ASUHAN KEPERAWATAN NY.

S DENGAN HALUSINASI DI RUANG SRIKANDI

RSJD Dr. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA

Oleh:
Elva Nur Paradina (521033)
Hayu Parashati (521045)
Mei Putri C (521069 )

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES TELOGOREJO SEMARANG
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN HALUSINASI DI RUANG
SRIKANDI RSJD RSJD Dr. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA

Ruang Rawat : Ruang Srikandi

Tanggal Dirawat : 18 Februari 2022
Tgl Pengkajian : 23 Februari 2022

I. IDENTIFIKASI
Identitas klien
1. Inisial : Ny. S
2. No. Rm : 032112
3. Umur : 36 tahun
4. Kelamin : Perempuan
5. Status : Sudah Menikah
6. Alamat : Karanganyar
7. Pendidikan : SMP
8. DX medis : Skizofrenia tak terinci
9. Informan : Klien & perawat
Identitas penanggung jawab
1. Nama : Tn.S
2. Hub : Suami
3. Alamat : Karanganyar

II. ALASAN MASUK

Pasien mengatakan merasa kesal terhadap suaminya yang tidak mendapatkan uang jadi
pasien mengamuk dan memukul rumah tetangganya. Pasien memiliki banyak pikiran,
sulit tidur dan marah-marah membanting barang-barang yang ada didalam rumah, marah
bertambah ketika melihat tetangganya, pasien mengatakan emosi karena merasa kurang
cantik kemudian pasien dibawa ke RSJD dr. Arif Zainudin Surakarta tanggal 18 Februari
2022 jam 14.00 WIB.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pasien pernah mengalami gangguan jiwa, pasien dirawat yang ke 3 kali pada tahun
2009, 2015 dan 2022. Tahun 2009 karena marah-marah, tahun 2015 halusinasi dan
tahun 2022 kembali marah-marah dan mendengar suara bisikan seperti batin dia
sendiri.
2. Pasien mengatakan obat yang dikonsumsi saat di rumah yaitu obat peridon.
3. Pasien sering mengganggu suaminya dengan cara mencubit saat berduaan dengan
suami. Terkadang pasien mendengar suara yang mengikuti suara batin pasien.
Masalah keperawatan : Halusinasi
IV. FISIK
A. Tanda vital TD : 150/80 mmhg N : 85x/m S : 36,5c RR : 20x/m
B. Ukuran BB : 61 kg TB : 155 cm
C. Keluhan fisik : tidak ada
1. Kepala
Bentuk mesocephal, rambut hitam, tidak ada luka.
2. Mata
Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, tidak ada gangguan
penglihatan.
3. Hidung
Bersih, tidak ada sekret, tidak ada gangguan penciuman.
4. Mulut
Bersih, tidak ada stomatitis, mukosa bibir lembab, tidak berbau, gigi patah satu.
5. Telinga
Simetris kanan kiri, tampak serumen, fungsi pendengaran baik.
6. Leher
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada
pembesaran JVP.
7. Dada
 Paru-paru
Inspeksi : simetris kanan kiri, tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi : focal fremitus seimbang kanan kiri.
Perkusi : sonor.
Auskultasi : vesikuler.
 Jantung
Inspeksi : tidak tampak ictus cordis.
palpasi : teraba ictus cordis di ics 5 midclavikula sinistra
Perkusi : tidak ada bunyi jantung tambahan.
Auskultasi : pekak.
8. Abdomen
Inspeksi : umbilicus tidak menonjol dan tidak ada lesi.
 Auskultasi : bising usus 15x/mnt.
Perkusi : tympani.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
9. Genetalia
Bersih, tidak terpasang DC.
10. Ektremitas
tidak ada kelemahan, mampu bergerak normal.
Kekuatan otot : 55555555
55555555

11. Kulit
Turgor kulit elastis, kering, tidak ada lesi.

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan : : laki-laki

: Perempuan

: Klien

X : Meninggal

: Gangguan Jiwa

Penjelasan : Pasien tinggal bersama suami, dikeluarga pasien tidak ada yang
mengalami gangguan jiwa. Pola asuh orang tua Ny. S membebaskan anaknya
dan tidak ada peraturan dikeluarga. Pola komunikasi Ny. S berkomunikasi
dengan keluarga seperlunya. Untuk pengambilan keputusan dikeluarga Ny. S
yaitu suami.
Masalah keperawatan : Koping keluarga tidak efektif
 2. Konsep diri :
a. Citra tubuh
Pasien mengatakan bersyukur atas bentuk dan fungsi tubuh yang diberikan Allah
SWT, tidak mengalami gangguan dan tidak ada kekurangan pada tubuh.
b. Identitas diri
Pasien mengatakan dirinya adalah seorang perempuan berusia 36 tahun, sudah
menikah, lulusan SMP, pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.
c. Peran
Pasien dirumah peran sebagai istri, kegiatan membersihkan rumah.
d. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat pulih dan sehat dari penyakitnya.
e. Harga diri
Pasien merasa minder dengan tetangganya karena merasa kurang cantik.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah

3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat saat dirumah adalah suami, pasien ketika ada masalah terkadang
cerita kepada suami dan terkadang dipendam sendiri.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : dimasyarakat kegiatan sholat di
mushola atau masjid, arisan dan berkumpul dengan tetangga. Di rumah sakit
mengikuti senam, ngobrol dengan teman dan tidur.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak ada hambatan.

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : pasien adalah seorang muslim dan percaya adanya Allah
SWT.
b. Kegiatan ibadah saat dirumah pasien menjalankan ibadah saat memasuki bulan
puasa yaitu sholat, mengaji dan menjalankan puasa saat dirumah. Saat di RS pasien
tidak puasa karena minum obat, tidak menjalankan sholat dan tidak mengaji.
Masalah keperawatan : Distres spiritual

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Pasien berpenampilan rapi menggunakan baju, celana, rambut rapi, kuku tidak
panjang, kulit tidak ada lesi, mulut tidak berbau, gigi patah satu, badan tidak berbau.
2. Pembicaraan
Pasien saat berbicara pelan, nyambung, saat berbicara tatapan mata fokus dan klien
kooperatif.
3. Aktivitas motorik
Pasien kompulsif berulang kali menggaruk kepala dan mengusap kedua tangannya.
4. Alam perasaan
Pasien merasa sedih karena pasien merindukan keluarganya.
5. Afek
Pasien afek appropiate (tepat) mampu bercerita, menjawab pertanyaan dan kembali
bertanya.
6. Interaksi selama wawancara
Pasien saat diwawancarai kooperatif mau menjawab pertanyaan, kontak mata klien
dengan perawat fokus.
7. Persepsi
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan sensori persepsi.
8. Proses pikir
Saat wawancara pasien menjawab tetapi jawabannya berulang kali dan ngelantur.
Masalah keperawatan : perubahan proses pikir
9. Isi pikir
Pasien merasa minder saat bertemu dengan tetangganya,tetangganya menganggap
dirinya tidak waras kemudian pasien merenung, di pikiran pasien muncul pasien
merasa tidak waras karena tetangganya beranggapan seperti itu.
Masalah keperawatan : Halusinasi
10. Tingkat kesadaran
Kesadarannya baik composmentis, pasien mengetahui dirinya berada di rumah sakit
jiwa surakarta, sekarang siang jam 10.45.
11. Memori
Daya ingat panjang, pendek dan saat ini pasien cukup baik. Seperti daya ingat
panjang pasien lupa kejadian 1 bulan yang lalu. Daya ingat pendek pasien
mengatakan 5 hari lalu saya diruang IGD lalu dipindah diruang sembrodo, daya
ingat saat ini pasien mengatakan jam 09.00.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Konsentrasi pasien baik, mampu berkomunikasi dan berbicara sesuai pertanyaan,
pasien dapat berhitung 10-1 dengan benar.
13. Kemampuan penilaian
Pasien mampu mengambil keputusan dengan sederhana. Contoh pasien mengatakan
ketika selesai makan, pasien menaruh piring pada tempatnya.
14. Daya tilik dari
Pasien mengatakan saat ini saya sakit jiwa sekarang saya di rsj surakarta. Pasien
mengatakan tujuan di sini berobat agar cepat sembuh dan segera pulang kerumah
untuk membersihkan rumah. Pasien mengatakan lebih enak dirumah.
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Pasien mampu makan sendiri dan mandiri.
2. BAB/BAK
Pasien mampu BAB & BAK ditempatnya dan membersihkannya secara mandiri.
3. Mandi
Pasien mampu mandi 2-3x sehari dengan mandiri dan menggunakan sabun dan sikat
gigi dengan teratur.
4. Berpakaian
Pasien mampu mengambil, memilih dan memakai pakaian yang sesuai secara mandiri.
5. Istirahat dan tidur
Pasien tidur siang dari jam 13.30 – 15.00 dan tidur malam 22.00 – 05.00.
6. Penggunaan obat
Pasien mampu untuk meminum obat secara mandiri tetapi masih belum mengerti
untuk penggunaan obat yang benar dan harus ada bantuan orang lain.
7. Pemeliharaan kesehatan
Setelah pulang nanti pasien akan berusaha rutin kontrol dan rutin minum obat.
8. Aktivitas dalam rumah
Pasien mampu melakukan aktivitas secara mandiri tanpa bantuan orang lain.

VIII. MEKANISME KOPING

Pasien jika ada masalah terkadang cerita ke suami dan terkadang dipendam. Ketika
dirumah saat pikiran Ny. S tidak tenang, pasien lebih suka melakukan aktivitas seperti
bersih-bersih rumah. Ketika saya mendengarkan suara batin saya biasanya saya
mengalihkan seperti berbicara sama orang lain. Pasien mengatakan di RS diajarkan
menghardik halusinasi tetapi saat dirumah kadang saya lakukan terkadang tidak,
diajarkan melakukan kemampuan yang pasien miliki saat dirumah saya suka melakukan
aktivitas bersih-bersih rumah dan diajarkan cara minum obat yang benar.
Masalah keperawatan : Mekanisme koping tidak efektif

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Pasien merasa minder terhadap tetangganya karena pasien kurang cantik.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Pasien mengetahui tentang tanda dan gejala kekambuhan, cara minum obat dan cara
menghindari kekambuhan.
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : Skizofrenia tak terinci.
Terapi medik : Risperidon 2x2 mg, CPZ 1x100 mg, OBH sirup 3x1 sdm.
DATA MASALAH
DS : Pasien mengatakan sering mendengar suara- Halusinasi
suara seperti suara yang ada di dalam batin dia,
terkadang suara besar laki-laki.

DO : Pasien tampak kooperatif, ketika diwawancara

jawaban pasien sangat bagus.
DS : Pasien mengatakan merasa kesal terhadap Resiko Prilaku Kekerasan
suaminya yang tidak mendapatkan uang jadi pasien
mengamuk dan memukul rumah tetangganya.

DO : Pasien tampak marah-marah akan tetapi bisa

dikontrol.

XII. POHON MASALAH

Resiko tinggi perilaku kekerasan

Perubahan persepsi sensori : halusinasi

Isolasi sosial

Harga diri rendah kronis

XIII. DIAGNOSA

1. Halusinasi
2. Resiko Prilaku Kekerasan

XIV. INTERVENSI

Diagnosa Tujuan Kriteria Intervensi

Halusinasi Setelah dilakukan 1. Pasien dapat Pertemuan 1
tindakan selama 3 membina a. Bina hubungan salin
x 6 jam pasien hubungan saling percaya dengan mengajak
kenalan pasien.
dapat menghardik percaya.
b. Beri lingkungan yang
secara mandiri. 2. Klien dapat aman dan tenang dengan
melakukan mengajak pasien dan
keluarga ke tempat periksa
hardik secara
dan mempersilahkan
mandiri. pasien duduk.
3. Klien dapat c. Observasi tingkah
laku klien terkait dengan
membuat daftar
halusinasi. Kaji tentang
kegiatan yang halusinasi yang diderita
dapat dilakukan. pasien dengan mengajukan
beberapa pertanyaan
tentang halusinasi.
Pertemuan 2
a. Evaluasi kegiatan pertama,
beri pujian cara tindakan
yang dilakukan jika terjadi
halusinasi.
b. Identifikasi bersama pasien
dan keluarga
penatalaksanaan perawatan
dan pengobatan pasien di
rumah
c. Kolaborasikan pada tim
medis untuk pemberian obat
anti psikosa.
Resiko Prilaku Setelah dilakukan 1. Pasien dapat Pertemuan 1
Kekerasan tindakan selama 3 x membina a. Bina hubungan salin
6 jam pasien dapat hubungan saling percaya dengan mengajak
kenalan pasien.
mengontrol diri percaya.
b. Beri lingkungan yang
2. Pasien dapat aman dan tenang dengan
melakukan mengajak pasien dan
keluarga ke tempat periksa
kontrol diri
dan mempersilahkan
dengan mandiri pasien duduk.
menggunakan c. Observasi tingkah
laku pasien terkait dengan
bantal.
halusinasi. Kaji tentang
3. Pasien dapat resiko perilaku kekerasan
menahan emosi, yang diderita pasien dengan
ketika marah mengajukan beberapa
pertanyaan tentang RPK.
pasien harus
bisa Pertemuan 2
mengontrol. a. Evaluasi kegiatan pertama,
beri pujian cara tindakan
yang dilakukan jika terjadi
RPK.
b. Identifikasi bersama pasien
dan keluarga
penatalaksanaan perawatan
dan pengobatan pasien di
rumah.
c. Kolaborasikan pada tim
medis untuk pemberian
obat.
XV. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Tindakan Evaluasi
Tanggal/jam S : pasien mengatakan nama pasien S,
Rabu, 23 Februari 2022, jam 09.00 mengatakan ketika dirumah sering marah-
marah karena mendengar suara-suara aneh.
Data : O : pasien mampu berpikir realita, kontak
DS : pasien mengatakan perasaan baik, mata fokus, pasien belum bisa mengontrol
pasien mengatakan melakukan kegiatan suara-suara ketika muncul.
sehari-hari seperti mengobrol dengan A : halusinasi belum teratasi dan
teman. mengidentifikasi kebutuhan belum
Do : pasien saat di ajak berbicara nyambung. terpenuhi.
P : lakukan afirmasi mengontrol halusinasi
Dx Keperawatan :
pukul 09.00.
Halusinasi

Tindakan :
1. Mengevaluasi kegiatan sehari-hari.
2. Mengevaluasi apakah mendengar suara-
suara aneh.
3. Mengevaluasi cara mengontrol diri jika
muncul suara aneh.
Tanggal/jam S : pasien mengatakan nama pasien S,
Kamis, 24 Februari 2022, jam 09.00 mengatakan ketika dirumah sering marah-
marah karena mendengar suara-suara aneh.
Data : O : pasien mampu berpikir realita, kontak
DS : pasien mengatakan perasaan baik, mata fokus, pasien belum bisa mengontrol
pasien mengatakan melakukan kegiatan kekesalan dengan suaminya.
sehari-hari seperti mengobrol dengan A : RPK belum teratasi dan
teman, pasien saat diajak berbincang- mengidentifikasi kebutuhan belum
bincang tentang suami terlihat sangat terpenuhi.
marah. P : lakukan afirmasi mengontrol RPK pukul
10.00

Do : pasien saat di ajak berbicara nyambung.

Dx Keperawatan :
Resiko Prilaku Kekerasan

Tindakan :
1. Mengevaluasi kegiatan sehari-hari.
2. Mengevaluasi apa yang membuat klien
kesal.
3. Mengevaluasi cara mengontrol diri jika
merasa kesal.