KESEPAHAMAN BERSAMA

ANTARA
DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK SERTA
PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
DENGAN
UPTD PUSKESMAS CILELES

Nomor :

TENTANG
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA METODE
KONTRASEPSI JANGKA PANJANG (KB MKJP) DI FASILITAS KESEHATAN
TEREGISTRASI TAHUN 2024

Pada hari ini, Tanggal 02 Bulan Februari Tahun 2024 ,bertempat di

Rangkasbitung yang bertanda tangan dibawah ini:

I. H. Abdul Rohim,S.Pd, selaku Kepala DP3AP2KB Kabupaten Lebak

berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lebak Nomor : 800/KEP.817-
BKPSDM/2022 Tanggal 2 Desember 2022 dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama DP3AP2KB Kabupaten Lebak, berkedudukan di
Rangkasbitung, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Ns,Asep Zaenal Arifin,S.Kep selaku Direktur/Kepala UPTD Puskesmas

Cileles berdasarkan Surat Keputusan 11 Januari 2021 Penugasan
Pegawai Negeri Sipil,Jabatan Fungsional,Tenaga Kesehatan Sebagai
kepala Unit Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan
Masyarakat,Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak dalam hal ini Bertindak
untuk atas nama ( Fasilitas Kesehatan ) UPTD Puskesmas Cileles,
berkedudukan di Jl.Raya Cileles-Gunungkencana Km.08, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya

disebut PARA PIHAK, dan secara masing-masing disebut PIHAK.

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

a. PIHAK PERTAMA merupakan penanggung jawab Program
Pembangunan Keluarga, Kependudukan, dan Keluarga Berencana di
Kabupaten Lebak
b. PIHAK KEDUA adalah Pelaksana Pelayanan KB MKJP tahun 2024.

PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan kesepakatan kerjasama dalam

Penyelenggaraan Pelayanan KB MKJP selanjutnya disebut Kesepahaman
Bersama, dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam pasal-pasal sebagai
berikut:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud Kesepahaman Bersama ini adalah untuk meningkatkan kerja sama dan
koordinasi yang lebih bersinergi di antara PARA PIHAK dalam penyelenggaraan
pelayanan KB MKJP di UPTD Puskesmas Cileles.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Kesepahaman Bersama ini meliputi:

a. Penyusunan rencana kebutuhan pelayanan MKJP tahunan;
b. Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) serta konseling KB dan kesehatan
reproduksi;
c. penggerakan peserta KB MKJP;
d. penyelenggaraan pelayanan keluarga berencana MKJP;
e. pencatatan dan pelaporan, serta pemanfaatan data hasil pelayanan KB di
fasilitas kesehatan;
f. fasilitasi pembinaan, monitoring, dan evaluasi.

Pasal 3
TANGGUNG JAWAB

(1) PIHAK PERTAMA bertanggung jawab:

a. melaksanakan promosi dan KIE kepada masyarakat;
b. memfasilitasi penggerakan peserta KB ke fasilitas kesehatan;
c. mendistribusikan alat dan obat kontrasepsi (alokon) yang
diperuntukkan bagi Pasangan Usia Subur;
d. memfasilitasi penyediaan sarana penunjang pelayanan KB;
e. memfasilitasi peningkatan kapasitas bagi pelaksana pelayanan KB;
 f. memfasilitasi sistem pencatatan dan pelaporan pelayanan KB;
dan
g. melaksanakan pembinaan, monitoring, dan evaluasi pelayanan KB.

(2) PIHAK KEDUA bertanggung jawab:

a. melaksanakan KIE dan konseling KB dan kesehatan reproduksi di
fasilitas kesehatan;
b. menyediakan Sumber Daya Manusia Kesehatan yang kompeten
dalam melaksanakan pelayanan KB sesuai ketentuan standar
pelayanan;
c. memastikan ketersediaan ruangan dan sarana penunjang
pelayanan KB;
d. memastikan ketersediaan alat dan obat kontrasepsi sesuai dengan
kebutuhan dan pelayanan yang diberikan;
e. melaksanakan pelayanan KB;
f. mencatat dan melaporkan hasil pelayanan KB sesuai ketentuan
yang berlaku; dan
g. melaksanakan evaluasi hasil pelayanan KB di Fasilitas Kesehatan.

Pasal 4
PELAKSANAAN

(1) Pelaksanaan Kesepahaman Bersama ini ditindaklanjuti oleh unit

kerja/bidang di lingkungan PARA PIHAK sesuai dengan kebutuhan, tugas,
dan fungsinya.
(2) Tindak lanjut Kesepahaman Bersama ini akan dituangkan dalam jadwal
kegiatan pelayanan KB MKJP rutin dan kegiatan Momentum di UPTD
Puskesmas Cileles.
(3) Jadwal Pelayanan KB MKJP rutin dilaksanakan setiap hari senin
(4) Jadwal pelayanan KB MKJP Momentum dilaksanakan setiap Momentum
yang dilaksanakan oleh BKKBN RI tahun 2024.

Pasal 5
PEMBIAYAAN

Anggaran pelaksanaan KB MKJP bersumber dari Anggaran Biaya Operasional

Keluarga Berencana (BOKB) DAK NON FISIK sesuai ketentuan yang berlaku
dalam Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Bantuan Operasional Keluarga
Berencana Tahun Anggaran 2024.
 Pasal 6
TANGGUNGJAWAB MUTLAK, BIAYA, TATA CARA PENGAJUAN DAN
PEMBAYARAN KLAIM

(1) Pihak kedua mengajukan berkas tagihan klaim secara lengkap, valid,
akurat dan benar.
(2) Dalam rangka pembayaran klaim yang dilakukan oleh PIHAK KESATU
atas biaya pelayanan KB MKJP yang diajukan oleh PIHAK KEDUA,
PIHAK KEDUA menjamin dan menyatakan bertanggungjawab secara
mutlak atas kebenaran seluruh dokumen klaim KB MKJP.
(3) Biaya Medis yang akan dibayarkan kepada pihak KEDUA sesuai dengan
standar biaya non kapitasi pelayanan KB pada BPJS Kesehatan :
a. KB Implan sebesar Rp. 105.000,-.
b. KB IUD sebesar Rp. 105.000,- dan biaya penyediaan BMHP
Rp. 30.000,-.
(4) Pembayaran klaim biaya medis pelayanan KB MKJP kepada Pihak
KEDUA melalui Non Tunai ke Bank BJB Nomor Rekening
0078659701100 atas nama Reli Yuliatiningsih NPWP 66.338.040.0-
419.000
(5) PIHAK KESATU dibebaskan dari segala akibat hukum yang timbul atas
ketidaksesuaian dan ketidakbenaran dokumen klaim yang telah
dibayarkan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 7
PEMBINAAN, MONITORING, DAN EVALUASI

PARA PIHAK melaksanakan pembinaan, monitoring, dan evaluasi secara

bersama-sama atau terpisah secara berkala atau sewaktu-waktu sesuai
kewenangan dan kebutuhan PARA PIHAK.

JANGKA WAKTU

(1) Kesepahaman Bersama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun sejak
tanggal ditandatangani dan apabila dikehendaki dapat diperpanjang, diubah
atau diakhiri berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK.
(2) Dalam hal salah satu PIHAK berkeinginan mengakhiri Kesepahaman
Bersama ini sebelum jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
berakhir, maka PIHAK tersebut wajib memberitahukan secara tertulis
 kepada PIHAK lainnya paling lambat 2 (dua) bulan sebelumnya.

(3) Apabila Kesepahaman Bersama ini berakhir atau diakhiri sebelum jangka
waktunya, maka pengakhiran Kesepahaman Bersama ini tidak berpengaruh
terhadap tugas dan tanggung jawab yang harus diselesaikan oleh PARA
PIHAK yang telah disepakati.

Pasal 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Apabila terjadi perselisihan, gugatan dan masalah yang timbul dalam
pelaksanaan Kesepahaman Bersama ini, maka PARA PIHAK sepakat
akan menyelesaikan melalui jalur musyawarah untuk mufakat.
(2) Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah untuk
mufakat, maka PARA PIHAK sepakat menunjuk pihak ketiga yang
dipercaya oleh PARA PIHAK untuk menjadi penengah.

Pasal 9
KORESPONDENSI

(1) PARA PIHAK menunjuk pejabat penghubung dan menentukan alamat

korespondensi masing-masing dalam rangka pelaksanaan Kesepahaman
Bersama ini, yaitu :

a. Bidang : Dalduk KB-KS

Pejabat : Kepala Bidang Dalduk KB-KS
Alamat : Jl. Siliwangi No. 31A Pasir Ona Rangkasbitung
Telepon : 081285854343 / 087777800506
Email : [email protected]

b. Pengelola Program
Nama : Reli Yuliatiningsih,Am.Keb
Alamat : Jl.Raya Cileles-Gunungkencana,Km 08
Telepon : 087808044667
Email : [email protected]

(2) Dalam hal terdapat penggantian pejabat penghubung, maka masing-masing

pihak memberitahukan kepada PIHAK lainnya secara tertulis dalam jangka
waktu paling lambat 6 (enam) hari kerja sejak tanggal penetapan
penunjukan pejabat penghubung.
(3) Segala akibat yang timbul karena perubahan alamat yang tidak
diberitahukan kepada PIHAK lainnya sepenuhnya menjadi resiko dan
tanggungan dari PIHAK yang mengubah alamat.

Pasal 10
KETENTUAN LAIN-LAIN

(1) Dalam hal diperlukan adanya penambahan dan/atau pengurangan materi

Kesepahaman Bersama ini, dapat dilakukan perubahan atas persetujuan
PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Kesepahaman Bersama ini.
(2) Dalam hal diperlukan adanya ketentuan yang bersifat teknis dan
operasional dalam pelaksanaan Kesepahaman Bersama ini, dapat mengacu
kepada petunjuk teknis yang disepakati oleh PARA PIHAK yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Kesepahaman Bersama ini.

Pasal 11
PENUTUP

Kesepahaman Bersama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditandatangani di

atas kertas bermeterai cukup oleh PARA PIHAK, dan masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama dan mengikat.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

H. ABDUL ROHIM, S.Pd Ns.ASEP ZAENAL ARIFIN,S.Kep

KEPALA DP3AP2KB lEBAK KEPALA PUSKESMAS CILELES