:

A. Harus ada sedikitnya 6 gejala dari (1), (2) dan (3), dengan minimal 2
gejala dari (1) dan masing-masing 1 gejala (2) dan (3).
(1) Gangguan kualitatif dalam interaksi sosial yang timbul balik.
Minimal harus ada 2 gejala dari gejala-gejala ini:
a. Tidak mampu menjalin interaksi sosial yang cukup memadai:
kontak mata sangat kurang, ekspresi muka kurang hidup, gerak-
gerik yang kurang setuju.
b. Tidak bisa main dengan teman sebaya.
c. Tidak bisa merasakan apa yang dirasakan orang lain.
d. Kurangnya hubungan sosial dan emosional timbal balik.
(2) Gangguan kualitatif dalam bidang komunikasi seperti, minimal 1
dari gejala-gejala di bawah ini:
a. Bicara terlambat atau bahkan sama sekali tidak berkembang
(dan tidak ada usaha untuk mengimbangi komunikasi dengan
cara lain tanpa bicara).
b. Bila bisa bicara, bicaranya tidak dipakai untuk komunikasi.
c. Sering menggunakan bahasa yang aneh dan diulang-ulang.
d. Cara bermain kurang variatif, kurang imajinatif dan kurang bisa
meniru.
(3) Suatu pola yang dipertahankan dan diulang-ulang dari perilaku, minat
dan kegiatan, sedikitnya harus ada satu gejala dibawah ini:
 a. Mempertahankan satu minat atau lebih, dengan cara yang sangat
khas dan berlebih-lebihan.
b. Terpaku pada suatu kegiatan yang ritualistik dan rutinitas yang
tidak ada gunanya.
c. Ada gerakan-gerakan yang aneh, khas dan diulang-ulang.
d. Seringkali sangat terpukau pada bagian-bagian benda.
B. Sebelum umur 3 tahun tampak adanya keterlambatan atau gangguan
dalam bidang:
a. Interaksi sosial.
b. Bicara dan berbahasa.
c. Cara bermain yang kurang variatif.
C. Bukan disebabkan oleh Sindrom Rett atau Gangguan Disintegratif masa
kanak.
E. KLASIFIKASI AUTISME
Yatim (2002) mengemukakan anak yang mengalami gangguan autis dapat
dikelompokkan menjadi tiga (3) , yaitu :
1. Autisme persepsi
Autisme persepsi dianggap autisme asli karena kelainan sudah timbul
sebelum lahir. Autisme ini terjadi karena berbagai faktor baik itu berupa
pengaruh dari keluarga, maupun pengaruh lingkungan, makanan,rangsangan
maupun faktor lainnya. Ketidakmampuan anak berbahasa termasuk pada
penyimpangan reaksi terhadap rangsangan dari luar, begitu juga
ketidakmampuan anak bekerja sama dengan orang lain, sehingga anak akan
bersikap masa bodoh. Gejala yanga dapat diamati antara lain :
a. Rangsangan dari luar baik yang kecil maupun kuat akan menimbulkan
kecemasan, tubuh akan mengadakan mekanisme dan reaksi pertahanan
hingga telihat timbul pengembangan masalah
b. Banyaknya pengaruh dari orang tua, tidak bisa ditentukan. Orang tua
tidak ingin peduli terhadap keinginan dan kesengsaraan anaknya,
kebingungan anaknya bertahan berubah menjadi kekecewaan, lama –
kelamaan rangangan ditolak atau anak bersikap masa bodoh.
 2. Autisme Reaksi
Terjadi karena beberapa permasalahan yang ditimbulkan kecemasan seperti
orang tua meninggal, sakit berat, pindah rumah/sekolah dan sebagainya.
Autisme ini akan memunculkan gerakan – gerakan tertentu berulang –ulang,
kadang – kadang disertai kejang. Gejala autisme reaksi muncul pada usia
lebih besar 6-7 tahun sebelum anak memasuki tahapan berpikir logis
3. Autisme yang timbul kemudian
Terjadi setelah anak agak besar, dikarenakan kelainan jaringan otak yang
terjadi setelah anak lahir. Hal ini akan mempersulit dalam hal pemberian
pelatihan dan pelayanan pendidikan untuk mengubah perilakunya yang
sudah melekat.
F. KARAKTERISTIK PENYANDANG AUTIS
Berikut klasifikasi karakteristik penyandang autis untuk memudahkan
dalam mendefinisikan autis itu sendiri. Karakteristik dari masing-masing
masalah atau gangguan dideskripsikan sebagai berikut (Hadis, 2006):

