Lampiran 7

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1.1.Manajemen Umum
1. Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, Tidak ada rencana 5 Ada, tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, Ada, sesuai visi, misi, .....
tahunan misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas (lima) tahunan misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi tugas pokok dan fungsi
bedasarkan pada analisis kebutuhan fungsi Puskesmas, Puskesmas, tidak Puskesmas berdasarkan
masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak berdasarkan pada berdasarkan pada analisis pada analisis kebutuhan
sebagai upaya untuk meningkatkan analisis kebutuhan kebutuhan masyarakat masyarakat
derajat kesehatan masyarakat secara masyarakat
optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada Ada , tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, Ada , sesuai visi, misi, .....
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi tugas pokok dan fungsi
dibuat berdasarkan analisa situasi, fungsi Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak Puskesmas, berdasarkan
kebutuhan dan harapan masyarakat dan berdasarkan pada berdasarkan pada analisis pada analisis kebutuhan
hasil capaian kinerja, prioritas serta data analisis kebutuhan kebutuhan masyarakat masyarakat dan kinerja ,
2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, masyarakat dan kinerja dan kinerja ada pengesahan kepala
disahkan oleh Kepala Puskesmas Puskesmas

3. RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada Ada dokumen dokumen RPK tidak dokumen RPK sesuai RUK, dokumen RPK sesuai .....
bulanan/tahunan Kegiatan (RPK), sebagai acuan RPK sesuai RUK, Tidak ada tidak ada pembahasan RUK, ada pembahasan
pelaksanaan kegiatan yang akan pembahasan dengan dengan LP maupun LS dengan LP maupun LS
dijadwalkan selama 1 (satu) tahun LP maupun LS, dalam dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal
dengan memperhatikan visi misi dan tata penentuan jadwal
nilai Puskesmas
4. Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) membahas Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen corrective Ada, dokumen yang .....
(lokmin bulanan) review kegiatan, permasalahan memuat evaluasi action,dafar hadir, notulen menindaklanjuti hasil
LP,rencana tindak lanjut (corrective bulanan pelaksanaan hasil lokmin,undangan lokmin bulan sebelumnya
action) , beserta tindak lanjutnyasecara kegiatan dan langkah rapat lokmin tiap bulan
lengkap. Dokumen lokmin awal tahun koreksi lengkap
memuat penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan
dan langkah koreksi.

5. Lokakarya Mini tribulanan Rapat lintas program dan Lintas Sektor Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada Dokumen corrective Ada, dokumen yang .....
(lokmin tribulanan) (LS) membahas review kegiatan, memuat evaluasi action,dafar hadir, notulen menindaklanjuti hasil
permasalahan LP, corrective action, bulanan pelaksanaan hasil lokmin,undangan lokmin yang melibatkan
beserta tindak lanjutnya secara lengkap kegiatan dan langkah rapat lokmin lengkap peran serta LS
tindak lanjutnya. Dokumen memuat koreksi
evaluasi kegiatan yang memerlukan
peran LS

6. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi: survei kurang dari 30% Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei minimal .....
(12 Indikator Keluarga 1. KB >30%, dilakukan >30%,dilakukan intervensi lebih dari 30%, telah
Sehat) 2. Persalinan di faskes intervensi awal dan awal, dilakukakan entri dilakukan intervensi awal,
3. Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, dilakukan entri data data apalikasi dan dilakukan entri data
bayi dengan ASI eksklusif aplikasi dilakukan analisis hasil aplikasi, dilakukan
4. Balita ditimbang survei analisis data dan
5. Penderita TB, hipertensi dan dilakukan intervensi
gangguan jiwa mendapat pengobatan, lanjut`
tidak merokok, JKN, air bersih dan
jamban sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya
7. Survei Mawas Diri (SMD) Kegiatan mengenali keadaan dan Tidak dilakukan Ada dokumen KA dan Ada dokumen KA dan SOP Ada SOP SMD, kerangka .....
masalah yang dihadapi masyarakat serta SOP SMD tapi belum SMD, dilaksanakan SMD, acuan, pelaksanaan,
potensi yang dimiliki masyarakat untuk dilaksanakan ada rekapan hasil SMD, rekapan, analisis dan
mengatasi masalah tersebut.Hasil tidak ada analisis dan jenis jenis kegiatan yang
identifikasi dianalisis untuk menyusun kegiatan yang dibutuhkan dibutuhkan masyarakat
upaya, selanjutnya masyarakat dapat masyarakat dari hasil SMD.
digerakkan untuk berperan serta aktif
untuk memperkuat upaya perbaikannya
sesuai batas kewenangannya..

8. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat dalam Tidak ada pertemuan Ada pertemuan ada pertemuan minimal 2 ada pertemuan minimal 2 .....
masyarakat dalam rangka pemberdayaan (meliputi minimal 2 kali setahun kali setahun, ada hasil kali setahun, ada hasil
rangka pemberdayaan keterlibatan dalam perencanaan, pembahasan untuk pembahasan
Individu, Keluarga dan pelaksanaan dan evaluasi kegiatan) pemberdayaan pemberdayaan
Kelompok Individu, Keluarga dan Kelompok. masyarakat masyarakat, ada
tindaklanjut
pemberdayaan

9. SK Tim mutu dan uraian Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan Tidak ada SK Tim, uraian Ada SK Tim Mutu, tidak Ada SK Tim Mutu dan Ada SK Tim Mutu dan .....
tugas uraian tugas Tim Mutu (UKM Essensial, tugas serta evaluasi ada uraian tugas dan uraian tugas, tidak ada uraian tugas serta
UKM pengembangan , UKP, Administrasi pelaksanaan uraian tugas evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan
Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan uraian tugas uraian tugas uraian tugas
Pasien serta Audit Internal), serta
dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali
setahun

10. Rencana program mutu Rencana kegiatan Tidak ada dokumen Ada rencana Ada sebagian dokumen Ada dokumen rencana .....
dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan mutu dan rencana program mutu pelaksanaan kegiatan rencana pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien lengkap dengan dan keselamatan pasien perbaikan dan kegiatan perbaikan dan keselamatan pasien
sumber dana dan sumber daya, jadwal peningkatan mutu, peningkatan mutu dan lengkap dengan sumber
audit internal,kerangka acuan kegiatan tidak ada bukti bukti pelaksanaan dan dana, sumber daya serta
dan notulen serta bukti pelaksanaan pelaksanaan dan evaluasi belum dilakukan bukti pelaksanaan dan
serta evaluasinya evaluasinya evaluasinya
11. Pelaksanaan manajemen proses identifikasi, evaluasi, Tidak melakukan proses Melakukan identifikasi Melakukan identifikasi Melakukan identifikasi .....
risiko di Puskesmas pengendalian dan meminimalkan risiko manajemen risiko dan risiko, tidak ada upaya risiko, ada upaya risiko, ada upaya
di Puskesms tidak ada dokumen pencegahan dan pencegahan dan pencegahan dan
register risiko penanganan risiko, penanganan risiko, ada penanganan risiko, ada
tidak ada dokumen dokumen register risiko dokumen register risiko
register risiko tidak lengkap lengkap

12. Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada media Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada, .....
Pelanggan menyediakan media pengaduan, pengaduan, data ada, lengkap, ada analisa , lengkap,analisa sebagian analisa lengkap dengan
mencatat pengaduan (dari Kotak saran, analisa lengkap dengan rencana tindak lanjut , ada , rencana tindak rencana tindak lanjut,
sms, email, wa, telpon dll), melakukan rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan tindak lanjut dan evaluasi
analisa, membuat rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi evaluasi belum ada evaluasi belum ada .
tindak lanjut dan evaluasi

13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang Tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa lengkap .....
Masyarakat dan Survei dilakukan untuk mengetahui kepuasan lengkap,analisa , sebagian ada , rencana dengan rencana tindak
Kepuasan Pasien masyarakat/pasien terhadap rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut dan
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan tindak lanjut dan dan evaluasi serta evaluasi serta telah
Puskesmas evaluasi serta publikasi belum ada dipublikasikan
publikasi belum ada

14. Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak dilakukan audit Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen 7
tahun, meliputi audit input, proses internal lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
(PDCA) dan output pelayanan, ada analisa, rencana tindak rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut,
jadwal selama setahun, instrumen, hasil lanjut, tindak lanjut tidak ada tindak lanjut tindak lanjut dan evaluasi
dan laporan audit internal dan evaluasi dan evaluasi
 15. Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Tidak ada RTM, dokumen Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali setahun, Dilakukan > 2 kali .....
Manajemen dilakukan minimal 2x/tahun untuk dan rencana pelaksanaan setahun, dokumen ada notulen, daftar hadir, setahun, ada notulen,
meninjau kinerja sistem manajemen kegiatan perbaikan dan notulen, daftar hadir ada analisa, rencana daftar hadir, analisa,
mutu, dan kinerja pelayanan/ upaya peningkatan mutu lengkap, ada analisa, tindak lanjut rencana tindak lanjut
Puskesmas untuk memastikan rencana tindak lanjut (perbaikan/peningkatan (perbaikan/peningkatan
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan (perbaikan/peningkata mutu), tindak lanjut dan mutu), tindak lanjut dan
efektifitas sistem manajemen mutu dan n mutu),belum ada belum dilakukan evaluasi evaluasi
sistem pelayanan, menghasilkan luaran tindak lanjut dan
rencana perbaikan serta peningkatan evaluasi
mutu

16. Penyajian/updating data Penyajian/updating data dan informasi Tidak ada data dan Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan dan .....
dan informasi tentang : capaian program (PKP), KS, pelaporan pelaporan, benar
hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi,
Kesehatan lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) #VALUE!

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1. Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA >60 % dan Nilai data kumulatif SPA Nilai data kumulatif Nilai data kumulatif SPA Nilai data kumulatif SPA .....
Updating data Aplikasi >50% berdasarkan data ASPAK yang < 60 % dan kelengkapan SPA <60 % dan >60 % dan kelengkapan >60 % dan kelengkapan
Sarana, Prasarana dan telah diupdate secara berkala (minimal 2 alat kesehatan <50 % kelengkapan alat alat kesehatan <50 % alat kesehatan > 50%
Alat Kesehatan (ASPAK) kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 dan data ASPAK belum kesehatan <50 % berdasarkan data ASPAK berdasarkan data ASPAK
Desember tahun berjalan) dan telah diupdate dan divalidasi berdasarkan data yang sudah diupdate dan yang sudah diupdate dan
divalidasi Dinkes Kab/Kota. Dinkes Kab/Kota ASPAK yang sudah divalidasi Dinkes Kab/Kota divalidasi Dinkes
diupdate dan divalidasi Kab/Kota
Dinkes Kab/Kota
 2. Analisis data ASPAK dan Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Tidak ada analisis data Ada analisis data , Ada analisis data SPA , Ada analisis data lengkap .....
rencana tindak lanjut Sarana , Prasarana dan alkes (SPA) di rencana tindak lanjut , rencana tindak lanjut, dengan rencana tindak
masing-masing ruangan dan kebutuhan tindak lanjut dan tidak ada tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut evaluasi belum ada evaluasi evaluasi
berisi upaya yang akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan SPA.

3. Pemeliharaan prasarana Pemeliharaan prasarana terjadwal serta Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal pemeliharaan .....
Puskesmas dilakukan, dilengkapi dengan jadwal dan pemeliharaan prasarana pemeliharaan dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
bukti pelaksanaan dan tidak dilakukan dilakukan pemeliharaan pemeliharaan. Tidak ada pemeliharaan. Ada bukti
pemeliharaan bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

4. Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan Tidak ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi dan Ada jadwal kalibrasi 10
daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, dan tidak dilakukan dan tidak dilakukan dilakukan kalibrasiTidak dan dilakukan
ada jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi kalibrasi ada bukti pelaksanaan. kalibrasi Ada bukti
kalibrasi. pelaksanaan.

5. Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal 10
pemeliharaan peralatan medis dan non medis terjadwal dan pemeliharaan peralatan pemeliharaan dan tidak dan dilakukan pemeliharaan dan
medis dan non medis sudah dilakukan yang dibuktikan dengan dan tidak dilakukan dilakukan pemeliharaan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan bukti pelaksanaan. pemeliharaan. Ada
bukti pelaksanaan.

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II) #VALUE!

1.3. Manajemen Keuangan

1. Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang Tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan lengkap, ada Ada data/laporan .....
disertai bukti lengkap, belum di sebagian analisa, belum keuangan, analisa
lakukan analisa, ada rencana tindak lanjut, lengkap dengan rencana
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut, tindak
tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
evaluasi
 2. Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan pertanggung Tidak ada data Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada, .....
laporan pertanggung jawaban keuangan ke Dinkes lengkap, belum ada lengkap,analisa sebagian analisa lengkap dengan
jawaban Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , analisa, rencana ada , rencana tindak rencana tindak lanjut,
realisasi capaian keuangan yang disertai tindak lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut dan tindak lanjut dan evaluasi
bukti lanjut dan evaluasi evaluasi belum ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) #VALUE!

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Tidak ada dokumen Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut, .....
Tenaga (Renbut) Kesehatan secara riil sesuai dengan hasil < 4 jenis dengan hasil < 7 jenis dengan hasil < 9 jenis
kompetensinya berdasarkan beban kerja nakes dari 9 nakes nakes (termasuk dokter, nakes (termasuk dokter,
sesuai kebutuhan dokter gigi, bidan dan dokter gigi, bidan dan
perawat) dari 9 nakes perawat) sesuai
sesuai kebutuhan kebutuhan

2. SK, uraian tugas pokok Surat Keputusan Penanggung Jawab Tidak ada SK tentang SO Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung .....
3. (tanggung jawab dan
Data kepegawaian dengan uraian tugasmeliputi
data kepegawaian pokok dan tugas
dokumentasi dan
Tidakuraian tugas
ada data Jawabtidak
Data dan lengkap,
uraian Jawablengkap,analisa
Data dan uraian tugas Jawablengkap,
Data dan uraian tugas
analisa .....
wewenang
Jumlah ) serta
Nilai uraian
Kinerja integrasi jabatan
Manajemen Sumberkaryawan
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil( IV)
Daya Manusia tugasada
tidak 50%analisa
karyawan, 75% karyawan
sebagian ada , rencana seluruh karyawan
lengkap dengan rencana #VALUE!
tugas integrasi pengembangan SDM rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut tindak lanjut, tindak
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, tindak lanjut dan dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
dll),a nalisa pemenuhan standar jumlah evaluasi
dan kompetensi SDM di Puskesmas,
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi nya
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada SOP Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada .....
Kefarmasian (perencanaan, permintaan/ pengadaan, dokumentasi pelaksanaan
penerimaan, penyimpanan, distribusi, SOP
pencatatan dan pelaporan, dll) dan
pelayanan farmasi klinik (Pengkajian Dan
Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi
obat, konseling, evaluasi penggunaan
obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas
rawat inap , pengelolan obat emergensi
dll)

2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang terstandar dalam Tidak ada sarana Ada sarana prasarana, Ada sarana prasarana, Ada sarana prasarana, .....
Pelayanan
3. Data Kefarmasian Data
dan informasi pengelolaan sediaanterkait
dan informasi farmasi (adanya
pengelolaan prasarana
Tidak ada data/dokumen tidak tidak
Data lengkap sesuai
lengkap, lengkap
Data sesuaiterarsip
lengkap, kebutuhan lengkap
Data ada,sesuai
terarsip .....
Pelayanan Kefarmasian
Jumlah Nilai pallet, rak obat,
sediaan farmasi
Kinerja Manajemen lemari obat,
(pencatatan
Pelayanan lemari
kartu
Kefarmasian ( V) kebutuhan
tidak ada dokumen dengan baik, tidak ada kebutuhan,
dengan baik,penggunaan
analisa #VALUE!
narkotika
stok/sistempsikotropika,
informasi lemari
data
Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)stokes untuk
obat, hasil pelaksanaan, analisa, tidak ada tindak sesuai SOP
lengkap (kondisi
dengan rencana #VALUE!
menyimpan
laporan
Rata-rata Kinerja Administrasi danobat, APAR, pengatur
narkotika/psikotropika,
Manajemen suhu,
LPLPO, Monitoring evaluasi, lanjut dan evaluasi terawat,
tindak bersih)
lanjut dan evaluasi #VALUE!
thermohigrometer,
laporan ketersediaan obat) maupundan
kartu stok, dll) tidak terarsip dengan
sarana pendukung
pelayanan farmasi
farmasi klinik klinik (alat
(dokumentasi baik, rencana tindak
peracikan obat, perkamen, etiket,
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, dll) lanjut dan evaluasi
PTO, Visite (khusus untuk puskesmas belum ada
rawat inap) , MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan tepat waktu,serta
adanya Dokumen kegiatan UKM mulai
dari perencanaan (Rencana Usulan
Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan), Hasil pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi kegiatan gema cermat)
 Lampiran 7
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

Target % Kinerja Puskesmas

Pelayanan Kesehatan/ Tahun Pencapaian
Total Target % Cakupan Ketercapaian Analisa Akar
No Program/Variabel/Sub Variabel 2021 Satuan sasaran (dalam satuan Rencana Tindak Lanjut
Sasaran Sasaran Riil Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Penyebab Masalah
Program (dalam sasaran)
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL #VALUE!
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan 84.49
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   88.10
1. Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah Tangga 11060 2212 2212 20.0 100.0

2. Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Institusi 28 28 18 64.3 64.3

Pendidikan
3. Pondok Pesantren (Ponpes) 70% Ponpes 2 1.4 2 100.0 100.0
yang dikaji

2.1.1.2.Tatanan Sehat 72.73

1. Rumah Tangga Sehat yang 63% Rumah Tangga 11060 6967.8 7000 63.3 100.0
memenuhi 10 indikator PHBS

2. Institusi Pendidikan yang 72% Institusi 18 12.96 13 72.2 100.0

memenuhi 7-8 indikator PHBS Pendidikan
(klasifikasi IV)

3. Pondok Pesantren yang 40% Ponpes 2 11 2 100.0 18.2

memenuhi 16-18 indikator PHBS
Pondok Pesantren (Klasifikasi
IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan  100.00

1. Kegiatan intervensi pada 100% Posyandu 12 12 12 100.0 100.0
Kelompok Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi 18 18 18 100.0 100.0
Institusi Pendidikan Pendidikan
3. Kegiatan intervensi pada Pondok 100% Ponpes 2 2 2 100.0 100.0
Pesantren
2.1.1.4.Pengembangan UKBM 89.47
1. Posyandu Balita PURI (Purnama 75% Posyandu 61 45.75 61 100.0 100.0
Mandiri)
2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 76% Ponkesdes/ 5 3.8 3 60.0 78.9
Poskeskel

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif  73.33

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 97.7% Desa 5 4.885 5 100.0 100.0

2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 17% Desa 5 0.85 1 20.0 100.0

PURI (Purnama Mandiri )

3. Pembinaan Desa/Kelurahan 100% Desa 5 5 1 20.0 20.0

Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat 83.33

 1. Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas & 12 12 8 66.7 66.7
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (sasaran
masyarakat)
2 Pengukuran dan Pembinaan 100% Jenis UKBM 74 74 74 100.0 100.0
Tingkat Perkembangan UKBM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 88.20

2.1.2.1.Penyehatan Air 69.69
1. Inspeksi Kesehatan Lingkungan 40% SAB 13773 5509.2 500 3.6 9.1
Sarana Air Bersih (SAB) /
Minum (SAB)/Sarana
2. Sarana Air Bersih (SAM) 88% SAB 500 440 459 91.8 100.0
Air Minum (SAM) yang
memenuhi syarat kesehatan

3. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana 64% SAB 21 13.44 15 71.4 100.0

Air Minum (SAM) yang diperiksa
kualitas airnya

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 100.00

1. Pembinaan Tempat Pengelolaan 67% TPM 48 32.16 35 72.9 100.0
Makanan (TPM)

2. TPM yang memenuhi syarat 50% TPM 35 17.5 33 94.3 100.0

kesehatan

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar 100.00

1. Pembinaan sanitasi perumahan 41% Rumah 44 18.04 20 45.5 100.0
2. Rumah yang memenuhi syarat 76% Rumah 13773 10467.48 13765 99.9 100.0
kesehatan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 94.73

1. Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU 47 41.36 37 78.7 89.5
2. TTU Prioritas yang memenuhi 65% TTU 37 24.05 33 89.2 100.0
syarat kesehatan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 64.80

1. Konseling Sanitasi 10% orang 1070 107 101 9.4 94.4
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang 107 21.4 25 23.4 100.0
3. Intervensi terhadap pasien PBL 40% orang 25 10 0 0.0 0.0
yang di IS

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 100.00

1. Kepala Keluarga (KK) yang 93% KK 12037 11194.41 13907 115.5 100.0
Akses terhadap yang
2. Desa/kelurahan jamban sehat
sudah 82% Desa/kel 5 4.1 5 100.0 100.0
3. ODF
Pelaksanaan Kegiatan STBM di 10% Jamban 5 0.5 2 40.0 100.0
Puskesmas
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 71.96
2.1.3.1.Kesehatan Ibu 73.92
1. Kunjungan Pertama Ibu Hamil 100% ibu hamil 843 843 819 97.2 97.2
(K1)
 2. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil 100% ibu hamil 843 843 746 88.5 88.5
(K4) - SPM
3 Pelayanan Persalinan oleh 100% orang 805 805 756 93.9 93.9
tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan (Pf) -SPM
4 Pelayanan Nifas oleh tenaga 98% orang 805 788.9 446 55.4 56.5
kesehatan (KF)

5 Penanganan komplikasi 90% orang 843 674.4 50 5.9 7.4

kebidanan (PK)
6 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% ibu hamil 843 801 819 97.2 100.0

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 83.39

1. Pelayanan Kesehatan Neonatus 100% bayi 768 768 762 99.2 99.2
pertama (KN1)

2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 100% bayi 768 768 762 99.2 99.2
0 - 28 hari (KN lengkap) -SPM

3. Penanganan komplikasi 80% bayi 121 109 41 33.9 37.6

neonatus
4. Pelayanan kesehatan bayi 29 97% bayi 806 789.88 762 94.5 97.5
hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 96.00

1 Pelayanan kesehatan balita (0 - 100% balita 3976 3976 3658 92.0 92.0 92% Melayani Karena
Skriningadanya
DDTK pandemi
melalui Online dan kunjungan ke TK dengan mendatangkan anak usia ddtk secara bergilir
59 bulan)
2 Pelayanan kesehatan Anak pra 83% anak 787 645 694 88.2 100.0
sekolah (60 - 72 bulan) 100%

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 44.96

1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB 100% sekolah 5100 5100 860 16.9 16.9
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan
kesehatan

2. Sekolah setingkat 100% sekolah 4463 4463 1619 36.3 36.3

SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
3. Sekolah setingkat 100% sekolah 4078 4078 0 0.0 0.0
SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan

4. Pelayanan Kesehatan pada Usia 100% orang 2479 2479 2479 100.0 100.0
Pendidikan Dasar kelas 1
sampai dengan kelas 9 dan
diluar satuan pendidikan dasar

5. Pelayanan kesehatan remaja 100% orang 6802 6802 4874 71.7 71.7

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 61.52

 1. KB aktif (Contraceptive 70% orang 8761 6132.7 6209 70.9 0.0
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang 8761 876.1 874 10.0 99.8
3. Akseptor KB Drop Out < 10 % orang 6570 229.95 511 7.8 100.0
4. Peserta KB mengalami < 3 ,5 % orang 6570 229.95 24 0.4 100.0
komplikasi
5 PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 5592 699 2120 37.9 0.0

6 KB pasca persalinan 60% orang 834 500.4 253 30.3 50.6

7 CPW dilayanan kespro catin 62% orang 273 169.26 136 49.8 80.3

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 98.04

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 99.15
1. Pemberian kapsul vitamin A 87% balita 3573 3108.51 3372 94.4 100.0
dosis tinggi pada balita (6-59
bulan )
2 Pemberian 90 tablet Besi pada 81% bumil 843 682.83 743 88.1 100.0
ibu hamil

3 Pemberian Tablet Tambah 52% orang 3361 1747.72 1703 50.7 97.4
Darah pada Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 100.00

1. Pemberian makanan tambahan 85% Balita 37 31.45 37 100.0 100.0
bagi balita gizi kurang

2 Pemberian makanan tambahan 80% Ibu Hamil 49 39.2 49 100.0 100.0

pada ibu hamil Kurang Energi
Kronik (KEK )

3 Balita gizi buruk mendapat 100% Balita 4 4 4 100.0 100.0

perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk
4 Pemberian Proses Asuhan Gizi di 12 Balita 21 21 21 100.0 100.0
Puskesmas (sesuai buku dokumen (Dokumen)
pedoman asuhan gizi tahun ( 100
2018 warna kuning ) %)

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 94.96

1. Balita yang di timbang berat 70% balita 3976 2783.2 1801 45.3 64.7
badanya ( D/S)
2. Balita ditimbang yang naik 82% balita 1363 1117.66 1176 86.3 100.0
berat badannya (N/D)
3 Balita stunting ( pendek dan 21,1% Balita 1593 28.674 105 6.6 100.0
sangat pendek )
4 Bayi usia 6 (enam) bulan 50% Bayi 123 61.5 89 72.4 100.0
mendapat ASI Eksklusif

5 Bayi yang baru lahir mendapat 58% Bayi 65 12.805 65 100.0 100.0
IMD (Inisiasi Menyusu Dini)

6 Ibu Hamil Kurang Energi Kronis 14.5% Ibu Hamil 819 118.755 49 6.0 100.0
(KEK)
7 Rumah Tangga mengkonsumsi 84% RT 115 96.6 115 100.0 100.0
garam beryodium

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit #VALUE!

2.1.5.1. Diare 63.35
 1. Pelayanan Diare Balita 100% Balita 620 620 317 51.1 51.1
2. Proporsi penggunaan oralit pada 100% Balita 620 620 317 51.1 51.1
balita
3. Proporsi penggunaan Zinc 100% Balita 620 620 317 51.1 51.1

4. Pelaksanaan kegiatan Layanan 100% orang 6 6 6 100.0 100.0

Rehidrasi Oral Aktif (LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 33.59

1 Penemuan penderita Pneumonia 65% Balita 229 148.85 50 21.8 33.6
balita

2.1.5.3.Kusta 92.50
1. Pemeriksaan kontak dari kasus lebih dari orang 4 3.2 2 50.0 62.5
Kusta baru 80%

2. RFT penderita Kusta lebih dari orang 1 0.9 1 100.0 100.0

90%

3 Proporsi tenaga kesehatan lebih dari orang 5 4.75 5 100.0 100.0

Kusta tersosialisasi 95%

4. Kader Posyandu yang telah lebih dari orang 25 23.75 25 100.0 100.0
mendapat sosialisasi kusta 95%

5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI 16 16 0 0.0 100.0

screening Kusta

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru #VALUE!

1. Kasus TBC yang ditemukan dan >81% orang 110 #VALUE! 63 57.3 #VALUE!
diobati
2. Persentase Pelayanan orang 100% orang 596 0 114 19.1 #DIV/0!
terduga TBC mendapatkan
pelayanan TBC sesuai standar
(Standar Pelayanan Minimal ke
11)

3. Angka Keberhasilan pengobatan >90% orang 63 #VALUE! 49 77.8 #VALUE!

kasus TBC
(Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 73.08

1. Sekolah (SMP dan 100% sekolah 13 13 6 46.2 46.2
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS

2. Orang yang beresiko terinfeksi 100% orang 819 819 819 100.0 100.0
HIV mendapatkan pemeriksaan
HIV (Standar Pelayanan
Minimal ke 12)

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 88.24

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥95% rumah 2500 2375 2500 100.0 100.0
 2. Penderita DBD ditangani 100% orang 17 17 11 64.7 64.7
3. PE kasus DBD 100% orang 17 17 17 100.0 100.0

2.1.5.7. Malaria #DIV/0!

1. Penderita Malaria yang 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
dilakukan pemeriksaan SD

2. Penderita positif Malaria yang 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

diobati sesuai pengobatan
standar

3. Penderita positif Malaria yang di 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies #DIV/0!

1. Cuci luka terhadap kasus gigitan 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
HPR
2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
HPR yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 90.90

1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% orang 738 686.34 686 93.0 100.0

2. UCI desa 100% DESA 5 5 5 100.0 100.0

3. Imunisasi Lanjutan Baduta 95% orang 720 684 0 0.0 0.0
( usia 18 sd 24 bulan)

4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 95% orang 800 760 786 98.3 100.0
SD

5. Imunisasi Campak pada anak 95% orang 800 760 784 98.0 100.0
kelas 1 SD

6. Imunisasi Td pada anak SD 95% orang 1683 1598.85 1653 98.2 100.0
kelas 2 dan 5

7. Imunisasi TT 5 pada WUS (15- 85% orang 8761 7446.85 7440 84.9 99.9
49 th)
8 Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 85% orang 843 716.55 819 97.2 100.0
th)

9 Pemantauan suhu, VVM, serta 100% HARI 365 365 365 100.0 100.0
Alarm Dingin pada lemari es
penyimpan vaksin

10 Ketersediaan buku catatan stok 100% 8 8 8 100.0 100.0

vaksin sesuai dengan jumlah
vaksin program imunisasi serta
pelarutnya

11 Laporan KIPI Zero reporting / 90% laporan 100 90 90 90.0 100.0

KIPI Non serius

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 100.00

1 Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan 12 9.6 12 100.0 100.0
2 Kelengkapan laporan STP > 90% laporan 12 10.8 12 100.0 100.0

3 Laporan C1 tepat waktu >80% laporan 12 9.6 12 100.0 100.0

4 Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan 12 10.8 12 100.0 100.0
 5 Laporan W2 (mingguan) yang >80% laporan 52 41.6 52 100.0 100.0
tepat waktu
6 Kelengkapan laporan W2 > 90% laporan 52 46.8 52 100.0 100.0
(mingguan)
7 Grafik Trend Mingguan Penyakit 100% laporan 4 4 4 100.0 100.0
Potensial Wabah
8 Desa/ Kelurahan yang 100% desa/kelurahan 5 5 5 100.0 100.0
mengalami KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang dari 24
2.1.5.11.Pencegahan dan
(dua puluh empat) Pengendalian Penyakit Tidak Menular
jam #VALUE!
1 Sekolah yang ada di wilayah 65% sekolah 28 18.2 28 100.0 100.0
Puskesmas atau Puskesmas
melaksanakan KTR
2 Persentase merokok penduduk < 9% orang 596 #VALUE! 100 16.8 #VALUE!
usia 10- 18 tahun

3 Puskesmas dan jejaringnya 50% orang 19 9.5 10 52.6 100.0

/faskes diwilayahnya melayani
Upaya Berhenti Merokok (UBM)

4 Pelayanan Kesehatan Usia 100% orang 31.909 31.909 13.409 42.0 42.0
Produktif

5 Deteksi Dini Faktor Risiko PTM 80% orang 31.909 25.527 13.409 42.0 52.5
usia ≥ 15 tahun

6 Deteksi dini kanker payudara 20% orang 7057 1411.4 44 0.6 3.1
dan kanker serviks pada
perempuan usia 30-50 tahun
atau perempuan yang memiliki
riwayat seksual aktif

Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Kolo
m ke Keterangan:
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll

Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

3 Target tahun 2021 ( dalam %) atau tahun berjalan

4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2021) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2021 : membandingkan % target tahun 2021 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 Lampiran 4
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Analisa Akar
Target Tahun 2021 Total Target (dalam %Cakupan % Kinerja Puskesmas Ketercapaian Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran Penyebab
(dalam %) Sasaran Sasaran satuan Riil Target Tahun n Tindak Lanjut
Program Sub Masalah
sasaran) Variabel Program
Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.2. UKM PENGEMBANGAN #VALUE!

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) 98.7

1 Cakupan Kunjungan Rumah 100% rumah 512 512 512 100.0 - 100.0

2 Kepala Keluarga (KK) rawan 70% orang 512 358.4 340 66.4 - 94.9
kesehatan yang mendapat
Asuhan Keperawatan (Askep
Keluarga)

3 Kepala Keluarga (KK) yang 50% keluarga 256 128 256 100.0 - 100.0
dibina dan telah Mandiri/
memenuhi kebutuhan
kesehatan

4 Kelompok Masyarakat rawan 50% kelompok 5 5 50 1000.0 - 100.0

yang mendapat Asuhan masyarakat
Keperawatan (Askep
Kelompok)

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa #VALUE!

1 Pelayanan Kesehatan Orang Orang 86 #VALUE! 54 62.8 - #VALUE!
Dengan Gangguan Jiwa. 100%
(ODGJ) Berat. dari Target SPM
3%
2 Pelayanan Kesehatan Jiwa dari estimasi
2% orang 44 #VALUE! 30 68.2 - #VALUE!
3 Pelayanan Kesehatan dari estimasi orang 51 #VALUE! 40 78.4 - #VALUE!
4 Temuan Kasus Pemasungan orang 0 #VALUE! 0 #DIV/0! - #DIV/0!
10%
pada Orang Dengan
dari estimasi
Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat.

15,03 %
5 Penurunan Jumlah Kasus orang 0 #VALUE! 0 #DIV/0! - #DIV/0!
dari kasus
40%yang ada
6 Kunjungan Pasien ODGJ Kunjungan 54 #VALUE! 40 74.1 - 100.0
dari kasus yang ada Pasien
7 Penanganan Kasus Melalui 25% kunjungan 14 #VALUE! 12 85.7 100.0
Rujukan ke Rumah Sakit (Batas Maksimal petugas
Umum / RSJ. rujukan) dari kasus
yang ada

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 64.7

1. PAUD dan TK yang mendapat 50% orang 33 17 5 15.2 - 29.4
penyuluhan/pemeriksaan gigi
dan mulut
 2. Kunjungan ke Posyandu 30% orang 63 19 20 31.7 - 100.0
terkait kesehatan gigi dan
mulut

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional #DIV/0!

1 Penyehat Tradisional yang 15% orang 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
memiliki STPT
2 Kelompok Asuhan Mandiri 20% desa 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
yang terbentuk
3 Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
yang berijin
4 Fasilitas Pelayanan Kesehatan 15% Fasyankestrad 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Tradisional berkelompok yang
berijin (Griya Sehat)

5 Pembinaan Penyehat 50% orang 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!

Tradisional

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 100.0

1. Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok 16 5.6 29 181.3 - 100.0
2. yang dibina Kebugaran Calon
Pengukuran 80% orang 240 192 224 93.3 - 100.0
Jamaah Haji
3. Puskemas menyelenggarakan kegiatan 12 6 10 83.3 - 100.0
pelayanan kesehatan
50%
Olahraga internal

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera 8.6

1 Deteksi dini ganguan 40% orang 51537 20614.8 1783 3.5 8.6
penglihatan dan ganguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 1.4

1. Pelayanan Kesehatan pada 100% orang 5526 5526 3176 57.5 - 1.8
Usia Lanjut (usia ≥ 60
tahun ) (Standar
Pelayanan Minimal ke 7)

2. Pelayanan Kesehatan pada 100% orang 9632 9632 7775 80.7 - 1.0
Pra usia lanjut (45 - 59
tahun) Kesehatan Kerja
2.2.8. Pelayanan #DIV/0!

 1 Puskesmas 25% indikator 11 2.75 10 90.9 - 100.0

 2 menyelenggarakan K3
Puskesmas 30% Kantor 6 1.8 3 50.0 - 100.0
Puskesmas (internal)
menyelenggarakan
pembinaan K3 perkantoran
 3. Promotif dan preventif yang 35% kelompok 2 0 1 50.0 - #DIV/0!
dilakukan pada kelompok
kesehatan kerja

2.2.9. Kesehatan Matra #DIV/0!

1 Hasil pemeriksaan kesehatan 100% orang 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
jamaah haji 3 bulan sebelum
2.2.10. Kefarmasian #DIV/0!
operasional
1 Edukasi danterdata.
Pemberdayaan 25% orang/desa/ 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
masyarakat tentang obat kelurahan
pada Gerakan masyrakat
Interpretasi nilai rata2 kinerja program:
cerdas menggunakan obatnilai rata-rata
1. Baik bila > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Kolo
m ke Keterangan:
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll

Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

3 Target tahun 2021 ( dalam %) atau tahun berjalan

4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2021) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2021 : membandingkan % target tahun 2021 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 Lampiran 10

INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
Pelayanan Kesehatan/ Target Target Pencapaian Ketercapaian Analisa Akar Rencana
Satuan Total %Cakupan
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2021 Sasaran (dalam satuan Sub Target Tahun Penyebab Tindak
sasaran Sasaran Riil Variabel Program
Program (dalam %) sasaran) Variabel n Masalah Lanjut

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) #DIV/0!
2.3.1. Pelayanan Non Rawat
2.0 #DIV/0!
Inap
1 Angka Kontak ≥150 per orang 13809.0 2071.4 1372.0 99.7 - 66.2
Komunikasi mil
2 Rasio Rujukan Rawat ≤2% kasus 281 14 0 0.000 - 100.0
Jalan Kasus Non
Spesialistik (RRNS)

3 Rasio Peserta Prolanis ≥ 5% orang 1690 85 32 1.9 - 37.9

Terkendali (RPPT)

4 Pelayanan Kesehatan 100% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!

Penderita Hipertensi
(Standar Pelayanan
Minimal ke 8)

5 Pelayanan Kesehatan 100% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!

Penderita Diabetes
Mellitus (Standar
Pelayanan Minimal
ke 9)

6 Kelengkapan 100% 19033 19033 19033 100.0 - 100.0

pengisian rekam
medik
7 Rasio gigi tetap yang >1 gigi 0/13 #VALUE! 0/13 #VALUE! - #VALUE!
ditambal terhadap gigi
tetap yang dicabut

8 Bumil yang mendapat 100% bumil 714 714 584 81.8 - 81.8
pelayanan kesehatan
gigi
 2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat #DIV/0!
1 Kelengkapan 100% berkas 0 #DIV/0! - #DIV/0!
pengisian informed
consent

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian #DIV/0!

1. Kesesuaian item obat 80% item obat 0 #DIV/0! - #DIV/0!
yang tersedia dalam
2 . Fornas
Ketersediaan obat dan 85% obat 0 #DIV/0! - #DIV/0!
vaksin terhadap 45
item obat indikator
3. Penggunaan ≤ 20 % resep #VALUE! #DIV/0! - #VALUE!
antibiotika pada
penatalaksanaan ISPA
4 non pneumonia
Penggunaan ≤8% resep #VALUE! #DIV/0! - #VALUE!
antibiotika pada
penatalaksanaan
5. kasus diare non
Penggunaan Injeksi ≤1% resep #VALUE! #DIV/0! - #VALUE!
spesifik
pada Myalgia
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep #VALUE! #DIV/0! - #VALUE!
diresepkan
7. Penggunaan Obat 68% resep - - - ``````````` - ............
Rasional (POR)

2.3.4.Pelayanan laboratorium 100.0

1. Kesesuaian jenis 60% jenis 50 30 41 82.0 - 100.0
pelayanan
laboratorium dengan
2. standar
Ketepatan waktu 100% menit 5657 5657 100.0 - 100.0
tunggu penyerahan
hasil pelayanan 5657
3. laboratorium
Kesesuaian hasil 100% pemeriksaan 11 11 11 100.0 - 100.0
pemeriksaan baku
mutu internal (PMI)
4. Pemeriksaan 100% orang 843 843 104.4 - 100.0
Hemoglobin pada ibu
hamil 880

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap #DIV/0!

1. Bed Occupation 10% - Bed 0 #VALUE! 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Rate(BOR) 60% masukan
2. Kelengkapan 100% berkas 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
pengisian rekam
medik rawat inap
2.3.6.Survei Kepuasan Pasien #VALUE!
 1. Survei kepuasan ≥80 % Orang 0 #VALUE! 0.0 #DIV/0! - #VALUE!
pasien

Interpretasi rata2 kinerja program UKP:

1. Baik bila nilai rata-rata
> 91%

2. Cukup bila nilai rata-rata

81 - 90 %

3. Rendah bila nilai rata-rata

Kolom < 80%
ke Keterangan:
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-
8 indikator PHBS dst
3 Target tahun 2021 ( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2021) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2021 : membandingkan % target tahun 2021 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 Lampiran 11
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA MUTU PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian Analisa
Target Rencana
Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun Satuan Total (dalam %Cakupan Ketercapaian Akar
No Sasaran Tindak
Variabel Program 2021 sasaran Sasaran satuan Riil Sub Target Tahun n Penyebab
Variabel Program Lanjut
(dalam %) sasaran) Variabel Masalah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.5. MUTU #DIV/0!
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% - 370 370 370 100.0 - 100.0
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % orang 377 301.6 377 100.0 8.0 100.0
2.5.3 Kebersihan lingkungan pelayanan 100% ruang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
2.5.4 berdasarkan 5R
Sasaran keselamatan pasien #DIV/0!
1 Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas melakukan 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
identifikasi pasien
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan melakukan komunikasi 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
efektif
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Pengelolaan Obat obat yang perlu 100% obat 0 #DIV/0! #DIV/0!

diwaspadai pelabelan obat high alert,
LASA dan kedaluwarsa
4 Memastikan lokasi pembedahan yang
benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan melakukan doubel check 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
pada tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
hygiene
6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat
terjatuh
Kepatuhan melakukan pentapisan 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
(screening) pasien dengan risiko jatuh

7 Pelaporan Insiden
Pelaporan insiden 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.5.5 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) #DIV/0!
1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang 39 39 0.0 100.0

2 Kepatuhan prosedur desinfeksi dan/atau 100% orang 22 22 0.0 100.0

sterilisasi alat setelah tindakan

3 Kepatuhan prosedur pencegahan 100% langkah 0 #DIV/0! #DIV/0!

penularan infeksi
4 Pembuangan limbah benda tajam 100% box 6 6 0.0 100.0
memenuhi standar

Interpretasi rata2 kinerja mutu:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
 HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS RAWAT INAP/NON RAWAT INAP...................................
KAB/KOTA..........................................TAHUN 20

Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Upaya Pelayanan Interpretasi Nilai

NO Rata2 Program/Admen Kesehatan /Admen dalam % Kinerja Puskesmas
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)
I Administrasi dan Manajemen #VALUE!
1 Manajemen Umum #VALUE!
Manajemen Peralatan dan Sarana
2 #VALUE!
Prasarana
3 Manajemen Keuangan #VALUE!
4 Manajemen Sumber Daya Manusia #VALUE!
5 Manajemen PelayananKefarmasian #VALUE!

II UKM Esensial #VALUE!

1 Upaya Promosi Kesehatan 84.49

2 Upaya Kesehatan Lingkungan 88.20

Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak
3 71.96
dan KB
4 Upaya Pelayanan Gizi 98.04
Upaya Pencegahan dan Pengendalian
5 #VALUE!
Penyakit Menular dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan #VALUE!

1 Keperawatan Kesehatan Masyarakat 98.7
2 Pelayanan Kesehatan Jiwa #VALUE!
3 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 64.7
4 Pelayanan Kesehatan Tradisional #DIV/0!
5 Pelayanan Kesehatan Olahraga 100.0
6 Pelayanan Kesehatan Indera 8.6
7 Pelayanan Kesehatan Lansia 1.4
8 Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!
9 Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0!
10 Pelayanan kefarmasian #DIV/0!

IV UKP #DIV/0!
1 Pelayanan non rawat inap #DIV/0!
2 Pelayanan gawat darurat #DIV/0!
3 Pelayanan kefarmasian #DIV/0!
4 Pelayanan laboratorium 100.0
5 Pelayanan rawat inap #DIV/0!

V Mutu #DIV/0!
1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100.0
2 Survei kepuasan pasien 100.0
3 Kebersihan lingkungan pelayanan #DIV/0!
4 berdasarkan 5R
Sasaran keselamatan pasien #DIV/0!
5 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi #DIV/0!

TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS #VALUE! #VALUE!

Interpretasi Total Penilaian Kinerja Puskesmas:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 75%

Interpretasi rata2 kinerja administrasi manajemen PKP:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5

Interpretasi nilai rata2 kinerja program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%