PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WOODWARD PALU

NOMOR : ………………..
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT WOODWARD PALU

DIREKTUR RUMAH SAKIT WOODWARD PALU

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu penyelenggaraan pelayanan Rumah
Sakit Woodward Palu yang bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Woodward Palu dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur tentang Kebijakan Pelayanan
Rumah Sakit sebagai landasan bagi penyelenggaraan seluruh pelayanan di
Rumah Sakit Woodward Palu;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b,perlu
ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Woodward Palu

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 1441
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia 5072);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/ Menkes/ Per/III/ 2008 tentang Rekam
Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 472 tahun 1996 tentang Pengamanan Bahan
Berbahaya Bagi Kesehatan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1203/ Menkes
/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Intensif Care Unit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 58 tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Farmasi Di Rumah Sakit;
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1014/ Menkes/ SK/
XI/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik Di Standar Pelayanan
Kesehatan
Keputusan Menteri Kesehatan 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan
Kesehatan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1087/Menkes/ SK/ VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja
di Rumah Sakit;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 363 /Menkes/Per/IV/1998
tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 432/Menkes/
SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 472 tahun 1996 tentang Pengamanan Bahan
Berbahaya Bagi Kesehatan;
Keputusan Menteri Kesehatan 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan
Kesehatan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja
di Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG KEBIJAKAN
PELAYANAN
RUMAH SAKIT WOODWARD PALU
 KEBIJAKAN PELAYANAN PELAYANAN RUMAH
SAKIT
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN

Pasal 1

1. Pelayanan di RS Woodward Palu harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan
pasien.
2. Indikator mutu :
a. Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk menilai suatu perubahan. Setiap
petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan RS
Woodward Palu sehinggga dapat menerapkan langkah – langkah upaya peningkatan
mutu di masing – masing unit kerjanya.
b. RS Woodward Palu mempunyai indikator yang terdiri dari :
1) Indikator Mutu Klinis
2) Indikator Mutu Manajemen
3) Indikator Sasaran keselamatan Pasien (Patient Safety Goals)
c. Pelaporan Indikator Mutu dari masing - masing unit dilaporkan secara rutin setiap
bulan kepada Direktur melalui Komite Mutu.
d. Pelaporan Indikator Mutu Utama yang terdiri dari Indikator Mutu Klinis, Indikator
Mutu Manajemen, Indikator Sasaran Keselamatan Pasien dan Indikator JCI Library
Measures dari masing- masing unit dilaporkan secara rutin setiap bulan kepada Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien.
e. Setiap unit kerja di RS Woodward Palu memilih dan menentukan Indikator mutu yang
digunakan dengan kriteria:
1) Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit,
sumber data pasti dari unit, dan menjadi indikator mutu unit.
2) Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki.
3) Melakukan koordinasi dengan komite medis bila evaluasi penerapan panduan
praktik klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu.
f. Setiap Insiden Keselamatan Pasien harus dilaporkan kepada Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien RS Woodward Palu dalam waktu 2 x 24 jam menggunakan form
pelaporan insiden keselamatan pasien.
3. Clinical Pathway
a. Merupakan sebuah rencana yang menyediakan secara detail setiap tahap penting dari
pelayanan kesehatan, bagi sebagian besar pasien dengan masalah klinis (diagnosis atau
prosedur) tertentu, berikut dengan hasil yang diharapkan.
b. Tujuan Implementasi Clinical Pathway adalah untuk :
 1) Menstandarisasi proses perawatan klinis.
2) Mengurangi risiko yang muncul dalam proses perawatan, klinis secara tepat waktu
dan efektif dengan sumber daya yang muncul dalam proses perawatan.
3) Menyediakan perawatan klinis secara tepat waktu dan efektif dengan sumber daya
yang ada secara efisien.
4) Menyediakan perawatan bermutu dengan menggunakan praktik – praktik yang
sudah terbukti.
c. Setiap tahun rumah sakit menetapkan setidaknya 5 (lima) area prioritas.
4. Rumah sakit memfasilitasi ketersediaan program pelatihan
tentang mutu dan keselamatan pasien bagi pimpinan / pengelola dan staff Rumah
Sakit.

JENIS PELAYANAN, TINDAKAN DAN

INSTALASI
Pasal 2

Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Intensif, Laboratorium, Farmasi dan
Radiologi dilaksanakan dalam 24 jam. Pelayanan Rawat Jalan sesuai dengan jadwal praktik
dokter. Pelayanan Kamar Operasi dilaksanakan dalam 24 jam, dimana dalam pelayanan kamar
operasi terdapat pelayanan operasi elektif dan pelayanan operasi cito. Jenis Pelayanan yang ada
di t RS Woodward Palu terdiri dari pelayanan yang dapat dilaksanakan, Pelayanan yang tidak
dapat dilaksanakan, Jenis Tindakan yang tidak dapat dilaksanakan.
1. Jenis Pelayanan yang dapat dilaksanakan, terdiri dari :
a. Pelayanan Bedah
b. Pelayanan Penyakit Dalam
c. Pelayanan Obstetri Ginekologi
d. Pelayanan Mata
e. Pelayanan Anak
f. Pelayanan THT
g. Pelayanan Kulit
h. Pelayanan Psikologi
i. Pelayanan Radiologi
j. Pelayanan Laboratorium.
k. Pelayanan Fisioterapi
l. Pelayanan ICU
m. Pelayanan Gizi
n. Pelayanan Hemodialisa
o. Tumor otak, perlu tindakan bedah saraf
p. CKB dengan pendarahan perlu tindakan bedah saraf
q. Hernia nukleus pulposus (NHP), indikasi bedah saraf
2. Jenis Pelayanan yang tidak dapat dilaksanakan;
a. Kasus keganasan yang perlu tindakan kemoterapi
b. Abletio Retina
c. Phlegmon dengan penyulit
d. Ruptur trachea/bronchial
e. Ruptur/kelainan pembuluh darah besar
f. Corpus alienum saluran nafas yang tidak memungkinkan
diambil dengan Bronkoscopi, perlu tindakan bedah thorax;
g. Avian Influenza, SALS
h. Striktur saluran nafas
i. TB MDR, TB XDN.
j. Bayi sangat kecil, kurang dari 1500 gr.
k. Gangguan jiwa yang tidak stabil (perlu rawat inap)
l. Penyakit jantung rawat berat pada anak
m. Pendarahan otak pada anak
n. Kelainan bawaan berat pada anak
o. Mastoiditis
p. Gangguan pendengaran pada anak.
q. Megacolon Congenital
r. Atresia ani letak tinggi.
s. Tumor liver (perlu pengangkatan)
t. Ruptur Trachea Bronchial
u. Ruptur/Kelainan pembuluh darah besar.
v. Bialin membrane desease.
3. Jenis Tindakan yang tidak dapat dilaksanakan;
a. Catheterisasi jantung
b. PTCA
c. Biopsi sumsum tulang (BMP)
d. Operasi bedah thorax
e. Operasi bedah mikro
f. ESWL
g. Biopsi ginjal
h. Renogram
i. Kultur Bactec
j. Biopsi Tiroid
k. Radioterapi
l. Dexa deteksi osteoporosis
m. Asissement geriatri
n. Tes alergi
o. Kemoterapi
p. Operasi anoplasty letak tinggi
 v. Tindakan lasser
w. Pemeriksaan kontak glass
x. Lasix mata
y. Otopsi jenazah
z. Tindakan mata sebspesialistik.
4. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
5. Seluruh staf RS harus bekerja sesuai dengan standar profesi, pedoman/panduan dan standar
prosedur operasional yang berlaku, serta sesuai dengan etika profesi, etika RS dan etiket RS
yang berlaku.
6. Semua petugas instalasi wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
7. Seluruh staf RS dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu sesuai dengan ketentuan
Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3), termasuk dalam penggunaan alat
pelindung diri (APD).
8. Rumah sakit melakukan kredensial dan rekredensial untuk profesi dokter, perawat serta
tenaga kesehatan lainnya.
9. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
10. Melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal
satu bulan sekali.
11. Setiap bulan wajib membuat laporan.
12. Peralatan di instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, untuk menjamin semua sediaan farmasi tetap dalam kondisi yang
baik.
 PELAYANAN GAWAT DARURAT
Pasal 3

1. Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakn 24 Jam terus menerus,7 hari seminggu terbagi dalam 3 shift di Instalasi
Gawat Darurat yang selanjutnya disebut IGD.
2. Pelayanan Gawat Darurat dipimpin oleh sekurang-kurangnya Dokter Umum yang memiliki sertifikat ATLS /
ACLS yang masih berlaku dan di bantu oleh seorang Kepala Ruang Keperawatan yang memiliki sertifikat
Emergency Nursing yang masih berlaku.
3. Pelayanan gawat darurat tanpa membayar uang muka.
4. Dalam memberikan pelayanan harus selalu menghormati dan melindungi hak-hak pasien.
5. Selain menangani kasus “true emergency” IGD juga melayani kasus “false emergency”yang
pelayanannya berdasarkan tingkat kegawatan pasien dan bukan berdasarkan urut kedatangan pasien.
6. Pada pasien “death on arrival” (DOA) tidak dilakukan resusitasi kecuali atas permintaan keluarga dan
harus diberi nomor Rekam Medis.
7. Karena tidak tersedianya ruang transit khusus Jenazah, Pemindahan pasien meninggal di IGD dan pasien DOA
ke kamar jenazah dilakukan kurang dari 2 jam post mortem.
8. Instalasi Gawat Darurat juga melayani kasus persalinan normal terutama pasien inpartu pembukaan lengkap
yang dilakukan di ruang kebidanan IGD atau ketika bangsal VK dalam kondisi penuh.
9. Persalinan normal di IGD dilakukan oleh Dokter jaga IGD atau Bidan Jaga IGD yang telah memiliki sertifikat
APN.
10. Pasien-pasien yang terindikasi menular maupun infeksius dapat diterima di IGD dan ditempatkan secara
terpisah dari pasien lainnya ( di ruang khusus ).
11. Dokter Umum yang bertugas di IGD harus memiliki sertifikat PPGD / BLS / ATLS / ACLS yang masih
berlaku.
12. Pada setiap shift jaga, salah satu perawat yang bertugas harus memilliki sertifikat BTCLS/PPGD yang masih
berlaku sebagai Penanggung Jawab Shift.
13. Obat dan alat kesehatan sesuai standar yang berlaku harus selalu tersedia.
14. Setiap pasien yang datang ke IGD dilakukan skrining / triage untuk mendapatkan pelayanan yang tepat dan
sesuai dengan kondisi pasien.
15. Triage di IGD dilakukan oleh dokter jaga IGD atau perawat IGD.
16. Setiap pasien yang memerlukan pemeriksaan diagnostik / terapi / spesimen dan tindakan medis yang tidak
tersedia di Rumah Sakit dapat dilakukan rujukan ke Rumah Sakit lain, termasuk juga bagi pasien yang
memerlukan rujukan rawat inap yang diindikasikan karena penyakitnya.
17. Bila terjadi bencana, baik yang terjadi di dalam atau di luar Rumah Sakit, IGD siap untuk melakukan
penanggulangan bencana.
18. Setiap petugas / staf IGD wajib mengikuti pelatihan yang sudah diprogramkan.
19. Setiap tindakan medis yang mempunyai risiko tinggi harus mendapat persetujuan tertulis dari pasien atau
keluarganya / penanggung jawabnya, kecuali pada kondisi gawat darurat yang mengancam kehidupannya.
 PELAYANAN REKAM MEDIS
Pasal 4

