FORMAT PENGKAJIAN DATA

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA

Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 53 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Karyawan swasta
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : D-IV / S1
Alamat : Pondok permai babarsari Blok A-2 Rt. 16 Rw.5 Kel. catur tunggal Kec.
depok Kab. Sleman

No. Regester : 1978xxx

Tanggal MRS : 08-03-2022 jam 00.30
Tanggal Pengkajian : 08-03-2022 jam 15.00

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :

nyeri pada rahang, dan demam

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

pasien datang di IGD RSK Budi Rahayu tanggal 08 jam 00.30, dengan keluhan nyeri pada rahang
sebelah kanan mulai siang , dan kemudian observasi di IGD dengan hasil TD : 140/100 N :
130x/menit S : 38, 7 RR : 20x/menit, mendapat infus Rl 20 tpm, inj santagesik 1 amp, inj anitid 1
amp, pasien sudah lab DL dan thorax foto, setelah mendapat perawatan di IGD pasien di pindah ke
ruang rawat inap Paviliun 2 kamar 14

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Klien mengatakan mempunyai riwayat batu ginjal

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Tidak ada

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : tidur siang 3 jam
tidur malam 8 jam
2. Waktu Bangun : bangun jam 06.00
3. Masalah tidur : tidak ada keluhan
4. Hal-hal yang mempermudah tidur : tidak ada
5. Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun : tidak ada

B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : BAB 3x dari awal mulai masuk rawat inap di RSK Budi Rahayu
2. BAK : sehari lebih dari 7x
3. Kesulitan BAB/BAK : tidak ada
4. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut : tidak ada
1
C. POLA MAKAN DAN MINUM :
1. Jumlah dan jenis makanan : 3 porsi/ hari, berjenis nasi
2. Waktu Pemberian Makan : pagi, siang, sore
3. Jumlah dan Jenis Cairan : 1 botol air mineral tanggung/ hari
4. Waktu Pemberian Cairan : sebelum/sesudah makan
5. Pantangan : tidak ada
6. Masalah Makan dan Minum :
a. Kesulitan mengunyah : iya
b. Kesulitan menelan : iya
c. Mual dan Muntah : tidak
d. Tidak dapat makan sendiri : disuapi
7. Upaya mengatasi masalah : tetap makan/minum dengan perlahan

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

1. Pemeliharaan Badan : terawat
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : terawat
3. Pemeliharaan Kuku : terawat

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN : tidak ada

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komuniasi : Komunikasi klien dengan orang lain lancar
B. Orang yang paling dekat dengan Klien : istri
C. Rekreasi : tidak
Hobby : tidak ada
Penggunaan waktu senggang : berkumpul dengan keluarga
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit : Klien saat dirumah sakit lebih banyak digunakan untuk
beristirahat diatas tempat tidur
E. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : Klien mengatakan hubungan dengan orang
lain lancar
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : istri

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : Klien mengatakan sebelum sakit ia taat beribadah
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : Klien mengatakan ia percaya bisa sembuh
A. Keyakinan terhadap penyembuhan : Klien percaya kepada Tuhan untuk penyembuhannya

PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum :
1. Kesadaran (kualitatif) : composmentis
2. Kondisi secara umum : lemah
3. Pengkajian Nyeri :
P : Abses subamndibula
Q : Seperti tertusuk jarum
R : rahang sebelah kanan
S : 5-6
T : hilang timbul

B. Tanda Vital
Suhu Tubuh : 38,7 Nadi : 130
Tekanan darah : 140/100 Respirasi : 22x/menit
Tinggi badan : 165 cm Berat Badan : 80 kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
2
 1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : normal
Ubun-ubun : normal
Kulit kepala : normal
b. Rambut : normal, hitam
Penyebaran dan keadaan rambut : normal, merata
Bau : tidakbau
Warna : hitam
c. Wajah : normal
Warna kulit : sawo matang
Struktur Wajah : oval

2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : Lengkap, simetris
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) : Kelopak mata bagian bawah agak bewarna putih
c. Konjunctiva dan sclera : Konjungtiva pucat
d. P u p I l : Normal, isokor
e. Kornea dan Iris : Normal
f. Ketajaman Penglihatan / Virus : Tajam
g. Tekanan Bola Mata : Normal

3. H I d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : Normal
b. Lubang Hidung : Normal
c. Cuping Hidung : Normal

4. Telinga
a. Bentuk Telinga : normal
Ukuran Telinga : normal
Ketegangan telinga : tidak ada
b. Lubang Telinga : normal, bersih
c. Ketajaman pendengaran : cukup tajam

5. Mulut dan Faring :

a. Keadaan Bibir : Agak kering
b. Keadaan Gusi dan Gigi : Normal, bersih
c. Keadaan Lidah : Normal, bersih dan berwarna merah muda

6. L e h e r :
a. Posisi Trakhea : Normal, berada di tengah
b. Tiroid : Normal
c. Suara : Normal
d. Kelenjar Lymphe : Normal
e. Vena Jugularis : Normal
f. Denyut Nadi Coratis : Normal

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :

a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : hangat
c. Warana : sawo matang
d. Turgor : menurun
e. Tekstur : tidak elestis
f. Kelembapan : kering
g. Kelainan pada kulit : tidak ada
3
 h. Skor risiko decubitus : tidak resiko decubitus

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :

a. Ukuran dan bentuk payudara : tidak terkaji
b. Warna payudara dan Areola : tidak terkaji
c. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting : tidak ada
d. Axila dan Clavicula : tidak terkaji

F. Pemeriksaan Thorak / Dada :

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : -
b. Pernafasan
- Frekuensi : 22x/menit
- Irama : teratur
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada

2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus ) : -
b. Perkusi : -
c. Auskultasi
- Suara nafas : -
- Suara Ucapan : -
- Suara Tambahan : -

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulpasi :-
- Ictus Cordis :-
b. Perkusi :
- Batas-batas Jantung : -
c. Aukultasi
- Bunyi Jantung I :-
- Bunyi Jantung II :-
- Bising/murmur :-
- Frekuensi Denyut Jantung : -

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : flat
- Benjolan/massa : tidak ada
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus :-
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : tidak ada
- Benjolan /massa : tidak ada benjolan/massa
- Tanda-tanda Ascites : tidak ada
- Hepar :-
- Lien :-
- Titik Mc. Burne :-
d. Pekusi
- Suara Abdomen :-
- Pemeriksaan Ascites :-

4
H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
1. Genetalia
a. Rambut pubis :-
b. Meatus Urethra :-
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal : -
2. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus :-
b. Kelainan-kelainan pada anus : -
c. Perenium : -

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimis )

a) Kesimestrisan otot :-
b) Pemeriksaan Oedema : Tidak ada tanda-tanda oedema
c) Kekuatan otot :-
d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku : Tidak terdapat kelainan
e) Skor risiko jatuh : Skor resiko jatuh 10

J. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS : Eye 4, Motorik 6, Verbal 5
2. Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign ) : -
3. Fungsi Motorik : normal
4. Fungsi Sensorik : normal
5. Refleks :
a) Refleks Fisiologis :-
a) Refleks Patologis :-

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi emosi/Perasaan : normal
b. Orientasi : Klien masih bisa menjawab jika ditanya sekarang sedang dimana dan usia nya
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) : -
d. Motifikasi ( kemampuan ) : -
e. Persepsi : Klien berharap dapat sembuh
f. Bahasa : Indonesia dan jawa

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis : abses Submandibula

B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :

1. Laboratorium : tanggal 07-03-2022
Haemoglobin (Hb) = 14,9 g/dl
Eritrosit = 5,04 x 10 ⁶/ul
PCV = 41,1 %
MCV = 81, 5 fl
MCH = 29,6 pg
MCHC = 36,3 g/dl
Leukosit 14,9 x 10 ³/ul
Trombosit = 180 x 10 ³/ul

2. Rontgen : Foto Thorax AP

- Jantung ukuran dan bentuk normal
- Aortik knob prominent
5
 - paru bronchovascular pattern tidak meningkat tidak tampak infiltrate
- sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
- hemidiafragma kanan kiri baik
- tulang-tulang tak tampak kelainan

3. ECG :-
4. USG :-
5. Lain – lain :-

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

1. anitidin 2x1 (iv)

2. santagesik 3x1 (iv)
3. amoicilin subactam 4x1,5 gr (iv)
4. metronidazole 3x500 gr (iv)

Mahasiswa,

verlya artamevia e
NIM : P17230191014

6
 PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA
(SKALA MORSE)

NO RISIKO SKALA SCORE

1. Mempunyai riwayat jatuh, baru atau 3 bulan terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 25
2. Diagnosis sekunder >1
a. Tidak 0
b. Ya 25
3. Ambulasi berjalan
a. Bedrest / dibantu perawat 0
b. Penyangga/ tongkat/ walker/ kursi roda 15
c. Mencengkeram furniture 30
4. Terpasang IV line/ pemberian anti koagulan (Heparin) / obat lain
yang digunakan mempunyai side effects jatuh
a. Tidak 0
b. Ya 20
5. Cara berjalan / berpindah
a. Normal/ bedrest/ immobilisasi 0
b. Kelelahan dan lemah 10
c. Keterbatasan / terganggu 20
6. Status mental
a. Normal / sesuai kemampuan diri 0
b. Lupa keterbatasan diri / penurunan kesadaran 15
TOTAL SKOR
Nama & Paraf Petugas yang melakukan penilaian

Tingkat Risiko :
Skor 0-24 : Tidak Berisiko, Perawatan yang baik
Skor 25-50 : Risiko Rendah, Lakukan intervensi jatuh standar
Skor ≥ 51 : Resiko Tinggi, Lakukan intervensi jatuh resiko tinggi

7
IDENTIFIKASI RISIKO DEKUBITUS DENGAN MENGGUNAKAN SKALA NORTON

Indikator Temuan Nilai

Baik 4
Kondisi fisik Cukup 3
Buruk 2
Sangat buruk 1
Waspada 4
Kondisi mental Apatis 3
Bingung 2
Stupor/pingsan/tidak sadar 1
Dapat berpindah 4
Aktivitas Berjalan dengan bantuan 3
Terbatas di kursi 2
Terbatas di tempat tidur 1
Penuh 4
Mobilitas Agak terbatas 3
Sangat terbatas 2
Tidak/sulit bergerak 1
Tidak ngompol 4
Inkontinensia Kadang-kadang 3
Biasanya urine 2
Kencing dan kotoran 1
Sumber: (Potter & Perry, A. G, 2005)

Keterangan: skor 14: berisiko terjadi luka dekubitus , skor <12: resiko tinggi

Urutan 4 3 2 1
Kondisi fisik Baik Sedang Buruk Sangat buruk
Kondisi Sadar Apatis Bingung Stupor
mental (orientasi (letargik, (disorientasi (disorientasi
terhadap pelupa, waktu, tempat, total, tidak
waktu, tempat, mengantuk, tidak dapat berespon
dan orang. pasif, tak beristirahat, terhadap nama,
Berespon bertenaga, agresif, cemas) perintah
terhadap depresi, mampu sederhana atau
semua stimulus mematuhi stimulus verbal)
dan mengerti perintah
penjelasan) sederhana)
Aktivitas Dapat Berjalan Terbatas di Terbatas di
berpindah dengan kursi tempat tidur
(mampu bantuan (ambulasi hanya (terbatas di
berjalan tanpa (mampu di kursi, tempat tidur
bantuan, ambulasi memerlukan selama 24 jam
mampu dengan bantuan bantuan untuk sehari)
bangkit dari orang lain) ambulasi di atas
tempat tidur kursi atau
tanpa bantuan, ambulasi terbatas
mampu di kursi roda)
ambulasi
secara,
mandiri)
8
Mobilitas Penuh Agak terbatas Sangat terbatas Tidak/sulit
(mampu (mampu (kadang-kadang bergerak
menggerakkan mengontrol dan melakukukan (tidak mampu
seluruh menggerakkan perubahan kecil membantu diri
ekstremitas) seluruh pada posisi sendiri untuk
ekstremitas tubuh dan merubah posisi
tetapi memliki ekstremitas, apapun tanda
derajat tetapi tidak adanya bantuan,
keterbatasan. mampu dan sangat
Membutuhkan melakukan bergantung
bantuan orang perubahan yang kepada orang
lain untuk sering secara lain untuk
berputar, mandiri) bergerak)
mendorong,
keseimbangan,
dan/mendapatka
n posisi duduk
sesuai
keinginannya)

Inkontinensia Tidak Kadang- Biasanya urine Kencing dan

ngompol kadang (inkontinensia kotoran
(kontrol total (inkontinensia urin atau feses (inkontinensia
terhadap urin urin dan/ feses sedikitnya 1 kali urin dan feses
dan feses) tidak lebih dari setiap 21 jam) secara terus
sekali setiap 48 menerus)
jam atau
memiliki kateter
foley dan
inkontinensia
feses

9
 PENGUKURAN KUANTITAS NYERI

No. KETERANGAN SKALA

1. Tidak nyeri 0
2. Nyeri ringan 1-3
Secara obyektif klien dapat berkomunikasi
dengan baik
3. Nyeri sedang 4-6
Secara obyektif klien mendesis, menyeringai,
dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat
mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah
dengan baik
4. Nyeri berat 7-9
Secara obyektif klien terkadang tidak dapat
mengikuti perintah tapi masih respon terhadap
tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak
dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi
dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi
5. Nyeri sangat berat 10
Klien tidak mampu berkomunikasi dengan baik,
berteriak histeris tidak dapat dikendallikan,
menarik-narik apa saja yang dapat digapai,
memukul-mukul benda disekitarnya, tidak responsif
terhadap tindakan dan tidak dapat menunjukkan
lokasi nyeri

10
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. D

Umur : 50 tahun
No. Reg. : 197xxx

DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

S : px mengatakan merasa nyeri Nyeri Akut Agen pencedera fisologis
pada pipi sebelah kanan

O: KU lemah, kesadaran
composmentis, VAS 5-6
Td : 140/100
N : 130
RR : 22x/ menit
Pengkajian nyeri :
P : Abses subamndibula
Q : Seperti tertusuk jarum
R : rahang sebelah kanan
S : 5-6
T : hilang timbul

S : Px mengatakan demam Hipertermi proses penyakit

O : suhu tubuh px tinggi

S= 38, 7

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 50 tahun
No. Reg. : 197xxx

MASALAH MASALAH
NO. DIAGNOSIS KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
Tgl Paraf Tgl Paraf
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen 28/02/2022 perawat 02/03/2022 perawat
pencedera fisik (abses) ditandai dengan verlya verlya
tampak meringis, gelisah, sulit tidur.
11
 2. Gangguan integritas kulit/ jaringan 28/02/2022 perawat 02/03/2022 perawat
berhubungan dengan neuropati perifer verlya verlya
ditandai dengan kerusakan jaringan
dan/atau lapisan kulit

3. Resiko Infeksi berhubungan dengan 28/02/2022 perawat 02/03/2022 perawat

penyakir kronis (Diabetes Mellitus) verlya verlya

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 50 tahun
No. Reg. : 197xxx

NO. TANGGAL DIAGNOSIS KEPERAWATAN TT

1. 28-02-2022 Nyeri akut berhubungan dengan agen perawat
pencedera fisik (abses) ditandai dengan verlya
tampak meringis, gelisah, sulit tidur.

2. 28-02-2022 Gangguan integritas kulit/ jaringan

berhubungan dengan neuropati perifer
ditandai dengan kerusakan jaringan dan/atau
lapisan kulit

3. 28-02-2022 Resiko Infeksi berhubungan dengan

penyakir kronis (Diabetes Mellitus)

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 50 tahun
No. Reg. : 197xxx

NO HARI/TGL DIAGNOSIS TUJUAN TINDAKAN RASIONAL

KEP DAN KEPERAWATAN
KRITERIA
HASIL
1. senin Gangguan Setelah Perawatan Luka Observasi
28/02/2022 integritas dilakukan Observasi 1. mendeteksi
12
 kulit/ tindakan 1. monitor Tindakan yang
jaringan kepeawatan karakteristik cocok dilakukan
berhubungan selama 3x24 luka 2. memantau adanya
dengan jam, maka 2. monitor tanda- tanda-tanda
neuropati integritas tanda infeksi infeksi
perifer kulit dan Terapeutik Terapeutik
ditandai jaringan 1. lepaskan 1. Langkah awal
dengan meningkat, plester dan untuk Tindakan
kerusakan dengan balutan secara rawat luka
jaringan kriteria hasil: perlahan 2. menjaga
dan/atau 1. kerusakan 2. bersihkan kelembapan luka
lapisan kulit jaringan dengan cairan 3. mempercepat
menurun NACL proses
2. kerusakan 3. bersihkan penyembuhan
lapisan jaringan luka
kulit nekrotik 4. meningkatkan
menurun 4. berikan salep pertumbuhan
3. nyeri yang sesuai jaringan dan
menurun kekulit/lesi mempercepat
4. nekrosis 5. pasang balutan proses
menurun sesuai jenis penyembuhan
luka 5. menjga
6. pertahankan kebersihan luka
tehnik steril 6. mencegah
saat perawatan kontaminasi
luka kuman
Edukasi Edukasi
1. jelaskan tanda 1. memberikan
dan gejala pemahaman yang
infeksi benar
2. anjurkan 2. mempercepat
mengkonsumsi pertumbuhan
makanan tinggi jaringan
kalori dan 3. memandirikan
protein pasien dalam
3. ajarkan melakukan
prosedur perawatan luka
perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi
1. pemberian
antibiotic, jika
perlu

2. senin Nyeri akut setelah Manajemen Nyeri Observasi

28/02/2022 berhubungan dilakukan Observasi 1. untuk mengetahui
dengan agen tindakan 1. Identifiksi lokasi, lokasi nyeri dan skala
pencedera karakteristik, durasi,
keperawatan yang yang muncul saat
fisik (abses)
selama 3x24 frekuensi, intensitas nyeri
ditandai
dengan jam nyeri 2. untuk mengetahui
tampak diharapkan 2. Identifikasi skala seberapakah rasa nyeri
meringis, tingkat nyeri nyeri yang dialami oleh pasien
gelisah, sulit menurun, 3. identifikasi respons 3. untuk mengetahui
13
 tidur. dengan nyeri non verbal mimik wajah yang
kriteria hasil : 4. identifikasi factor diperlihatkan pasien saat
yang memperberat nyeri muncul
a. keluhan dan memperingan 4. untuk mengetahui apa
nyeri nyeri saja yang memperburuk
menurun Terapeutik dan memperingan
b. meringis 1. berikan teknik keadaan nyerinya
menurun nonfarmakologi
c. sikap untuk mengurangi Terapeutik
protektif rasa nyeri (mis. 1. untuk mengurangi rasa
menurun kompres hangat nyeri yang dirasakan
d. gelisah dingin) pasien
menurun 2. fasilitasi istirahat 2. untuk mengurangi rasa
e. kesulitan dan tidur nyeri yang dirasakan
tidur Edukasi pasien
menurun 1. Jelaskan penyebab, Edukasi
periode, dan pemicu 1. untuk memberikan
nyeri pemahaman agar pasien
Kolaborasi tidak gelisah saat nyeri
1. Kolaborasi timbul
pemberian
analgetic, jika perlu Kolaborasi
1. untuk membantu
proses penyembuhan
setelah pasien secara pasca
dilakukan operasi/ untuk
tindakan mengurangi nyeri
keperawatan
3. Senin Resiko selama 3x24 Pencegahan Infeksi Observasi
28/02/2022 Infeksi jam Observasi 1. untuk mengetahui
berhubungan diharapkan 1. monitor tanda dan tanda gejala infeksi
dengan tingkat infeksi gejala infeksi lokal dan
penyakir menurun, sistemik Terapeutik
kronis dengan Terapeutik 1. untuk mengurangi
(Diabetes kriteria hasil : 1. Batasi jumlah resiko infeksi
Mellitus) pengunjung 2. untuk mengurangi
a. demam 2. Berikan perawatan infeksi dan mempercepat
menurun kulit pada area edema penyembuhan
3. cuci tangan sebelum 3. untuk melindungi
b. kemerahan
dan sesudah kontak pasien dari terpaparnya
menurun
dengan pasien dan infeksi
c. nyeri lingkungan pasien 4. untuk mengurangi
menurun 4. pertahankan tehnik terjadinya resiko infeksi
aseptik pada pasien
d. bengkak beresiko tinggi Edukasi
menurun Edukasi 1. untuk memberikan
1. Jelaskan tanda dan pemahaman agar pasien
14
 e. cairan gejala infeksi mengetahui tanda gejala
berbu 2. ajarkan cara infeksi
menurun mencuci tangan 2. untuk mengurangi
dengan benar resiko infeksi
f. kadar sel
3. ajarkan cara 3. agar pasien mengerti
darah
memeriksa kondisi tentang luka nya sendiri
luka 4. untuk menunjang
4. anjurkan Kesehatan dan
meningkatkan kesembuhan pasien
asupan nutrisi dan
cairan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 50 tahun
No. Reg. : 197xxx

TANGGAL NO DX KEP TINDAKAN RESPON PASIEN TT

JAM KEPERAWATAN
28-02-2022 D.0077 1. TTV - respon pasien baik perawat
15.00 - Td : 170/100 - pasien kooperatif verlya
- N : 116
- S : 38.6
P : Luka DM
Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : lipatan paha atas kanan
S : 4-5
T : hilang timbul

2. pemberian obat
- sanmol infus 1 gr (iv drip)
- santagesik 3x1 (iv)
- tradosik 3x1 (iv drip)

01-03-2022 D.0129 1. GDA : 212 mg/dl - respon pasien baik

08.00 2. Rawat luka - pasien kooperatif
- Lepas balutan
- membersihkan
15
 jaringan mati
- membersihkan luka
dengan Nacl
- memberikan
betadine
- meberikan obat tabur
- membalut luka
3. memberi obat
- cefoperazone 3x1
(iv)
- rizodex (14 unit 2x1
Sc)
- metformin 50mg
(oral)
- sanmol tablet 3x1
(oral)
09.00 D.0142 - damaben 3x1 (iv) - respon pasien baik
- ciprofloxacin 200mg - pasien kooperatif
3x1 (infus)

1. Memonitor tanda dan

gejala infeksi
2. membatasi jumlah
pengunjung
3. mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
4. mempertahankan tehnik
aseptik pada pasien
beresiko tinggi
5. mengajarkan cara
mencuci tangan dengan
benar
2-03-2022 D.0077 6. menganjurkan - respon pasien baik
08.00 meningkatkan asupan - pasien kooperatif
nutrisi dan cairan

1. TTV
- Td : 140/90
- S : 37.7
- N : 103
P : Luka DM
Q : Seperti di sayat-sayat
D.0129
R : lipatan paha atas kanan
S : 2-3
T : hilang timbul

GDA : 141 mg/dl

1. Rawat luka

16
 - Lepas balutan
- membersihkan
jaringan mati
- membersihkan luka
dengan Nacl
D.0142 - memberikan
betadine
- meberikan obat tabur
- membalut luka
2. Memberikan obat ryzodex

1. Memonitor tanda dan

gejala infeksi
2. membatasi jumlah
pengunjung
3. mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
4. mempertahankan tehnik
aseptik pada pasien beresiko
tinggi
5. mengajarkan cara
mencuci tangan dengan
benar
6. menganjurkan
meningkatkan asupan nutrisi
dan cairan
7. memberikan obat anitid

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 50 tahun
No. Reg. : 197xxx

NO DX KEP TANGGAL 28-02- TANGGAL 01-02- TANGGAL 02-03-

2022 2022 2022
D.0129 S:- S : pasien megatakan S : pasien
luka pada lipatan mengatakan luka
O:- paha masih basah pada lipatan paha
dan berbau masih basah dan
17
 A:- berbau
O : luka post op
P:- tertutup kassa, ada O : luka post op
perembesan, sudah tertutup kassa, ada
I:- muncul granulasi perembesan, sudah
muncul granulasi
E A : masalah
gangguan integritas A : masalah
kulit/jaringan belum gangguan integritas
teratasi kulit/jaringan belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi P : lanjutkan
intervensi, pasien
I : merawat luka pulang
klien, menganjurkan
klien diit tinggi I : menganjurkan
protein, tirah baring klien diit tinggi
protein, tirah baring
E: Luka masih basah
dan berbau, E: Luka masih basah
menganjurkan dan berbau,
keluarga klien unuk menganjurkan
tetap memberikan keluarga pasien
dukungan bagi klien membawa pasien
untuk segera pulih, kontrol setiap hari ke
anjurkan keluarga Rumah Sakit,
klien untuk tetap menganjurkan
menjaga kebersihan keluarga klien unuk
diri klien tetap memberikan
dukungan bagi klien
untuk segera pulih,
menganjurkan
keluarga klien untuk
tetap menjaga
kebersihan diri klien

D.0077 S : pasien S:- S : pasien

mengatakan nyeri mengatakan nyeri
pada lipatan paha O:- pada lipatan paha
kanan masih sakit kanan sudah tidak
pasien mengatakan A:- sakit, pasien
skala nyeri 4-5 mengatakan
P:-
O : k/u lemah O : k/u lemah, sudah
Td : 170/100 I:- tidak ada nyeri
S : 38,6 Td : 140/90
N : 116 E :- S : 37,7
P : Luka DM N : 103
Q : Seperti di tusuk-
tusuk A : masalah nyeri
R : lipatan paha atas akut sudah teratasi
kanan P :intervensi
S : 4-5 dihentikan, pasien
18
 T : hilang timbul pulang

A : masalah nyeri I : menganjurkan

akut belum belum klien terapi
teratasi nonfarmakologi jika
nyeri muncul
P : lanjutkan
intervensi E: sudah tidak ada
nyeri
I : menganjurkan
klien terapi
nonfarmakologi jika
nyeri muncul

E: menganjurkan
keluarga klien unuk
tetap memberikan
dukungan bagi klien
untuk segera pulih,
anjurkan keluarga
klien untuk tetap
menjaga kebersihan
diri klien

D.0142 S:- S : Px mengatakan S : Px mengatakan

luka masih basah luka masih basah
O:-
O : luka post op O : luka post op
A:- tertutup kassa, ada tertutup kassa, ada
perembesan, luka perembesan, luka
P:- masih basah dan masih basah dan
kemerahan kemerahan
I:-
A : resiko infeksi A : resiko infeksi
E :- belum teratasi belum teratasi

P : intervensi P : intervensi
dilanjutkan dilanjutkan

I : melakukan I : melakukan
perawatan luka dan perawatan luka dan
melakukan melakukan
pembalutan luka pembalutan luka

E :luka masih basah E :luka masih basah

dan kemerahan dan kemerahan
terdapat perembesan terdapat perembesan
cairan berbau di cairan berbau di
balutan balutan,
menganjurkan pasien
kontrol luka setiap
hari

19
20