Lampiran 7

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, Ada, sesuai visi, 10
tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok rencana 5 (lima) misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas tahunan fungsi Puskesmas, Puskesmas, tidak dan fungsi
bedasarkan pada analisis tidak berdasarkan berdasarkan pada Puskesmas
kebutuhan masyarakat akan pada analisis analisis kebutuhan bedasarkan pada
pelayanan kesehatan sebagai kebutuhan masyarakat analisis kebutuhan
upaya untuk meningkatkan masyarakat masyarakat
derajat kesehatan masyarakat
secara optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak sesuai Ada, sesuai visi, misi, Ada , sesuai visi, 10
Kegiatan) Puskesmas untuk visi, misi, tugas tugas pokok dan fungsi misi, tugas pokok
tahun yad ( N+1) dibuat pokok dan fungsi Puskesmas, tidak dan fungsi
berdasarkan analisa situasi, Puskesmas,tidak berdasarkan pada Puskesmas,
kebutuhan dan harapan berdasarkan pada analisis kebutuhan bedasarkan pada
masyarakat dan hasil capaian analisis kebutuhan masyarakat dan kinerja analisis kebutuhan
kinerja, prioritas serta data 2 masyarakat dan masyarakat dan
( dua) tahun yang lalu dan kinerja kinerja , ada
data survei, disahkan oleh pengesahan kepala
Kepala Puskesmas Puskesmas
3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK tidak dokumen RPK sesuai dokumen RPK sesuai 10
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan (RPK), dokumen RPK sesuai RUK, Tidak RUK, tidak ada RUK, ada
sebagai acuan pelaksanaan ada pembahasan pembahasan dengan LP pembahasan dengan
kegiatan yang akan dengan LP maupun maupun LS dalam LP maupun LS dalam
dijadwalkan selama 1 (satu) LS, dalam penentuan penentuan jadwal penentuan jadwal
tahun dengan memperhatikan jadwal
visi misi dan tata nilai
Puskesmas

4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang 10
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen memuat evaluasi corrective action,dafar menindaklanjuti hasil
bulanan) permasalahan LP,rencana bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil lokmin bulan
tindak lanjut (corrective kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat sebelumnya
action) , beserta tindak koreksi lokmin tiap bulan
lanjutnyasecara lengkap. lengkap
Dokumen lokmin awal tahun
memuat penyusunan POA,
briefing penjelasan program
dari Kapus dan detail
pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah koreksi.
5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang 10
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) dokumen memuat evaluasi corrective action,dafar menindaklanjuti hasil
tribulanan) membahas review kegiatan, bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil lokmin yang
permasalahan LP, corrective kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat melibatkan peran
action, beserta tindak koreksi lokmin lengkap serta LS
lanjutnya secara lengkap
tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran LS

6. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB survei kurang dari Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei 7
Sehat (12 Indikator 2. Persalinan di faskes 30% >30%, dilakukan >30%,dilakukan minimal lebih dari
Keluarga Sehat) 3. Bayi dengan imunisasi intervensi awal dan intervensi awal, 30%, telah dilakukan
dasar lengkap, bayi dengan dilakukan entri data dilakukakan entri data intervensi awal,
ASI eksklusif 4. aplikasi apalikasi dan dilakukan dilakukan entri data
Balita ditimbang analisis hasil survei aplikasi, dilakukan
5. Penderita TB, hipertensi analisis data dan
dan gangguan jiwa mendapat dilakukan intervensi
pengobatan, tidak merokok, lanjut`
JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya
7.Survei Mawas Diri Kegiatan mengenali keadaan Tidak dilakukan Ada dokumen KA Ada dokumen KA dan Ada SOP SMD, 10
(SMD) dan masalah yang dihadapi dan SOP SMD tapi SOP SMD, kerangka acuan,
masyarakat serta potensi belum dilaksanakan dilaksanakan SMD, ada pelaksanaan,
yang dimiliki masyarakat rekapan hasil SMD, rekapan, analisis dan
untuk mengatasi masalah tidak ada analisis dan jenis kegiatan yang
tersebut.Hasil identifikasi jenis kegiatan yang dibutuhkan
dianalisis untuk menyusun dibutuhkan masyarakat masyarakat dari hasil
upaya, selanjutnya SMD.
masyarakat dapat digerakkan
untuk berperan serta aktif
untuk memperkuat upaya
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya..

8. Pertemuan dengan Pertemuan dengan Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan minimal ada pertemuan 10
masyarakat dalam masyarakat dalam rangka pertemuan minimal 2 kali 2 kali setahun, ada hasil minimal 2 kali
rangka pemberdayaan pemberdayaan (meliputi setahun pembahasan untuk setahun, ada hasil
Individu, Keluarga keterlibatan dalam pemberdayaan pembahasan
dan Kelompok perencanaan, pelaksanaan masyarakat pemberdayaan
dan evaluasi kegiatan) masyarakat, ada
Individu, Keluarga dan tindaklanjut
Kelompok. pemberdayaan
9.SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Tidak ada SK Ada SK Tim Mutu, Ada SK Tim Mutu dan Ada SK Tim Mutu 10
uraian tugas Puskesmas dan uraian tugas Tim, uraian tugas tidak ada uraian uraian tugas, tidak ada dan uraian tugas serta
Tim Mutu (UKM Essensial, serta evaluasi tugas dan evaluasi evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan
UKM pengembangan , UKP, pelaksanaan pelaksanaan uraian uraian tugas uraian tugas
Administrasi Manajemen, uraian tugas tugas
Mutu, PPI, Keselamatan
Pasien serta Audit Internal),
serta dilaksanakan evaluasi
terhadap pelaksanaan uraian
tugas minimal sekali setahun

10.Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian dokumen Ada dokumen 10
mutu dan keselamatan perbaikan/peningkatan mutu dokumen rencana pelaksanaan kegiatan rencana pelaksanaan rencana program
pasien dan keselamatan pasien program mutu perbaikan dan kegiatan perbaikan dan mutu dan
lengkap dengan sumber dana dan keselamatan peningkatan mutu, peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dan sumber daya, jadwal pasien tidak ada bukti bukti pelaksanaan dan lengkap dengan
audit internal,kerangka acuan pelaksanaan dan evaluasi belum sumber dana, sumber
kegiatan dan notulen serta evaluasinya dilakukan daya serta bukti
bukti pelaksanaan serta pelaksanaan dan
evaluasinya evaluasinya
11.Pengelolaan risiko Melakukan identifikasi risiko Tidak ada Ada identifikasi Ada identifikasi risiko Ada identifikasi 10
di Puskesmas dan membuat register risiko dokumen risiko, register risiko dan membuat register risiko dan membuat
Admin, UKM dan UKP, identifikasi risiko, Admin, UKM dan risiko admin, UKM dan register risiko admin,
membuat laporan insiden register risiko UKP, tidak ada UKP, laporan insiden UKM dan UKP,
KTD, KPC, admin, UKM dan laporan insiden , KTD, KPC, KTC,KNC , laporan insiden
KTC,KNC ,melakukan UKP, laporan analisa, rencana tidak ada analisa, KTD, KPC,
analisa, melakukan tindak insiden KTD, tindak lanjut, tindak rencana tindak lanjut KTC,KNC , analisa,
lanjut dan evaluasi ,membuat KPC, lanjut dan evaluasi tindak lanjut , evaluasi rencana tindak lanjut,
pelaporan ke Dinkes KTC,KNC ,analis serta pelaporan ke dan pelaporan ke tindak lanjut dan
Kab/Kota a, rencana tindak Dinkes Kab/Kota Dinkes Kab/Kota evaluasi serta
lanjut, tindak pelaporan ke Dinkes
lanjut dan Kab/Kota
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada media Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada, 10
Pengaduan Pelanggan meliputi menyediakan media pengaduan, data lengkap, ada analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
pengaduan, mencatat ada, analisa rencana tindak lanjut sebagian ada , rencana dengan rencana
pengaduan (dari Kotak saran, lengkap dengan , tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
sms, email, wa, telpon dll), rencana tindak evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
melakukan analisa, membuat lanjut, tindak belum ada .
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi evaluasi

13.Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah Tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa 10
Masyarakat dan kegiatan yang dilakukan lengkap,analisa , sebagian ada , rencana lengkap dengan
Survei Kepuasan untuk mengetahui kepuasan rencana tindak lanjut tindak lanjut, tindak rencana tindak lanjut,
Pasien masyarakat/pasien terhadap , tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi serta tindak lanjut dan
kegiatan/pelayanan yang evaluasi serta publikasi belum ada evaluasi serta telah
telah dilakukan Puskesmas publikasi belum ada dipublikasikan

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen 10
sepanjang tahun, meliputi audit internal lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
audit input, proses (PDCA) analisa, rencana rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut,
dan output pelayanan, ada tindak lanjut, tindak tidak ada tindak lanjut tindak lanjut dan
jadwal selama setahun, lanjut dan evaluasi dan evaluasi evaluasi
instrumen, hasil dan laporan
audit internal
 15.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 kali 10
Manajemen (RTM) dilakukan minimal dokumen dan setahun, dokumen setahun, ada notulen, setahun, ada notulen,
2x/tahun untuk meninjau rencana notulen, daftar hadir daftar hadir, ada analisa, daftar hadir, analisa,
kinerja sistem manajemen pelaksanaan lengkap, ada analisa, rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
mutu, dan kinerja pelayanan/ kegiatan rencana tindak lanjut (perbaikan/peningkatan (perbaikan/peningkat
upaya Puskesmas untuk perbaikan dan (perbaikan/peningkat mutu), tindak lanjut dan an mutu), tindak
memastikan kelanjutan, peningkatan mutu an mutu),belum ada belum dilakukan lanjut dan evaluasi
kesesuaian, kecukupan, dan tindak lanjut dan evaluasi
efektifitas sistem manajemen evaluasi
mutu dan sistem pelayanan,
menghasilkan luaran rencana
perbaikan serta peningkatan
mutu

16.Penyajian/updating Penyajian/updating data dan Tidak ada data Kelengkapan data Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan 10
data dan informasi informasi tentang : capaian dan pelaporan 50% dan pelaporan, benar
program (PKP), KS, hasil
survei SMD, IKM,data dasar,
data kematian ibu dan anak,
status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 157

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan SPA Nilai data kumulatif SPA> Nilai data Nilai data kumulatif Nilai data kumulatif Nilai data kumulatif 7
(Sarana, Prasarana, 60% dan > 50% berdasarkan kumulatif SPA < SPA < 60% dan SPA > 60% dan SPA > 60% dan
Alkes) data ASPAK yang telah 60% dan kelengkapan alat kelengkapan alat kelengkapan alat
diupdate secara berkala kelengkapan alat kesehatan <50% kesehatan > 50% kesehatan < 50%
(minimal 2 kali dalam kesehatan <50% berdasarkan data berdasarkan data berdasarkan data
setahun, tgl 30 juni dan 31 berdasarkan data ASPAK yang sudah ASPAK yang sudah ASPAK yang sudah
desember tahun berjalan) dan ASPAK belum diupdate dan diupdate dan divalidasi diupdate dan
telah divalidasi Dinkes Kab/ diupdate dan divalidasi Dinkes Dinkes Kab/ Kota divalidasi Dinkes
Kota divalidasi Dinkes Kab/ Kota Kab/ Kota
Kab/ Kota

2.Analisis data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada analisis Ada analisis data , Ada analisis data SPA , Ada analisis data 10
ASPAK dan rencana ketersediaan Sarana , data rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut, lengkap dengan
tindak lanjut Prasarana dan alkes (SPA) di , tindak lanjut dan tidak ada tindak lanjut rencana tindak lanjut,
masing-masing ruangan dan evaluasi belum ada dan evaluasi tindak lanjut dan
kebutuhan SPA yang belum evaluasi
terpenuhi.Tindak lanjut berisi
upaya yang akan dilakukan
dalam pemenuhan kebutuhan
SPA.

3.Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 10
prasarana Puskesmas terjadwal serta dilakukan, pemeliharaan pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
dilengkapi dengan jadwal prasarana dan tidak dilakukan dilakukan pemeliharaan. dilakukan
dan bukti pelaksanaan tidak dilakukan pemeliharaan Tidak ada bukti pemeliharaan. Ada
pemeliharaan pelaksanaan. bukti pelaksanaan.
 4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada jadwal Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi 10
kesehatan sesuai dengan daftar kalibrasi dan dan tidak dilakukan dan dilakukan dan dilakukan
peralatan yang perlu tidak dilakukan kalibrasi kalibrasiTidak ada bukti kalibrasi Ada bukti
dikalibrasi, ada jadwal, dan kalibrasi pelaksanaan. pelaksanaan.
bukti pelaksanaan kalibrasi.

5.Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 7
pemeliharaan peralatan medis dan non pemeliharaan pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
peralatan medis dan medis terjadwal dan sudah peralatan dan tidak dilakukan dilakukan pemeliharaan. dilakukan
non medis dilakukan yang dibuktikan tidak dilakukan pemeliharaan Tidak ada bukti pemeliharaan. Ada
dengan adanya jadwal dan pemeliharaan pelaksanaan. bukti pelaksanaan.
bukti pelaksanaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana 44

Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan Tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan lengkap, Ada data/laporan 10
keuangan yang disertai bukti lengkap, belum di ada sebagian analisa, keuangan, analisa
lakukan analisa, belum ada rencana lengkap dengan
rencana tindak tindak lanjut, tindak rencana tindak lanjut,
lanjut, tindak lanjut lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan
dan evaluasi evaluasi
 2.Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan Tidak ada data Data dan laporan Data/laporan Data /laporan ada, 10
laporan pertanggung pertanggung jawaban tidak lengkap, belum lengkap,analisa analisa lengkap
jawaban keuangan ke Dinkes ada analisa, rencana sebagian ada , rencana dengan rencana
Kab/Kota,penerimaan dan tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
pengeluaran , realisasi lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
capaian keuangan yang belum ada
disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) 20

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut, 10
Kebutuhan Tenaga Kebutuhan SDM Kesehatan dokumen dengan hasil < 4 jenis dengan hasil < 7 jenis dengan hasil < 9 jenis
(Renbut) secara riil sesuai nakes dari 9 nakes nakes (termasuk dokter, nakes (termasuk
kompetensinya berdasarkan sesuai kebutuhan dokter gigi, bidan dan dokter, dokter gigi,
beban kerja perawat) dari 9 nakes bidan dan perawat)
sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

2.SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Tidak ada SK Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung 10
pokok (tanggung Jawab dengan uraian tugas tentang SO dan Jawab dan uraian Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian
jawab dan pokok dan tugas integrasi uraian tugas tugas 50% karyawan 75% karyawan tugas seluruh
wewenang ) serta jabatan karyawan karyawan
uraian tugas integrasi
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap,analisa Data lengkap, analisa 7
dokumentasi tidak ada analisa , sebagian ada , rencana lengkap dengan
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIP rencana tindak tindak lanjut, tindak rencana tindak lanjut,
A dan hasil pengembangan lanjut, tindak lanjut lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan
SDM ( sertifikat,Pelatihan, dan evaluasi belum ada evaluasi
seminar, workshop, dll),a
nalisa pemenuhan standar
jumlah dan kompetensi
SDM di Puskesmas, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) 27

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

(Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan Tidak ada SOP Ada SOP, tidak Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, 10
Kefarmasian farmasi (perencanaan, lengkap ada dokumentasi
permintaan/pengadaan, pelaksanaan SOP
penerimaan, penyimpanan,
distribusi, pencatatan dan
pelaporan, dll) dan pelayanan
farmasi klinik (penyiapan
obat, penyerahan obat,
pemberian informasi obat,
konseling, evaluasi
penggunaan obat (EPO),
visite pemantauan terapi obat
(PTO) khusus untuk
puskesmas rawat inap,
pengelolaan obat emergensi
dll)

2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang Tidak ada sarana Ada sarana prasarana, Ada sarana prasarana, Ada sarana 10
Pelayanan terstandar dalam pengelolaan prasarana tidak lengkap sesuai lengkap sesuai prasarana, lengkap
Kefarmasian sediaan farmasi (adanya kebutuhan kebutuhan sesuai kebutuhan,
pallet, rak obat, lemari obat, penggunaan sesuai
lemari narkotika SOP (kondisi
psikotropika, lemari es untuk terawat, bersih)
menyimpan obat, APAR,
pengatur suhu,
thermohigrometer, kartu stok,
dll) dan sarana pendukung
farmasi klinik ( alat
peracikan obat, perkamen,
etiket, dll)
3. Data dan informasi Data dan informasi terkait Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap, terarsip Data ada, terarsip 10
Pelayanan pengelolaan sediaan farmasi tidak ada analisa, dengan baik, tidak ada dengan baik, analisa
Kefarmasian (pencatatan kartu stok/sistem tidak terarsip dengan analisa, tidak ada tindak lengkap dengan
informasi data stok obat, baik, rencana tindak lanjut dan evaluasi rencana tindak lanjut
laporan lanjut dan evaluasi dan evaluasi
narkotika/psikotropika, belum ada
LPLPO, laporan ketersediaan
obat) maupun pelayanan
farmasi klinik (dokumentasi
PIO, Konseling, EPO, PTO,
MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan
Fornas) secara lengkap, rutin
dan tepat waktu

4. Kegiatan Edukasi Dokumen kegiatan UKM Tidak ada data/ Data tidak lengkap, Data lengkap, terarsip Data ada, terarsip 10
dan Pemberdayaan mulai dari perencanaan dokumen tidak ada dokumen, dengan baik, tidak ada dengan baik, analisa
masyarakat tentang (Rencana Usulan Kegiatan hasil pelaksanaan, analisa, tidak ada tindak lengkap dengan
obat pada Gerakan dan Rencana Pelaksanaan monitoring evaluasi, lanjut dan evaluasi rencana tindak lanjut
masyarakat cerdas Kegiatan), hasil pelaksanaan, tidak terarsip dengan dan evaluasi
menggunakan obat kegiatan monitoring dan baik, rencana tindak
evaluasi kegiatan gema lanjut dan evaluasi
cermat belum ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) 40

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) 288
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen 9.6
157 16 9.8125
44 5 8.8
20 2 10
27 3 9
40 4 10
 Lampiran 8

PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TULUNGREJO TAHUN 2020

Upaya Pelayanan Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Total Target Hambatan/ Rencana
Kesehatan/ Tahun Satuan (dalam %Cakupa Variabel/
No Sasaran Sasaran Rata2 Analisa Permasalaha Tindak
Program/Variabel/Sub 2018 (T) sasaran satuan n Riil Sub Variabel Rata2
(S) (Tx S) Program n Lanjut
Variabel Program dalam % sasaran) variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
2.1.UKM Esensial   73.69
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan    97.19
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   100.00 1
1.Rumah Tangga yang 20%
dikaji RT. 10,166 2033.2 2034 20.0 100.0
2.Institusi Pendidikan yang 50%
dikaji Sekolah. 34 17 34 100.0 100.0
3. Pondok Pesantren 100%
( Ponpes) yang dikaji Ponpes 9 9 9 100.0 100.0
2.1.1.2.Tatanan Sehat  92.68 2
1.Rumah Tangga Sehat 63%
yang memenuhi 10
indikator PHBS
RT 2034 1281.42 1000.0 49.2 78.0

2. Institusi Pendidikan yang 71%

memenuhi 7-8 indikator
PHBS (klasifikasi IV) IP 17 12.07 14.0 82.4 100.0

3.Pondok Pesantren yang 35%

memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV) Ponpes 2 0.7 1 50.0 100.0

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan  100.00

1.Kegiatan intervensi pada 100%
Kelompok Rumah Tangga
Posyandu 56 56 56 100.0 100.0

2. Kegiatan intervensi pada 100%

Institusi Pendidikan Sekolah 34 34 34 100.0 100.0
 3.Kegiatan intervensi pada 100%
Pondok Pesantren PP 9 9 9 100.0 100.0
2.1.1.4.Pengembangan UKBM 90.48
1. Posyandu Balita PURI 75%
( Purnama Mandiri ) Posyandu 56 42 34 60.7 81.0
2.Poskesdes/ Poskeskel 98%
Aktif Poskes 1 0.98 1 100.0 100.0
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif  100.00
1.Desa/Kelurahan Siaga 98% Desa 3 2.94 3 100.0 100.0
Aktif
2.Desa/Kelurahan Siaga 17%
Aktif PURI (Purnama Desa 3 0.51 1 33.3 100.0
Mandiri )

3.Pembinaan 100%
Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa 3 3 3 100.0 100.0

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat 100.00

1.Promosi kesehatan untuk 100%
program prioritas di dalam
gedung Puskesmas dan Puskesmas
jaringannya (sasaran &
4 4 4 100.0 100.0
masyarakat ) Jaringanny
a

2..Promosi kesehatan untuk 100%

program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat di
bidang kesehatan ( kegiatan kali 3 3 3 100.0 100.0
di luar gedung Puskesmas)

3. Promosi kesehatan 81%

program prioritas di SD dan
29 23.49 24 82.8 100.0
Sekolah ( SD dan SMP ) SMP
4 Pengukuran dan 100%
Pembinaan tingkat UKBM 56 56 56 100.0 100.0
perkembangan UKBM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan  58.95

2.1.2.1.Penyehatan Air   53.46
 1. Inspeksi Kesehatan 35%
Lingkungan Sarana Air
Bersih ( SAB )/ Sarana Air SAB/SAM 1991 696.85 267 13.4 38.3
Minum (SAM)

2. Sarana Air Bersih 87%

( SAB )/ Sarana Air Minum
(SAM) yang memenuhi
syarat kesehatan SAB/SAM 399 347.13 267 66.9 76.9

3. Sarana Air Bersih 60%

( SAB )/ Sarana Air Minum
(SAM) yang diperiksa SAB/SAM 399 239.4 0.0 0.0
kualitas airnya

4. Rumah Tangga yang 88%

memiliki akses terhadap
Sarana Air Bersih ( SAB )/
Sarana Air Minum (SAM) KK 10166 8946.08 8820 86.8 98.6

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan

Minuman  53.91
1.Pembinaan Tempat 65%
Pengelolaan Makanan TPM 17 11.05 5 29.4 45.2
( TPM )

2.TPM yang memenuhi 47%

syarat kesehatan TPM 17 7.99 5 29.4 62.6
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan
Sanitasi Dasar   20.00
1. Pembinaan sanitasi 40%
perumahan RUMAH 2,510 1004 350 13.9 34.9
2. Rumah yang memenuhi 75%
syarat kesehatan
RUMAH 9072 6804 350 3.9 5.1

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum 80.31

(TTU)  
1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU 39 34.32 23 59.0 67.0
2.TTU yang memenuhi syarat 63%
kesehatan TTU 39 24.57 23 59.0 93.6
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)  47.22
1.Konseling Sanitasi 10% PBL 600 60 10 1.7 16.7
 2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% RUMAH 60 12 10 16.7 83.3
3.Intervensi terhadap pasien 40%
PBL yang di IS RUMAH 24 9.6 4 16.7 41.7
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STBM) = Pemberdayaan Masyarakat  98.80
1. KK memiliki Akses 90%
terhadap jamban sehat KK 10166 9149.4 8820 86.8 96.4
2. Desa/kelurahan yang 76%
sudah ODF DESA 3 2.28 3 100.0 100.0
4. Pelaksanaan Kegiatan 20%
STBM di Puskesmas DESA 3 0.6 3 100.0 100.0

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana  61.14
2.1.3.1.Kesehatan Ibu 72.65
1.Pelayanan kesehatan 100%
untuk ibu hamil (K1) ibu hamil 482 482 422 87.6 87.6
SPM 1
2.Pelayanan kesehatan 100%
untuk ibu hamil (K4)
ibu hamil 482 482 392 81.3 81.3
SPM 1

3.Pelayanan Persalinan oleh 100%

tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan (Pf) SPM 2 bulin 460 460 385 83.7 83.7

4.Pelayanan Nifas oleh 98%

tenaga kesehatan (KF) orang 460 450.8 385 83.7 85.4

5.Penanganan komplikasi 80%

kebidanan (PK) orang 96 76.8 14 14.6 18.2
6.Ibu hamil yang diperiksa 95%
HIV orang 482 457.9 365 75.7 79.7
2.1.3.2. Kesehatan Bayi  60.32
1.Pelayanan Kesehatan 100%
Neonatus pertama ( KN1) bayi 438 438 380 86.8 86.8
SPM 3
2.Pelayanan Kesehatan 100%
Neonatus 0 - 28 hari (KN bayi 438 438 380 86.8 86.8
lengkap)
3.Penanganan komplikasi 80%
neonatus bayi 65 52 0 0.0 0.0
 4.Pelayanan kesehatan bayi 98%
29 hari - 11 bulan bayi 417 408.66 277 66.4 67.8
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah  63.88
1. Pelayanan kesehatan 100%
balita (0 - 59 bulan) SPM balita 2185 2185 1019 46.6 46.6
4

2.Pelayanan kesehatan 82%

Anak pra sekolah (60 - 72
bulan)
anak 932 764.24 620 66.5 81.1

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja  20.39

1. Sekolah setingkat 100%
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan sekolah 23 23 0 0.0 0.0

2. Sekolah setingkat 100%

SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan sekolah 6 6 0 0.0 0.0

3. Sekolah setingkat 100%

SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan sekolah 5 5 0 0.0 0.0
kesehatan

4.Pelayanan Kesehatan 100%

pada Usia Pendidikan
Dasar kelas 1 sampai
kelas 9 dan diluar satuan orang 3752 3752 1954 52.1 52.1
pendidikan dasar SPM 5

5.Pelayanan kesehatan 100%

remaja Remaja 4263 4263.0 2126 49.9 49.9
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana
(KB)  88.47
1.KB aktif (Contraceptive 70%
Prevalence Rate/ CPR) orang 5406 3784.2 3822 70.7 100.0
2. Peserta KB baru 10% orang 5486 548.6 412 7.5 75.1
3. Akseptor KB Drop Out <10 % orang 3784 378.4 373 9.9 70.0
 4. Peserta KB mengalami < 3 ,5 %
komplikasi orang 3784 132.44 0 100.0 100.0
5. Peserta KB mengalami < 12,50%
efek samping orang 3784 473 136 100.0 100.0
6. PUS dengan 4 T ber KB 80%
orang 460 368 264 57.4 71.7
7. KB pasca persalinan 60% orang 460 276 251 54.6 90.9
8. CPW dilayani kespro 60%
catin orang 356 213.6 342 96.1 100.0

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi  94.92

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 98.89
1.Pemberian kapsul vitamin 86%
A dosis tinggi pada bayi
umur 6-11 bulan bayi 215 184.9 213 99.1 100.0

2.Pemberian kapsul 86%

vitamin A dosis tinggi pada
balita umur 12-59 bulan 2
(dua) kali setahun balita 1787 1536.82 1752 98.0 100.0

3.Pemberian 90 tablet Besi 80%

pada ibu hamil bumil 488 390.4 373 76.4 95.5
4.Pemberian Tablet Tambah 50%
Darah pada Remaja Putri rematri 825 412.5 825 100.0 100.0

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi  100.00

1.Pemberian PMT-P pada 85%
balita kurus Balita 7 5.95 7 100.0 100.0
2. Ibu Hamil KEK yang 80%
mendapat PMT-Pemulihan Bumil 25 20 24 96.0 100.0

3..Balita gizi buruk 100%

mendapat perawatan sesuai Balita 0 0 0 100.0 100.0
standar tatalaksana gizi
buruk
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 85.86
1.Penimbangan balita D/S 80%
balita 2217 1773.6 2040 92.0 100.0
2.Balita naik berat 80%
badannya (N/D) balita 1939 1551.2 1348 69.5 86.9
 3.Balita Bawah Garis < 1,8%
Merah (BGM) Balita 2217 37.7 3 100.0 100.0
4.Rumah Tangga 82%
mengkonsumsi garam RT 1000 820 0 0.0 0.0
beryodium

5.Ibu Hamil Kurang Energi 16%

Kronis (KEK) Bumil 488 88.8 13 100.0 100.0
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan 50%
mendapat ASI Eksklusif
Bayi 430 215 258 60.0 100.0

7. Bayi yang baru lahir 54%

mendapat IMD (Inisiasi
Menyusu Dini )
bayi 430 232.2 361 84.0 100.0

8 Balita pendek (Stunting ) < 24,1 balita 1791 451.3 110 100.0 100.0

2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian

Penyakit  56.23
2.1.5.1. Diare  4.90
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 2190 2190 114 5.2 5.2
2. Proporsi penggunaan 100%
oralit pada balita diare Balita 2190 2190 114 5.2 5.2
3. Proporsi penggunaan zinc 100%
Balita 2190 2190 114 5.2 5.2
4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral Penderita
Aktif (LROA) 2190 2190 87 4.0 4.0
Diare
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)  0.00
1. Penemuan penderita 60%
Pneumonia balita Balita 2190 1314 0 0.0 0.0
2.1.5.3. Kusta  60.00
1. Pemeriksaan kontak dari lebih dari
kasus Kusta baru 80% org 0 0 0 100.0 100.0
2. RFT penderita Kusta lebih dari
90% org 1 1 0 0.0 0.0
3. Proporsi tenaga lebih dari
kesehatan Kusta 95% org 27 27 27 100.0 100.0
tersosialisasi
 4. Kader posyandu yang lebih dari
telah mendapat sosialisasi 95%
Kusta
org 56 56 56 100.0 100.0

5. SD/ MI telah dilakukan 100%

screening Kusta
SD/MI 23 23 0 0.0 0.0

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 70.43

1. Semua kasus TBC yang 80%
ditemukan dan diobati
Orang 36 28.8 30 83.3 100.0

2. Persentase pelayanan 100%

orang terduga TBC
mendapatkan pelayanan
TBC sesuai standar (SPM Orang 307 307 228 74.3 74.3
ke 11)

4. Angka Keberhasilan 90%

pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR)
Kasus 36 32.4 12 33.3 37.0

2.1.5.5. Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS  58.60

1. Sekolah (SMP dan 100%
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan smp & sma 1,587 1587 273 17.2 17.2
HIV/AIDS

2. Orang yang beresiko 100%

terinfeksi HIV
mendapatkan
pemeriksaan HIV SPM 12 orang 424 424 424 100.0 100.0

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)  78.89

1. Angka Bebas Jentik lebih dari
(ABJ) 95% rumah 1200 1200 440 36.7 36.7

2. Penderita DBD ditangani 100%

Org 7 7 7 100.0 100.0
3.PE kasus DBD 100% Org 7 7 7 100.0 100.0
2.1.5.7. Malaria  100.00
1.Penderita Malaria yang 100%
dilakukan pemeriksaan SD
orang 0 0 0 TB 100.0
 2.Penderita positif Malaria 100%
yang diobati sesuai standar
orang 0 0 0 TB 100.0
(ACT)

3.Penderita positif Malaria 100%

yang di follow up
orang 0 0 0 TB 100.0

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies  100.00

1.Cuci luka terhadap kasus 100%
gigitan HPR Kasus 0 0 0 100.0 100.0
2.Vaksinasi terhadap kasus 100%
gigitan HPR yang
berindikasi Kasus 0 0 0 100.0 100.0

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 67.81

1.IDL (Imunisasi Dasar 93%
Lengkap) Bayi 438 407.34 413 94.3 100.0
2. UCI desa 100% Desa 3 3 3 100.0 100.0
3.Imunisasi Lanjutan 95%
Baduta ( usia 18 sd 24
bulan)
Anak 424 402.8 398 93.9 98.8

4. Imunisasi DT pada anak 95%

kelas 1 SD Murid 444 421.8 0 0.0 0.0
5. Imunisasi Campak pada 95%
anak kelas 1 SD Murid 503 477.85 0 0.0 0.0
6. Imunisasi TDpada anak 95%
SD kelas 2 dan 5 Murid 968 919.6 0 0.0 0.0
7. Imunisasi TT5 pada 85%
WUS (15-49 th) WUS 8079 6867.15 7269 90.0 100.0
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85%
(15-49 th) Bumil 482 409.7 359 74.5 87.6
9. Pemantauan suhu lemari 100%
es vaksin Hari 365 365 305 83.6 83.6
10..Ketersediaan catatan 100%
stok vaksin Bulan 12 12 10 83.3 83.3
11. Laporan KIPI Non 90%
serius Bulan 12 10.8 10 83.3 92.6
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 77.77
1. Laporan STP yang tepat >80%
waktu Bulan 12 10 6 50.0 60.0
 2.Kelengkapan laporan STP > 90%
Bulan 12 11 10 83.3 90.9
3.Laporan C1 tepat waktu >80% Bulan 12 10 10 83.3 100.0
4.Kelengkapan laporan C1 > 90%
Bulan 12 11 10 83.3 90.9
5.Laporan W2 (mingguan) >80%
yang tepat waktu
Bulan 52 42 40 76.9 95.2

6.Kelengkapan laporan W2 > 90%

(mingguan) Bulan 52 47 40 76.9 85.1
7.Grafik Trend Mingguan 100%
Penyakit Potensial Wabah
Bulan 52 52 0 0.0 0.0

8.Desa/ Kelurahan yang 100%

mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh desa 3 3 0 100.0 100.0
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 0.18

1. Sekolah yang ada di 65%
wilayah Puskesmas atau
Puskesmas melakukan KTR SEKOLAH 34 22.1 0 0.0 0.0

2.Persentase merokok 9%
penduduk usia 10-18 tahun
ORANG 4263 387.933 0 0.0 0.0

3.Puskesmas dan 50%

jejaringnya/ faskes di
wilayahnya melayani Upaya
Berhenti Merokok (UBM) PKM&JJR 10 5 0 0.0 0.0

4.Pelayanan Kesehatan 100%

Usia Produktif SPM 6 ORANG 5128 5128 36 0.7 0.7

Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

 1. Baik bila nilai rata-
rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai
rata-rata < 80%

Upaya Pelayanan Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Target Hambatan/ Rencana
Kesehatan/ Tahun Satuan Total (dalam %Cakupa Variabel/
No Sasaran Rata2 Analisa Permasalaha Tindak
Program/Variabel/Sub 2018 (T) sasaran (S) Sasaran satuan n Riil Sub Variabel Rata2
(Tx S) Program n Lanjut
Variabel Program dalam % sasaran) variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Ko Keterangan:
lo
m
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
10 Rata -rata variabel (kolom 10 ) adalah penjumlahan % kinerja subvariabel dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program (kolomk 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
uhi 7-8 indikator PHBS dst
 Lampiran 9
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TULUNGREJO TAHUN 2020

% Kinerja Puskesmas
Target Target Pencapaia
Upaya Pelayanan Kesehatan/ % Rencana
Tahun Satuan Total Sasaran n (dalam Hambatan/
No Program/Variabel/Sub Variabel Cakupan Variabel Analisa Tindak
2020 (T) sasaran (S) Sasaran (Tx satuan Sub Rata2 Permasalahan
Program Riil /Rata2 Lanjut
dalam % S) sasaran) Variabel Program
variabel

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2. UKM PENGEMBANGAN 71.0
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat ( Perkesmas) 96.43

1. Cakupan Kunjungan Rumah 100%

KK 2591 2591 0 TB 100.0
2. Kepala keluarga (KK) rawan 70%
kesehatan yang mendapat
Asuhan Keperawatan Keluarga KK 140 98 84 60.0 85.7

3.Kepala keluarga (KK) yang 50%

dibina dan telah mandiri/
memenuhi kebutuhan KK 70 35 59 84.3 100.0
kesehatan

4. Kelompok masyarakat 50%

rawan yang mendapat Asuhan
Keperawatan Kelompok Kelp 70 35 59 84.3 100.0

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 69.05

1.Jumlah kelompok 40%
masyarakat yang ada di
Klomp 11 4.4 0 0.0 0.0
wilayah kerja puskesmas

2. Pelayanan Kesehatan 80%

orang dengan gangguan jiwa Pasien 60 48 23 38.3 47.9
SPM 10
 3. Pelayanan kesehatan jiwa 1%
depresi Pasien 1002 10.02 5 0.5 49.9

4.Pelayanan Kesehatan Jiwa 0

Gangguan Mental Emosional
(GME) Kasus 1514 1.2 16 100.0 100.0

5.Temuan kasus pemasungan 5%

pada orang dengan gangguan
jiwa (ODGJ) Pasien 0 0 0 TB 100.0

6. Penurunan jumlah kasus 5%

pasung yang belum dilepas Kasus 0 0 0 TB 100.0

7. Kunjungan pasien ODGJ 30%

Pasien 264 79.2 90 34.1 100.0

8. Penanganan kasus melalui 25%

rujukan ke Rumah Sakit
Umum/ RSJ Kasus 22 5.5 3 13.6 54.5

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 34.98

1.PAUD dan TK yang 50%
mendapat
penyuluhan/pemeriksaan gigi TK/PAUD 26 13 6 23.1 46.2
dan mulut

2.Kunjungan ke Posyandu 30%

terkait kesehatan gigi dan
Posy 56 16.8 4 7.1 23.8
mulut

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional 80.00

1.Penyehat Tradisional yang 15%
memiliki STPT Orang 3 0.45 1 33.3 100.0

2.Kelompok Asuhan Mandiri 20%

yang terbentuk Orang 3 0.6 0 0.0 0.0

3.Panti Sehat berkelompok 15%

yang berijin Panti Sehat 0 0 0 TB 100.0
 4.Fasilitas Pelayanan 15%
Kesehatan Tradisional
berkelompok yang berijin Panti 0 0 0 TB 100.0
(Griya Sehat)

5.Pembinaan ke Penyehat 50%

Tradisional Orang 4 2 7 100.0 100.0

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0 58.45

1.Kelompok /klub olahraga 35%
yang dibina Club 4 1.4 0 0.0 0.0

2.Pengukuran Kebugaran 85%

Calon Jamaah Haji CHJ 12 10.2 11 91.7 100.0

3.Pengukuran kebugaran 30%

jasmani pada anak sekolah Siswa 1544 463.2 349 22.6 75.3

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata dan Telinga 61.43
Deteksi dini gangguan 40%
penglihatan melalui E-
tumbling, E-chart Snellen chart
dan pendengaran melalui tes
suara, garpu tala pada minimal
40% penduduk. Kompilasi data
deteksi dini di UKBM
(posbindu, posyandu, UKS, Orang 32304 12921.6 7938 24.6 61.4
UKK) dan FKTP Integrasi
dengan SPM Balita, UKS dan
lansia)

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 34.15

1.Pelayanan Kesehatan pada 100%
Usia Lanjut (usia > 60
Orang 6632 6632 1920 29.0 29.0
tahun ) SPM ke 7

2. Pelayanan Kesehatan pada 100%

Pra Usia Lain (45 - 59) Orang 6589 6589 2593 39.4 39.4

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 83.64

 1.Pekerja formal yang 40%
mendapat konseling Orang 1980 792 730 36.9 92.2

2.Pekerja informal yang 40%

mendapat konseling Orang 11600 4640 4052 34.9 87.3

3. Promotif dan preventif yang 35%

dilakukan pada kelompok
Keg. 12 4.2 3 25.0 71.4
kesehatan kerja

2.2.9. Kesehatan Matra 91.67

1.Hasil pemeriksaan kesehatan
jamaah haji 3 bulan sebelum
operasional terdata. 100% CJH 12 12 11 91.7 91.7

2.2.10. Kefarmasian 100.00

1.Edukasi dan Pemberdayaan 25%
masyarakat tentang obat pada
gerakan masyarakat cerdas kader/desa/
30 7.5 0 TB 100.0
menggunakan obat masyarakat

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata
> 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%

% Kinerja Puskesmas
Target Target Pencapaia
Upaya Pelayanan Kesehatan/
Tahun Satuan Total Sasaran n (dalam %Cakupa Variabel
No Program/Variabel/Sub Variabel Sub Rata2 Analisa
2020 (T) sasaran (S) Sasaran (Tx satuan n Riil /Rata2
Program Variabel Program
dalam % S) sasaran) variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kol Keterangan:
om
ke
2Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
2Variabel adalah bagian dari Program , contoh: variabel Pelayanan Kesehatan Indera adalah Mata dan Telinga
2Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Mata adalah penemuan dan penanganan kasus refraksi, penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas dst
4Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
7Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8% cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
9% Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
10Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
 Lampiran 10
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TULUNGREJO TAHUN 2020

Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Target % Hambatan/ Rencana
Tahun Total (dalam Variabel/
No Program/Variabel/Sub Variabel sasaran Sasaran Cakupan Sub Rata2 Analisa Permasalaha Tindak
2018 (T) Sasaran satuan Rata2
Program (S) (Tx S) Riil Variabel Program n Lanjut
dalam % sasaran) variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) 91.4
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap 70.69
1. Angka Kontak Komunikasi ≥ 150
per mil Orang 15450 2318 5876 38.0 100.0

2. Rasio Rujukan Rawat Jalan ≤ 2%

Kasus Non Spesialistik (RRNS)
Kasus 860 27 5 0.6 18.5

3. Rasio Peserta Prolanis ≥ 5%

Terkendali (RPPT) Orang 39 39 153 392.3 100.0

4. Pelayanan kesehatan 100%

penderita hipertensi (SPM ke
8) Orang 7513 7513 439 5.8 5.8

5. Pelayanan kesehatan 100%

penderita diabetes mellitus
Orang 420 420 149 35.5 35.5
(SPM ke 9)

6. Kelengkapan pengisian rekam 100%

medik berkas 12152 12152 10763 88.6 88.6

7. Rasio gigi tetap yang >1

ditambal terhadap gigi tetap Rasio
yang dicabut 2 2 5 240.0 100.0
Gigi

8. Bumil yang mendapat 100%

pelayanan kesehatan gigi Bumil 482 482 423 87.8 87.8

9. Pemberian proses asuhan gizi 100%

pada balita kurus Balita 13 13 13 100.0 100.0

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 100.00

 1. Kelengkapan pengisian 100%
informed consent berkas 75 75 75 100.0 100.0

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 100.00

1.Kesesuaian item obat yang 80%
tersedia dalam Formularium Item obat 157 126 1570 1000.0 100.0
Nasional

2 . Ketersediaan obat dan vaksin 85%

terhadap 40 item obat indikator
Item obat 20 17 228 1140.0 100.0

3. Penggunaan antibiotika pada ≤ 20 %

penatalaksanaan ISPA non
Resep 25 4 0 100.0 100.0
pneumonia

4.Penggunaan antibiotika pada ≤ 8%

penatalaksanaan kasus diare non
Resep 9 1 0 100.0 100.0
spesifik

5.Penggunaan Injeksi pada ≤ 1%

Myalgia Resep 19 2 0 100.0 100.0

6. Rerata item obat yang ≤ 2,6

diresepkan Resep 3 3 36 1200.0 100.0

7. Penggunaan Obat Rasional 68%

(POR) Resep 3 2 1200 40000.0 100.0

2.3.4. Pelayanan Laboratorium 95.02

1.Kesesuaian jenis pelayanan 60%
laboratorium dengan standar layanan 50 30 402 804.0 100.0

2.Ketepatan waktu tunggu 100%

penyerahan hasil pelayanan
waktu 1703 1703 1558 91.5 91.5
laboratorium

3.Kesesuaian hasil pemeriksaan 100%

baku mutu internal (PMI)
Item 1 1 12 1200.0 100.0

4. Pemeriksaan Hemoglobin 100%

pada ibu hamil Bumil 482 482 427 88.6 88.6

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

 1.Bed Occupation Rate(BOR) 10% -
60% RM 0 0 0 TB

2.Kelengkapan pengisian rekam 100%

medik rawat inap Berkas 0 0 0 TB

JUMLA
H HARI
JUMLAH
DLM 1
HARI
BULAN
PERAWA
X
TAN
jumlah
TT
Interprettasi Kinerja rata2 program:
1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Target Hambatan/ Rencana
Tahun Total (dalam %Cakupa Variabel/
No Program/Variabel/Sub Variabel sasaran Sasaran Sub Rata2 Analisa Permasalaha Tindak
2018 (T) Sasaran satuan n Riil Rata2
Program (S) (Tx S) Variabel Program n Lanjut
dalam % sasaran) variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Kol Keterangan:
om
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
10Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
ndikator PHBS dst
 Lampiran 11
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA MUTU PUSKESMAS TULUNGREJO TAHUN 2020

% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Target Rencana
Tahun Total (dalam %Cakupan Hambatan/
No Program/Variabel/Sub Variabel sasaran Sasaran Variabel/ Analisa Tindak
2020 (T) Sasaran satuan Riil Sub Rata2 Permasalahan
Program (S) (Tx S) Rata2 Lanjut
dalam % sasaran) Variabel Program
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.5. MUTU 98.0
Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100
2.5.1 - 100 88.31 81.4 81.4 92.2 92.2

Survei kepuasan pasien > 80 %

2.5.2 0 100 80 85.5 85.5 100.0 100.0
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien
1. Identifikasi Pasien dengan benar 100.0
Kepatuhan petugas 100%
melakukan identifikasi pasien
petugas 161 161 161 100.0 100.0

2. Komunikasi efektif dalam

pelayanan

Kepatuhan melakukan 100%

komunikasi efektif
petugas 823 823 823 100.0 100.0

3. Keamanan obat yang perlu

diwaspadai
Pengelolaan Obat obat yang 100%
perlu diwaspadai, pelabelan
obat high alert, LASA dan
petugas 713 713 713 100.0 100.0
kadaluarsa.
 4. Memastikan lokasi pembedahan
yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar

Kepatuhan melakukan doubel 100%

check pada tindakan/bedah
minor petugas 58 58 58 100.0 100.0

5. Mengurangi risiko infeksi akibat

perawatan kesehatan

Kepatuhan petugas melakukan 100%

hand hygiene petugas 432 432 432 100.0 100.0

6. Mengurangi risiko cedera pada

pasien jatuh

Kepatuhan melakukan 100%

pentapisan (screening) pasien
dengan risiko jatuh kasus 13942 13942 13942 100.0 100.0

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 100.0

1.Kepatuhan petugas menggunakan 100%
APD petugas 100.0 100.0
27 27 27 27 petugas
2. Kepatuhan prosedur desinfeksi 100%
dan/atau sterilisasi alat setelah
tindakan petugas 6 6 6 100.0 100.0
6 petugas
3. Kepatuhan prosedur desinfeksi
dan sterilisasi alat setelah tindakan.
100% ruangan 36 36 36 100.0 100.0

36 ruangan
4 Pembuangan limbah benda tajam
memenuhi standar Jarum/
100% 7655 7655 7655 100.0 100.0
tutup
jarum

Interpretasi rata2 kinerja Mutu :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
 2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %

3. Rendah bila nilai rata-rata

< 80%

Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Target Rencana
Tahun Total (dalam %Cakupan Variabel/ Hambatan/
No Program/Variabel/Sub Variabel sasaran Sasaran Sub Rata2 Analisa Tindak
2020 (T) Sasaran satuan Riil Rata2 Permasalahan
Program (S) (Tx S) Variabel Program Lanjut
dalam % sasaran) variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi
Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5(total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
2. Hal belakang 11 bidan
7 perawat

4. Tempat parkir karyawan 3 dokter

5. Tempat bermain anak 1 perawat gigi

6. Tempat menyusui 1 petugas lap

7. TPS 1 petugas fogging

8. Musholla 1kesling (fogging dan sampah)

9. Kamar mandi 1 petugas sampah

1petugas gudang obat

6 petugas Steril/disinfektan

1. pendik 2. nimas. 3. hepi. 4. noviari. 5. adisty.

 PENGHIT

CAPAIAN KEGIATAN/ EVALUASI BULANAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS UPA

Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target
Tahun Satuan Total
No Program/Variabel/Sub Sasaran
2018 (T) sasaran Sasaran
Variabel Program (Tx S)
dalam %

1 2 3 4 5 6 : 5x3
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga
20% RT.
yang dikaji
2.Institusi
Pendidikan yang 50% Sekolah.
dikaji

3. Institusi Kesehatan
70% IK
yang dikaji

.4. Tempat-Tempat
Umum (TTU) yang 40% TTU
dikaji
5. Tempat Tempat
50% TTK
Kerja yang dikaji

6. Pondok Pesantren
70% Ponpes
yang dikaji

2.1.1.1.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga
Sehat yang
59% RT 2000 1180
memenuhi 10
indikator PHBS
 2. Institusi
Pendidikan yang
memenuhi 7-8 69% IP 300 207
indikator PHBS
(klasifikasi IV)

3.Institusi Kesehatan
yang memenuhi 6
100% IK
indikator PHBS
(klasifikasi IV)

4. TTU yang
memenuhi 6
64% TTU
indikator PHBS
(klasifikasi IV)

5.Tempat Kerja yang

memenuhi 8-9/7-8
indikator PHBS
49% TK
Tempat-Tempat
Kerja (klasifikasi IV)

6.Pondok Pesantren
yang memenuhi 16-
18 indikator PHBS 29% Ponpes
Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan

1.Kegiatan intervensi
pada Kelompok 100% Posyandu 150 150
Rumah Tangga

2. Kegiatan
intervensi pada 100% Sekolah 4 4
Institusi Pendidikan

3. Kegiatan
intervensi pada 100% IK 11 11
Institusi Kesehatan
 4. Kegiatan
100% TTU 8 8
intervensi pada TTU

5. Kegiatan
intervensi pada 100% TK 10 10
Tempat Kerja
6.Kegiatan intervensi
pada Pondok 100% PP 3 3
Pesantren

2.1.1.3.Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI
( Purnama Mandiri ) 72% Posyandu 25 18

2.Poskesdes
beroperasi dengan
strata Madya,
97% Poskesdes 5 4.85
Purnama dan
Mandiri

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza 24% kali 48 11.52

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif 97% Desa 5 4.85
2.Desa Siaga Aktif
PURI ( Purnama 13% Desa 5 0.65
Mandiri )
3.Pembinaan Desa
100% Desa 5 5
Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan

1.Promosi kesehatan Puskesmas
untuk program &
prioritas di dalam 100% 8 8
Jaringanny
gedung Puskesmas a
dan jaringannya
(Sasaran masyarakat
)
 2..Promosi kesehatan
untuk program
prioritas melalui 100% kali 12 12
pemberdayan
masyarakat di bidang
kesehatan ( kegiatan
di luar gedung
2.1.1.7 Program Pengembangan
Puskesmas)
1. Pembinaan tingkat
perkembangan 95% Poskestren 2 1.9
Poskestren

2..Poskestren Aktif 29% Poskestren 2 0.58

3. Pembinaan tingkat
perkembangan Pos 95% Pos UKK 0 0
UKK

4. Pembinaan tingkat
perkembangan 95% Posbindu 5 4.75
Posbindu PTM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan 15%
SAB 0 0
Sarana Air Bersih
2.SAB
( SAB )yang
memenuhi syarat 83% SAB 0 0
kesehatan
3.Rumah Tangga
yang memiliki akses 85% RT 0 0
terhadap SAB

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

55%
1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan TPM 0 0
Makanan ( TPM )
2.TPM yang 40%
memenuhi syarat 0 0 0
kesehatan
3. Pemeriksaan 80%
makanan jajanan
anak sekolah
 4. Sekolah yang 75%
MJAS aman

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan SaniVariabel

1..Pembinaan 87.50%
Subvariabel 0 0
sanitasi perumahan
2.Rumah yang 61%
memenuhi syarat 0 0 0
kesehatan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat UmVariabel

1.Pembinaan sarana
87% TTU 0 0
TTU
2.TTU yang
memenuhi syarat 59% TTU 0 0
kesehatan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

10%
1.Konseling Sanitasi 0 0

2. Inspeksi Sanitasi 40%

0 0 0
PBL
3.Intervensi terhadap 40%
pasien PBL yang di 0 0 0
IS

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1.Rumah Tangga 85%
memiliki Akses
RT 0 0
terhadap jamban
sehat
2.Desa/kelurahan 60%
Desa/kel 0 0
yang sudah ODF
3.Jamban Sehat 65% Jamban 0 0
4.Pelaksanaan 75%
Kegiatan STBM di Desa/kel 0 0
Puskesmas

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan
kesehatan untuk ibu
hamil (K1) 100% ibu hamil 413 413

2.Pelayanan
kesehatan untuk ibu 100% ibu hamil 413 413
hamil (K4)
3.Pelayanan
Persalinan oleh
100% orang 395 395
tenaga kesehatan
(Pn)
4.Pelayanan
Persalinan oleh
100% orang 0 0
tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan
5.Pelayanan Nifas
oleh tenaga 97% orang 0 0
kesehatan (KF)
6.Penanganan
komplikasi 80% orang 0 0
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi
100%
1.Pelayanan
Kesehatan neonatus bayi 0 0
pertama ( KN1)

2.Pelayanan 100%
Kesehatan Neonatus
bayi 0 0
0 - 28 hari (KN
lengkap)
80%
3.Penanganan
bayi 0 0
komplikasi neonatus

4.Pelayanan 97%
kesehatan bayi 29 bayi 0 0
hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

 1. Pelayanan 85%
kesehatan anak balita
(12 - 59 bulan) balita 0

2. Pelayanan 100%
kesehatan balita (0 - balita 0 0
59 bulan)
3.Pelayanan 81%
kesehatan Anak pra
anak 0 0
sekolah (60 - 72
bulan)

2.1.3.4. 1. Sekolah setingkat

Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan
100% sekolah 0 0
pemeriksaan
2. Sekolah setingkat
penjaringan
SD/MI/SDLB
kesehatan yang
melaksanakan
100% sekolah 0 0
pemeriksaan
3. Sekolah setingkat
penjaringan
SMA/MA/SMK/SM
kesehatan
ALB yang
melaksanakan 92.50% sekolah 0 0
pemeriksaan
penjaringan
4.Pelayanan
kesehatan
Kesehatan pada Usia 100% orang 0 0
Pendidikan Dasar
kelas I setingkat
5.Pelayanan
SD/MI/SDLB
Kesehatan pada Usia 100% orang 0 0
Pendidikan Dasar
kelas VII setingkat
6.Setiap anak pada
SMP/MTs/SMPLB
usia pendidikan 100% orang 0 0
dasar mendapatkan
skrining kesehatan
7. Murid
sesuai kelas X
standar
setingkat
SMA/MA/SMK/SM
ALB yang diperiksa
penjaringan 92.50% orang 0 0
kesehatan
 8.. Pelayanan
kesehatan remaja 68% 0

2.1.3.5. 1.KB
Pelayanan
aktif Keluarga Berencana (KB)
(Contraceptive
70% orang 0 0
Prevalence Rate/
CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang 0 0
3. Akseptor KB Drop
<3.5 % orang 0 0
Out
4. Peserta KB
mengalami < 3.5 % orang 400 14
komplikasi
5. Peserta KB
mengalami efek < 12.50% orang 0 0
samping
6. PUS dengan 4 T
80% orang 0 0
ber KB
7. KB pasca persalina 60% orang 0 0
8. Ibu hamil yang
95% orang 0 0
diperiksa HIV

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat

1. Pemberian kapsul
vitamin A dosis
85% bayi 1000 850
tinggi pada bayi
umur 6-11 bulan

2. Pemberian kapsul
vitamin A dosis
tinggi pada balita 85% balita 0 0
umur 12-59 bulan 2
(dua) kali setahun

3. Pemberian 90
tablet Besi pada ibu 95% bumil 0 0
hamil
4.Pemberian Tablet 25% 0 0 0
Tambah Darah pada
Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
 1.Pemberian PMT-P
85% Balita 0 0
pada balita kurus
2. Ibu Hamil KEK
yang mendapat 80% Bumil 0 0
PMT-Pemulihan
3..Balita gizi buruk
mendapat perawatan
sesuai standar
100% Balita 0
tatalaksana gizi
buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan 80%
balita D/S balita 0 0
2.Balita naik berat 60% balita 0 0
badannya (N/D)
3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita 0 0
Merah (BGM)
4.Rumah Tangga 90%
mengkonsumsi RT 0 0
garam beryodium
5.Ibu Hamil Kurang < 19.7%
Energi Kronis (KEK) Bumil 0

6. Bayi usia 6 47
Bayi 0
(enam ) bulan
mendapat ASIbaru
7. Bayi yang 47
Eksklusif
lahir mendapat IMD
(Inisiasi Menyusu bayi 0
Dini )

8 Balita pendek < 25.2

(Stunting ) balita 0

### Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare
Balita 100% Balita 0 0
2. Penggunaan oralit 100%
pada balita diare Balita 0 0
 3. Penggunaan Zinc 100%
pada balita diare Balita 0 0

4. Pelaksanaan 100%
kegiatan Layanan 0
Rehidrasi Oral Aktif
(LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Pemuan penderita
Pneumonia balita 85% 0 0 0

2.1.5.2. Pencegahan Penanggulangan Hepatitis

Ibu hamil
mendapatkan
pemeriksaan 50% bumil
Hepatitis B

Pemberian HBIG
pada bayi 100% bayi

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan lebih dari 0 0 0
kontak dari kasus 80%
2. Kasus Kusta
Kusta baru yang lebih dari
dilakukan PFS secara 95% 0 0 0
rutin
3. RFT penderita lebih dari
Kusta 90% 0 0 0
4. Penderita baru lebih dari
pasca pengobatan 97%
dengan score
kecacatannya tidak 0 0 0
bertambah atau tetap

5. Kasus defaulter Kurang

Kusta dari 5% 0 0 0
6. Proporsi tenaga lebih dari
kesehatan Kusta 95% 0 0 0
tersosialisasi
 7. Kader kesehatan lebih dari
Kusta tersosialisasi 95% 0 0 0
8. SD/ MI telah 100%
dilakukan screening 0 0 0
Kusta

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Semua kasus TB 70%
yang ditemukan dan 0 0 0
diobati
2.Penemuan terduga 70%
kasus TB 0 0 0
3. Investigasi kontak 100%

4.Angka 90%
Keberhasilan
pengobatan semua
0 0 0
kasus TB ( Success
Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1.Anak sekolah
(SMP dan 100% anak 0 0
SMA/sederajat) yang
sudah dijangkau
2. Orang yang
penyuluhan
beresiko terinfeksi 100% orang 0 0
HIV/AIDS
HIV mendapatkan
3. Penilaian HIV
pemeriksaan
screening faktor 100% orang 0 0
resiko HIV
4. Pasangan calon
pengantin yg 100% orang 0 0
mendapatkan
5. Penderita
konseling IMS
dan test
diobati
HIV/AIDSsesuai 100% orang 0 0
standart
6. Pemberian
kondom pd penderita 100% orang 0 0
PMS
7. Ibu hamil
mendapatkan 100% orang 0 0
pemeriksaan sifilis
 8. Rujukan penderita
HIV ke layanan 100% orang 0 0
perawatan dukungan
9,
danPemberian ARV
pengobatan
dilayanan
(PDP/CST)CST 90% orang
Puskesmas

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas lebih dari
rumah 0 0
Jentik (ABJ) 95%
2. Penderita DBD
100% 0 0 0
ditangani
3.PE kasus DBD 100% 0 0 0

2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria
yang dilakukan 100% 0 0 0
pemeriksaan SD
2.Penderita positif
Malaria yang diobati 100% 0 0 0
sesuai standar
3.Penderita (ACT)
positif
Malaria yang di 100% 0 0 0
follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1.Cuci luka terhadap
100% 0 0 0
kasus gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap
kasus gigitan HPR 100% 0 0 0
yang berindikasi
0 0
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 0 0
1.IDL (Imunisasi
Dasar Lengkap) 95% 0 0 0
2. UCI desa 95% 0 0 0
3.Imunisasi Lanjutan
Baduta ( usia 18 sd
24 bulan) 80% 0 0

4. Imunisasi DT pada
anak kelas 1 SD 98% 0 0 0
 5. Imunisasi Campak
pada anak kelas 1 SD 98% 0 0 0

6. Imunisasi TT pada
anak SD kelas 2 dan 98% 0 0 0
3
7. Imunisasi TT5
pada WUS (15-49 85% 0 0 0
th)
8.Imunisasi TT2 plus
bumil (15-49 th) 85% 0 0 0

9. Pemantauan suhu
lemari es vaksin 100% 0 0 0

10..Ketersediaan
catatan stok vaksin 100% 0 0 0
11. Laporan KIPI
Zero reporting / KIPI 90% 0 0 0
Non serius

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang >80%
tepat waktu 0 0 0
2.Kelengkapan > 90%
laporan STP 0 0 0
3.Laporan C1 tepat >80%
waktu 0 0 0
4.Kelengkapan > 90%
laporan C1 0 0 0
5.Laporan W2 >80%
(mingguan) yang 0 0 0
tepat waktu
6.Kelengkapan > 90%
laporan W2 0 0 0
(mingguan)
7.Grafik Trend 100%
Mingguan Penyakit 0 0 0
Potensial Wabah
 8.Desa/ Kelurahan 100%
yang mengalami
KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang
dari 24 (dua puluh 0 0 0
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan
yang melaksanakan
kegiatan Posbindu 100% 0 0 0
PTM

2.Sekolah yang ada

di wilayah
Puskesmas
50% 0 0 0
melaksanakan KTR

3. Setiap warga
negara Indonesia
usia 15 - 59 tahun 100% 0 0 0
mendapatkan
skrining kesehatan
sesuai standar

Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai
rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai
rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai
rata-rata < 80%
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target
Tahun Satuan Total
No Program/Variabel/Sub Sasaran
2018 (T) sasaran (S) Sasaran
Variabel Program (Tx S)
1 2 dalam
3 % 4 5 6
Kolom Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial t
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah ta
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah r
4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tan
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan ca
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja p
10 Rata -rata variabel (kolom 10 ) adalah penjumlahan % kinerja subvariabel dibagi s
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung me
11 % kinerja rata2 program (kolomk 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi se
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) denga
 PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2

JA PUSKESMAS UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL TAHUN 2020

Kompilasi Capaian Kegiatan

Pencapaian
%Cakupa
(dalam
n Riil
satuan Jan Feb Mar Apr Mei Juni
sasaran)

7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14

290.0 14.5 80.0 40.0 50.0 40.0 50.0 30.0

130.0 43.3 30.0 25.0 40.0 10.0 10.0 15.0

120 80.0

3 75.0

12 109.1
 6 75.0

8 80.0

1 33.3

15 60.0

5 100.0

Adiktif)
12 25.0

5 100.0

1 20.0

5 100.0

7 87.5
11 91.7

0 0.0

0 0.0

0 #DIV/0!

4 80.0

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

#DIV/0!
 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

rdayaan Masyarakat

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
413 100.0

407 98.5

379 95.9

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

10 2.5

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

600 60.0

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

Pencapaian
(dalam %Cakupa
satuan n Riil
sasaran)
7 8

hatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
mosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
el Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang
orang, balita, rumah tangga dll
m 5 (total sasaran)

gram, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
lah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
rja subvariabel dibagi sejumlah variabel
maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
ahan variabel dibagi sejumlah variabel
n 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
 Lampiran 10 : FORM PUSKESM
ESMAS TAHUN 2020

Capaian Kegiatan

Analisa
Juli Agustus Sept Okt Nov Des

15 16 17 18 19 20 21
 Analisa
12

gan, KIA-KB dll)

i Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
piran 10 : FORM PUSKESMAS

Hambatan/ Rencana
Permasalah Tindak
an Lanjut

22 23

2
Hambatan/ Rencana
Permasalah Tindak
an Lanjut
13 14
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN K

Puskesmas: : Tulungrejo
Kabupaten / Kota : Banyuwangi

Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Rata2 Interpreta

NO Upaya si Rata2
Manajemen dan Mutu Program
(1) (2) (3) (4) (5)
I Manajemen Puskesmas 95.2 …………
1.   Manajemen Umum 98
2. Manajemen Peralatan dan
88
sarana Prasarana
3.   Manajemen Keuangan 100
4. Sumber Daya Manusia 90
5. Manajemen Pelayanan
100
Kefarmasian

II UKM Esensial 94.25

1.  Upaya Promosi Kesehatan 98.07
2. Kesehatan Lingkungan 98.86
3.  Kesehatan Ibu, Anak dan KB 87.06
4.Upaya Pelayanan Gizi 99.94
5. Upaya Pencegahan dan
87.32
Pengendalian Penyakit

III UKM Pengembangan 70.98

1. Perkesmas 96.43
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 69.05
3. Pelayanan Kesehatan Gigi
34.98
Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan Tradisional 80

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 58.45

6. Pelayanan Kesehatan Indera 61.43
7.  Pelayanan Kesehatan Lansia 34.15
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 83.64
9.Kesehatan Matra 91.67
10. Kefarmasian 100

IV UKP 88.175
 1.Pelayanan Non Rawat Inap 76.53
2.Pelayanan gawat darurat 95.54
3.Pelayanan Kefarmasian 93.96
4. Pelayanan Laboratorium 86.67
5.Rawat inap 0

V Mutu 99.5
1. Indeks Kepuasan Masyarakat 98
(IKM)
2. Survei Kepuasan Pasien 100
3. Sasaran Keselamatan Pasien 100
4. PPI 100

Interpretasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
 Lampiran 12
DAK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2020

1.   Manajemen U
Hambatan/ Rencana Tindak 100
Analisa
Permasalahan Lanjut
5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian 90
(6) (7) (8)
80
………… ………… …………

4. Sumber Daya Manusia

1.  Up

5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

4.Upaya Pelayanan Gi

1. Perkesmas
9.Kesehatan Matra
100
50
8. Pelayanan Kesehatan Kerja
0

7.  Pelayanan Kesehatan Lansia

6. Pelayanan Kesehatan Indera 5

 6. Pelayanan Kesehatan Indera 5

1.Pelayanan No

4. Pelayanan Laboratorium

3.Pelayanan K

1. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)

100
98
4. PPI 96 2. Surv

3. Sasaran Keselamatan Pasien

1.Pelayanan Non Raw

100
5.Rawat inap 50
0

4. Pelayanan Laboratorium
4. Pelayanan Laboratorium
 1.   Manajemen Umum
100
Pelayanan Kefarmasian 90 2. Manajemen Peralatan dan sarana Prasarana

80 Column C

4. Sumber Daya Manusia 3.   Manajemen Keuangan

1.  Upaya Promosi Kesehatan

100
cegahan dan Pengendalian Penyakit 90 2. Kesehatan Lingkungan

80 Column C

4.Upaya Pelayanan Gizi 3.  Kesehatan Ibu, Anak dan KB

1. Perkesmas
9.Kesehatan Matra 2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
100
50
Kesehatan Kerja 3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
0 Column C

n Kesehatan Lansia 4. Pelayanan Kesehatan Tradisional

layanan Kesehatan Indera 5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

layanan Kesehatan Indera 5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Pelayanan Non Rawat Inap

100
50
an Laboratorium 0 2.Pelayanan gawat
Column
darurat
C

3.Pelayanan Kefarmasian

s Kepuasan Masyarakat (IKM)

100
98
96 2. Survei Kepuasan Pasien Column C

saran Keselamatan Pasien

1.Pelayanan Non Rawat Inap

100
5.Rawat inap 50 2.Pelayanan gawat darurat
Column C
0

an Laboratorium 3.Pelayanan Kefarmasian

an Laboratorium 3.Pelayanan Kefarmasian
 PKP KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS TULUNGREJO
Bulan Juli 2019
% Kinerja Puskesmas
Target
Pencap
Upaya Pelayanan Tahun Target
Total aian
Kesehatan/ 2018 Satuan Sasaran %Caku Sub Variabe Rata2
No Sasaran (dalam
Program/Variabel/Sub (T) sasaran (Tx pan Riil Variabe l/Rata2 Progra
(S) satuan
Variabel Program dalam S) l variabel m
sasaran)
%
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
2.1.UKM Esensial  
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 
2.1.2.1.Penyehatan Air  
1.Pengawasan Sarana 20%
Air Bersih ( SAB ) SAB 1991 399 243 12.2 60.9
2.SAB yang memenuhi 85%
syarat kesehatan SAB 399 340 243 60.9 71.5
3.Rumah Tangga yang 87%
memiliki akses
terhadap SAB
KK 10166 8845 10166 100.0 100.0

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan

Minuman 
1.Pembinaan Tempat 60%
Pengelolaan Makanan
( TPM ) TPM 17 11 10 58.8 90.1

2.TPM yang 45%

memenuhi syarat TPM 17 8 10 58.8 100.0
kesehatan
3. Pemeriksaan 80%
makanan jajanan anak SEKOLAH 29 23 14 48.2 60.8
sekolah
4. Sekolah yang MJAS 82,5%
aman SEKOLAH 29 24 14 48.2 58.3
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan
dan1.Sanitasi Dasar
Pembinaan  
sanitasi 40%
perumahan RUMAH 2,510 1004 243 9.6 24.2
2. Rumah yang 75%
memenuhi syarat RUMAH 9072 6804 6994 77.1 100.0
kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-
Tempat Umum (TTU)
1.Pembinaan sarana   88% TTU 39 35 39 100.0 100.0
TTU
2.TTU yang memenuhi 63%
syarat kesehatan TTU 39 25 38 97.4 100.0
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 
1.Konseling Sanitasi 10% PBL 600 60 49 6.8 68.3
2. Inspeksi Sanitasi 40% RUMAH 60 24 32 40.0 100.0
PBL
3.Intervensi terhadap 40%
pasien PBL yang di IS RUMAH 24 10 8 25.0 60.0
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat (STBM)
1. KK memiliki =
Akses 87%
terhadap jamban sehat KK 10166 8845 10166 100.0 100.0
2. Desa/kelurahan yang 70%
sudah ODF DESA 3 2 3 100.0 100.0
3.Jamban Sehat 75% JAMBAN 9072 6804 6994 77.1 100.0
4. Pelaksanaan 80%
Kegiatan STBM di DESA 3 2 3 100.0 100.0
Puskesmas
 PKP KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS TULUNGREJO
Bulan Oktober 2019
% Kinerja Puskesmas
Target
Pencap
Upaya Pelayanan Tahun Target
Total aian
Kesehatan/ 2018 Satuan Sasaran %Caku Sub Variabe Rata2
No Sasaran (dalam
Program/Variabel/Sub (T) sasaran (Tx pan Riil Variabe l/Rata2 Progra
(S) satuan
Variabel Program dalam S) l variabel m
sasaran)
%
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
2.1.UKM Esensial  
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 
2.1.2.1.Penyehatan Air  
1.Pengawasan Sarana Air 20%
Bersih ( SAB ) SAB 1991 398 388 19.5 97.4
2.SAB yang memenuhi 85%
syarat kesehatan SAB 399 339 388 97.2 100.0
3.Rumah Tangga yang 87%
memiliki akses terhadap KK 10166 8844 10166 100.0 100.0
SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan
Minuman 
1.Pembinaan Tempat 60%
Pengelolaan Makanan ( TPM TPM 17 10 13 76.5 100.0
)
2.TPM yang memenuhi 45%
syarat kesehatan TPM 17 8 11 64.7 100.0
3. Pemeriksaan makanan 80%
jajanan anak sekolah SEKOLAH 29 23 23 79.3 99.1
4. Sekolah yang MJAS aman 82,5% SEKOLAH
29 ### 23 79.3 96.1
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan
Sanitasi Dasar   sanitasi
1. Pembinaan 40%
RUMAH 2,510 1004 908 36.2 90.4
perumahan
2. Rumah yang memenuhi 75%
syarat kesehatan RUMAH 9072 6804 6994 77.1 100.0
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat
Umum (TTU)   sarana TTU
1.Pembinaan 88%
TTU 39 34 39 100.0 100.0
2.TTU yang memenuhi syarat 63%
kesehatan TTU 39 25 38 97.4 100.0
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)  0
1.Konseling Sanitasi 10% PBL 600 60 49 8.2 81.7
2. Inspeksi Sanitasi PBL 40% RUMAH 60 24 32 53.3 100.0
3.Intervensi terhadap pasien 40%
PBL yang di IS RUMAH 24 10 8 33.3 83.3
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat (STBM)
1. KK memiliki = Pemberdayaan
Akses 87%
terhadap jamban sehat KK 10166 8844 10166 100.0 100.0
2. Desa/kelurahan yang 70%
sudah ODF DESA 3 2 3 100.0 100.0
3.Jamban Sehat 75% JAMBAN 9072 6804 6994 77.1 100.0
4. Pelaksanaan Kegiatan 80%
STBM di Puskesmas DESA 3 2 3 100.0 100.0
 PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2019

CAPAIAN KEGIATAN/ EVALUASI BULANAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL TAHUN 2019

Capaian Kegiatan
Kompilasi
Target Target Hambat Rencan
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Pencapaian %
Tahun Satuan Total Sasaran %Caku an/ a
No Program/Variabel/Sub Variabel (dalam Variabe
2018 (T) sasaran Sasaran (Tx pan Riil Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des Permas Tindak
Program satuan l
dalam % S) alahan Lanjut
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.UKM ESSENSIAL

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air 20%
Bersih ( SAB ) SAB 1991 398.2 388 19.5 0 0 0 0 0 243 0 0 0 145 0 0
97.4385
2.SAB yang memenuhi
85% SAB 399 339.15 388 97.2 0 0 0 0 0 243 0 0 0 145 0 0
syarat kesehatan 100
3.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 87% RT 10138 8820.06 10138 100.0 10138 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SAB 100

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 60%
Pengelolaan Makanan ( TPM TPM 17 10.2 13 76.5 0 3 0 3 0 4 0 0 0 3 0 0
) 100
2.TPM yang memenuhi 45%
TPM 17 7.65 12 70.6 0 3 0 3 0 4 0 0 0 2 0 0
syarat kesehatan 100
3. Pemeriksaan makanan 80%
jajanan anak sekolah Sekolah 29 23.2 23 79.3 2 2 3 2 2 3 2 2 2 3 0 0
99.1379
4. Sekolah yang MJAS aman 83%
Sekolah 29 24.07 23 79.3 2 2 3 2 2 3 2 2 2 3 0 0
95.5546

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

 1..Pembinaan sanitasi 40%
Rumah 2510 1004 908 36.2 0 0 0 0 0 243 145 160 210 150 0 0
perumahan 90.4382
2.Rumah yang memenuhi 75%
Rumah 9072 6804 7083 78.1 6856 0 55 46 13 24 29 0 34 14 12 0
syarat kesehatan 100

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU 39 34.32 39 100.0 0 0 20 19 0 0 0 0 0 0 0 0

100
2.TTU yang memenuhi
63% TTU 39 24.57 38 97.4 0 0 20 18 0 0 0 0 0 0 0 0
syarat kesehatan 100

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

10%
1.Konseling Sanitasi PBL 600 60 72 12.0 4 8 4 9 9 6 11 4 3 5 4 2
100
40%
2. Inspeksi Sanitasi PBL PBL 60 45 45 75.0 2 6 2 7 7 4 9 2 1 3 2 0
100
3.Intervensi terhadap pasien 40%
PBL 24 9.6 11 45.8 1 3 0 2 3 1 0 0 0 1 0 0
PBL yang di IS 100

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1.Rumah Tangga memiliki 87%

RT 10138 8820.06 10138 100.0 6856 6856 6856 6856 6856 10138 10138 10138 10138 10138 10138 10138
Akses terhadap jamban sehat 100
2.Desa/kelurahan yang sudah 70%
Desa/kel 3 2.1 3 100.0 2 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
ODF 100
75%
3.Jamban Sehat Jamban 9072 6804 7083 78.1 6856 6856 6911 6957 6970 6994 7023 7023 7057 7071 7083 7083
100
4.Pelaksanaan Kegiatan 80%
Desa/kel 3 2.4 3 100.0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0
STBM di Puskesmas 100
 PENGHITUNGAN PROGRAM MUTU PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2020

Kompilasi
Target Target Capaian Kegiatan Hambat Rencan
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Pencapaian %
Tahun Satuan Total Sasaran %Caku an/ a
No Program/Variabel/Sub Variabel (dalam Variabe
2018 (T) sasaran Sasaran (Tx pan Riil Permas Tindak
Program satuan Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des l
dalam % S) alahan Lanjut
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

2.1.M U T U

Indeks Kepuasan Masyarakat 88.31 -

2.5.1 (IKM) 100

2.5.2 Survei kepuasan pasien > 80 %

Kebersihan lingkungan pelayanan 100%
2.5.3
berdasarkan 5 R
2.5. Sasaran keselamatan pasien
4
1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas melakukan 100%
identifikasi pasien
2. Komunikasi efektif dalam
pelayanan
Kepatuhan melakukan 100%
pendokumentasian komunikasi
efektif
3. Keamanan obat yang perlu
diwaspadai
Penyimpanan alfabetical dan 100%
pelabelan obat high alert, LASA
dan kadaluarsa.
4. Memastikan lokasi pembedahan
yang benar, prosedur
Kepatuhan yangdoubel
melakukan benar, 100%
check pada tindakan/bedah minor

5. Mengurangi risiko infeksi akibat

perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan 100%
hand hygiene
6. Mengurangi risiko cedera pada
pasien jatuh melakukan pentapisan
Kepatuhan 100%
(screening) pasien dengan risiko
jatuh
2.5. Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
5
1.Kepatuhan petugas menggunakan 100%
APD
2. Kepatuhan prosedur desinfeksi 100%
dan/atau
3. sterilisasi
Kepatuhan alat prosedur
terhadap setelah
100%
pembersihan ruangan.
4 Pembuangan limbah benda tajam 100%
memenuhi standar
 CAPAIAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
TAHUN 2019

Target riil target variabel

Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) 20 20 100 97
SAB yang memenuhi syarat kesehatan 85 97 100
CAPAIAN PROGRAM KESEHATAN
100
Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap LINGKUNGAN
87 100 100
SAB
Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM
100 TAHUN 2019
60 77 100 100
)
TPM yang memenuhi syarat kesehatan 45 71 100 100
Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB )
Pemeriksaan makanan jajanan anak sekolah 80 79 100
Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas SAB yang memenuhi syarat kesehatan
99 Jamban Sehat Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB
Sekolah yang MJAS aman 83 79 100 100
96 Desa/kelurahan yang sudah ODF Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM )

Pembinaan sanitasi perumahan 40 36 100 90 50

Rumah Tangga memiliki Akses terhadap jamban sehat TPM yang memenuhi syarat kesehatan
Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 75 78 100 100 Target
riil
0
target
Pembinaan sarana TTU 88 100 100 100 variabel
Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS Pemeriksaan makanan jajanan anak sekolah

TTU yang memenuhi syarat kesehatan 63 97 100 100

Inspeksi Sanitasi PBL Sekolah yang MJAS aman
Konseling Sanitasi 10 12 100 100
Konseling Sanitasi Pembinaan sanitasi perumahan
Inspeksi Sanitasi PBL 40 75 100 100 TTU yang memenuhi syarat kesehatan Rumah yang memenuhi syarat kesehatan
Pembinaan sarana TTU
Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40 45 100 100
Rumah Tangga memiliki Akses terhadap jamban
87 100 100 100
sehat
Desa/kelurahan yang sudah ODF 70 100 100 100
Jamban Sehat 75 78 100 100
Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 80 100 100 100
 CAPAIAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

TAHUN 2019

target variabeTarget riil

Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) 100 20 20
97
SAB yang memenuhi syarat kesehatan 100 85 97
CAPAIAN PROGRAM KESEHATAN
100
Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap LINGKUNGAN
100 100 87 100
SAB
Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM TAHUN 2019
100 100 60 77
)
TPM yang memenuhi syarat kesehatan 100 100 45 71 Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB )
Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas SAB yang memenuhi syarat kesehatan
Pemeriksaan makanan jajanan anak sekolah 100 80 79
99 Jamban Sehat Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB
100
Sekolah yang MJAS aman 100 83 79
96 Desa/kelurahan yang sudah ODF Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM )

Pembinaan sanitasi perumahan 100 90 40 36 50

Rumah Tangga memiliki Akses terhadap jamban sehat TPM yang memenuhi syarat kesehatan
Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 100 100 75 78 Target
riil
0
target
Pembinaan sarana TTU 100 100 88 100 variabel
Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS Pemeriksaan makanan jajanan anak sekolah

TTU yang memenuhi syarat kesehatan 100 100 63 97

Inspeksi Sanitasi PBL Sekolah yang MJAS aman
Konseling Sanitasi 100 100 10 12
Inspeksi Sanitasi PBL 100 100 40 75 Konseling Sanitasi Pembinaan sanitasi perumahan

TTU yang memenuhi syarat kesehatan Rumah yang memenuhi syarat kesehatan
Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 100 100 40 45 Pembinaan sarana TTU

Rumah Tangga memiliki Akses terhadap jamban

100 100 87 100
sehat
Desa/kelurahan yang sudah ODF 100 100 70 100
Jamban Sehat 100 100 75 78
Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 100 100 80 100
 CAPAIAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
TAHUN 2019

Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB )

Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas SAB yang memenuhi syarat kesehatan

100

Jamban Sehat Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB

Desa/kelurahan yang sudah ODF Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM )

50

Rumah Tangga memiliki Akses terhadap jamban sehat TPM yang memenuhi syarat kesehatan

0
target variabel

Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS Pemeriksaan makanan jajanan anak sekolah
Target riil

Inspeksi Sanitasi PBL Sekolah yang MJAS aman

Konseling Sanitasi Pembinaan sanitasi perumahan

TTU yang memenuhi syarat kesehatan Rumah yang memenuhi syarat kesehatan
Pembinaan sarana TTU
Konseling Sanitasi Pembinaan sanitasi perumahan

TTU yang memenuhi syarat kesehatan Rumah yang memenuhi syarat kesehatan
Pembinaan sarana TTU