1. Setiap pasien RS Woodward Palu hanya memiliki satu nomor rekam medis (Unit Numbering System), baik
pelayanan rawat jalan, gawat daurat, rawat inap maupun penunjang lainnya.
2. Setiap pasien yang akan mendapatkan pelayanan medis,penunjang medis harus terdaftar di pendaftaran pasien.
3. Acuan pendaftaran menggunakan eKTP (Elektronik KTP)
4. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam satu tempat (sentralisasi)
5. Sistem Penjajaran Dokumen rekam medis menggunakan Terminal Digit Filing yaitu dengan
mensejajarkan dan mengurutkan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok akhir
6. Setiap Pasien berhak mengakses terhadap informasi kesehatan dirinya sendiri salah satunya hak Mendapatkan
privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data- data medisnya,
7. Setiap pasien yang keluar rawat inap dibuatkan ringkasan perawatan pasien (resume medis )
8. Resume medis rawat inap dan rawat jalan (summary list) tersimpan bersama dengan dokumen rekam medis
pasien untuk dijaga keamanannya oleh petugas rekam medis.
9. Resume medis rawat jalan (summary list) ditulis oleh dokter dan digunakan untuk pengobatan pasien
berkelanjutan.
10. Pencatatan data pelayanan rumah sakit dilaksanakan dengan buku register/maupun terekam dalam system
komputerisasi
11. Semua profesi tenaga kesehatan (dokter, perawat dan tenaga medis lainnya) yang memberikan pelayanan
kepada pasien diwajibkan menulis atau mengisi seluruh hasil pelayanan yang diberikan pada pasien di
dokumen rekam medis yang sudah ditentukan, dilengkapi tanggal, tanda tangan / paraf dan nama dalam waktu
1 x 24 jam.
12. Penulisan dan pencatatan pada Dokumen Rekam Medis harus menggunakan huruf yang mudah dibaca dan
sesuai dengan EYD (Ejaan Yang Disempurnakan), permintaan pemeriksaan semua laboratorium dan
daiagnostik imaging harus disertai indikasi klinis dengan pengecualian pada unit darurat dan unit intensif.
13. PPA diberikan kewenangan memberikan instruski dan perintah yang diletakkan dalam rekam medis pasien.
14. Dalam menulis dan mencatat pada dokumen rekam medis jika menggunakan singkatan, definisi atau simbol
harus sesuai dengan buku singkatan yang boleh digunakan atau tidak boleh digunakan.
15. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib disertakan pada dokumen rekam medis yang ditetapkan.
16. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) bertanggung jawab atas kelengkapan pengisian pada dokumen
rekam medis
17. Dokumen rekam medis yang telah dikembalikan ke instalasi rekam medis yang belum lengkap wajib
dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
18. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas pendistribusian dokumen rekam medis, Sedangkan
pengembalian oleh instalasi terkait.
19. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen rekam medis in aktif, termasuk rekam
medis pasien meninggal dunia.
20. Pendistribusian dokumen rekam medis rawat jalan sekurang kurangnya 10 menit setelah pasien mendaftar
sampai ke poliklinik yang dituju.
21. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilakukan oleh petugas rekam medis.
22. Permintaan dokumen rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien dan untuk
kepentingan lain harus sesuai aturan dan peminjam menggunakan tracer atau bon peminjaman.
23. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan riwayat penyakit,
hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.
24. Pemberian informasi data medis pasien hanya diberikan kepada pasien sendiri, orang / badan yang mendapat
kuasa.
25. Informasi data medis pasien sebagaimana tersebut dalam ayat (23) dapat dibuka dalam hal:
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien.
b. Permintaan pasein dan/atau persetujuan pasien.
c. Orang/badan yang mendapat persetujuan berupa surat kuasa harus menunjukan identitas yang sah.
d. Untuk kepentingan penelitian dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan .
e. Permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum.
26. Penanggung jawab unit kerja pelayanan bertanggung jawab terhadap pengembalian dokumen rekam medis
dalam waktu pelayanan rawat inap tidak lebih dari 2 x 24 jam, rawat jalan 1 x 24 jam setelah selesai
pelayanan.
27. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab terhadap koding dan indeksing dari diagnosis dan tindakan pasien
baik pasien rawat jalan, gawat darurat, rawat inap dan pemeriksaan penunjang.
28. Ketentuan untuk kode diagnosis pasien menggunakan ICD 10 (Internasional Classification of Desease
revition 10), Untuk Kode Tindakan menggunakan ICD 9 CM (Internasional Classification of
Desease revition 9 Clinical Medicine).
29. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan, baik untuk kepentingan
internal maupun eksternal RS Woodward Palu.
30. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan indikator rumah
sakit yang telah ditetapkan.
31. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi kepada kepuasan pelanggan.
32. Orang / badan yang mendapat surat kuasa harus menunjukkan identitas yang sah, sebelum diijinkan meneliti /
melihat isi Rekam Medis.
33. Instalasi Rekam Medis menerima kegiatan magang mahasiswa terkait, mahasiswa sebelum meneliti / melihat
isi Rekam Medis wajib menandatangani surat pernyataan untuk menjaga isi Rekam Medis.
34. Hasil penelitian mahasiswa magang atau penelitian tidak diperkenankan menyebutkan identitas pasien yang
tertera di Dokumen Rekam Medis
35. Pasien tidak diperkenankan membawa Dokumen rekam medisnya.
36. Penggunaan rekam medis untuk kepentingan riset yang bukan dari staf medis RS Woodward Palu harus
memperoleh persetujuan dari Direktur RS Woodward Palu
37. Dokumen rekam medis yang kembali dari unit pelayanan harus dilakukan analisa kelengkapan ( kuantitatif /
kualitatif )
38. Pemusnahan Dokumen rekam medis in aktif dilakukan oleh Panitia Rekam Medis yang dibentuk oleh
menajeman RS Woodward Palu ( tidak dilakukan oleh Instalasi Rekam Medis sendiri )
39. Setiap pasien yang akan mendapat pelayanan rawat inap, tindakan medis dan pasien gawat darurat dipasang
gelang identitas.
40. Dalam Pelayanan rekam medis Tidak semua orang bisa mengakses Dokumen rekam medis karena bersifat
Rahasia (CONFIDENSIAL)
41. Yang berkepentingan akses ke bagian rekam medis pasien RS Woodward Palu adalah tenaga kesehatan yang
berhak membuat/mengisi Rekam Medis, diantaranya :
a. Dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang terkait dengan pasien.
b. Tim Rekam Medis.
c. Komite Medis.
d. Perekam medis.
e. Verifikator klaim BPJS
42. Dalam hal terjadi kesalahan penulisan pada dokumen rekam medis dapat dilakukan pembetulan dengan
 mencoret tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan diberi paraf korektor.
43. Setiap praktisi kesehatan mengkomunikasikan informasi pasien antar praktisi kesehatan lainnya secara
berkelanjutan meliputi :
a. Status kesehatan pasien
b. Ringkasan dari asuhan yang telah diberikan
c. Termasuk perkembangan pasien.
44. Instalasi Rekam Medis wajib mereview untuk menjamin komunikasi dan informasi yang terakhir dari
kondisi pasien.
45. Dalam mengelola pelayanan administrasi, monitoring dan evaluasi kegiatan audit dokumen rekam medis
instalasi rekam medis yang meliputi kelengkapan dan kebenaran pengisian dokumen di bantu oleh tim rekam
medis.
46. Tim rekam medis sebagaimana disebut dalam ayat (45) dibentuk secara independen oleh Rumah sakit
dengan melibatkan Profesional Pemberi asuhan terkait.
47. Tim Rekam Medis mereview formulir rekam medis setiap 2 tahun sekali untuk pembaharuan Rekam Medis.
48. Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien berkunjung.
49. Setelah batas waktu 5 ( lima ) tahun sebagaimana dimaksud ayat (48) dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik disimpan 10 (sepuluh) tahun
terhitung dari tanggal dibuatnya ringksan tersebut.
50. Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (48) dan (49) dilakukan
oleh petugas rekam medis termasuk rekam medis pasien meninggal.
51. Pemusnahan dokumen rekam medis yang sudah tidak digunakan dilakukan oleh Tim Rekam Medis yang
dibentuk oleh menejemen RS Woodward Palu (tidak dilakukan oleh instalasi rekam medis sendiri).
52. Dalam hal melakukan pemusnahan sebagaimana ayat (50) harus mengutamakan dan menjamin keamanan
dan kerahasian informasi rekam medis.

SKRINING DAN TRIASE

Pasal 5

1. Semua pasien harus dilakukan skrining.

2. Skrining dilakukan kontak pertama di dalam atau di luar Rumah Sakit.
3. Skrining dilakukan untuk menentukan kebutuhan pasien sesuai misi dan sumber daya Rumah Sakit.
4. Pasien diterima bila Rumah Sakit mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien.
5. Proses skrining termasuk tes diagnostik yang hasilnya untuk menentukan pasien diterima atau di rujuk.
6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan, atau di rujuk sebelum hasil tes yang dibutuhkan tersedia.
7. Semua pasien Instalasi Gawat Darurat harus dilakukan proses triage untuk
memprioritaskan pasien sesui dengan kegawatannya.
8. Triage dilakukan oleh dokter,perawat dan bidan yang sudah terlatih.
9. Petugas harus menulis hasil triage di dalam rekam medis.
10. Pelayanan pasien Instalasi Gawat Darurat sesuai dengan prioritas urgensi
kebutuhannya
11. Sebelum dilakukan tranfer pasien sudah mendapatkan pemeriksaan dan stabilisasi sesuai kemampuan Rumah
Sakit.
IDENTIFIKASI
Pasal 6

1. Identifikasi pasien menggunakan gelang identitas pasien, identifikasi terdiri dari tiga identitas yaitu nama
pasien,tanggal lahir dan nomor rekam medik.
2. Pasien laki-laki memakai gelang warna biru muda, pasien perempuan memakai gelang warna merah muda,
 sedangkan untuk penanda dipasangkan kancing, kancing warna merah sebagai penanda alergi, kancing warna
kuning sebagai penanda risiko jatuh, dan kancing warna ungu sebagai penanda Do Not Resucitate (DNR).
3. Penulisan gelang identifikasi pasien: nama pasien harus ditulis lengkap sesuai dengan e- KTP, bila tidak ada
gunakan KTP/ kartu identitas yang lain (SIM, paspor, Kartu Keluarga, kartu BPJS, atau kartu asuransi lain )
4. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus dicetak, tulisan tangan hanya boleh dilakukan jika
printer sedang rusak atau tidak ada fasilitas untuk itu dan harus segera diganti bila printer sudah berfungsi
kembali.
5. Petugas melakukan identifikasi pasien dengan dua identitas pasien yaitu nama dan tanggal lahir. Nomor
kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi pasien.
6. Identifikasi dilakukan dengan cara verbal yaitu menanyakan langsung nama pasien dan tanggal lahirnya, dan
dengan cara visual yaitu dengan cara melihat gelang pasien ( untuk pertemuan pertama), untuk pertemuan
berikutnya dilakukan dengan cara visual.
7. Identifikasi ini digunakan di semua area layanan rumah sakit seperti rawat jalan, rawat inap, igd, kamar
operasi, radiologi, dan lainnya.
8. Semua pasien harus di identifikasi secara benar sebelum dilakukan pemberian obat, sebelum pemberian
tranfusi darah atau produk darah, sebelum pemberian obat, sebelum dilakukan prosedur atau tindakan,
sebelum pengambilan spesimen dan pemberian diet, dan identifikasi terhadap pasien koma.
9. Pasien harus terlibat secara aktif dalam proses identifikasi.
10. Seluruh pasien menerima penjelasan pentingnya identifikasi pasien sebagai prinsip dalam keselamatan
pasien.
11. Yang berhak memotong dan/ melepas gelang identifikasi adalah Perawat pemberi asuhan.
12. Seluruh Staf RS Woodward Palu memahami dan mampu melaporkan kejadian / kesalahan yang berhubungan
dengan salah satu identifikasi pasien.

PELAYANAN PASIEN
Pasal 7

Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak mendapat kualitas asuhan
yang sama di Rumah Sakit. Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut :
1. Akses untuk asuhan dan pengobatan, serta yang memadai, yang diberikan oleh praktisi yang kompeten tidak
tergantung atas hari-hari tertentu atau waktu tertentu.
2. Penggunaan alokasi sumber daya yang sama antara lain staf klinins dan pemeriksaan diagnostic untuk
memenuhi kebutuhan pasien pada populasi yang sama.
3. Tingkat asauhan yang diberikan kepada pasien misalnya pelayanan anestesi sama di seluruh rumah sakit.
4. Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan yang setingkat di
seluruh rumah sakit.
5. Penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis antara lain metode assesmen informasi
analisis rencana (IAR) yang dijabarkan dalam bentuk Subjek, Objectif, Assesmen dan Planning (SOAP),
Form assesmen awal dan assesmen ulang panduan praktik klinis alur klinis terintegrasi panduan manajemen
nyeri dan regulasi untuk berbagai tindakan antara lain water seal drainage, pemberian tranfusi darah dsb.
6. Asuhan pasien dilaksanakan secara terintegrasi dan dikoordinasikan oleh semua pemberi layanan yang
bekerja secara kolaboratif dengan Manajer Pelayanan Pasien (Case Manager).

TRANSFER/ PERPINDAHAN PASIEN

Pasal 8

Transfer pasien di dalam maupun diluar rumah sakit adalah suatu upaya Rumah Sakit RS Woodward Palu dalam
melaksanakan proses pelayanan yang berkelanjutan

Pasal 9
1. Transfer dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.
2. Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum dipindahkan.
3. Transfer pasien berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang berkelanjutan.
4. Transfer pasien menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses transfer serta kelengkapan kebutuhan
yang diperlukan pasien.
5. Selama proses transfer pasien dimonitor secara langsung oleh petugas.
6. Proses transfer pasien termasuk didalamnya adalah pengalihan tanggung jawab dari pihak pengirim dan
penerima pasien.
7. Proses transfer eksternal atau rujukan ke rumah sakit lain dilakukan setelah ada kejelasan bahwa rumah sakit
tempat rujukan mampu menyediakan kebutuhan pasien.
8. Transfer pasien eksternal ditujukan ke rumah sakit yang telah memiliki kerjasama resmi atau tidak resmi.
9. Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis
10. Selain melaksanakan transfer pasien, RS Woodward Palu menyelenggarakan transfer spesimen atau
penunjang diagnostik lainnya
11. Transfer eksternal ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan dari mana pasien berasal
12. Pada saat terjadi kondisi yang tidak memungkinkan untul melakukan rujukan, pasien tetap dapat dilayani di
RS Woodward Palu dengan persetujuan dari keluarga.

PENUNDAAN PELAYANAN
Pasal 10

1. Setiap penundaan pelayanan dan atau pengobatan harus diinformasikan kepada pasien.
2. Batas waktu penundaan :
a. Karena alasan ruangan penuh:
1) Pasien IGD
a) Untuk pasien critical batas waktu sampai 6 jam
b) Bila batas waktu 6 jam terlampaui, ruangan masih penuh, pasien harus dialih rawatkan ke Rumah
sakit lain.
2) Pasien Rawat Jalan/ Poliklinik dengan program rawat inap disarankan untuk datang kembali 1 x 24
jam.
b. Untuk pasien rencana operasi elektif dari ruang rawat inap selama 1 x 24 jam.
c. Pemeriksaan dokter spesialis di poli rawat jalan karena melakukan tindakan operasi selama 4 jam.
d. Pemeriksaan penunjang laboratorium keluar Rumah Sakit selama 2x24 jam.
e. Pemeriksaan penunjang pelayanan radiologi keluar Rumah sakit selama 1x24 jam.
f. Pemberian Tranfusi Darah karena tidak tersedianya stok darah di BDRS selama 4 sampai 5 jam.

HAMBATAN DALAM PELAYANAN

Pasal11

1. Rumah sakit berusaha mengurangi kendala fisik, bahasa dan budaya serta penghalang lainnya dalam
memberikan pelayanan.
2. Identifikasi dan penanganan hambatan dilakukan sesuai prosedur yang berlaku di Rumah Sakit.
 RENCANA PEMULANGAN PASIEN
Pasal 12

1. Rencana pemulangan pasien adalah suatu proses sistematik untuk perkiraan, persiapan dan koordinasi yang
dilakukan petugas kesehatan untuk memfasilitasi perbekalan perawatan kesehatan pasien sebelum dan setelah
pemulangan
2. Setiap pasien harus dibuatkan rencana pemulangan pasien oleh perawat penanggung jawab pasien ataupun
case manager
3. Rencana pemulangan pasien mulai disususn dalam 24 jam setelah pasien dirawat
4. Finalisasi Rencana Pemulangan Pasien adalah 48 jam sebelum pasien dipulangkan
5. Rencana Pemulangan ataupun rujukan pasien dapat dilaksanakan lebih awal dan bila perlu berkoordinasi
dengan keluarga
6. Rencana Pemulangan Pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis
7. Setiap pasien rawat inap memiliki hak untuk meninggalkan rumah sakit sementara dengan perjanjian.

PEMULANGAN PASIEN
Pasal 13

1. DPJP dalam memulangkan atau merujuk pasien harus berdasarkan atas kondisi dan kebutuhan akan pelayanan
berkelanjutan.
2. Pasien yang dipulangkan harus memenuhi kriteria pasien pulang
3. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan kesiapan pasien untuk
dipulangkan (kriteria pasien pulang) :
a. Pulang dalam kondisi biasa
b. Pulang dengan izin dokter untuk waktu tertentu.
c. Pulang atas permintaan pasien sendiri ( APS ).

RESUME PASIEN PULANG

Pasal 14

1. Resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang dari rumah sakit.
2. Resume pasien pulang yang asli ditempatkan dalam rekam medis,
3. Resume salinan diberikan kepada pasien atau keluarganya dan praktisi kesehatan perujuk.

SUMMARY LIST
Pasal 15
1. Adalah daftar resume perkembangan pasien terkini 6 bulan terakhir terhitung sejak berobat di Poliklinik
Rawat Jalan.
2. Summary list diisi oleh DPJP setelah ditegakkan diagnosis pertama.
3. Summary list diisi ketika terjadi perubahan diagnosis, pemeriksaan diagnostik dan terapi konservatif, invasif,
maupun pembedahan.

TRANSPORTASI
Pasal 16

1. Pelayanan transportasi disesuaikan dengan kebutuhan dan status pasien.

2. Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan
pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan
3. Pemeliharaan kendaraan tranportasi dilakukan oleh Bagian Umum RS Woodward Palu.
4. Keluhan dari klien dapat disampaikan melalui Unit Humas Rumah sakit, email Rumah sakit maupun SMS
Gadway di nomor khusus yang telah dipublikasikan.
5. Petugas yang ditunjuk berkewajiban memenuhi peralatan,perbekalan dan medikamentosa yang memadai
sesuai kebutuhan pasien di setiap kendaraan yang digunakan untuk tranportasi.

HAK PASIEN DAN KELUARGA

Pasal 17

1. Informasi Tata Tertib dan Peraturan Rumah Sakit

Rumah Sakit memiliki serangkaian tata tertib dan peraturan yang mengatur seluruh pelayanan yang
berhubungan dengan hak pasien dan keluarga yang diatur dalam Peraturan Direktur. Setiap pasien dan
keluarga akan mendapatkan informasi mengenai tata tertib dan peraturan selama berada di Rumah Sakit oleh
petugas saat pertama kali melakukan kunjungan sesuai dengan unit terkait.
2. Informasi Hak dan Kewajiban Pasien
Setiap pasien dan keluarga pada saat datang untuk melakukan pelayanan kesehatan di RSUD Kelet, akan
mendapatkan informasi secara lisan dan tertulis mengenai hak dan kewajiban pasien
3. Transparansi Pelayanan
Selama pasien melakukan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit, pasien/ keluarga akan mendapatkan informasi
biaya pelayanan yang sudah diberikan dari petugas administrasi unit terkait, dan pasien/ keluarga juga akan
mendapatkan prosedur pelayanan yang sama disetiap kelas pelayanan tanpa diskriminasi, artinya tidak ada
perbedaan pelayanan dimanapun pasien dirawat
4. Standar Pelayanan Kesehatan
Setiap pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional pelayanan sesuai dengan standar pelayanan publik dan dalam setiap profesi kesehatan
memiliki prosedur masing-masing, dan semua kebenaran tindakan dapat diukur dari kesesuaian tindakan
tersebut dengan Standar Pelayanan Minimal, Panduan Praktek Klinik (PPK), Standar Asuhan Keperawatan,
dan Clinical Pathway dari suatu penyakit.
5. Efektivitas Pelayanan
Pelayanan dilakukan secara efektif dan seefisien mungkin sesuai dengan Clinical Pathwaynya untuk mencegah
terjadinya kemungkinan kerugian fisik dan materi dari pasien selama mendapat pelayanan di Rumah Sakit
6. Management Complain
Apabila pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit dirasa tidak sesuai dengan harapan dari pasien, pasien
dan atau keluarga berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
Setiap pasien yang melakukan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit berhak memilih dokter penanggung jawab
dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit. Pasien wajib
mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yang bertanggung jawab melayani mereka. Adapun
pemilihan dokter penanggung jawab pelayanan berdasarkan form yang telah diisi oleh pasien / keluarga.
Rumah Sakit merespon keinginan pasien terhadap permintaan tambahan informasi tentang tanggung jawab
praktisi untuk pelayanannya.
8. Second Opinion
Rumah Sakit memberitahukan kepada pasien dan atau keluargannya mengenai alternatif pelayanan dan
pengobatan di luar Rumah Sakit. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain yang mempunyai kompetensi dan Surat Ijin Praktek (SIP) baik didalam maupun diluar Rumah
Sakit tanpa dibayangi rasa takut. Dan Rumah Sakit memberikan dukungan atas hak pelayanan second opinion
kepada pasien yang menghendaki permintaan second opinion sepanjang dokter yang diminta adalah dokter
diluar Rumah Sakit dan seluruh biaya yang dikeluarkan dari permintaan tersebut menjadi tanggungan pasien.
Hak pasien tentang second opinion diwujudkan dalam bentuk pemberian formulir permintaan second opinion,
apabila diminta oleh pasien/ keluarga dan rumah sakit menyediakan data – data yang dibutuhkan untuk
pelaksanaan second opinion.
9. Kerahasiaan Informasi dan Privasi
Perlindungan kerahasiaan informasi pasien adalah suatu usaha perlindungan yang diberikan oleh pihak Rumah
Sakit terhadap segala kerahasiaan informasi dan data-data medis atas kondisi pasien selama dirawat/mendapat
pelayanan kesehatan. Semua pasien yang mendapat pelayanan kesehatan di Rumah Sakit berhak atas
perlindungan kerahasiaan informasi dan data-data medis dari pihak-pihak yang tidak berkompeten.
10. Informasi Medis
Pasien berhak mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis penyakitnya dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis yang akan dilakukan, alternatif tindakan, resiko tindakan dan komplikasi yang mungkin
terjadi atas tindakan tersebut dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan.
11. Persetujuan dan Penolakan Tindakan
Saat pertama kali melakukan pelayanan dan pengobatan di Rumah Sakit, pasien dan keluarganya diberikan
persetujuan umum (General Consen) dan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
Disetiap akan melakukan tindakan medis, pasien akan diberi tahu dan berhak memberikan persetujuan atau
penolakan atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
setelah pasien mendapatkan informasi atas tindakan tersebut, dengan mengisi form persetujuan/penolakan dan
informasi tindakan. Segala akibat atas keputusannya tersebut, pasien telah memahaminya dan tidak akan
menyalahkan pihak Rumah Sakit atas keputusan tersebut apabila terjadi sesuatu hal yang tidak diharapkan.
Pada saat pasien memberikan penolakan terhadap pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur dari
pengobatan bantuan hidup dasar, Rumah Sakit merespon permintaan tersebut dengan memberikan form DNR
untuk diisi oleh pasien dan ditindak lanjuti oleh pihak terkait. Rumah Sakit memperlakukan pasien DNR
sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat, persyaratan hukum dan peraturan yang berlaku.
Apabila pasien yang akan dilakukan tindakan medis dalam kondisi tidak dapat bertanggung jawab dan atau
tidak sadar, sedangkan tindakan tersebut tidak bisa ditunda lagi (live saving), prosedur untuk persetujuan
tindakan diberikan oleh keluarga kandung terdekat atau wali syah pasien. Prosedur tersebut sesuai dengan
undang-undang, budaya dan adat istiadat. Pihak lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat dalam
rekam medis pasien.
Rumah Sakit membuat daftar tindakan yang memerlukan persetujuan sebelum dilakukan tindakan medis dan
pengobatan yang beresiko tinggi. Identitas petugas yang memberikan penjelasan kepada pasien dan
 keluarganya dicatat di dalam rekam medis pasien disertai tanda tangan atau catatan dari persetujuan lisan.
12. Pasien Kondisi Kritis
Saat pasien berada dalam kondisi kritis dan atau terminal, pasien berhak mendapat perlakuan khusus
didampingi oleh keluarga dekat atau wali yang berkepentingan/yang dikehendaki pasien. Pasien dan atau
keluarga dapat menyampaikan harapannya kepada petugas unit terkait atas harapan tersebut untuk diberikan
kemudahan khusus saat keluarga yang berkepentingan berkunjung.
Rumah Sakit memahami bahwa pasien yang menghadapi kematian memiliki kebutuhan unik dan menghargai
hak pasien yang sedang menghadapi kematian.
13. Pasien berhak menajalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaannya
Rumah Sakit memberikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk menjalankan ibadah sesuai dengan
keyakinannya sepanjang tidak menggangu pasien lain. Adapun dalam pelaksanaan ibadahnya pasien/ keluarga
pasien dibatasi dalam hal suara dan jumlah jamaah ibadah yang sekiranya dapat menggangu pasien lain.
Pemberian pembatas tirai juga diperlukan dalam hal menjaga privasi pasien lain yang berdampingan.
14. Perlindungan
Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam pelayanan dan perawatan di
Rumah Sakit. Pasien yang termasuk dalam resiko tinggi yang tidak dapat melaksanakan tanggung jawabnya.
Lokasi yang terpencil atau terisolasi di beri monitor/cctv dan dipantau secara berkala oleh petugas keamanan.
Termasuk pula dengan diberikan pintu otomatis diruang resti seperti ruang bayi dan peristi
15. Memberi Saran dan Masukan
Demi peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit, pasien dan keluarga berhak mengajukan usul, saran dan
masukan/perbaikan atas perilaku Rumah Sakit terhadap dirinya.
16. Bimbingan Rohani
a. Setiap pasien mempunyai hak atas kebutuhan pelayanan kerohanian
b. Setiap pasien berhak menolak apabila ditawarkan/diberikan pelayanan bimbingan rohani yang tidak
sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
c. Rumah Sakit dan seluruh stafnya memiliki proses untuk mengidentifikasi dan menghormati nilai-nilai dan
kepercayaan pasien dan atau keluarganya dalam asuhan. Terdapat pula proses merespon permintaan yang
berkenaan dengan agama atau dukungan spiritual.
d. Setiap pasien mempunyai hak atas kebutuhan pelayanan kerohanian selama dalam perawatan di Rumah
Sakit. Pelayanan bimbingan kerohanian dilakukan oleh pihak luar yang bekerja sama dengan Rumah
Sakit serta pihak internal Rumah Sakit sendiri. Pelayanan bimbingan kerohanian dapat dilaksanakan atas
permintaan pasien/keluarga pasien dengan mengisi formulir yang telah disediakan oleh rumah sakit
e. Segala beban biaya yang muncul atas pelayanan ini dibebankan kepada pasien.

17. Hak Menuntut

Pasien berhak menggugat dan atau menuntut baik secara perdata maupun pidana kepada pihak Rumah Sakit
apabila Rumah Sakit secara benar dan atau terbukti telah memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan
standar profesi dan standar pelayanan operasional sesuai dengan standar pelayanan publik, sehingga dapat
memperburuk keadaan atau mengancam nyawa pasien.
18. Penyampaian Keluhan
Pasien berhak mengutarakan keluhan, konflik, atau perbedaan pendapat terhadap pelayanan Rumah Sakit yang
tidak sesuai dengan standar pelayanan dan harapan pasien melalui customer service, unit terkait, media cetak
dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Rumah Sakit memiliki proses penyelidikan, telaah, penyelesaian, klarifikasi terhadap keluhan, konflik, atau
perbedaan pendapat mengenai pelayanan Rumah Sakit. Lihat point no. 6 tentang Managemen Komplain.
 PENOLAKAN PELAYANAN DAN PENGOBATAN
Pasal 18

1. Rumah sakit memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
2. Rumah sakit menghormati pasien dan keluarganya tentang keinginan dan pilihan pasien untuk menolak
pelayanan resusitasi atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar (Do Not Resuscitate).
PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI
Pasal 19

1. Rumah Sakit menerapkan Early Warning System (EWS) yang membuat staf mampu mengidentifikasi
keadaan pasien memburuk sedini-dininya dan bila perlu mencari bantuan staf yang kompeten.
2. Rumah sakit memberikan pelayanan resusitasi di rumah sakit.
3. Rumah Sakit membentuk Tim Kode Biru yang berangggotakan staff terlatih dan tersertifikasi.
4. Rumah sakit mengidentifikasi staf untuk dilatih memberikan resusitasi yaitu staf medis dan non medis
(sekuriti, sopir, petugas registrasi, kasir dan customer service).
5. Rumah sakit mengatur penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah, meliputi pemberian
persetujuan, pengadaan darah, identifikasi pasien, pemberian darah, monitoring pasien, identifikasi dan respon
terhadap reaksi tranfusi.
6. Rumah Sakit mengidentifikasi dan melaporkan adanya reaksi transfusi yang terjadi akibat pemberian darah
dan produk darah.
7. Rumah sakit mengatur perawatan pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan (life support) atau dalam
keadaan koma.
8. Rumah sakit memberikan pelayanan pasien dengan penyakit menular dan penurunan daya tahan (Immuno-
Suppressed).
9. Rumah Sakit memberikan asuhan pelayanan pasien dialysis (cuci darah).
10. Rumah sakit mengatur penggunaan alat pengekang (restraint) dan perawatan pasien yang memakai alat
pengekang.
11. Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, pasien lanjut usia, anak-anak,
orang dengan keteergantungan bantuan, serta populasi yang berisiko disiksa /diperlakukan tak senonoh dan
resiko tinggi lainnya termasuk resiko bunuh diri.

