ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S
DENGAN SPACE OCCUPYING LESION (SOL)
DI RUANG ALEXANDRIA 3 RSUD dr. H. MOCH. ANSARI SALEH

Di Susun Oleh :

Nama : Melie
NIM : PO.62.20.1.19.420

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN REGULER V

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES PALANGKARAYA
TAHUN 2021
A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Banjar
Status Perkawinan : Menikah
Golongan Darah : A+
No. Rekam Medis : 46.45.04
Tanggal Masuk : 30 Oktober 2021
Tanggal Pengkajian : 02 September 2021
Diagnosa Medis : Penurunan Kesadaran + Meningitis
Alamat : Komplek Haji Bakti

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S
Umur : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Banjar
Hubungan Dengan Klien : Anak
Alamat dan No.HP : Komplek Malken Tamon

2. RiwayatKesehatan
a. Keluhan Utama : Anak klien mengatakan ibu nya kejang-kejang dan bicara agak
lambat.
 b. Riwayat Penyakit Sekarang (Alasan masuk RS dan Pengkajian PQRST) :
Ditemukan dirumah pada tanggal 30 oktober dengan penurunan kesadaran,
sejak 3 jam,muntah 1x merasa badan lemas,riwayat awal tahun 2019 berobat ke
RSUD Ulin dikatakan gejala Tumor Kepala.

c. Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu klien mengatakan tidak ada anggota keluarga nya
yang menderita penyakit apapun.

3. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36,90C Nadi : 57kali/menit
Tekanan Darah : 165/95 mmHg Respirasi : 20kali/menit
Tinggi badan : 150 cm Berat Badan : 50 kg
SPO2 : 99 %
b. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1) Kepala dan rambut
2) Bentuk Kepala : Bulat dan simetris
3) Rambut : Rambut bersih
4) Warna : Warna hitam

c. Mata
1) Kelengkapan dan Kesimetrisan : Mata bergerak normal dan kedua mata
simetris
2) Konjuctiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
3) Pupil : Pupil isokor Membesar mengecil dengan
ukuran normal 2 2 reaksi ++

d. Hidung
1) Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : Bentuk hidung simetris dan posisi
septum nasi normal tidak ada kelainan
2) Lubang Hidung : Tampak kotor dan terpasang simple mask 6 liter
3) Cuping Hidung : Kembang kempis

e. Telinga : Bentuk telinga simetris kanan kiri, tampak kotor, tidak ada benjolan dan
tidak ada gangguan pada pendengaran
f. Mulut dan Faring :
1) Keadaan Bibir : Bibir tampak kering, mukosa bibir kering
2) Keadaan Gusi dan Gigi : Gigi tampak berwarna kuning, lidah tampak kotor,
gigi berlubang dan gigi lengkap

g. Leher :
Kelenjar Lymphe : Tidak ada pembesaran kelenjar lymphe, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan tidak ada pembengkakan arterikarotis

h. Pemeriksaan Integumen (Kulit)

1) Kebersihan : Kulit klien tampak kurang bersih
2) Warna : Putih pucat
3) Turgor : Terlihat kendur, tampak berkerut, kering
4) Kelembaban : Hangat
5) Kelainan pada Kulit : Tampak ada bekas tusukan infus di lengan
i. Pemeriksaan Payudara (jika klien perempuan) : Payudara kanan kiri simetris,
tidak ada benjolan pada kedua payudara.

j. Pemeriksaan Thorak / Dada :

1) Inspeksi Thorak
a) Bentuk Thorak : Tidak dikaji
b) Pernafasan
Frekuensi : 14 kali/menit
Irama : NSR (Normal Sinus Ritme)
2) Tanda-tanda kesulitan bernafas : Terpasang alat bantu pernafasan simple mask
6 liter/menit

k. Pemeriksaan Paru
1) Palpasi getaran suara (vocal Fremitus) : Tidak dikaji
2) Perkusi : Terdapat suara sonor
3) Auskulasi
Suara nafas : wheezing/mengi ( suara seperti siualan yang muncul saat
bernafas)
Suara tambahan : tidak ada
Pemeriksaan Jantung : bunyi jantung S1-S2 normal
l. Pemeriksaan Abdomen
1) Inspeksi
a) Bentuk Abdomen : Supel, tampak perut datar
b) Benjolan/massa : Tidak ada benjolan di abdomen

2) Auskultasi
Peristaltik Usus : bising usus 15 x/menit
3) Palpasi
a) Tanda nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
b) Benjolan/massa : Tidak ada benjolan
c) Tanda-tanda Ascites : Tidak ada tanda-tanda ascites
d) Hepar : Tidak dikaji
e) Lien : Tidak terdapat nyeri pada lien

4) Perkusi
Suara Abdomen :Thympani

m. Genetalia : Terpasang kateter urine

n. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstrimitas)

1) Kesimetrisan otot : Bentuk otot simetris ( otot pada ekstermitas bawa hkiri
dan Kanan tampak simetris dan pada ektermitas atas kiri dan kanan juga
simetris. Terpasang infus di kaki sebelah kanan)
2) Pemeriksaan Edema : Adanya edema pada ekstermitas
3) Kekuatan otot :5 5

5 5

o. Pemeriksaan Neurologi
1) Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/ GCS : 14
Somnolent (Klien dalam keadaan cenderung tidur, masih dapat dibangunkan
dengan ranhsangan namun mudah tertidur kembali)
E : 4 (Mata terbuka setelah menerima rangsangan)
V : 4 (Suara yang keluar agak lambat jika diajak berbicara)
M : 6 (Hanya menarik bagian tubuh bila dirasa nyeri)

p. Fungsi Motorik : Klien mampu melakukan gerakan motorik halus atau

gerakan motorik kasar

q. Fungsi Sensorik : Klien tampak melihat, merasakan rangsangan, dan mendengar

 r. Refleks :
1) Refleks Fisiologis : Tidak dikaji
2) Refleks Patologis : Tidak dikaji

4. Pola aktivitas sehari – hari

No Jenis Pengkajian Di Rumah Di Rumah Sakit
A. Pola Nutrisi Tidak Dikaji 1. Makan
1. Makan a. 3 x sehari
a. Frekuensi b. Susu
b. Jenis c. 3 x 200 ml
c. Porsi d. Melalui oral
d. Cara e. Tidak ada keluhan
e. Keluhan
2. Minum 2. Minum
a. Frekuensi a. 3 x / sehari
b. Jenis b. Air mineral
c. Cara c. Melalui oral
B. Pola Eliminasi Tidak Dikaji 1. BAB
1. BAB a. 1 x / sehari
a. Frekuensi b. Lembek
b. Konsistensi c. Coklat
c. Warna d. -
d. Bau e. Menggunakan popok
e. Cara f. Tidak ada keluhan
f. Keluhan
2 BAK 2. BAK
a. Frekuensi a. 800 cc / 6 jam
b. Warna b. Kuning keruh
c. Bau c. Khas amoniak
d. Cara d. Menggunakan kateter
e. Keluhan urine
e. Tidak ada keluhan
 C. Pola istirahat tidur Klien seperti orang
1 Siang tidur/penurunan kesadaran
2 Malam (mata masih terbuka)
D. Personal Hygiene Tidak dapat melakukan
1 Mandi personal hyegine dan dibantu
2 Gosok gigi oleh perawat
3 Ganti pakaian
4 Cara
5 Keluhan

5. Data Psikologis, Sosial dan Spiritual

a. Data psikologis (observasi dan wawancara), meliputi : penampilan, status emosi,
konsep diri (body image, harga diri, ideal diri, peran, identitas), kecemasan,
interaksi sosial ( tidak dikaji)
b. Data sosial ( tidak dikaji)
c. Data Spiritual (wawancara) meliputi: ( tidak dikaji )