1. Masalah di bidang komunikasi

Mereka seringkali berperilaku nampak seperti orang tuli, selain itu mereka
juga mengalami kesulitan dalam berbicara, ada anak yang sama sekali tidak
jelas dalam berbicara namun ada juga anak yang lancar dalam berbicara,
akan tetapi keduanya sama-sama mengalami keterbatasan dalam jumlah
kosakata, serta terkadang kata yang digunakan tidak sesuai dengan artinya.
Mereka juga tidak mengerti kalimat panjang. Namun disisi lain mereka
memiliki daya ingat yang kuat. Selain itu, ciri yang mudah dikenali dari
anak autis adalah sifat repetitif atau pengulangan kata. Mereka senang
meniru apa yang baru saja didengarnya atau yang orang lain tanyakan
padanya, atau sering dikatakan “membeo”.
2. Masalah di bidang interaksi sosial
Penyandang autis lebih senang menyendiri, mereka cenderung menghindari
kontak mata dengan orang lain. Penyandang autis adalah mereka yang
memiliki dunianya sendiri, mereka tidak senang bergaul meski dengan
 teman sebayanya sekalipun. Bahkan untuk bermain, mereka memiliki
caranya sendiri dalam memainkan suatu benda, misalkan mereka senang
bermain sobekan kertas, karet atau sedotan. Hal tersebut dapat mereka
lakukan secara terus-menerus, jika tidak dihentikan.
3. Masalah di bidang sensoris
Dapat dikatakan mereka sensitif terhadap sentuhan, mereka dapat tiba-tiba
terkejut atau merasa tidak nyaman ketika tiba-tiba disentuh, tidak jarang
mereka juga enggan dipeluk. Selain itu mereka juga sensitif terhadap suara
sehingga mereka lebih senang menyendiri dan ketika ada suara yang dirasa
mengganggu maka mereka akan menutup telinga dan bergumam sendiri.
Namun, mereka tidak sensitif atau tidak peka terhadap rasa sakit misalnya
saja ketika mereka dipukul maka mereka akan acuh seperti tidak terjadi apa-
apa berbeda dengan anak normal yang akan langsung merespon atau
menangis.
4. Masalah di bidang perilaku
Perilaku yang cukup melekat pada diri penyandang autis adalah sifat
stereotip, yang mana tiap anak berbeda-beda, misalnya berlari sambil tepuk
tangan, menggerakkan badan kedepan dan kebelakang ketika duduk di kursi
secara cepat, bersuara dengan irama yang sama, dan lain sebagainya yang
mereka lakukan secara berulang-ulang, dimana stereotip disini berarti
pengulangan perilaku secara monoton. Serta yang seringdikenali masyarakat
adalah sifat penyandang autis yang hiperaktif (berperilaku berlebihan atau
aktif), meskipun ada juga dari mereka yang hipoaktif (berperilaku
berkekurangan).
5. Masalah di bidang emosi
Sifat anak autis yang lebih senang menyendiri dapat membuat kita terkejut
dengan sikap mereka yang dapat secara tiba-tiba marah, mengamuk,
menangis, atau tertawa bahkan senyum-senyum sendiri.Ketidakmampuan
menyampaikan alasan membuat kita mau tidak mau harus memperhatikan
mereka secara kontinyu, untuk mengetahui penyebab perubahan emosi para
 penyandang autis ini. kaitannya adalah untuk memperbaiki emosi mereka
agar lebih stabil.
G. PENATALAKSANAAN TERAPI
Tujuan terapi pada anak dengan gangguan autisme menurut Kaplan dan
Sadock (2010), adalah mengurangi masalah perilaku serta meningkatkan
kemampuan belajar dan perkembangannya, terutama dalam keterampilan
bahasa. Tujuan ini dapat tercapai dengan baik melalui suatu program terapi
yang komprehensif dan bersifat individual, dimana pendidikan khusus dan
terapi wicara merupakan komponen yang paling utama. Adapun program terapi
meliputi: 1) pendekatan edukatif berupa pendidikan khusus dan latihan
terstruktur; 2) Terapi perilaku dengan menggunakan prosedur modifikasi
perilaku yang spesifik; 3) Psikoterapi secara individual, baik dengan atau tanpa
obat; 4) Terapi dengan obat-obatan, khususnya bagi anak autisme dengan
gejala-gejala seperti: tempertantrum, agresif, melukai diri sendiri,
hiperaktifitas, dan stereotip.
Menurut Danuatmaja (2003), penatalaksanaan terapi anak autisme ada 5
jenis, diantaranya:
1. Terapi medikamentosa
Terapi dengan obat-obatan yang bertujuan memperbaiki komunikasi,
respon terhadap lingkungan, dan menghilangkan perilaku aneh serta
diulang-ulang.

2. Terapi biomedis
Terapi ini bertujuan memperbaiki metabolisme tubuh melalui diet dan
pemberian suplemen. Terapi ini didasarkan banyaknya gangguan fungsi
tubuh, seperti gangguan pencernaan, alergi, daya tahan tubuh rentan, dan
keracunan logam berat.

3. Terapi wicara
Terapi ini umumnya menjadi keharusan bagi anak autisme karena mereka
mengalami gangguan bicara dan kesulitan berbahasa.
4. Terapi perilaku
Terapi ini bertujuan agar anak autisme dapat mengurangi perilaku tidak
wajar dan menggantinya dengan perilaku yang diterima oleh masyarakat.
5. Terapi okupasi
Terapi ini diberikan pada anak yang memiliki gangguan perkembangan
motorik kurang baik. Bertujuan untuk menguatkan, memperbaiki
koordinasi, dan keterampilan motorik halus. Suatu tim kerja terpadu yang
terdiri dari tenaga pendidik, tenaga medis (psikiater, dokter anak), psikolog,
ahli terapi wicara, pekerja sosial, dan perawat sangat diperlukan agar dapat
mendeteksi dini serta memberi penanganan yang sesuai dan tepat waktu.
Semakin dini terdeteksi dan mendapat penanganan yang tepat, akan dapat
tercapai hasil yang optimal (Masra, 2002).
 ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
Kasus Semu
Seorang An.E berusia 7 tahun dibawa oleh kedua orangtuanya datang ke
Rumah Sakit untuk berkonsultasi tentang perilaku anaknya yang berbeda
dengan teman yang lainya yaitu tidak dapat bergaul dengan baik, sulit untuk
berkomunikasi, cenderung menutup diri dan apatis (acuh tak acuh terhadap
lingkungan) dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan Nadi : 65 x/menit, TD :
90 / 60 mmHg, RR : 22 x/menit, TB / BB (cm) : 100 cm/32kg, Lingkar
kepala : 35 cm

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Klien
Nama : An E No. Reg : ……
Umur : 7 Tahun Tgl. MRS :08 November
(08.00)
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosis medis :
Autisme
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia Tgl Pengkajian:08 November
2017 (08.00)
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Pendidikan : SD
Alamat : Kayen Bandarkedungmulyo Jombang

II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1. Keluhan utama :
Sulit berkomunikasi
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu klien mengatakan mengatakan saat ini klien sulit berkomunikasi
sehingga tidak bergaul dengan temanya dan bersikap acuh tak acuh
3. Riwayat kehamilan dan kelahiran
 a. Prenatal : Ibu klien mengatakan tidak mengalami penyakit atau
gangguan yang dapat menyebabkan kelainan pada kehamilanya.
b. Intranatal : Ibu klien mengatakan tidak terjadi kelainan yang dapat
menyebabkan gangguan pada kehamilannya.
c. Postnatal : Ibu Klien mengatakan kehamilanya normal dan tidak
terjadi gangguan
4. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Ibu klien mengatakan bahwa dalam keluarganya belum pernah
menderita penyakit seperti ini
5. Riwayat tumbuh kembang
a. Kemandirian dan bergaul : Ibu klien mengatakan bahwa klien
tergantung dengan keluarga
b. Motorik kasar : Ibu klien mengatakan bahwa klien dapat berdiri
dengan tegak namun terlambat dari usianya
c. Motorik halus : Ibu klien mengatakan bahwa klien dapat
memegang mainan dengan menggunakan tangannya namun juga
terlambat dari usianya
6. Riwayat sosial
a. Mengasuh klien : Keluarga
b. Hubungan dengan anggota keluarga : Ibu klien mengatakan bahwa
hubungan dengan keluarga baik
c. Hubungan dengan teman sebaya : Ibu klien mengatakan bahwa
klien tidak dapat bergaul dengan teman sebayanya dengan baik
d. Lingkungan rumah : Ibu klien mengatakan bahwa lingkungan
rumahnya bersih

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Apatis
2. Tanda-tanda vital
Nadi : 65 x/menit
 TD : 90 / 60 mmHg
RR : 22 x/menit
TB / BB (cm) : 100 cm/32kg
Lingkar kepala : 35 cm
3. Pemeriksaan Fisik Persistem
A. Sistem Pernapasan
Hidung:
Inspeksi: tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada secret,
tidak ada odem
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Mulut
Inspeksi : tidak ada sianosis, dan mulut bersih
Sinus paranasalis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Leher
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak adanya massa
Faring :
Inspeksi : tidak ada kemerahan, tidak ada oedem / tanda-
tanda infeksi
Area dada:
Inspeksi: tidak menggunakan otot bantu pernafasan, dada
simetris
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler

B. Cardiovaskuler Dan Limfe

Anamnesa: tidak ada nyeri dada, tidak ada sesak nafas
Wajah
Inspeksi : tidak sembab, tidak pucat dan tidak ada sianosis
Leher
 Inspeksi : tidak ada bendungan vena jugularis
Dada
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak ada benjolan atau pembengkakan

Ekstrimitas Atas
Inspeksi : tidak ada sianosis dan clubbing finger
Palpasi : suhu akral hangat
Ekstrimitas Bawah
Inspeksi : tidak ada varises, tidak ada sianosis, tidak ada
clubbing finger
Palpasi : suhu akral hangat
C. Persyarafan
Anamnesis : terdapat perubahan berbicara.
1) Nervus I olfaktorius (pembau)
Baik dapat mencium bau antara balsam dan minyak kayu
putih

2) Nervus II opticus (Penglihatan)

Lapang pandang normal, pandangan tidak ada yang
kabur dan jelas dalam membedakan warna

3) Nervus III,IV,VI (Oculomotorius, Toklearis dan Abdusen)

Gerakan bola mata simetris, pupil normal, dapat
menggerakan mata dari dalam keluar

4) Nervus V trigeminus (Sensasi kulit wajah)

Dapat merasakan tissue yang disentuhkan pada kening,
temporal, pipi, dagu, dan reflek berkedip simetris dapat
menutup mulut secara spontan setelah dilakukan
pemeriksaan reflek hammer.

5) Nervus VII facialis

 Klien dapat merengut,dapat menggembungkan pipi, dan
alis simetris
6) Nervus VIII vestibocochlearis
Kemampuan mendengarkan kata-kata baik

7) Nervus IX glosoparingeal dan Nervus X vagus

Rangsangan menelan baik dan keadaan palatum dan
faring baik

8) Nervus XI aksesorius
Klien dapat menggelengkan kepala kanan dan kiri, dapat
menggerakan bahu keatas dan kebawah.

9) Nervus XII hypoglossal / hipoglosum

Klien dapat menggerakan lidah kesamping kanan dan kiri.

D. Perkemihan-Eliminasi Uri
Anamnesa : BAK: 5-6 kali perhari,warna kuning jernih, BAB:
2x/hari, konsistensi lunak, warna kuning
Genetalia eksterna :
Laki laki
Genetalia eksterna
Inspeksi : normal, tidak ada kelainan
Palpasi : tidak ada benjolan
Kandung kemih:
Inspeksi :normal
Palpasi :tidak adanya nyeri tekan
E. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi
Anamnesa : Tidak mengalami hematemesis, tidak mengalami
konstipasi dan nafsu makan baik
Mulut:
Inspeksi : simetris, bersih tidak ada stomatitis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada rongga mulut
 Lidah
Inspeksi : normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Faring - Esofagus :
Inspeksi : normal
Palpasi : normal
Abdomen (dibagi menjadi 4 kuadran)
Inspeksi: tidak ada benjolan abnormal
Auskultasi :bising usus (+)10x/ mnt
Perkusi : tymphani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Kuadran I:
Hepar hepatomegali (-)
Kuadran II:
Gaster Nyeri tekan (-)
Kuadran III:
Tidak terdapat massa
Kuadran IV:
Tidak ada nyeri tekan pada titik Mc Burney
F. Sistem Muskuloskeletal & Integumen
Anamnese : Tidak ada nyeri, tonus otot baik, kekuatan otot
baik, Turgor normal, kulit elastis, tidak ada bintik merah
kehitaman di seluruh permukaan kulit
Warna kulit
Normal, warna sawo matang , bersih , turgor baik / elastis, < 2
detik

Kekuatan otot : 5 5
5 5

Keterangan:
 0: Tidak ada kontraksi

1: Kontaksi (gerakan minimal)

2: Gerakan aktif namun tidak dapat melawan gravitasi

3: Gerakan aktif, dapat melawan gravitasi

4: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan

tahanan ringan

G. Sistem Endokrin dan Eksokrin

Kepala :
Inspeksi : bentuk simetris, bersih, tidak ada lesi , benjolan tidak
ada
Leher
Inspeksi : Distensi vena jugularis (-),
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas bawah
Palpasi : tidak ada odem
H. Sistem Reproduksi
Laki-laki :
Anamnesa : tidak ada nyeri

Genetalia :
Inspeksi : bersih, tidak ada nyeri tekan, tidak odem, tidak ada

Palpasi: tidak ada benjolan

I. Persepsi sensori :
Anamnesa :
Tidak ada nyeri yang dirasakan pada mata, tidak ada Keluhan
penurunan tajam penglihatan, pendengaran normal, tidak
ada sengau pada hidung
Mata
Inspeksi :
 Mata simetris bentuk bulat
Kornea : Berkilau
pupil : ukuran 4-5 mm, isokor
Lensa : Jernih
Sclera : ikterik
Penciuman (Hidung) :
Palpasi; tidak ada nyeri tekan, tidakada odem
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resistensi Infeksi berhubungan dengan pemakaian antibiotic berlebihan
2. Perubahan interaksi sosial berhubungan dengan gangguan interaksi social
3. Gangguan komunikasi verbal dan non verbal berhubungan dengan
keterlambatan dalam berbahasa
4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan efek morfin pada otak

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

NIC NOC
Intervensi Aktivitas Outcome Indikator
Peningkatan Observasi: Komunikasi :  Menggunaka
 Monitor proses kognitif,
Komunikasi : Mengekspresikan n bahasa lisan :
anatomis dan fisiologis
Kurang Def : ekspresi yag vocal (3)
terkait dengan
Bicara bermakna  Kejelasan
kemampuan berbicara
Def : mengenai pesan berbicara (3)
(misalnya., memori,
penggunaan verbal dan/ atau  Mengarahkan
pendengaran, dan bahasa)
strategi non-verbal pesan pada
peningkatan  Monitor terkait dengan
penerima yang
kemampuan perasaan frustasi,
kemarahan, depresi, atau  tepat (4)
komunikasi
bagi orang respon-respon lain yang