ASESMEN PASIEN
Pasal 20

1. Setiap pasien yang masuk atau berobat di , RS Woodward Palu baik pasien yang masuk melalui rawat jalan,
gawat darurat dan rawat inap harus dilakukan asesmen serta asesmen khusus sesuai SMF yang meliputi:
a. Anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang bila diperlukan untuk mendapatkan data
informasi tentang kondisi fisik, psikologi ,sosial, spiritual dan ekonomi serta riwayat pasien. Data
alloanamnesis dibuktikan dengan tanda tangan dari keluarga pasien atau penanggungjawab pasien.
b. Menganalisis data diatas untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien.
c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi kebutuhan pasien tersebut diatas.
2. Pasien yang direncanakan dirawat inap harus sesuai indikasi medis yang jelas.
3. Data yang diperoleh pada saat assesmen pasien harus dicatat secara lengkap dalam rekam medis.
4. Isi minimal asesmen pasien rawat jalan sekurang-kurangnya terdiri dari identitas pasien, hasil anamnesis, hasil
pemeriksaan dan penunjang, diagnosis, rencana pengobatan dan perawatan, pemeriksaan tambahan untuk
kasus khusus sesuai dengan profesi , serta nama dan tanda tangan dokter dan perawat.
5. Isi minimal asesmen pasien rawat inap sekurang-kurangnya terdiri dari identitas pasien, hasil anamnesis, hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosa, rencana pengobatan dan perawatan serta nama dan tanda tangan
dokter dan perawat
6. Isi minimal asesmen pasien gawat darurat sekurang-kurangnya terdiri dari identitas pasien, kondisi saat pasien
tiba di rumah sakit, identitas pengantar pasien, hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis,
diagnosis, pengobatan dan perawatan, serta nama dan tanda tangan dokter dan perawat yang memberikan
pelayanan.
7. Asesmen pasien meliputi asesmen medis, asesmen keperawatan dan staf disiplin klinis lainnya dengan sumber
daya manusia yang sudah memiliki surat tanda registrasi, SIP sesuai profesi masing - masing dan dibuktikan
dengan surat penugasan klinis.
8. Asesmen medis yang dilakukan di rumah sakit dicatat dalam status pasien yang meliputi status rawat jalan atau
status rawat inap. Khusus status rawat inap terdiri dari status pasien medikal, status pasien surgikal, status
pasien kebidanan kandungan, geriatri dan status pasien anak.
9. Dalam melakukan asesmen pasien setiap dokter wajib mengikuti panduan pelayanan klinis yang ditetapkan
oleh rumah sakit berdasarkan konsensus staf medis yang dikoordinasi oleh komite medik.
10. Setiap pasien gawat darurat asesmen medis dan keperawatan dilakukan secara cepat dan tepat sesuai dengan
kondisi dan kebutuhan pasien dan sesegera mungkin diberikan pelayanan. Khusus pasien operasi darurat
asesmen pasien harus ada catatan ringkas termasuk diagnosa pre operasi.
11. Asesmen medis awal pasien rawat inap dilakukan oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan. Apabila DPJP
berhalangan, asesmen medis awal dilakukan oleh dokter umum jaga bangsal dan DPJP memberikan notasi
pada hasil asesmen tersebut.
12. Asesmen medis awal dan asesmen keperawatan untuk pasien rawat inap harus dilengkapi dalam waktu 1 x 24
jam dari saat pasien masuk rumah sakit.
13. Setiap asesmen pasien gawat darurat yang rawat jalan dilakukan dalam waktu ≤ 15 menit, asesmen gawat
darurat yang memerlukan pemeriksaan penunjang dan rawat inap dilakukan dalam waktu ≤ 3 jam serta untuk
pasien gawat darurat yang diobservasi dilakukan dalam waktu ≤ 6 jam
14. Asesmen pasien poliklinik rawat jalan dilakukan dalam waktu ≤ 15 menit, sedangkan untuk pasien yang
memerlukan pemeriksaan penunjang dan rawat inap dilakukan dalam waktu ≤ 3 jam, pelaksanaan pasien rawat
jalan dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan, dan untuk pasien
dengan penyakit kronis asesmen awal diperbaharui setelah 3 bulan
15. Asesmen awal medis yang berasal dari praktek dokter atau diluar rumah sakit masih diberlakukan bila kurang
dari 30 hari, tetapi bila lebih dari 30 hari maka harus dilakukan asesmen ulang. Khusus pasien yang
kondisinya berubah secara signifikan walaupun kurang dari 30 hari harus dilakukan asesmen ulang dan dicatat
dalam rekam medis.
16. Asesmen medis dan perawatan tambahan yang ditemukan seperti asesmen pra operasi dan pra anestesi harus
dicatat dalam rekam medis sebelum operasi dilakukan dan mudah diakses.
17. Setiap pasien yang dalam hasil skrining perlu dilakukan asesmen gizi, fungsional dan resiko jatuh dilakukan
oleh seorang perawat yang kompeten dan berkualifikasi dan hasilnya diintervensi oleh ahli gizi atau ahli
rehabilitasi medik dan dicatat dalam rekam medis.
18. Setiap pasien yang mempunyai gangguan pada kasus Neuromuskuloskeletal seperti kelainan postur tubuh,
kelemahan otot, gangguan komunikasi dan lainnya dikonsultasikan dan di assesmen oleh dokter Spesialis
kesehatan Fisik dan Rehabilitasi.
19. Setiap pasien dengan keluhan nyeri harus dilakukan asesmen nyeri secara mendalam oleh perawat yang
kompeten dan diintervensi oleh dokter yang kompeten (Tim Nyeri) serta dicatat dalam rekam medis. Dan bila
diperlukan maka harus dilakukan asesmen ulang yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang
dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
20. Setiap pasien dengan karakteristik khusus seperti pasien neonatus, anak, remaja, obstetric/maternitas, geriatric,
pasien dengan kebutuhan P3 (Perencanaan Pemulangan Pasien), sakit terminal/menghadapi kematian, pasien
dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense), pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris, korban
kekerasan atau kesewenangan, pasien dengan penyakit menular atau infeksius, harus dilakukan asesmen
tambahan dan dicatat dalam rekam medis.
21. Setiap pasien yang akan meninggal dan keluarganya harus dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai
kondisi pasien dan ditangani segera mungkin sesuai temuan yang diperoleh dan dicatat dalam rekam medis.
22. Bila pada asesmen awal pasien ditemukan kebutuhan khusus seperti gigi, THT, mata, kulit kelamin, dan
lainnya maka harus dikonsultasikan dengan dokter bidang terkait untuk dilakukan esesmen khusus tersebut
dan dicatat dalam rekam medis.
23. Setiap pasien yang pemulangannya kritis harus dilakukan identifikasi mulai saat dia
masuk rawat inap sampai pulang dengan kriteria khusus dan direncanakan dengan sebaik-baiknya.selain
pasien dengan rencana pemulangan kritis, rencana pemulangannya dilakukan saat pasien tersebut akan pulang.
24. Setiap pasien yang dirawat harus dilakukan asesmen ulang minimal sekali dalam sehari dalam 7 hari dan
dicatat dalam catatan pasien terintegrasi. Untuk pasien non akut dapat dilakukan asesmen medis kurang dari
sekali sehari dan dilakukan asesmen ulang sesuai kondisi pasien. Contoh :Rehabilitasi Medis dapat dilakukan
asesmen ulang setelah 4 x tindakan fisioterapi.
25. Asesmen dan asesmen ulang dilaksanakan oleh tenaga medis, paramedis dan non medis baik di emergensi,
rawat jalan dan rawat inap dilakukan oleh mereka yang profesional dibidangnya, kompeten dengan bukti
sertifikasi, memiliki surat izin praktek dan surat penugasan klinis.
26. Untuk pasien kompleks harus dilakukan penanganan yang efektif dengan diadakan klinikal meeting semua
yang terlibat pelayanan pasien tersebut dan menginformasikan kepada keluarga serta tercatat dalam rekam
medis.
27. Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan assesmen
fungsional lebih lanjut. Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebagai
bagian dari assesmen awal. Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk
asesmen tersebut
28. Apabila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk di dalam atau keluar rumah sakit.
Asesmen khusus yang dilakukan di dalam rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis.
29. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respon mereka terhadap pengobatan dan perencanaan
pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi
perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan
dan prosedur rumah sakit
30. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diiintegrasikan di dalam rekam medis.
31. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis yang telah
ditetapkan apabila diperlukan serta rencana pelayanan dan pengobatan diikutsertakan dalam keputusan tentang
prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi.

