Resume Pneumonia
Resume Pneumonia
Resume Pneumonia
Pernafasan : Spontan
Upaya bernafas : Ada
Hembusan nafas : Ada
Bunyi Nafas : Ronchi
2. Breathing
Jenis Pernafasan : Dispneu dan takipnea (cepat dan dangkal)
Frekwensi Pernafasan : 32x/menit
Retraksi Otot bantu nafas : Ada
Kelainan dinding thoraks : (simetris)
Bunyi nafas : Ronchi
Hembusan nafas : Ada
3. Circulation
Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : Compos Mentis Perdarahan (internal/eksternal) :
Tidak Ada Kapilari Refill : < 2 detik
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi radial/carotis : 90 x/menit
Akral perifer : Dingin
SpO2 : 57%
4. Disability
1.Pemeriksaan Neurologis:
GCS : E3V5M6 : 14
Kekuatan otot : 444 444
444 444
C. Pengkajian Sekunder
1. Keadaan Umum Pasien
Pasien mengatakan mengalami batuk sejak 5 hari sebelum MRS, dan sesak
sejak 4 hari sebelum MRS. Pasien mengatakan sempat mengalami demam
saat dirumah. Batuk yang dirasakan pasien memberat sejak 3 hari sebelum
MRS. Sebelum datang ke IGD pasien sempat ke dokter keluarga untuk
memeriksakan penyakitnya. Di dokter pasien diberikan obat ambroxol dan
ceftriaxone. Setelah datang dari dokter pasien merasakan seseknya bertambah
berat. Kemudian pasien, diantar istri datang ke IGD untuk memeriksakan
keadaannya.
Di IGD pasien di lakukan pengukuran TTV dan di dapatkan hasil TD : 100/70
mmHg, N : 90 x/menit, RR : 32 x/menit, S : 37,2oC, SpO2 : 57%. Pasien telah di
pasang oksigen two line, nasal canul 4 Lpm dan Non Rebreathing Mask 15 Lpm.
Kulit pasien teraba hangat Klien mengatkan nafas sesak dari tadi sore pukul 17.00
dan pada tanggal 18/01/2022 jam 19.00. klien dibawa ke IGD dengan keluhan nafas
sesak berat.
2. Riwayat Alergi
Keluarga klien mengatan tidak mempunyai penyakit alergi
3. Riwayat Kesehatan
Pasien mengatakan sebelumnya pernah mengalami sesak nafas karena batuk,
tetapi tidak sampai di bawa ke rumah sakit
4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah, Sesak Napas
Tingkat Kesadaran : Composmentis
a. Kepala
Kulit kepala : Tampak bersih tidak ada edema maupun benjolan
Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks
pupil isokor, penglihatan normal.
Telinga : Bentuk normal, pendengaran normal, tidak ada pengeluaran
cairan, tampak bersih.
Hidung : Tidak ada polip, penghidup normal, keadaan bersih, tidak
ada pengeluaran cairan
Mulut dan gigi: Mulut bersih, gigi penuh, mukosa bibir kering
Wajah : Bentuk simetris, tidak ada memar, oedem, maupun nyeri tekan
b. Leher : Bentuk normal, tidak ditemukan pembesaran kelenjar tiroid,
nadi karotis teraba, tidak ada benjolan, memar maupun nyeri
d. Jantung
I : Tidak tampak adanya
pembesaran jantung
P : iktus kordis teraba
P : suara jantung pekak
A : S1 S2 Reguler
e. Abdomen
I : Tidak ada Benjolan
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Suara Tympani
A : Bising Usus 12x/menit
5. Pemeriksaan Penunjang
DS : Etiologi(virus Ketidakefektifan
Selasa, , bakteri, bersihan jalan nafas
18/01/2022 Pasien mokoplasma,
18.00 WIB mengatakan
merasa Sesak
Masuk pada
dan Batuk
alveoli Reaksi
DO:
peradangan
P asien tampak
sesak PMN (leukosit &
Gelisah makrofag
Terdengar suara meningkat)
nafas tambahan
ronchi
Konsolidasi-
RR : 32x/menit penumpukkan
SpO2 : 57% eksudat di
alveoli
Obstuksi
saluran nafas
Sesak, ronkhi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
ditandai dengan batuk tidak efektif, spuntum berlebih, terdengar suara napas
tambahan.
Hari/Tgl/Jam DX. KEP TUJUAN DAN KH
E. INTERVENSI KEPERAWATAN
(…………………………………………) (…………………………………………)