Askep Alexandria 3 Melie
Askep Alexandria 3 Melie
Askep Alexandria 3 Melie
S
DENGAN SPACE OCCUPYING LESION (SOL)
DI RUANG ALEXANDRIA 3 RSUD dr. H. MOCH. ANSARI SALEH
Di Susun Oleh :
Nama : Melie
NIM : PO.62.20.1.19.420
2. RiwayatKesehatan
a. Keluhan Utama : Anak klien mengatakan ibu nya kejang-kejang dan bicara agak
lambat.
b. Riwayat Penyakit Sekarang (Alasan masuk RS dan Pengkajian PQRST) :
Ditemukan dirumah pada tanggal 30 oktober dengan penurunan kesadaran,
sejak 3 jam,muntah 1x merasa badan lemas,riwayat awal tahun 2019 berobat ke
RSUD Ulin dikatakan gejala Tumor Kepala.
c. Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu klien mengatakan tidak ada anggota keluarga nya
yang menderita penyakit apapun.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36,90C Nadi : 57kali/menit
Tekanan Darah : 165/95 mmHg Respirasi : 20kali/menit
Tinggi badan : 150 cm Berat Badan : 50 kg
SPO2 : 99 %
b. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1) Kepala dan rambut
2) Bentuk Kepala : Bulat dan simetris
3) Rambut : Rambut bersih
4) Warna : Warna hitam
c. Mata
1) Kelengkapan dan Kesimetrisan : Mata bergerak normal dan kedua mata
simetris
2) Konjuctiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
3) Pupil : Pupil isokor Membesar mengecil dengan
ukuran normal 2 2 reaksi ++
d. Hidung
1) Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : Bentuk hidung simetris dan posisi
septum nasi normal tidak ada kelainan
2) Lubang Hidung : Tampak kotor dan terpasang simple mask 6 liter
3) Cuping Hidung : Kembang kempis
e. Telinga : Bentuk telinga simetris kanan kiri, tampak kotor, tidak ada benjolan dan
tidak ada gangguan pada pendengaran
f. Mulut dan Faring :
1) Keadaan Bibir : Bibir tampak kering, mukosa bibir kering
2) Keadaan Gusi dan Gigi : Gigi tampak berwarna kuning, lidah tampak kotor,
gigi berlubang dan gigi lengkap
g. Leher :
Kelenjar Lymphe : Tidak ada pembesaran kelenjar lymphe, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan tidak ada pembengkakan arterikarotis
k. Pemeriksaan Paru
1) Palpasi getaran suara (vocal Fremitus) : Tidak dikaji
2) Perkusi : Terdapat suara sonor
3) Auskulasi
Suara nafas : wheezing/mengi ( suara seperti siualan yang muncul saat
bernafas)
Suara tambahan : tidak ada
Pemeriksaan Jantung : bunyi jantung S1-S2 normal
l. Pemeriksaan Abdomen
1) Inspeksi
a) Bentuk Abdomen : Supel, tampak perut datar
b) Benjolan/massa : Tidak ada benjolan di abdomen
2) Auskultasi
Peristaltik Usus : bising usus 15 x/menit
3) Palpasi
a) Tanda nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
b) Benjolan/massa : Tidak ada benjolan
c) Tanda-tanda Ascites : Tidak ada tanda-tanda ascites
d) Hepar : Tidak dikaji
e) Lien : Tidak terdapat nyeri pada lien
4) Perkusi
Suara Abdomen :Thympani
5 5
o. Pemeriksaan Neurologi
1) Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/ GCS : 14
Somnolent (Klien dalam keadaan cenderung tidur, masih dapat dibangunkan
dengan ranhsangan namun mudah tertidur kembali)
E : 4 (Mata terbuka setelah menerima rangsangan)
V : 4 (Suara yang keluar agak lambat jika diajak berbicara)
M : 6 (Hanya menarik bagian tubuh bila dirasa nyeri)
DO :
Klien mengalami
penurunan kesadaran
Klien bicara agak
lambat ketika diajak
berkomunikasi
GCS 15
(E4 M5 V6)
Klien tampak pucat
Tanda – tanda vital
Suhu : 36,90
Nadi : 57 x/menit
TD : 165/95 mmHg
RR : 20 x/m
SPO2 : 99 %
DO :
Tanda – tanda vital
Suhu : 36,90
Nadi : 57 x/menit
TD : 165/95 mmHg
RR : 20 x/m
SPO2 : 99 %
3 DS : - Penurunan motivasi/minat Defisit perawatan diri
DO :
klien mengalami
penurunan kesadaran
Klien tampak lemah
dan gelisah
Nama : Ny.S No. RM : 46.35.04
Umur : 58tahun Diagnosa Medis : Penurunan kesadaran+meningitis
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : Alexandria 3
RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Evaluasi
Perencanaan Implementasi
Keperawatan
Waktu Diagnosa
Catatan Perkembangan Paraf
( Hari, tanggal, jam ) Keperawatan
Dx 1 S : Keluarga mengatakan klien masih bicara agak lambat
Rabu 3 November 2021 Resiko jika diajak bicara
10:00 WITA perfusi
jaringan O : Klien masih bicara agak lambat jika diajak bicara
serebral tidak TTV
efektif b.d Suhu : 36,30
kurangnya Nadi : 60 x/menit
aliran darah
TD : 155/98 mmHg
ke otak
R : 20 x/m
SPO2 : 97 %
P : Lanjutkan intervensi
Pertahankan Intevensi
a) Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (misal,
ketekanan darah meningkat, tekanan nadi
melebar, bradikardia, pola napas ireguler,
kesadaran menurun)
b) Monitor status pernapasan
Monitor intake dan output cairan
Rabu 3 November 2021 Dx 2 S:
11:00 WITA Resiko cidera b.d
kejang O:
Risiko cedera pada klien berkurang
Tidak ada luka pada tubuh klien
Klien lebih tenang