MANAJEMEN OBAT
Pasal 21

1. Pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai menggunakan manajemen satu
pintu.
2. Pelayanan kefarmasian adalah bagian yang tidak terpisahkan dari sistem pelayanan Rumah Sakit yang
komprehensif dan berorientasi kepada pelayanan pasien meliputi sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai dan pelayanan farmasi klinik yang terjangkau bagi semua lapisan masyarakat.
3. Perbekalan farmasi adalah obat, bahan obat, reagensia serta gas medis dan alat kesehatan.
4. Pengelolaan perbekalan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai adalah suatu proses yang
berkesinambungan yang dimulai dari pemilihan, perencanaan, penganggaran, Pengadaan, penerimaan,
 produksi, penyimpanan, distribusi, peracikan, pengendalian, pengembalian, pemusnahan, pencatatan dan
pelaporan jaminan mutu serta monitoring dan evaluasi, yang didukung oleh sumber daya manusia,
pembiayaan dan sistem informasi manajemen yang efisien dan efektif.
5. Pelayanan farmasi klinik meliputi pengkajian dan pelayanan resep, penelusuran riwayat penggunaan obat,
rekonsiliasi obat, pelayanan informasi obat (PIO), konseling, visite untuk pasien ICU, pemantauan terapi obat
(PTO), monitoring efek samping obat (MESO), evaluasi penggunaan obat (EPO) dan dispensing sediaan steril,
6. Pemilihan atau seleksi perbekalan farmasi Instalasi Farmasi berkoordinasi dengan Panitia Farmasi dan Terapi
serta Ketua Kelompok Staf Medis untuk menetapkan obat yang digunakan di rumah sakit dan menyusunnya
dalam suatu formularium rumah sakit.
7. Formularium Rumah Sakit
Formularium Rumah sakit disusun berdasarkan usulan dari masing-masing kelompok staf medis fungsional
yang diputuskan dalam rapat panitia farmasi dan terapi.Revisi dilakukan sekurang-kurangnya selama 1 tahun.
Pelayanan obat utuk pasien Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) mengacu pada formularium nasional dengan
penentuan harga sesuai e-catalog, jika tidak tersedia maka menggunakan daftar plavon harga obat (DPHO)
tahun 2013 dan jika masih tidak ada menggunakan obat reguler
8. Obat high alert disimpan di gudang dan depo farmasi serta di unit pelayanan yang membutuhkan secara
klinis. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi label yang jelas dan disimpan dengan
cara yang membatasi akses (restrict access).
9. Penyimpanan obat emergensi disimpan dalam troli/ boks emergensi yang dilengkapi dengan kunci disposibel,
alat pencatat suhu danpengawasan dilakukan secara kolaboratif antara penanggung jawab ruang di mana troli
emergensi berada dengan petugas farmasi.
10. Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) bertanggungjawab terhadap pengelolaan oksigen (O2) yang
didelegasikan kepada Kepala Instalasi Pengelolaan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit (IPSRS).
11. Perencanaan sediaan farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai dalam jumlah besar dibuat sekali
dalam satu tahun dan melibatkan Panitia Farmasi dan Terapi, Instalasi Farmasi, Pengendali kegiatan dan pihak
lain yang terkait.
12. Pengadaan Perbekalan Farmasi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku dan peraturan yang ada di
RSUD Kelet.
13. Penyimpanan harus dapat menjamin kualitas dan keamanan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan
Medis Habis Pakai sesuai dengan persyaratan Kefarmasian. Persyaratan kefarmasian yang dimaksud meliputi
persyaratan stabilitas dan keamanan, sanitasi, cahaya, kelembaban, ventilasi, dan penggolongan jenis Sediaan
Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai. Penyimpanan Perbekalan Farmasi memperhatikan
sifat bahan dengan sistem first in first out (FIFO) dan first expired first out (FEFO) dan di kelompokan
antara obat jadi, bahan baku obat, alat kesehatan dan reagensia,
14. Distribusi untuk pasien rawat jalan dengan sistem resep perseorangan dan untuk pasien rawat inap dengan
sistem unit dosis untuk pemakaian satu hari. untuk pasien di instalasi bedah sentral dengan sistem resep
perorangan dengan paket peroperasi baik anestesi maupun bedah.
15. Penarikan kembali (recall) dapat dilakukan atas permintaan produsen atau instruksi instansi pemerintah yang
berwenang. Tindakan penarikan kembali dilakukan segera (2x24 jam) setelah diumumkannya instruksi untuk
penarikan kembali.
16. Peresepan
Dokter yang berhak menulis resep ditetapkan oleh rumah sakit sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Penulisan resep sesuai dengan perundang-undangan Informasi spesifik untuk telaah resep sekurang kurangnya
terdapat identitas pasien yang tercetak dan ditempel pada lembar, berat badan, tinggi badan serta informasi alergi.
17. Rekonsiliasi obat pertama kali dilakukan oleh petugas farmasi di IGD, ruang rawat, pindah ruang rawat, dan
pasien pulang. Obat yang dibawa pasien dan dilanjutkan selama rawat inap disimpan oleh farmasi untuk
 selanjutnya dilakukan UDD.
18. Jika dalam satu lembar resep terdiri lebih dari 7 obat maka dikatakan polifarmasi.
19. Pemberian Obat
a. Obat diberikan oleh apoteker dan dapat didelegasikan kepada tenaga teknis kefarmasian
penanggungjawab shift dan untuk di ruangan keperawatan didelegasikan kepada perawat.
b. Untuk semua pemberian obat parenteral dilakukan pengecekan ganda.
c. Sebelum obat diserahkan pada pasien dilakukan pemeriksaan akhir dengan menggunakan prinsip 7 benar.
d. Informasi yang diberikan pada saat pemberian obat sekurang-kurangnya cara pemakaian obat, cara
penyimpanan obat, jangka waktu pengobatan, aktivitas serta makanan dan minuman yang harus dihindari.
20. Setiap insiden keselamatan pasien dilaporkan ke Komite Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit.
21. Automatic Stop Order. Peresepan ketorolak lebih dari 5 (lima) hari secera otomatis tidak dilanjutkan
(instalasi farmasi tidak melayani).
22. Rumah sakit tidak menggunakan obat radioaktif, sitostatika dan obat sampel, alat kesehatan dan alat
kedokteran yang masih uji coba.

MANAJEMEN NUTRISI
Pasal 22

1. Kegiatan pelayanan gizi meliputi 2 (dua) kegiatan yaitu: Asuhan gizi Pasien dan Penyelenggaraan makanan.
2. Asuhan Gizi Pasien
a. Skrining gizi dilakukan oleh perawat pada semua pasien rawat inap dilakukan dalam waktu 1 x 24 jam
setelah pasien masuk Rumah sakit.
b. Skrining gizi dilakukan dengan membagi pasien menurut kriteria umur dengan menggunakan tool masing
masing, yaitu :
1) Dewasa : MST ( Malnutrition Screening Tools)
2) Anak : STRONGkids ( Screening Tool for Risk on Nutritional Status and growth
3) Lansia : MNA ( Mini Nutritional Assesment)
c. Setelah pasien dilakukan skrining, pasien dilakukan Asuhan gizi oleh ahli gizi
d. Asuhan gizi dilakukan mulai assessment pasien meliputi pengkajian data antopometri, biokimia, klinis/fisik
dan dietary, kemudian dilanjutkan dengan menegakkan diagnosis gizi, intervensi gizi, serta monitoring dan
evaluasi.
e. Pasien yang diberikan edukasi gizi adalah pasien Malnutrisi dan atau pasien dengan kondisi khusus seperti
Diabetes Melitus, Hipertensi, CKD, CHF dan Gizi Buruk pada anak anak.
f. Pelayanan gizi rawat jalan dilakukan oleh Ahli Gizi berdasarkan konsulan dari dokter
3. Penyelenggaraan makan
a. Perencanaan dan permintaan bahan makanan basah dilakukan setiap hari sedangkan, Perencanaan dan
permintaan bahan maknan kering dilakukan satu bulan sekali.
b. Bahan makanan yang diterima adalah bahan maknan yang baik, bermutu dan sesuai dengan spesifikasi
bahan maknan yang telah ditetapkan.
c. Sistem penyimpanan menggunakan 2 sistem yaitu : FIFO (First In First Out) dan FEFO (First Expired
First Out).
d. Pemasakan makanan baik maknan pokok lauk, maupun sayur sesuai dengan menu dan standar porsi yang
telah ditentukan. Sebelum penyajian makanan diambil dan di simpan sebagai sample makanan.
e. Penyajian makanan untuk pasien kelas I menggunakan alat makan berbahan keramik, untuk pasien kelas 2
dan kelas 3 menggunakan plato stainlesstell.
f. Pendistribusian makanan pasien menggunakan sistem sentralisasi.
 g. Pencucian alat makan pasien menggunakan air panas bersuhu minimal 70°C dan dibilas menggunakan
cairan desinfektan.
h. Makanan yang tidak terdistribusikan setelah distribusi akan dibuang.
i. Petugas Radiografer diberikan makanan tambahan berupa telur dan susu.

SURGICAL SAFETY CHECKLIST

Pasal 23

1. Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien dalam
proses penandaan / pemberian tanda.
2. Menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi praoperasi tepat-lokasi, tepat- prosedur, dan tepat-
pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat/benar, dan fungsional.
3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/mendokumentasikan prosedur “sebelum insisi /
time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan.
4. Menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi saat operasi selesai, sebelum
menutup kulit dan pasien akan dibawa ke ruang pemulihan.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

Pasal 24

1. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dilakukan oleh Komite Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi.
2. Semua staff dan karyawan harus ikut berpartisipasi dalam pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
di Rumah Sakit.
3. Ruang Lingkup area kerja Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit adalah semua unit atau
bagian yang ada di Rumah Sakit.
4. Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RS Woodward Palu meliputi :
a. Kewaspadaan Standar
1) Kebersihan Tangan/ Hand Hygiene
2) Alat Pelindung Diri (APD) : sarung tangan, masker, goggle (kaca mata), face shield (pelindung
wajah), gaun.
3) Peralatan perawatan pasien
4) Pengendalian lingkungan
5) Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksaan linen
6) Kesehatan karyawan/ Perlindungan Petugas Kesehatan
7) Penempatan Pasien
8) Hygiene respirasi/ batuk efektif
9) Praktek menyuntik yang aman
10) Praktek lumbal fungsi
b. Kewaspadaan berdasar Transmisi
1) Kontak
2) Melalui droplet
3) Melalui udara (airbone)
 4) Melalui common vehicle (makanan, air, obat, alat, peralatan)
5) Melalui vector (lalat, nyamuk, tikus)
c. Investigasi Outbreak/ KLB
d. Survailance Infeksi
1) ISK (Infeksi Saluran Kemih)
2) Phlebitis
3) Dekubitus
4) ILO (Infeksi LukaOperasi)
5) VAP (Ventilator Associated Pneumonia)
6) IADP (Infeksi Aliran Darah Primer)
e. Pelaksanaan Infection Control Risk Assesment (ICRA)
1) ICRA HAIs
2) ICRA Renovasi dan Kontruksi Bangunan

RESIKO JATUH
Pasal 25

1. Perawat melakukan asesmen awal risiko jatuh Morse fall scale pada pasien
dewasa,Humty dumty pada pasien anak,dalam waktu 4 jam.
2. Semua pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh pada saat transfer keunit lain, adanya perubahan
kondisi pasien dan adanya kejadian jatuh pada pasien.
3. Intervensi pencegahan resiko jatuh dilakukan sehari sekali untuk skor rendah dan skor sedang, untuk skor
tinggi dilakukan tiap shift.
4. Pemasangan pita kuning untuk pasien resiko jatuh di rawat jalan.
5. Pasien risiko tinggi dipasang kancing kuning digelang identitas dan dipasang tanda risiko jatuh pada tempat
tidur pasien.

DOKTER PENANGGUNGJAWAB PELAYANAN

Pasal 26

1. Penetapan Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP) berpedoman pada panduan DPJP RS Woodward Palu.
2. DPJP di ICU adalah DPJP Utama sebagai penanggung jawab pengelolaan detail pasien, sedangkan DPJP ICU
bertanggung jawab terhadap kualitas total pasien.
3. DPJP bertanggungjawab terhadap semua pelayanan kepada pasien.
4. DPJP wajib melengkapi berkas rekam medis pasien.
5. DPJP wajib memenuhi hak pasien.
6. DPJP berwenang untuk menuliskan instruksi yang harus dicatat dalam rekam medis pasien.
7. DPJP berhak meminta prosedur atau tindakan klinis dan tindakan diagnostic serta dicatat alasannya dan
dimasukkan dalam berkas rekam medis pasien.

PELAYANAN SEDASI RINGAN, SEDANG DAN DALAM

 Pasal 27

1. Pelayanan sedasi ringan yang dilaksanakan oleh tenaga medis yang kompeten yaitu dokter dan menjadi
tanggung jawab dokter anestesi.
2. Pada setiap pasien yang dilakukan tindakan sedasi wajib dilakukan pendokumentasian pelayanan sedasi di
lembar catatan sedasi.
3. Pendokumentasian hasil monitoring status fisiologis dilakukan secara terus menerus, berkala setiap ( lima ) 5
menit, monitoring meliputi tekanan darah, nadi, pulse oksimetri, suhu tubuh dan derajat nyeri.
4. Monitoring dilakukan secara terus menerus sampai menemui kriteria.

KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

Pasal 28

1. Dalam melaksanakan tugasnya setiap karyawan Rumah Sakit dan pihak eksternal yang bekerja di lingkungan
Rumah Sakit wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Kesehatan dan Keselamatan Kerja), termasuk dalam
pengunaan Alat Pelindung Diri (APD).
2. Rumah Sakit mendukung, memberikan perlindungan pada seluruh orang dan benda yang berada dalam
lingkungan rumah sakit.
3. Terwujudnya bangunan gedung sesuai fungsi yang ditetapkan dan yang memenuhi persyaratan teknis :
keselamatan, kesehatan, kenyamanan, dan kemudahan serta kelestarian lingkungan.
4. Setiap pengadaan Bahan B3 harus mengupayakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja dengan menyertakan
lembar MSDS dalam pengirimannya dan rumah sakit menyediakan ruang atau tempat penyimpanan khusus
B3.
5. Setelah pengadaan B3 dilakukan inventarisasi B3 dan limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, dan lokasi.
6. Setiap pengendalian B3 harus mengupayakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja serta pencegahan pencemaran
lingkungan hidup.
7. Setiap penanggulangan B3 harus mengupayakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja serta pencegahan
pencemaran lingkungan hidup.
8. Setiap pekerja / operator sarana, prasarana, dan peralatan, serta yang bekerja di area beresiko harus dilakukan
pemeriksaan (cek fisik, laboratorium, dan photo rotgen) dan imunisasi secara berkala sesuai kebutuhan
masing-masing unit terkait terutama bagi petugas di Instalasi Laboratorium, Sanitasi, CSSD, Loundry, IBS,
Radiologi, IGD, Poli Kusta, Poli Dots, Poli Bedah dan Ruang Kebidanan / VK.
9. Terlaksananya pelaporan Kejadian Kecelakaan Kerja dan Penyakit Akibat Kerja,
10. Apabila terdapat pekerja/staf rumah sakit yang terpapar akibat resiko dari pekerjaannya di rumah sakit, maka
menjadi tanggung jawab pihak rumah sakit;
11. Penanganan kecelakaan bahan kimia sesuai dengan prosedur bahan.
12. Penanganan tumpahan bahan kimia dilakukan dengan Spill Kit yang di dalamnya terdapat media pasir basah
dengan proteksi lengkap menggunakan APD pada petugas pembersihnya,
13. Terlaksananya penyehatan lingkungan meliputi : penyehatan ruang dan bangunan, penyehatan makanan dan
minuman, penyehatan air, penanganan limbah, penyehatan tempat pencucian umum termasuk laundry,
pengendalian serangga, tikus dan binatang penganggu, lain, pemantauan sterilisasi dan desinfeksi,
perlindungan radiasi dan upaya promosi kesehatan lingkungan.
14. Rumah Sakit memiliki sistem peringatan dini (Early Warning Sistem) dengan menggunakan kode warna
dalam rangka penanggulangan kedaruratan / bencana di Rumah Sakit.
15. Untuk pencegahan kejadian kebakaran di area konstruksi, pihak kontraktor diwajibkan untuk :
a. Menjaga kebersihan
 b. Larangan merokok
c. Menerapkan safety lingkungan kerja
16. Rumah Sakit saat terjadi bencana eksternal :
a. Merupakan Rumah Sakit yang siap menerima pasien / korban selama 24 jam,
b. Siap menjadi Rumah Sakit penerima pertama apabila menjadi RS yang terdekat dengan kejadian bencana,
c. Siap menjadi Rumah Sakit pendukung yang menerima limpahan pasien, mengirimkan Tim ke lapangan,
dan menerima rujukan dari RS penerima pertama kejadian bencana
17. Saat terjadi bencana eksternal, rumah sakit menyediakan ruang rawat emergensi bagi korban bencana di Aula
RS Woodward Palu
18. Area dekontaminasi korban bencana berada di Bagian depan IGD;
19. Tenaga untuk penanganan korban bencana eksternal akan diambilkan petugas dari ruangan-ruangan, bila
kurang akan dipanggilkan petugas jaga sift berikutnya, jika masih membutuhkan bantuan lagi maka Rumah
Sakit akan meminta bantuan kepadainstitusi pendidikan yang sudah bekerjasama dengan pihak Rumah Sakit;
20. Apabila terjadi bencana untuk gedung bertingkat yang tidak mempunyai Ram maka proses evakuasi pasien
yang tidak dapat berjalan sendiri diangkat menggunakan tandu atau kain 2 lapis (sprei dan boven laken),
evakuasi menuju titik berkumpul
21. Area yang menjadi titik kumpul dan jalur evakuasi saat terjadi bencana internal Rumah Sakit harus bebas dari
kendaraan;
22. Kendaraan yang di parkir di area rumah sakit diwajibkan untuk tidak dikunci stang dan diposisikan di gigi
nol/tidak boleh di hand rem;
23. Sosialisasi prosedur evakuasi kejadian bencana dilaksanakan pada waktu apel, pada waktu pelatihan K3 dan
saat simulasi kejadian bencana yang dilaksanakan minimal 1 (satu) tahun sekali.
24. Memastikan sarana dan prasarana RS diperiksa dan dikalibrasi secara berkala sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
25. Penggudangan alat kesehatan dilakukan apabila ada permintaan dari User atau hasil pemeriksaan dari teknisi,
terjadi kerusakan atau tidak memenuhi standar yang kemudian dibuatkan berita acara penarikan barang;
26. Pelaksanaan recall peralatan kesehatan dilakukan bila terjadi :
a. karena cacat produksi,
b. sesuai pemberitahuan dari pihak yang berwenang untuk dilakukan Recall alat.
27. Rumah sakit menjamin ketersediaan 24 jam sehari 7 hari seminggu dan terpeliharanya sistem kunci listrik, air,
ventilasi, gas medis, dan sistem kunci lainnya.

KOMUNIKASI EFEKTIF
Pasal 29

Komunikasi Efektif Antar Staf Klinis

1. Komunikasi efektif antar staf klinis terkait kondisi pasien menggunakan format SBAR (Situation,
Background, Assesment, Recommendation) dan TBK (Tulis, Baca, Konfirmasi).
2. Penerima perintah menulis lengkap perintahnya, membaca ulang dan melakukan konfirmasi.
3. Tulisan disebut lengkap bila terdiri dari jam/ tanggal, isi perintah, nama penerima perintah dan tanda tangan,
nama pemberi perintah dan tanda tangan (pada kesempatan berikutnya).
4. Baca ulang dengan jelas, bila perintah mengandung nama obat LASA/NORUM, dan hasil pemeriksaan kritis
maka kata tersebut harus di eja satu persatu menggunakan kode alfabeth.
5. Pada unit pelayanan tersedia daftar obat Look a like sound a like.
 6. Perintah atau hasil pemeriksaan kritis dikonfirmasi oleh pemberi perintah ( DPJP ).
7. Hasil pemeriksaan kritis disampaikan kepada perawat, perawat menulis dalam lembar CPPT dengan format
SBAR TBK dan dikonsulkan pada DPJP.
8. Rumah sakit menetapkan komunikasi efektif yang berisi tentang informasi yang akurat dan tepat waktu ke
seluruh rumah sakit termasuk yang urgent antara lain code blue, code red dan code black.
9. Rumah sakit menetapkan komunikasi efektif tentang tata cara komunikasi antar staf klinis pada saat bekerja
shift dan antar shift yang meliputi informasi tentang status kesehatan pasien termasuk CPPT, ringkasan pulang
pasien rawat jalan dan rawat inap, informasi klinis saat transfer dan dirujuk dan serah terima / hand over.

Pasal 30
1. Komunikasi Efektif Pendidikan Pasien Dan Keluarga.
Komunikasi yang bersifat pendidikan pasien, keluarga dan masyarakat pada Rumah Sakit adalah :
a. Komunikasi tentang asesment kebutuhan perencanaan dan pendidikan pasien dan keluarga.
b. Komunikasi tentang pemberian Informasi dan Pendidikan kepada pasien dan keluarga berkaitan dengan
kondisi kesehatan pasien.
c. Komunikasi tentang informasi tindakan kedokteran kepada pasien dan keluarga.
d. Komunikasi tentang materi – materi pemberian informasi dan pendidikan kepada pasien dan
keluarga baik lisan maupun dengan media tertulis.
e. Edukasi tentang penyakit, penyebab, tanda dan gejala serta komplikasi.
f. Edukasi tentang penggunaan obat – obatan yang di dapat pasien secara efektif.
g. Edukasi tentang penggunaan peralatan medis secara efektif dan aman.
h. Edukasi diet dan nutrisi
i. Edukasi tentang teknik – teknik rehabilitasi.
j. Edukasi tentang manajemen nyeri.
k. Edukasi tentang cuci tangan.
l. Edukasi tentang informed concent.
2. Komunikasi Efektif Dengan Masyarakat.
a. Rumah sakit menggunakan data demografi populasi sebagai dasar strategi
komunikasi dengan komunitas dan populasi yang dilayani rumah sakit.
b. Data demografi berupa usia, etnis, agama, tingkat pendidikan, pekerjaan, termasuk buta huruf, bahasa
yang digunakan dan hambatan dalam berkomunikasi.
c. Data tentang kebutuhan edukasi diambil dari puskesmas dan kader - kader puskesmas yang ada di
masyarakat
d. Bentuk kebutuhan edukasi disampaikan melalui kegiatan penyuluhan kesehatan masyarakat.

RADIOLOGI
Pasal 31

1. Pelayanan radiologi dilaksanakan 24 jam.

2. Setiap pemeriksaan radiologi harus berdasarkan permintaan dokter.
3. Pelayanan radiologi harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien.
4. Pelayanan radiologi harus dimulai dengan penjelasan tentang dosis maksimum untuk setiap
pemeriksaan dari petugas radiologi dan harus ada persetujuan dari pasien atau keluarga.
5. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional yang
berlaku, etika profesi, etiket, dan menghormati hak pasien.
6. Setiap petugas radiologi wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
7. Setiap petugas radiologi wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja),
termasuk penggunaan APD (Alat Pelindung Diri).
8. Pemeriksaan radiologi dengan kontras harus dilaksanakan / dalam pengawasan dokter spesialis
radiologi.
9. Pemberian ekspertise hasil pemeriksaan radiologi dilaksanakan oleh dokter spesialis radiologi.
10. Untuk mengatasi keadaan gawat darurat akibat reaksi dari bahan kontras wajib disediakan obat dan
peralatan sesuai dengan standar yang ditetapkan.
11. Peralatan radiologi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang
berlakuminimal 1 tahun sekali.
12. Penyediaan tenaga di Insatalasi Radiologi harus mengacu kepada analisis pola ketenagaan.
13. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas wajib mengikuti pelatihan
yang diselenggarakan.
14. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal satu
bulan sekali.

LABORATORIUM
Pasal 32

1. Pelayanan laboratorium, darah dan produk darah dilaksanakan 24 jam dan hari minggu atau hari besar buka.
2. Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan kriteria Cito, kriteria Kritis dan kriteria biasa.
3. Peralatan Laboratorium harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
4. Sebelum pemeriksaan setiap hari harus melakukan control pengetesan reagensia supaya memperoleh hasil
yang akurat.
5. Petugas yang bertanggung jawab atas control mutu laboratorium atau mereview hasil control adalah staf yang
di tunjuk sesuai dengan S.K penugasan.
6. Setiap setahun sekali mengikuti Program Mutu Eksternal yang diadakan oleh dinas kesehatan pusat.
7. Setiap pemeriksaan Laboratorium permintaan darah dan produk darah harus
berdasarkan permintaan dokter.
8. Pelayanan Laboratorium harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien.
9. Pemberian hasil pemeriksaan laboratorium dilaksanakan oleh petugas laboratorium yang sudah di tanda
tangani oleh petugas pemeriksa dan notulis dokter spesialis patologi klinik.
10. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan
Kesehatan Kerja), termasuk penggunaan APD (Alat Pelindung Diri).
11. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional yang berlaku, etika
profesi, etiket, dan menghormati hak pasien.
12. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
13. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas mengikuti pelatihan yang
diselenggarakan.
14. Untuk melaksanakan koordinasi dan evakuasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal satu bulan
 sekali.
15. Barang Habis Pakai adalah barang kebutuhan rutin yang dipakai untuk pelayanan pasien. Kepala
Instalasi merencanakan kebutuhan dan mengusulkan reagen/bahan habis pakai kepada bidang penunjang.
16. Penetapan rentang nilai rujukan laboratorium di evaluasi dan/atau di revisi setiap 2 tahun sekali dengan
melihat faktor geografi dan demografi.
17. Permintaan pemeriksaan laboratorium yang tidak dapat dikerjakan di laboratorium RS Woodward Palu maka
dilakukan pemeriksaan rujukan ke laboratorium mitra tipe utama atau setara dengan tipe rumah sakit tipe C.
18. Limbah infeksius dan non infeksius, limbah benda tajam dan tidak tajam, Limbah cair dan padat.semua limbah
telah dibedakan

PELAYANAN RAWAT INTENSIF

Pasal 33

1. Ruang intensif penerimaan rujukan pasien dari rumah sakit lain sesuai dengan standar dan fasilitas yang
dimiliki dan bila pasien memerlukan perawatan insentif yang lebih tinggi tingkatannya dapat di rujuk ke
rumah sakit lain sesuai dengan kondisi pasien.
2. Setiap tindakan kedokteran (medis) yang akan dilakukan harus ada informed consent.
3. Pada keadaan darurat, untuk kepentingan terbaik pasien, dokter jaga ICU atau dokter spesialis dapat
melakukan tindakan kedokteran yang diperlukan dan informasi dapat diberikan pada kesempatan pertama.
4. Apabila pasien berada dalam tahap terminal dan tindakan resuitasi diketahui tidak akan menyembuhkan atau
memperbaiki kualitas hidup pasien, dokter dapat membuat keputusan untuk tidak melakukan resusitasi.
5. Dalam menghadapi tahap terminal, dokter ICU harus mrngikuti pedoman penentuan kematian batang otak dan
penghentian peralatan life – supporting.
6. Tindakan yang bersifat kedokteran harus dikerjakan oleh tenaga medis tetapi dengan pertimbangan yang
memperhatikan keselamatan pasien, tindakan tertentu dapat didelegasikan kepada tenaga kesehatan non medis
yang terlatih.
7. Kriteria dokter ICU adalah telah mengikuti pelatihan / pendidikan perawatan ICU, mampu melakukan
prosedur Critical Care biasa.
8. Fungsi dan kewenangan Kepala unit intensif sebagai Koordinator pengelolaan pasien.
9. Tata cara dan indikasi masuk / keluar ICU dari dalam rumah sakit dan luar rumah sakit:
a. Tata cara pasien masuk / keluar ICU denganp enanggung jawab pasien melakukan register / pendaftaran
di bagian admission.
b. Indikasi pasien masuk ICU adalah pasien saat kritis, tidak stabil yang memerlukan terapi intensif seperti
bantuan ventilasi, infus obat-obat vaso aktif kontinyu dan lain- lainnya.
c. Indikasi pasien keluar ICU adalah bila kebutuhan untuk terapi intensif telah tidak ada lagi atau bila terapi
intensif telah gagal atau tidak bermanfaat sehingga prognosis jangka pendek jelek.
10. Setiap pengguanaan peralatan medis diinformasikan kepada penanggung jawab pasien.
11. Seluruh fasililtas pelayanan yang ada di ICU baik medis maupun non medis menjadi tanggung jawab Kepala
Ruang termasuk pemeliharaan dan perbaikan berkoordinasi dengan bagian teknisi.
12. Untuk pencegahan infeksi nosokomial, setiap petugas diwajibkan mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien.
13. Indikasi pemeriksaan laboratorium dan radiologi berdasarkan permintaan dari DPJP (Dokter penanggung
Jawab Pasien) atau dokter konsulen lain berkoordinasi dengan dokter penanggung jawab ICU.
14. Setiap permintaan laboratorium dan radiologi dituliskan pada formulir yang sudah ditentukan lalu di input oleh
petugas untuk selanjutnya di informasikan pada bagian terkait.

INSTALASI BEDAH SENTRAL

 Pasal 34

1. Setiap pasien Instalasi Bedah Sentral harus mendaftar lebih dahulu pada bagian pendaftaran IBS dari Rawat
Inap untuk operasi elektif atau IGD untuk kasus emergensi dan mendapatkan rekam medis.
2. Rumah sakit menyediakan pelayanan anestesi,sedasi moderat dan dalam yang seragam dan terintegrasi
diseluruh layanan rumah sakit serta memenuhi standar profesi dan peraturan perundangan.
3. Pelayanan Anestesi
4. Setiap pasien bedah harus mempunyai identitas yang sama dan sesuai dengan identitas diri pada rekam medis
pasien.
5. Setiap pasien bedah harus ditetapkan DPJP dan PPJP.
6. Semua pelayanan atau tindakan terhadap pasien harus dicatat secara lengkap didalam rekam medis.
7. Semua hasil pemeriksaan pasien bedah harus dimasukan didalam berkas rekam medis.
8. Seluruh pelayanan bedah di instalasi bedah sentral berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
9. Pengiriman dan pengambilan pasien bedah oleh perawat ruangan.
10. Peralatan yang berada di instalasi bedah sentral harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
11. Setiap pemeriksaan pasien di instalasi bedah sentral dilakukan oleh tenaga medis (dokter dan perawat ibs)
12. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas wajib mengikuti pelatihan yang
diselenggarakan.
PROGRAM PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
Pasal 35

1. Pelaksanaan Program Pengendalian Antimikroba dilakukan oleh Tim PPRA (Pengendalian Reistensi
Antimikroba)
2. Penggunaan antibiotika merujuk pada PPAB (pedoman penggunaan antibiotika)
3. Evaluasi terhadap pelaksanaan program pengendalian resistensi antimikroba dilakukan melalui:
a. Evaluasi penggunaan antibiotika
b. Pemantauan atas muncul dan menyebarnya mikroba multi resisten
4. Evaluasi penggunaan antibiotika dilakukan dengan menggunakan metode audit kuantitas dan kualitas
antibiotika
5. Pemantauan atas muncul dan menyebarnya mikroba multi resisten dilakukan melalui surveilans mikroba multi
resisten

PROMOSI KESEHATAN RUMAH SAKIT

Pasal 36
1. RS Woodward Palu menyelenggarakan kegiatan promosi kesehatan baik di dalam dan di luar rumah sakit.
2. Melakukan pemberian informasi dan pendidikan bagi pasien dan keluarga di lingkungan rumah sakit.
3. Melakukan pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan bagi pasien dan keluarga di rumah sakit.
4. Melakukan pengembangan serta penyediaan media Promosi Kesehatan Rumah Sakit.
5. Melakukan monitoring serta evaluasi terhadap program kerja yang telah dilaksanakan.

PELAYANAN GERIATRI
Pasal 37
1. Setiap pemeriksaan Geriatri harus berdasarkan permintaan dokter.
2. Penetapan kelompok kerja tim geriatri terpadu beserta uraian tugasnya.
 3. Pelayanan Geriatri harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien.
4. Edukasi merupakan bagian dari pelayanan kesehatan warga lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric Service)
5. Semua petugas pelayanan Geriatri wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Dalam melaksanakan tugas, setiap petugas pelayanan geriatri wajib mematuhi ketentuan K3 (Keselamatan dan
Kesehatan Kerja), termasuk penggunaan APD (Alat Pelindung Diri).
7. Setiap petugas pemberi pelayanan geriatri harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, etiket, dan menghormati hak pasien.
8. Pemeriksaan Geriatri harus dilaksanakan / dalam pengawasan dokter spesialis.
9. Pelayanan Geriatri dilaksanakan di rawat jalan.
10. Penyediaan petugas yang memberi pelayanan geriatri mengacu pada pola ketenagaan.
11. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas pelayanan geriatri wajib mengikuti
pelatihan yang diselenggarakan.
12. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi pelayanan geriatri dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal satu
bulan sekali.

Ditetapkan di : Palu
pada tanggal : ………………….
RS WOODWARD PALU

Dr. Hendrik Tahir, DHSM.,M.Si

Direktur