yang memiliki disebabkan adanya

gangguan gangguan kemampuan

bicara berbicara
Action:
  Modifikasi lingkungan
untuk bisa meminimalkan
kebisingan yang
berlebihan dan
menurunkan distress
emosi (misalnya.,
pembatasan kunjungan
dan membatasi suara
darialat yang berlebihan)
 Kenali emosi dan perilaku
fisik (pasien) sebagai
bentuk komunikasi
(mereka)
Kolaborasi:
 kolaborasi bersama
keluarga dan ahli terapis
bahasa patologis untuk
mengembangkan rencana
agar bisa berkomunikasi
secara efektif.
 Sediakan rujukan pada
terapis bicara patologis
Health Education:
 Instruksikan pasien atau
keluarga untuk
menggunakan proses
kognitif yang terlibat
dalam kemampuan
berbicara
 Instruksikan pasien
ataukeluarga untuk
menggunakan alat bantu
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. diagnose
masalah / Tgl/jam Tindakan Paraf
kolaboratif
Gangguan 09-10- Observasi:
Komunikasi 2017  Memonitor proses kognitif,
Verbal 08.00
anatomis dan fisiologis terkait
dengan kemampuan berbicara
(misalnya., memori,
pendengaran, dan bahasa)
Respon : Terdapat gangguan
terhadap komunikasi
 Memonitor terkait dengan
08.15
perasaan frustasi, kemarahan,
depresi, atau respon-respon lain
yang disebabkan adanya
gangguan kemampuan berbicara
Respon : Klien menutup diri
karna depresi

Action:
09.00
 Memodifikasi lingkungan untuk
bisa meminimalkan kebisingan
yang berlebihan dan
menurunkan distress emosi
(misalnya., pembatasan
kunjungan dan membatasi suara
darialat yang berlebihan)
Respon : Perawat telah
memberikan batasan untuk
 kunjungan kepada pasien
 Mengenali emosi dan perilaku
11.30 fisik (pasien) sebagai bentuk
komunikasi (mereka)
Respon : Perawat dapat
mengenali komunikasi klien dari
emosi dan perilaku klien

10-10- Kolaborasi:
2017
 Mengkolaborasi bersama
09.00
keluarga dan ahli terapis bahasa
patologis untuk
mengembangkan rencana agar
bisa berkomunikasi secara
efektif
Respon : Klien mendapatkan
terapi bahasa tiap satu minggu
2x, Klien dapat mulai
berkomunikasi sedikit demi
sedikit dan mulai ada sedikit
respon terhadap lingkungan

Health Education:
10.30  Menginstruksikan pasien atau
keluarga untuk menggunakan
proses kognitif yang terlibat
dalam kemampuan berbicara
Respon : Pasien dan keluarga
mengikuti instruksi dari perawat

E. EVALUASI KEPERAWATAN
No. Masalah Tanggal/Jam Catatan Perkembangan Paraf
keperawatan /
kolaburasi
1. Gangguan 09-10-2017 S:
Komunikasi 14.00  Ibu klien mengatakan
Verbal jika klien sudah dapat
sedikit merespon
terhadap lingkungan
 Ibu klien mengatakan
jika klien belum bisa
membuka diri untuk
bergaul dengan
temannya
O:
 Klien sudah dapat
berbicara sedikit namun
belum dapat berbicara
dengan jelas
 A : Masalah teratasi sebagian
 P : Rencana tindakan
keperawatan dilanjutkan
Gangguan 10-10-2017 S:
Komunikasi 14.00  Ibu klien mengatakan
Verbal jika klien sudah mulai
ada keinginan untuk
bergaul dengan
temannya
O:
 Klien sudah dapat
berbicara sedikit namun
belum dapat berbicara
 dengan jelas
A : Masalah teratasi sebagian
P : Rencana tindakan
keperawatan dilanjutkan