Lampiran 2

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

No Jenis Variabel Definisi Operasional Skala Nilai

Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1.1 Manajemen Umum
1. Rencana Rencana 5 (lima) tahunan sesuai Tidak ada rencana 5 Ada, tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi, …..
5(lima) tahunan visi, misi, tugas pokok dan fungsi (lima) tahunan misi, tugas pokok dan misi, tugas pokok misi, tugas pokok
Puskesmas bedasarkan pada fungsi dan fungsi dan fungsi
analisis kebutuhan masyarakat Puskesmas, tidak Puskesmas, tidak Puskesmas
akan pelayanan kesehatan sebagai berdasarkan pada berdasarkan pada bedasarkan pada
upaya untuk meningkatkan analisis kebutuhan analisis kebutuhan analisis kebutuhan
derajat kesehatan masyarakat masyarakat masyarakat masyarakat
secara optimal

2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada Ada , tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi, ….
(N+1) Puskesmas untuk tahun yad misi, tugas misi, tugas pokok misi, tugas pokok
( N+1) dibuat berdasarkan analisa pokok dan fungsi dan fungsi dan
situasi, kebutuhan dan harapan Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas,
masyarakat dan hasil capaian berdasarkan pada berdasarkan pada bedasarkan pada
kinerja, prioritas serta data 2 analisis kebutuhan analisis kebutuhan analisis kebutuhan
( dua) tahun yang lalu dan data masyarakat dan kinerja masyarakat dan masyarakat dan
survei, disahkan oleh Kepala kinerja kinerja , ada
Puskesmas pengesahan kepala
Puskesmas
3. RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada Dokumen RPK tidak Dokumen RPK Dokumen RPK …..
bulanan/tahunan Kegiatan (RPK), sebagai acuan dokumen RPK sesuai RUK, Tidak sesuai RUK, tidak sesuai RUK, ada
pelaksanaan kegiatan yang akan ada pembahasan ada pembahasan pembahasan dengan
dijadwalkan selama 1 (satu) tahun dengan LP maupun LS, dengan LP maupun LP maupun LS dalam
dengan memperhatikan visi misi dalam penentuan LS dalam penentuan penentuan jadwal
dan tata nilai Puskesmas jadwal jadwal
4. Lokakarya Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang …..
Mini membahas review kegiatan, memuat evaluasi corrective menindaklanjuti hasil
bulanan (lokmin permasalahan LP,rencana tindak bulanan pelaksanaan action, dafar hadir, lokmin bulan
bulanan) lanjut (corrective action ) , kegiatan dan langkah notulen hasil sebelumnya
beserta tindak lanjutnya secara koreksi Lokmin, undangan
lengkap. rapat lokmin tiap
Dokumen lokmin awal tahun bulan lengkap
memuat penyusunan POA,
briefing penjelasan program dari
Kapus dan detail pelaksanaan
program (target, strategi
pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.

5. Lokakarya Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang …..
Mini Sektor (LS) membahas review memuat evaluasi Corrective action, menindaklanjuti hasil
Tribulanan kegiatan, permasalahan LP, bulanan pelaksanaan dafar hadir, notulen lokmin yang
(lokmin corrective action, beserta tindak kegiatan dan langkah hasil lokmin, melibatkan peran
tribulanan) lanjutnya secara lengkap tindak koreksi undangan rapat serta LS
lanjutnya. Dokumen memuat lokmin lengkap
evaluasi kegiatan yang
memerlukan peran LS

6. Survei Survei meliputi: Survei kurang dari Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei …..
Keluarga 1. KB 30% >30%, dilakukan >30%, dilakuka minimal lebih dari
Sehat (12 2. Persalinan di faskes intervensi awal dan nintervensi awal, 30%, telah dilakukan
Indikator 3. Bayi dengan imunisasi dasar dilakukan dilakukakan entri intervensi awal,
Keluarga Sehat) lengkap entri data aplikasi data apalikasi dan dilakukan entri data
4. bayi dengan ASI eksklusif Dilakukan analisis aplikasi, dilakukan
5. Balita ditimbang hasil survei analisis data dan
6. Penderita TB dilakukan intervensi
7. hipertensi lanjut
 8. gangguan jiwa mendapat
pengobatan
9. Tidak merokok,
10. JKN
11. air bersih
12. jamban sehat yang
dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya

7. Survei Mawas Kegiatan mengenali keadaan dan Tidak dilakukan Ada dokumen KA dan Ada dokumen KA Ada SOP SMD, …..
Diri (SMD) masalah yang dihadapi SOP SMD tapi dan SOP SMD, kerangka acuan,
masyarakat serta potensi yang belum dilaksanakan dilaksanakan SMD, pelaksanaan,
dimiliki masyarakat untuk ada rekapan hasil rekapan,
mengatasi masalah tersebut.Hasil SMD, tidak ada analisis dan jenis
identifikasi dianalisis untuk analisis dan jenis kegiatan yang
menyusun upaya, selanjutnya kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat dapat digerakkan dibutuhkan masyarakat dari hasil
untuk berperan serta aktif untuk masyarakat SMD.
memperkuat upaya perbaikannya
sesuai batas kewenangannya.

8. Pertemuan Pertemuan dengan masyarakat Tidak ada pertemuan Ada pertemuan Ada pertemuan Ada pertemuan …..
dengan dalam rangka pemberdayaan minimal 2 kali setahun minimal 2 kali minimal 2 kali
masyarakat dalam (meliputi keterlibatan dalam setahun, ada hasil setahun, ada hasil
Rangka perencanaan, pelaksanaan dan pembahasan untuk pembahasan
pemberdayaan evaluasi kegiatan) Individu, pemberdayaan pemberdayaan
Individu, Keluarga dan Kelompok. masyarakat masyarakat, ada
Keluarga tindaklanjut
dan Kelompok pemberdayaan

9. SK Tim mutu Surat Keputusan Kepala Tidak ada SK Tim, Ada SK Tim Mutu, Ada SK Tim Mutu Ada SK Tim Mutu …..
dan uraian tugas Puskesmas dan uraian tugas Tim uraian tugas serta tidak ada uraian dan uraian tugas, dan uraian tugas
Mutu (UKM Essensial, UKM evaluasi pelaksanaan tugas dan evaluasi tidak ada evaluasi serta evaluasi
pengembangan ,UKP, uraian tugas pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian
Administrasi Manajemen, Mutu, tugas tugas tugas
 PPI, Keselamatan Pasien serta
Audit Internal), serta
dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal
sekali
setahun

10. Rencana Rencana kegiatan perbaikan Tidak ada dokumen Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen …..
program mutu /peningkatan mutu dan rencana program pelaksanaan kegiatan dokumen rencana rencana
dan keselamatan pasien lengkap mutu dan perbaikan dan Pelaksanaan Program mutu dan
Keselamatan dengan sumber dana dan sumber keselamatan peningkatan mutu, kegiatan perbaikan keselamatan pasien
pasien daya, jadwal audit pasien tidak ada bukti dan peningkatan lengkap dengan
internal,kerangka acuan kegiatan pelaksanaan dan mutu dan bukti sumber dana, sumber
dan notulen serta bukti evaluasinya pelaksanaan dan daya serta bukti
pelaksanaan serta evaluasinya evaluasi belum pelaksanaan dan
dilakukan evaluasinya

11. Pengelolaan Melakukan identifikasi risiko dan Tidak ada dokumen Ada identifikasi Ada identifikasi Ada identifikasi …..
risiko di membuat register risiko Admin, identifikasi risiko, risiko, register risiko risiko dan membuat risiko dan membuat
Puskesmas UKM dan UKP, membuat register risiko Admin, UKM dan register risiko register risiko admin,
laporan admin, UKM dan UKP, tidak ada laporan admin, UKM dan UKM dan UKP,
insiden KTD, KPC, KTC, UKP, insiden , UKP, laporan laporan insiden KTD,
KNC ,melakukan analisa, laporan insiden analisa, rencana tindak insiden KTD, KPC, KPC, KTC, KNC,
melakukan tindak lanjut dan KTD, KPC, KTC, lanjut, tindak KTC, KNC, tidak analisa, rencana
evaluasi, membuat pelaporan ke KNC, analisa, lanjut dan evaluasi ada analisa, rencana tindak lanjut, tindak
Dinkes Kabupaten rencana tindak serta pelaporan ke tindak lanjut tindak lanjut dan evaluasi
lanjut, tindak lanjut Dinkes Kabupaten lanjut, evaluasi dan serta pelaporan ke
dan evaluasi serta pelaporan ke Dinkes Dinkes Kabupaten
pelaporan ke Dinkes Kabupaten
Kabupaten
12. Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi Tidak ada media Media dan data tidak Media dan data ada Media dan data ada, …..
Pengaduan menyediakan media pengaduan, pengaduan, data ada, lengkap, ada analisa , lengkap, analisa analisa lengkap
Pelanggan mencatat pengaduan (dari Kotak analisa lengkap rencana tindak lanjut , sebagian ada, dengan rencana
saran, sms, email, wa, telpon dll), dengan rencana tindak lanjut dan rencana tindak tindak lanjut, tindak
melakukan analisa, membuat tindak lanjut, tindak evaluasi belum lanjut, tindak lanjut lanjut dan evaluasi
 rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi ada dan evaluasi belum
lanjut dan evaluasi ada .

13. Survei Survei Kepuasan adalah kegiatan Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada, analisa …..
Kepuasan yang dilakukan untuk mengetahui analisa , rencana analisa sebagian lengkap dengan
Masyarakat dan kepuasan masyarakat/pasien tindak lanjut, tindak ada, rencana tindak lanjut,
Survei Kepuasan terhadap kegiatan/pelayanan yang lanjut dan evaluasi rencana tindak tindak lanjut dan
Pasien telah dilakukan Puskesmas serta publikasi lanjut, tindak lanjut evaluasi serta telah
belum ada dan evaluasi serta dipublikasikan
publikasi belum ada
14. Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen Dilakukan, Dilakukan, dokumen …..
sepanjang tahun, meliputi audit audit internal lengkap, tidak ada dokumen lengkap, ada analisa,
input, proses (PDCA) dan output analisa, rencana tindak lengkap, ada analisa, rencana tindak lanjut,
pelayanan, ada jadwal selama lanjut, tindak rencana tindak tindak lanjut dan
setahun, instrumen, hasil dan lanjut dan evaluasi lanjut, tidak ada evaluasi
laporan audit internal tindak lanjut dan
evaluasi
15. Rapat Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 kali …..
Tinjauan (RTM) dilakukan minimal dokumen dan setahun, dokumen setahun, ada setahun, ada notulen,
Manajemen 2x/tahun untuk meninjau kinerja rencana pelaksanaan notulen, daftar hadir notulen, daftar daftar hadir, analisa,
sistem manajemen mutu, dan kegiatan perbaikan lengkap, ada analisa, hadir, ada analisa, rencana tindak lanjut
kinerja pelayanan/ upaya Dan peningkatan rencana tindak lanjut rencana tindak (perbaikan/
Puskesmas untuk memastikan mutu (perbaikan/peningkatan lanjut (perbaikan/ peningkatan mutu),
kelanjutan, kesesuaian, mutu), belum ada peni ngkatan mutu), tindak lanjut dan
kecukupan, dan efektifitas sistem tindak lanjut dan tindak lanjut dan evaluasi
manajemen mutu dan sistem evaluasi belum dilakukan
pelayanan, menghasilkan luaran evaluasi
rencana perbaikan serta
peningkatan mutu

16. Penyajian/ Penyajian/ updating data dan Tidak ada data dan Kelengkapan data 50% Kelengkapan Lengkap pencatatan …..
updating data dan informasi tentang: capaian pelaporan data75% dan pelaporan, benar
informasi program (PKP), KS, hasil survei
SMD, IKM, IKP,data dasar, data
 kematian ibu dan anak, status gizi
, Kesehatan lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

17. Surat Izin Puskesmas memiliki surat izin Tidak memiliki SIO - - Memiliki SIO dan
Operasional operasional dan telah melakukan atau SIO sudah tidak masih aktif
Puskesmas registrasi berlaku
18. Kepala Kepala Puskesmas telah Kepala Puskesmas - - Kepala Puskesmas
Puskesmas mengikuti pelatihan manajemen Belum terlatih MP telah terlatih MP
terlatih MP puskesmas dan memiliki
(Manajemen sertifikat pelatihan Manajemen
Puskesmas) Puskesmas
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) …..

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1. Updating data Pembaharuan data ASPAK yang Belum pernah Data diupdate 1 kali Data diupdate 1 kali Data telah di update …..
Aplikasi Sarana, dilakukan secara berkala paling dilakukan updating setahun, isian data setahun, Isian data minimal 2 kali
Prasarana dan sedikit 2 (dua) kali dalam setahun data tidak lengkap lengkap setahun. Isian data
Alat Kesehatan setiap tanggal 30 Juni dan 31 lengkap.
(ASPAK) Desember di tahun berjalan. Data
ASPAK sesuai dengan kondisi
riil di Puskesmas. Isian data
lengkap apabila rincian
keterangan data Sarana,
Prasarana, Alat Kesehatan diisi
lengkap, contoh : nomer seri,
merek, tipe tahun pengadaan
alkes dsb diisi lengkap

2. Analisis data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada analisis Ada analisis data, Ada analisis data Ada analisis data …..
ASPAK dan ketersediaan Sarana, Prasarana data rencana tindak lanjut , SPA, rencana tindak lengkap dengan
rencana tindak dan alkes (SPA) di masing- tindak lanjut dan lanjut, tidak ada rencana tindak lanjut,
lanjut masing ruangan dan kebutuhan evaluasi belum ada tindak lanjut dan tindak lanjut dan
SPA yang belum terpenuhi. evaluasi evaluasi
 Tindak lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam pemenuhan
kebutuhan SPA

3. Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana terjadwal Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal …..
prasarana serta dilakukan, dilengkapi pemeliharaan pemeliharaan dan tidak pemeliharaan dan pemeliharaan dan
Puskesmas dengan jadwal dan bukti prasarana dan tidak Dilakukan dilakukan dilakukan
pelaksanaan Dilakukan pemeliharaan pemeliharaan. Tidak pemeliharaan. Ada
pemeliharaan ada bukti bukti pelaksanaan.
pelaksanaan

4. Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan sesuai Tidak ada jadwal Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi …..
kesehatan dengan daftar peralatan yang kalibrasi dan tidak dan tidak dilakukan dan dilakukan dan dilakukan
perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan Dilakukan kalibrasi kalibrasi kalibrasiTidak ada kalibrasi Ada bukti
bukti pelaksanaan kalibrasi. bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

5.Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal …..
pemeliharaan peralatan medis dan non medis pemeliharaan pemeliharaan dan tidak pemeliharaan dan pemeliharaan dan
peralatan medis terjadwal dan sudah dilakukan peralatan dan tidak Dilakukan dilakukan dilakukan
dan non medis yang dibuktikan dengan adanya Dilakukan pemeliharaan pemeliharaan. Tidak pemeliharaan. Ada
jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan ada bukti bukti pelaksanaan.
pelaksanaan.

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II) …..

1.3 Manajemen Keuangan

1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan yang Tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan Ada data/laporan …..
keuangan disertai bukti lengkap, belum di lengkap, ada keuangan, analisa
lakukan analisa, sebagian analisa, lengkap dengan
rencana tindak lanjut, belum ada rencana rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak tindak lanjut dan
evaluasi lanjut dan evaluasi evaluasi

2.Data keuangan Data pencatatan pelaporan Tidak ada data Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada, …..
dan laporan pertanggung jawaban keuangan lengkap, belum ada lengkap,analisa analisa lengkap
 pertanggung ke Dinkes Kabupaten, analisa, rencana tindak sebagian ada, dengan rencana
jawaban penerimaan dan pengeluaran , lanjut, tindak lanjut rencana tindak tindak lanjut, tindak
realisasi capaian keuangan yang dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
disertai bukti lanjut dan evaluasi
belum ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) …..

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Metode Penghitungan Kebutuhan Tidak ada dokumen Ada dokumen renbut, Ada dokumen Ada dokumen renbut, …..
Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil sesuai dengan hasil < 4 jenis renbut, dengan hasil dengan hasil < 9 jenis
Tenaga (Renbut) kompetensinya berdasarkan nakes dari 9 nakes < 7 jenis nakes nakes (termasuk
beban kerja sesuai kebutuhan (termasuk dokter, dokter, dokter gigi,
dokter gigi, bidan bidan dan perawat)
dan perawat) dari 9 sesuai kebutuhan
nakes sesuai
kebutuhan

2. SK, uraian Surat Keputusan Penanggung Tidak ada SK Ada SK Penanggung Ada SK Ada SK Penanggung …..
tugas pokok Jawab dengan uraian tugas pokok tentang SO Jawab dan uraian tugas Penanggung Jawab Jawab dan uraian
(tanggung jawab dan tugas integrasi jabatan dan uraian tugas 50% karyawan dan uraian tugas tugas seluruh
dan wewenang ) karyawan 75% karyawan karyawan
serta uraian tugas
integrasi

3. Data data kepegawaian meliputi Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap,analisa Data lengkap, analisa …..
kepegawaian dokumentasi STR/ SIP/ SIPP/ tidak ada analisa , sebagian ada, lengkap dengan
SIB/ SIK/ SIPA dan hasil rencana tindak lanjut, rencana tindak rencana tindak lanjut,
pengembangan SDM (sertifikat, tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut tindak lanjut dan
Pelatihan, seminar, workshop, evaluasi dan evaluasi belum evaluasi
dll),analisa pemenuhan standar ada
jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasinya
 Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) …..

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada SOP Ada SOP, tidak Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, …..
Kefarmasian (perencanaan, permintaan/ lengkap ada dokumentasi
pengadaan, penerimaan, pelaksanaan SOP
penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll)
dan pelayanan farmasi klinik
(penyiapan obat, penyerahan
obat, pemberian informasi obat,
konseling, evaluasi penggunaan
obat, pemantauan terapi obat, dll)

2. Sarana Sarana prasarana yang terstandar Tidak ada sarana Ada sarana prasarana, Ada sarana Ada sarana …..
Prasarana dalam pengelolaan sediaan prasarana tidak lengkap sesuai prasarana, lengkap prasarana, lengkap
Pelayanan farmasi (adanya pallet, rak obat, kebutuhan sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan,
Kefarmasian lemari obat, lemari narkotika penggunaan sesuai
psikotropika, lemari es untuk SOP (kondisi
menyimpan obat, APAR, terawat, bersih)
pengatur suhu, thermohigrometer,
kartu stok, dll) dan sarana
pendukung farmasi klinik (alat
peracikan obat, perkamen, etiket,
dll)

3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada, terarsip …..
Informasi pengelolaan sediaan farmasi tidak ada analisa, tidak terarsip dengan baik, dengan baik, analisa
Pelayanan (pencatatan kartu stok/ sistem terarsip dengan baik, tidak ada analisa, lengkap dengan
Kefarmasian informasi data stok obat, laporan rencana tindak lanjut tidak ada tindak rencana tindak lanjut
narkotika/psikotropika, LPLPO, dan evaluasi belum lanjut dan evaluasi dan evaluasi
laporan ketersediaan obat) ada
maupun pelayanan farmasi klinik
(dokumentasi PIO, Konseling,
EPO, PTO, MESO, laporan POR,
 kesesuaian obat dengan Fornas)
secara lengkap, rutin dan tepat
waktu

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) …..

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) …..
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen …..