ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pengkaji : Meiryke Lalihatu

Tanggal Dikaji : 17/01/2022
Nama Pasien : Tn.D Umur : 68 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : kebayoran Baru
Diagnosa Medis : Pneumonia
A. Triase
Prioriras triase
o Merah o Kuning o Hijau o Hitam
o Trauma o Non Trauma
o Sendiri o Diantar
B. Pengkajian Primer
1. Airway

1.Keadaan jalan nafas

Jalan nafas ada sekret produktif

Pernafasan : Spontan
Upaya bernafas : Ada
Hembusan nafas : Ada
Bunyi Nafas : Ronchi

2. Breathing
Jenis Pernafasan : Dispneu dan takipnea (cepat dan dangkal)
Frekwensi Pernafasan : 32x/menit
Retraksi Otot bantu nafas : Ada
Kelainan dinding thoraks : (simetris)
Bunyi nafas : Ronchi
Hembusan nafas : Ada

3. Circulation
Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : Compos Mentis Perdarahan (internal/eksternal) :
Tidak Ada Kapilari Refill : < 2 detik
Tekanan darah : 100/70 mmHg
 Nadi radial/carotis : 90 x/menit
Akral perifer : Dingin
SpO2 : 57%

4. Disability
1.Pemeriksaan Neurologis:
GCS : E3V5M6 : 14
Kekuatan otot : 444 444
444 444
C. Pengkajian Sekunder
1. Keadaan Umum Pasien

Pasien mengatakan mengalami batuk sejak 5 hari sebelum MRS, dan sesak
sejak 4 hari sebelum MRS. Pasien mengatakan sempat mengalami demam
saat dirumah. Batuk yang dirasakan pasien memberat sejak 3 hari sebelum
MRS. Sebelum datang ke IGD pasien sempat ke dokter keluarga untuk
memeriksakan penyakitnya. Di dokter pasien diberikan obat ambroxol dan
ceftriaxone. Setelah datang dari dokter pasien merasakan seseknya bertambah
berat. Kemudian pasien, diantar istri datang ke IGD untuk memeriksakan
keadaannya.
Di IGD pasien di lakukan pengukuran TTV dan di dapatkan hasil TD : 100/70
mmHg, N : 90 x/menit, RR : 32 x/menit, S : 37,2oC, SpO2 : 57%. Pasien telah di
pasang oksigen two line, nasal canul 4 Lpm dan Non Rebreathing Mask 15 Lpm.
Kulit pasien teraba hangat Klien mengatkan nafas sesak dari tadi sore pukul 17.00
dan pada tanggal 18/01/2022 jam 19.00. klien dibawa ke IGD dengan keluhan nafas
sesak berat.

2. Riwayat Alergi
Keluarga klien mengatan tidak mempunyai penyakit alergi
3. Riwayat Kesehatan
Pasien mengatakan sebelumnya pernah mengalami sesak nafas karena batuk,
tetapi tidak sampai di bawa ke rumah sakit
4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah, Sesak Napas
Tingkat Kesadaran : Composmentis

a. Kepala
Kulit kepala : Tampak bersih tidak ada edema maupun benjolan
Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks
pupil isokor, penglihatan normal.
Telinga : Bentuk normal, pendengaran normal, tidak ada pengeluaran
cairan, tampak bersih.
Hidung : Tidak ada polip, penghidup normal, keadaan bersih, tidak
ada pengeluaran cairan

Mulut dan gigi: Mulut bersih, gigi penuh, mukosa bibir kering

Wajah : Bentuk simetris, tidak ada memar, oedem, maupun nyeri tekan
b. Leher : Bentuk normal, tidak ditemukan pembesaran kelenjar tiroid,
nadi karotis teraba, tidak ada benjolan, memar maupun nyeri

c. Dada/ thoraks Paru-paru

I : Bentuk simetris, tidak ada retraksi otot bantu napas

P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
P : suara paru pekak
A : Bunyi napas Ronchi

d. Jantung
I : Tidak tampak adanya
pembesaran jantung
P : iktus kordis teraba
P : suara jantung pekak
A : S1 S2 Reguler
e. Abdomen
I : Tidak ada Benjolan
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Suara Tympani
A : Bising Usus 12x/menit
5. Pemeriksaan Penunjang

Jeni Hasil Satuan Normal

ss Pemeriksaan AGD
tCO2 33 mmol/L 22-29
SaO2 22 % 94-100
PO2 21 mmHg 75-100
Ph 7.10 mmHg 7.35-7.45
PCO2 93.5 mmHg 35-45
HCO3 29.6 mmol/L 22-28
Pemeriksaan Hematologi
Neu% 92.5 % 50.0-70.0
Neu# 12.11 10^3/uL 2.00-7.00
MCH 32.0 pg 27.0-31.0
Lym% 4.0 % 20.0-40.0
Leukosit (WBC) 13.10 10^3/uL 4.00-10.00
Eos% 0.0 % 0.5-5.0
Eos# 0.00 10^3/uL 0.02-0.5
Pemeriksaan Imunologi
SARS-CoV-2 Negative Negative
Pemeriksaan Kimia Klinik
SGPT 202 U/L < 41
SGOT 172 U/L < 35
Glukosa Sewaktu 255 mg/dL 80-120
Chloride 91 mg/dL 95-108
D. ANALISA DATA

Hari/Tgl/ Jam Data Fokus Etiologi Problem

DS : Etiologi(virus Ketidakefektifan
Selasa, , bakteri, bersihan jalan nafas
18/01/2022  Pasien mokoplasma,
18.00 WIB mengatakan
merasa Sesak
Masuk pada
dan Batuk
alveoli Reaksi
DO:
peradangan
 P asien tampak
sesak PMN (leukosit &
 Gelisah makrofag
 Terdengar suara meningkat)
nafas tambahan
ronchi
Konsolidasi-
 RR : 32x/menit penumpukkan
 SpO2 : 57% eksudat di
alveoli

Obstuksi
saluran nafas

Sesak, ronkhi

Bersihan Jalan Nafas

Tidak Efektif

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan

ditandai dengan batuk tidak efektif, spuntum berlebih, terdengar suara napas

tambahan.
 Hari/Tgl/Jam DX. KEP TUJUAN DAN KH

Selasa, Bersihan jalan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Aiway M

18/01/2022 nafas tidak efektif 1 x 2 jam maka bersihan jalan nafas
1.
18.30 WIB meningkat dengan kriteria hasil :
2.
3.
Indikator Awal Tujuan
nya
TTV dalam 2 5
Rentang Normal
4.
Menunjukan 2 5
nap
Jalan Napas Paten
5.
Mendemonstrasik 3 5
Neb
an suara napas
bersih
Keterangan :
1 : Sangat
2 : Cukup
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak

E. INTERVENSI KEPERAWATAN

F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/Tgl/Jam DX. Kep IMPLEMENTASI

Senin, Ketidakefektifan  Mengkaji pola nafas , perhatikan pola S: Pasien

17/01/2022 bersihan jalan mengatakan
nafas klien pada saat ekspirasi dan
19.00 nafas O:
inspirasi.  Suara
 Mengkaji keluhan, kedaan umum tanda-  Pasie
 TTV
tanda vital, dan status ABCD
  memposisikan pasien semi fowler
 kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian bronkodialiter
 Kea
 Ting
 GCS
A: Bersihan
Indikato
TTV
Rentang Nor
Menunjukan
Jalan Napas
Mendemons
an suara
bersih
Kete
1:S
2:C
3:S
4:R
5:T
P:
 An
kon
 Aja
 Au
tam

Pembimbing Institusi Pembimbing Rumah Sakit

(…………………………………………) (…………………………………………)