6. Data Penunjang (meliputiPemeriksaanLaboratoriumdanDiagnostik)

a. PemeriksaanLaboratorium (KIMIA KLINIK)
No Parameter Hasil Satuan Nilai normal
1 Glukosa – Puasa 135 mg/dl <200
2 Glukosa 2 jam PP 231 mg/dl 21-53
3 Kolesterol 213 Mg/dl 0,7-1,5
4 Natrium (Na) 155 mmol/l 135 – 148
5 Kalium (K) 3,0 mmol/l 3,5 – 5,3
6 Calcium (Ca) 1,29 mmol/l 0,98 – 1,2
b. Hematologi
No Parameter Hasil Satuan Nilai normal
1 Hemoglobin 11.0 L L : 13,5-18,0 ; P 11,5-
16,0
2 Hematokrit 29.5 % 37.0 – 48.0
3 Leukosit 8.47 uL 4.50 – 11.00
4 Eritrosit 3.87 % 1-4
5 Trombosit 217 uL 0-1
6 Eritrosit 3,3 juta/mm3 4-6
7 Jumlah trombosit 143 uL 150-450
8 Jumlah eritrosit 4.9 uL 4,0-4,9
9 MCV 76.2 Fl 80-100
10 MCH 28.9 Fg 27-43
11 MCHC 37.3 g/dl 32-36
 c. Terapi obat/infus/injeksi

No Nama Obat Dosis dan Indikasi

Cara Pemberian

1 Infus NS 16 tpm IV Menggantikan cairan dan kalori tubuh

yang hilang.
2 Inj.Citicoline 2 x 500 mg untuk melindungi otak, mengurangi
jaringan otak yang rusak akibat cedera
3 Inj. Ranitidin 1 ampul Indikasi ranitidin untuk dewasa adalah
untuk eradikasi infeksi H. pylori, tukak
lambung dan duodenal, dispepsia, GERD,
esofagitis erosif, kondisi hipersekresi, stress
ulcer, serta profilaksis aspirasi asam
lambung sebelum anestesi umum.
4 Inj. Fentolin 100 g Ventolin adalah obat yang digunakan untuk
mengatasi penyakit pada saluran
pernapasan, seperti asma dan penyakit paru
obstruktif kronis (PPOK). Zat aktif yang
menjadi kandungan ventolin adalah
salbutamol. Obat ini tersedia dalam bentuk
sediaan kapsul, tablet, sirup, inhaler, dan
nebules.
5 Inj.Dexametasone 2 ampul Dexamethasone adalah obat antiradang
yang digunakan pada berbagai kondisi
peradangan, seperti reaksi alergi, penyakit
autoimun, atau radang sendi. Selain itu, obat
ini bisa dikombinasikan dengan obat lain
untuk menangani multiple myeloma.
6 Inj.Diazepam ½ ampul Indikasi diazepam adalah sebagai
pemakaian jangka pendek pada ansietas
derajat ringan hingga sedang, insomnia,
status epileptikus, kejang demam, spasme
otot, dan sebagai tambahan pada terapi
putus alkohol akut. Diazepam juga bisa
digunakan sebagai premedikasi oral pada
pasien perawatan gigi yang gelisah, dan
premedikasi sebelum operasi. Penghentian
pemakaian diazepam selama jangka lama
harus diturunkan secara berkala, untuk
mencegah gejala putus obat seperti kejang
yang mengancam nyawa.
 Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

1 DS : Anak klien Kurangnya aliran darah ke Resiko perfusi jaringan
mengatakan ingatan ibu otak serebral tidak efektif
nya berkurang setelah sakit
dan ibu nya gelisah jika
diajak bicara ibu nya
lambat merespon

DO :

 Klien mengalami
penurunan kesadaran
 Klien bicara agak
lambat ketika diajak
berkomunikasi
 GCS 15
(E4 M5 V6)
 Klien tampak pucat
 Tanda – tanda vital
Suhu : 36,90
Nadi : 57 x/menit
TD : 165/95 mmHg
RR : 20 x/m
SPO2 : 99 %

2 DS : Anak klien Kejang Risiko Cidera

mengatakan ibu nya
kejang-kejang sehingga
dibawa ke Rumah Sakit

DO :
 Tanda – tanda vital
Suhu : 36,90
Nadi : 57 x/menit
TD : 165/95 mmHg
RR : 20 x/m
SPO2 : 99 %
3 DS : - Penurunan motivasi/minat Defisit perawatan diri
DO :
 klien mengalami
penurunan kesadaran
 Klien tampak lemah
dan gelisah
 Nama : Ny.S No. RM : 46.35.04
Umur : 58tahun Diagnosa Medis : Penurunan kesadaran+meningitis
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : Alexandria 3

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Evaluasi
Perencanaan Implementasi
Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional

1 Dx 1 Setelah dilakukan Manajemen a. Observasi 1. Memonitor peningkatan S:

Risiko Perfusi Tindakan peningkatan tekanan  Mengetahui setiap tekanan TIK Keluarga mengatakan klien
jaringan serebral keperawatan selama intrakranial: perubahan yang masih bicara agak lambat jika
tidak efektif b.d 2. Memonitor status diajak bicara
1 x 24 jam terjadi pada klien
kurangnya aliran a. Observasi pernapasan
diharapkan perfusi secara dini untuk
darah ke otak 1. Monitor 3. Memonitor intake dan
serebral meningkat penetapan tindakan
dengan kriteria hasil tanda/gejala
yang tepat ouput cairan
1. Peningkatan peningkatan TIK
(misal, ketekanan 4. Meminimalkan stimulus
kesadaran
2. Penurunan darah meningkat, dengan meyediakan
b. Terapeutik
tekanan tekanan nadi lingkungan yang tenang
 Rangsangan aktivitas
intrakranial melebar, 5. MemBerikan posisi
yang meningkat dapat
bradikardia, pola semi fowler
meningkatkan TIK
napas ireguler, 6. Pertahankan suhu tubuh
kesadaran  Mencegah terjadinya
O:
aliran darah balik normal
menurun) 1. Klien masih bicara agak
2. Monitor status lambat jika diajak bicara
pernapasan c. Kolaborasi
3. Monitor intake  Memperbaiki sel yang
dan output cairan masih viabel 2. TTV
b. Terapeutik Suhu : 36,30
1. Minimalkan Nadi : 60 x/menit
stimulus dengan TD : 155/98 mmHg
 meyediakan RR : 20 x/m
lingkungan yang SPO2 : 97 %
tenang
2. Berikan posisi A : Masalah belum
semi fowler
teratasi
3. Pertahankan suhu
tubuh normal
P : Pertahankan Intevensi
a) Monitor tanda/gejala
c. Kolaborasi peningkatan TIK
Kolaborasi (misal, ketekanan
pemberian darah meningkat,
diuretik osmosis, tekanan nadi melebar,
jika perlu bradikardia, pola
napas ireguler,
kesadaran menurun)
b) Monitor status
pernapasan
Monitor intake dan
output cairan
2 Dx 2 Setelah Observasi :
Risiko Cidera b.d dilakukannya
Kejang tindakan 1 x 24 - Identifikasi 1. Mengidentifikasi S:-
1. Untuk meningkatkan
jam, diharapkan kebutuhan keamanan klien kebutuhan O:
masalah risiko keselamatan keselamatan klie
cedera dapat - Monitor status 2. Meminimalkan risiko 2. Memonitor status  Risiko cedera pada
teratasi perubahan cedera peubahan klien berkurang
keselamatan keselamatan  Tidak ada luka pada
Kriteria Hasil : lingkungan Mengatasi bahaya lingkungan tubuh klien
1. Risiko cedera keselamatan bagi 3. Menghilangkan  Klien lebih tenang
tidak ada Terapeutik : bahaya
klien
keselamatan
2. Tidak terjadi - Hilangkan bahaya A : Masalah teratasi
luka 4. Menyediakan alat
keselamatan banu keselamatan sebagian
Tidak ada
- Sediakan alat (misalnya
perdaraha bantu keselamatan P : Intervensi dihentikan
n pegangan tangan)
(misalnya 5. Menggunakan
pegangan tangan)
pelindung
- Gunakan
pagar pada
perangkat
pelindung (pagar ranjang klien
samping)
3 Defisit perawatan Setelah dilakukan 1. Identifikasi 1. Untuk mengetahui 1. Mengidentifikasi S:-
diri b.d tindakan kebiasaan aktivitas kebiasaan aktivitas kebiasaan aktivitas
O:
penurunan keperawatan 1 x 24 perawatan diri pasien dalam merawat perawatan diri sesuai
motivasi atau jam diharapakan sesuai diri 2. Mengidentifikasi  Kulit klien kurang
minat klien dapat 2. Identifikasi 2. Untk mengetahui kebiasaan BAB/BAK bersih
membersihkan kebiasaan kebiasaan pasien dalam sesuai usia  Kebersihan mulut dan
dirinya sendiri BAB/BAK sesuai BAB/BAK 3. Menyiapkan peralatan gigi kurang
dengan usia 3. Sebagai alat penunjang diri(mis. Sabun,  Personal hyegine
3. Siapkan peralatan dalam merawat diri parfum,sikat gigi) (BAB,BAK) kurang
Kriteria Hasil :
diri (mis. Sabun, 4. Agar pasien terlatih 4. Mengajurkan melakukan  Bibir tampak kering,
1. Kemampuan parfum,sikat gigi) dalam merawat diri perawatan diri secara  Gigi tampak berwarna
mandi cukup 4. Anjurkan secara mandiri konsisten sesuai kuning
meningkat melakukan 5. Agar pasien kemampuan
 Klien BAB dibantu
2. Kemampuan ke perawatan diri mampu/mandiri dalam 5. Melatih pasien
oleh perawat
toliet secara konsisten melakukan BAB/BAK BAB/BAK sesuai
(BAB,BAK) sesuai kemampuan jadwal,jika perlu  Terpasang DC
cukup 5. Latih pasien
meningkat BAB/BAK sesuai
A : Masalah teratasi
3. Minat jadwal,jika perlu
melakukan sebagian
perawatan diri
P : Lanjutkan intervensi
cukup
meningkat
 CATATAN PERKEMBANGAN

Waktu Diagnosa
Catatan Perkembangan Paraf
( Hari, tanggal, jam ) Keperawatan
Dx 1 S : Keluarga mengatakan klien masih bicara agak lambat
Rabu 3 November 2021 Resiko jika diajak bicara
10:00 WITA perfusi
jaringan O : Klien masih bicara agak lambat jika diajak bicara
serebral tidak TTV
efektif b.d Suhu : 36,30
kurangnya Nadi : 60 x/menit
aliran darah
TD : 155/98 mmHg
ke otak
R : 20 x/m
SPO2 : 97 %

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
Pertahankan Intevensi
a) Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (misal,
ketekanan darah meningkat, tekanan nadi
melebar, bradikardia, pola napas ireguler,
kesadaran menurun)
b) Monitor status pernapasan
Monitor intake dan output cairan
Rabu 3 November 2021 Dx 2 S:
11:00 WITA Resiko cidera b.d
kejang O:
 Risiko cedera pada klien berkurang
 Tidak ada luka pada tubuh klien
 Klien lebih tenang

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dihentikan

Rabu 3 November 2021 Dx 3 S:-

12:00 WITA Defisit perawatan diri
b.d penurunan motivasi O :
atau minat  Kulit klien kurang bersih
 Kebersihan mulut dan gigi kurang
 Personal hyegine (BAB,BAK) kurang
 Bibir tampak kering,
 Gigi tampak berwarna kuning
 Klien BAB dibantu oleh perawat
 Terpasang DC
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi