HUBUNGAN ANTARA FAKTOR RISIKO OBESITAS

DENGAN PENURUNAN FRAKSI EJEKSI VENTRIKEL KIRI

PADA PASIEN KANKER PAYUDARA PASCAKEMOTERAPI
ANTRASIKLIN 6 SIKLUS

Oleh:
Dedi Farokka, dr.
NPM: 130221140508

KARYA ILMIAH AKHIR

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Ujian
Guna Memperoleh Gelar Spesialis Bedah
Program Pendidikan Dokter Spesialis-1

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

PROGRAM STUDI ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2019
 Lembar Pengesahan

HUBUNGAN ANTARA FAKTOR RISIKO OBESITAS

DENGAN PENURUNAN FRAKSI EJEKSI VENTRIKEL KIRI
EKOKARDIOGRAFI PADA PASIEN KANKER PAYUDARA
PASCAKEMOTERAPI ANTRASIKLIN 6 SIKLUS

Dedi Farokka, dr.

NPM: 130221140508

KARYA ILMIAH AKHIR

Diajukan sebagai salah satu syarat ujian guna memperoleh gelar spesialis Bedah
Program Pendidikan Dokter Spesialis-1
Program Studi Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung

Bandung, Maret 2019

Menyetujui:

Pembimbing I, Pembimbing II,

Kiki Akhmad Rizki, dr., SpB(K)Onk Dr. Raden Yohana, dr., SpB(K)Onk
NIP 19700302 199903 1001 NIP 197110423 201412 1002

Kepala Departemen Ilmu Bedah, Ketua Program Studi,

Dr. Kiki Lukman, dr., Msc, SpB-KBD Dr. Reno Rudiman., M.Sc., dr., SpB-KBD
NIP 19650710 199102 1001 NIP 19650710 199102 1001

i
 PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Karya tulis saya, karya ilmiah akhir ini adalah asli dan belum pernah
diajukan untuk mendapatkan gelar akademik (sarjana, magister, dan/atau
doktor) baik di Universitas Padjadjaran maupun di perguruan tinggi lain.

2. Karya tulis ini adalah murni gagasan, rumusan, dan penelitian saya sendiri,
tanpa bantuan pihak lain, kecuali arahan tim pembimbing.

3. Dalam karya tulis ini tidak terdapat karya atau pendapat yang telah ditulis
atau dipublikasikan orang lain kecuali secara tertulis dengan jelas
dicantumkan sebagai acuan dalam naskah dengan disebutkan naskah
pengarang dan dicantumkan dalam daftar pustaka.

4. Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian

hari terdapat penyimpangan dan ketidakbenaran dalam pernyataan ini,
maka saya bersedia menerima sanksi akademik berupa pencabutan gelar
yang telah diperoleh karena karya tulis ini, serta sanksi lainnya sesuai
dengan norma yang berlaku di perguruan tinggi ini.

Bandung, Maret 2019

Yang membuat pernyataan,

Dedi Farokka
NPM 130221140508

ii
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah

memberikan berkat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan karya

ilmiah akhir yang berjudul “HUBUNGAN ANTARA FAKTOR RISIKO

OBESITAS DENGAN PENURUNAN FRAKSI EJEKSI VENTRIKEL KIRI

EKOKARDIOGRAFI PADA PASIEN KANKER PAYUDARA

PASCAKEMOTERAPI ANTRASIKLIN 6 SIKLUS” sebagai salah satu syarat

guna memperoleh gelar Spesialis Bedah pada Program Pendidikan Dokter

Spesialis-1 di Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas

Padjajaran Bandung.

Selama proses pendidikan, termasuk dalam menyelesaikan penelitian ini,

banyak pihak telah memberikan dukungan dan kerjasamanya sehingga penelitian

ini dapat diselesaikan tepat waktu. Oleh karena itu dalam kesempatan ini, penulis

ingin mengucapkan rasa terima kasih yang setinggi- tingginya kepada:

1. Prof. Dr. Med. Tri Hanggono, dr., sebagai Rektor Universitas Padjajaran.

2. Dr. Med. Setiawan, dr., PhD sebagai Dekan Fakultas Kedokteran Universitas

Padjajaran

3. Dr. Kiki Lukman, dr., M.Sc, SpB-KBD sebagai Kepala Departemen Ilmu

Bedah, Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran/ Rumah Sakit Umum

Pusat (RSUP) Dr. Hasan Sadikin, sekaligus Pembimbing I yang memberikan

banyak bimbingan dan bantuan dalam penyusunan karya ilmiah akhir dan

bimbingannya selama penulis menjalani pendidikan program spesialis bedah.

iii
 Dr. Dimyati Achmad, dr, SpB(K)Onk, sebagai Kepala Departemen Ilmu

Bedah, Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran/ Rumah Sakit Umum

Pusat (RSUP) Dr. Hasan Sadikin Sebelumnya.

4. Dr. Reno Rudiman, dr., M.Sc., SpB-KBD, sebagai Koordinator Program Studi

Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 (PPDS-1) Ilmu Bedah, dan juga

sebagai pemimpin sidang karya tulis ilmiah akhir ini.

5. Kiki Akhmad Rizki, dr., SpB(K)Onk, Dr. Raden Yohana, dr., SpB(K)Onk

sebagai pembimbing yang telah memberikan banyak bimbingan dan bantuan

dalam penyusunan karya ilmiah akhir dan bimbingannya selama penulis

menjalani pendidikan program spesialis bedah.

6. Maman Abdurahman, dr., Sp.B(K)-Onk, Ali Sundoro, dr., SpBP-RE(KKF)

sebagai penguji karya tulis ilmiah ini yang telah memberikan saran dan

masukan yang sangat bermanfaat dalam penyusunan karya ilmiah akhir ini.

7. Seluruh Staf Pendidik Departemen Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran

Universitas Padjajaran/ RSUP Dr. Hasan Sadikin.

8. Seluruh Staf Administrasi Departemen Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran

Universitas Padjajaran/ RSUP Dr. Hasan Sadikin.

9. Alm. Ayahanda Bahrul Wardi Nurdin dan Alm. Ibunda Nurdjanah Sjoekoer

yang dengan penuh kasih sayang dan memberikan banyak pengorbanan untuk

merawat, membesarkan dan memberikan dukungan dengan sepenuh hati, baik

secara moral maupun materi, semua perjuangan saya mencapai cita-cita.

iv
10. Hardi Fardiansyah, SE, Nurmetasari, Apt., S.Farm, kakak dan adik penulis

yang telah memberikan bantuan dan dukungan selama masa pendidikan

spesialis bedah.

11. Amnis Widyaningrum, SE, Aryasatya Wira Farokka, istri dan anak yang

selalu setia menemani dan memberikan semangat selama penulis menjalani

masa pendidikan Spesialis Bedah.

12. Teman- teman satu angkatan selama penulis menjalani residensi Ilmu Bedah

yang telah menjadi keluarga dan teman seperjuangan selama ini, Terri Sandi

Susyanto, dr., Syifa Azizah, dr., Andry Wongso, dr., Eldy M. Noor, dr., Kiki

Budiani, dr., Gisela Karina, dr. dan Deny Budiman, dr..

13. Rekan-rekan sejawat residen PPDS-1 ilmu bedah yang telah memberikan

bantuan dan kerjasamanya dalam penulisan karya ilmiah akhir ini.

14. Seluruh pihak yang telah membantu, yang tidak dapat penulis sebutkan satu

persatu.

Penulis menyadari bahwa tulisan ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu

segala saran serta kritikan yang bersifat membangun sangat penulis harapkan.

Penulis juga memohon maaf sebesar-besarnya kepada semua pihak atas segala

kesalahan dan kekhilafan selama penulis menjalani pendidikan baik yang

disengaja ataupun tidak. Semoga Tuhan YME melimpahkan rahmat dan karunia-

Nya kepada kita semua, sehingga ilmu yang diperoleh dapat diamalkan dengan

sebaik-baiknya.

v
 ABSTRAK

Latar Belakang: Kanker payudara merupakan kanker solid yang mempunyai

insiden tertinggi no. satu di negara maju. Di Indonesia sendiri kanker payudara
merupakan kanker dengan insiden tertinggi kedua setelah kanker leher rahim.
Kemoterapi merupakan salah satu terapi yang banyak digunakan dalam
tatalaksana kanker payudara. Antrasiklin adalah salah satu obat kemoterapi yang
efektif dalam terapi kanker payudara. Namun salah satu obat golongan antrasiklin
yaitu doksorubisin mempunyai efek samping kardiotoksisitas yang
mempengaruhi LVEF (Left Ventricular Ejection Fraction) ekokardiografi.
Obesitas diketahui sebagai salah satu faktor risiko penyakit kardiovaskular,
namun hubungannya dengan penurunan LVEF ekokardiografi pascakemoterapi
antrasiklin masih belum jelas dimengerti.
Metode: Penelitian ini adalah penelitian observasional analitik kohort prospektif
untuk mengetahui pengaruh obesitas terhadap penurunan LVEF pasien kanker
payudara yang menjalani kemoterapi antrasiklin enam siklus. Luaran yang dinilai
adalah besarnya penurunan LVEF ekokardiografi pascakemoterapi enam siklus
kelompok obesitas dan non obesitas.
Hasil: Terdapat 60 orang pasien kanker payudara yang diikutsertakan pada
penelitian ini dan kemudian dibagi menjadi dua kelompok, yaitu kelompok
obesitas dan non obesitas masing-masing sebanyak 30 orang yang menjalani
kemoterapi berbasis antrasiklin 6 siklus. Pada kelompok obesitas, untuk rata-rata
penurunan LVEF adalah 9,73±3,004. Pada kelompok non obesitas, untuk rata-rata
penurunan LVEF adalah 7,93±2,420. Tes uji T tidak berpasangan digunakan
untuk menganalisis penurunan LVEF ekokardiografi antar kedua kelompok.
Didapatkan penurunan LVEF ekokardiografi secara signifikan lebih banyak pada
kelompok obesitas dibandingkan kelompok non obesitas dengan P< 0,005.
Simpulan: Pasien kanker payudara dengan faktor risiko obesitas memiliki
penurunan LVEF lebih banyak dibandingkan dengan pasien non obesitas
pascakemoterapi berbasis antrasiklin enam siklus.

Kata Kunci: Kanker payudara, kemoterapi, doksorubisin, kardiotoksisitas,

obesitas, LVEF.

vi
 ABSTRACT

Background: Breast cancer is cancer with the highest incidence in developed

countries. In Indonesia, the incidence of breast cancer is the second highest after
cervical cancer. Chemotherapy is widely used in the management of breast
cancer. Anthracycline is one of the effective chemotherapy drugs in the treatment
of breast cancer. However, one of the anthracycline drugs, doxorubicin, has
cardiotoxicity properties that affect echocardiography LVEF (Left Ventricular
Ejection Fraction). Obesity is also known as one of the risk factors for
cardiovascular disease, but its relationship with decreasing echocardiographic
LVEF after anthracycline chemotherapy is still unclear.
Methods: This study was a prospective cohort with observational analytical
approach. The aim of the study was to determine the effect of obesity on
decreasing LVEF in breast cancer patients, who underwent six cycles of
anthracycline chemotherapy. The decrease in echocardiographic LVEF post six
cycle chemotherapy was assessed and compared between the obese and non-
obese groups.
Results: There were 60 breast cancer patients included in this study who
underwent six cycles of anthracycline-based chemotherapy. They were divided
into two groups, the first group was the obese group numbering 30 patients and
the second group was the non-obese groups numbering 30 people. In the obese
group, the average reduction in LVEF was 9.73 ± 3.004. In the non-obese group,
the average decrease in LVEF was 7.93 ± 2.420. The unpaired T test was used to
analyze the decrease in echocardiographic LVEF between the two groups. The
decrease in echocardiographic LVEF was more observed in the obese group
compared to the non-obese group (P <0.005).
Conclusion: Breast cancer patients with obesity showing more risk factors for a
decreased LVEF, compared to the non-obese patients after six cycles of
anthracycline-based chemotherapy.

Keywords: breast cancer, cardiotoxicity, chemotherapy, doxorubicin, LVEF,

obesity.

vii
 DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan.......................................................................................i
PERNYATAAN............................................................................................ii
KATA PENGANTAR...................................................................................iii
ABSTRACK..................................................................................................vi
ABSTRACT.....................................................................................................vii
DAFTAR ISI..................................................................................................viii
DAFTAR GAMBAR.....................................................................................xi
DAFTAR BAGAN........................................................................................xii
DAFTAR TABEL..........................................................................................xiii
DAFTAR SINGKATAN...............................................................................xiv
DAFTAR LAMPIRAN..................................................................................xv
BAB I PENDAHULUAN..............................................................................1
1.1. Latar Belakang...................................................................................1
1.2. Rumusan Masalah..............................................................................5
1.3. Tujuan Penelitian...............................................................................5
1.4. Kegunaan Penelitian..........................................................................5
1.4.1. Aspek Teoritis...........................................................................5
1.4.2. Aspek Praktis............................................................................5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA, KERANGKA PEMIKIRAN,
DAN HIPOTESIS..........................................................................................7
2.1. Kajian Pustaka........................................................................................7
2.1.1. Kanker Payudara.......................................................................7
2.1.2. Antrasiklin.................................................................................7
2.1.2.1. Kardiotoksisitas Antrasiklin...............................................8
2.1.2.2. Patofisiologi kardiotoksisitas yang berhubungan dengan
antrasiklin.......................................................................................................10

viii
 2.1.2.3. Monitor Kardiotoksisitas...................................................11
2.1.2.3.1. Biopsi Endomiokardium.............................................11
2.1.2.3.2. Radionukleid Ventrikulografi (RNVG)......................12
2.1.2.3.3. Ekokardiografi............................................................12
2.1.2.3.4. Skintigrafi antibodi antimiosin...................................13
2.1.2.3.5. Penanda Biologis........................................................13
2.1.3. Obesitas.....................................................................................13
2.1.3.1. Definisi...............................................................................13
2.1.3.2. Epidemiologi......................................................................14
2.1.3.3. Klasifikasi..........................................................................16
2.1.3.4. Patogenesis Obesitas..........................................................17
2.1.3.5. Sistem Kardiovaskular pada Obesitas................................20
2.2. Kerangka Pemikiran...........................................................................26
2.3. Premis................................................................................................31
2.4. Hipotesis............................................................................................32
BAB III SUBJEK PENELITIAN DAN METODE PENELITIAN...............33
3.1. Subjek Penelitian....................................................................................33
3.1.1. Kriteria Inklusi..........................................................................33
3.1.2. Kriteria Eksklusi.......................................................................33
3.1.3. Besar dan Cara Pengambilan Sampel.......................................34
3.2. Metode Penelitian..............................................................................36
3.2.1. Rancangan Penelitian................................................................36
3.2.2. Identifikasi Variabel..................................................................36
3.2.2.1. Variabel Tergantung..........................................................36
3.2.2.2. Variabel Bebas...............................................................................36
3.2.2.3. Definisi Operasional..........................................................36
3.2.3. Cara Kerja dan Teknik Pengumpulan Data..............................37
3.2.4. Skema Tatalaksana Penelitian...................................................38

ix
 3.2.5. Rancangan Analisis...................................................................39
3.2.6. Waktu dan Tempat Penelitian...................................................39
3.2.7. Aspek Etik Penelitian................................................................39

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN...............................40

4.1. Hasil Penelitian..................................................................................40
4.2. Pengujian Hipotesis...........................................................................47
4.3. Pembahasan........................................................................................48
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN........................................................51
5.1. Kesimpulan.............................................................................................51
5.2. Saran..................................................................................................51
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................52

x
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Patofisiologi Kardiomiopati pada Pasien Obesitas.......................... 22

xi
 DAFTAR BAGAN
Bagan 2.1. Kerangka
Konsep..................................................................................30
Bagan 3.1. Alur
Penelitian…..................................................................................38

xii
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Nilai normal dan derajat penurunan LVEF...................................9

Tabel 2.2 Klasifikasi IMT menurut World Health Organization (WHO).....16
Tabel 2.3 Efek merugikan dari obesitas.........................................................21
Tabel 4.1 Gambaran karakteristik subjek penelitian......................................40
Tabel 4.2 Perbandingan antara karakteristik subjek penelitian pada kelompok
pasien obesitas dan non obesitas...................................................42
Tabel 4.3 Perbandingan antara LVEF sebelum kemoterapi dan sesudah
kemoterapi pada kelompok pasien obesitas dan non obesitas.......44
Tabel 4.4 Perbandingan antara LVEF sebelum kemoterapi dan sesudah
kemoterapi pada kelompok pasien obesitas dan non obesitas.......46
Tabel 4.5 Perbandingan antara penurunan LVEF pada kelompok pasien
obesitas dan non obesitas..............................................................48

xiii
 DAFTAR SINGKATAN

AJCC American Joint Committee on Cancer

BB Berat Badan
DNA Deoxyribonucleic Acid

EKG Elektrokardiografi

HDL High Density Lipoprotein

IMA Infark Miokard Akut

IMT Indeks Massa Tubuh

LVEF Left Ventricle Ejection Fraction

MAPK Mitogen-Activated Protein Kinase

NADH Nikotinamida Adenina Dinukleotida Dehidrogenase

NCCN The National Comprehensive Cancer Network

RECIST Response Evaluation Criteria In Solid Tumor

ROS Reactive Oxygen Species

RSHS Rumah Sakit Hasan Sadikin

TNF-a Tumor Necrosis Factor- Alfa

USG Ultrasonografi

WHO World Health Organization

xiv
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Persetujuan Etik.........................................................................59

Lampiran 2. Formulir Pernyataan Persetujuan..............................................60
Lampiran 3. Hasil Analisis Penelitian...........................................................61
Lampiran 4. Riwayat Hidup Penulis..............................................................90

xv
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kanker payudara merupakan kanker solid yang mempunyai insiden tertinggi

no. 1 di negara maju dengan angka kejadian kanker payudara di Amerika pada

tahun 2006 adalah 27/100.000. Pada tahun 2018 di Amerika diperkirakan terdapat

266,120 kasus kanker payudara pada wanita dengan 41,400 kasus kematian

kanker payudara.1 Di Indonesia sendiri kanker payudara merupakan kanker

dengan insiden tertinggi kedua setelah kanker leher rahim dan diperkirakan dalam

waktu singkat akan menggantikan kanker leher rahim menempati insiden tertinggi

kanker pada wanita.2

Modalitas terapi kanker payudara antara lain pembedahan, radioterapi,

kemoterapi, terapi biologis dan terapi hormonal.3 Kemoterapi merupakan salah

satu terapi yang banyak digunakan dalam tatalaksana kanker payudara.4,5

Kemoterapi merupakan obat pembunuh sel kanker yang diberikan melalui jalur

intravena atau peroral dan dapat diberikan setelah dilakukan pembedahan

(kemoterapi adjuvan) dan sebelum dilakukan pembedahan (kemoterapi

neoadjuvan). Salah satu obat kemoterapi yang efektif dalam terapi kanker

payudara adalah golongan antrasiklin.3

 2

Obat-obatan golongan antrasiklin adalah doksorubisin, daunorubisin,

epirubisin. Doksorubisin adalah salah satu obat antikanker dari golongan

antrasiklin yang efektif dan sering digunakan sebagai obat kemoterapi pada kasus-

kasus keganasan. Efek samping yang utama dari doksorubisin adalah

kardiotoksisitas. Ketika efek samping kardiotoksisitas itu terjadi, maka prognosis

pasien menjadi buruk dan dapat berakibat fatal.4

Kardiotoksisitas yang berhubungan dengan antrasiklin pertama kali dijelaskan

pada tahun 1970. Pada masa itu, yang dimaksud dengan kardiotoksisitas adalah

gagal jantung yang berhubungan dengan dosis kumulatif yang pada saat itu dosis

penggunaannya semakin meningkat. Angka insidensi kejadian kardiotoksik akibat

pemberian kemoterapi berbasis antrasiklin telah meningkat tajam sejak satu

dekade terakhir dengan angka insidensi kumulatif mencapai 22%. Saat ini,

definisi kardiotoksisitas yang berhubungan dengan penggunaan antrasiklin

menjadi lebih luas setelah ditetapkannya beberapa parameter meskipun pasien

tidak mengeluh adanya efek samping atau asimptomatik. Parameternya dapat

berupa perubahan histologis pada kardiomiosit, perubahan fraksi ejeksi ventrikel

kiri atau left ventricle ejection fraction (LVEF) berdasarkan pemeriksaan

radionuklida, atau berdasarkan ekokardiografi 2 dimensi.4 Efek kardiotoksik

antrasiklin dapat diperberat oleh faktor risiko obesitas pada pasien kanker

payudara.6

Obesitas saat ini menjadi masalah global di dunia pada orang dewasa maupun

anak-anak, karena kaitannya dengan komorbiditas penyakit seperti penyakit

 3

kardiovaskular, diabetes melitus tipe 2, hipertensi, dan kanker yang dapat

meningkatkan morbiditas dan mortalitas serta menurunkan harapan hidup.7,8

World Health Organization (WHO) pada tahun 2015 mengungkapkan bahwa

lebih dari 30% kematian akibat kanker dapat dicegah dengan memodifikasi atau

menghindari faktor risiko utama yang salah satunya adalah kelebihan berat badan

(BB) atau obesitas. Hal ini berkaitan dengan hormon estrogen yang dihasilkan

oleh sel lemak. Semakin banyak sel lemak seseorang, akan semakin tinggi pula

kadar estrogen dalam tubuhnya. Hormon estrogen berlebih dalam tubuh ini akan

memicu pertumbuhan sel kanker pada payudara sehingga meningkatkan risiko

terkena kanker payudara.9

Obesitas merupakan akumulasi lemak berlebih atau abnormal yang dapat

mengganggu kesehatan dan mempercepat proses aterosklerosis yang dapat

menyebabkan kardiomiopati dan infark dari otot jantung, sehingga menyebabkan

perubahan dari fungsi sistolik dan diastolik jantung yang dapat dinilai dengan

pemeriksaan LVEF melalui pemeriksaan ekokardiografi.7

Secara umum obesitas juga berkaitan dengan peningkatan risiko peningkatan

penyakit kardiovaskular, antara lain penyakit jantung iskemik dan penyakit

jantung koroner yang lebih dari 50% penderitanya obesitas. Hal ini dapat

disebabkan oleh tingginya prevalensi penyakit diebetes, hipertensi, dan

hiperkolesterolemia pada penderita obesitas.10

Levis dkk pada tahun 2017 menyebutkan bahwa obesitas merupakan salah satu

faktor risiko yang dapat meningkatkan toksisitas dari antrasiklin. Faktor risiko
 4

yang lain yaitu pasien yang memiliki riwayat penyakit jantung, usia lanjut,

hipertensi, hiperlipidemia, diabetes yang tidak terkontrol, dan merokok.11

Obesitas seseorang dapat dilihat dari perhitungan indeks massa tubuh (IMT)

yang merupakan cara sederhana untuk memantau status gizi seseorang dan biasa

digunakan untuk mengklasifikasi orang dewasa yang kelebihan BB atau obesitas.

Obesitas diketahui sebagai faktor risiko penyakit kardiovaskular, tetapi

hubungannya dengan perubahan fungsi dari ventrikel kiri, khususnya LVEF masih

belum jelas dimengerti.11

The National Comprehensive Cancer Network (NCNN) merekomendasikan

untuk dilakukan pemeriksaan ekokardiografi sebelum dilakukan kemoterapi

dengan antrasiklin, terutama pada wanita yang memiliki faktor risiko penyakit

jantung, seperti hipertensi, obesitas, diabetes, pada wanita dengan usia lebih dari

65 tahun dan yang memiliki keturunan penyakit jantung dari keluarga serta wanita

yang mempunyai riwayat penyakit jantung sebelumnya. Disarankan juga untuk

melakukan pemeriksaan ekokardiografi setelah 1 tahun pascakemoterapi

antrasiklin.11

Elkhader dkk pada tahun 2014 melakukan prospective cohort study terhadap

250 pasien Infark Miokard akut (IMA) dengan faktor risiko obesitas. Dari

penelitian tersebut justru didapatkan hasil yang bermakna dari hubungan antara

obesitas dalam meningkatkan LVEF pada pasien IMA.10

Dari beberapa penelitian terdahulu masih didapatkan pendapat dan hasil yang

beragam mengenai hubungan obesitas terhadap efek kardiotoksik obat golongan

antrasiklin pada pasien kanker payudara dan adanya risiko kardiomiopati pada
 5

penderita obesitas menjelaskan secara tidak langsung bahwa obesitas juga dapat

mempengaruhi LVEF. Atas dasar ini peneliti tertarik untuk mengetahui lebih

dalam apakah obesitas dapat mempengaruhi LVEF pada pasien kanker payudara

yang mendapat kemoterapi antrasiklin. 6 siklus. 10

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang penelitian, dapat dirumuskan masalah

sebagai berikut :

Apakah obesitas mempunyai hubungan dengan penurunan LVEF

jantung yang lebih banyak pada pasien kanker payudara pascakemoterapi

antrasiklin 6 siklus.

1.3. Tujuan Penelitian

Mengetahui hubungan antara faktor risiko obesitas dengan penurunan LVEF

pada pasien kanker payudara pascakemoterapi antrasiklin 6 siklus.

1.4. Kegunaan Penelitian

1.4.1 Aspek Teoritis

Hasil penelitian diharapkan dapat memberikan landasan ilmiah mengenai

dampak faktor risiko obesitas terhadap penurunan LVEF pada pasien kanker

payudara stadium lanjut pascakemoterapi antrasiklin 6 siklus.

 6

1.4.2. Aspek Praktis

Penelitian ini mencari hubungan faktor risiko obesitas dengan penurunan

LVEF pada pasien kanker payudara stadium lanjut pascakemoterapi antrasiklin di

Rumah Sakit Hasan Sadikin (RSHS) Bandung.

Bila penelitian ini terbukti, penelitian ini dapat menjadi salah satu bahan

pertimbangan untuk tidak memberikan kemoterapi berbasis antrasiklin pada

penderita kanker payudara dengan obesitas.

 7

BAB II

KAJIAN PUSTAKA, KERANGKA PEMIKIRAN, DAN HIPOTESIS

2.1. Kajian Pustaka

2.1.1. Kanker Payudara

Kanker payudara adalah keganasan yang paling sering terjadi di Amerika

Serikat. Dalam kurun waktu 10 tahun sejak tahun 2005 sampai dengan 2014 dari

data yang tersedia terdapat rata-rata insidensi kanker payudara perempuan terus

meningkat sekitar 0,3% per tahun.1 Angka insidensi di Asia sendiri meningkat

tajam dibandingkan di negara barat. Sebagai contoh, di Singapura, angka insidensi

antara 1968 hingga 1972 berkisar 20/100.000 dalam setahun sedangkan angka

insidensi tahun 1998 dan 2002 menjadi 55/100.000 dalam setahun. Menurut angka

dari International Agency on Research in Cancer, kanker payudara merupakan

kanker paling sering terjadi pada wanita di Indonesia dengan angka insidensi

36/100.000 dengan angka mortalitas 18/100.000.12

2.1.2. Antrasiklin

Antrasiklin merupakan obat yang dikenal efektif sebagai agen antikanker.

Pertama kali ditemukan dari isolasi kultur dari Streptomyces peucetius oleh dr.

Frederiko Arcamone pada awal tahun 1960-an. Antrasiklin menjadi komponen

penting dalam pengobatan kanker payudara, penggunaannya dalam kombinasi

dengan regimen obat kemoterapi lainnya telah menjadi standar pengobatan pasien

kanker payudara.
 8

Akan tetapi, dalam pengobatan kanker, antrasiklin mempunyai

keterbatasan pada dosis kumulatif, yaitu memiliki dampak kardiotoksik

yang dapat menyebabkan kelainan jantung.4 Obat-obat yang termasuk

golongan antrasiklin antatra lain doksorubisin, daunorubisin, idarubisin,

epirubisin, dan mitoksantron. Doksorubisin merupakan antineoplasma dari

golongan antrasiklin yang paling penting karena kemanjurannya dalam

mengobati kanker darah maupun kanker padat. Tetapi penggunaan

doksorubisin ini terbatasi oleh adanya efek kardiomiopati kronis yang

berhubungan dengan dosis kumulatif dari doksorubisin itu sendiri.13-15

Doksorubisin dapat menyebabkan kardiotoksik akut dan kronis tergantung

dosisnya. Kardiotoksik akut ditandai dengan abnormalitas elektrokardiografi

(EKG) dengan perpanjangan interval ST, gelombang flatening dan penurunan

tegangan QRS. Kardiotoksik kronis ditandai dengan disfungsi ventrikel kiri secara

progresif dan penyakit jantung kongestif. Prevalensi penyakit jantung meningkat

tajam pada dosis kumulatif doksorubisin 550 mg/m2. Dengan dosis rendah atau

dosis terbagi dapat menurunkan prevalensi penyakit jantung.16

Mekanisme terjadinya kardiotoksisitas akibat doksorubisin antara lain

pembentukan oksigen radikal bebas, kerusakan Deoxyribonucleic Acid (DNA)

secara langsung atau berhubungan dengan perbaikan DNA, menginduksi reaksi

imun yang melibatkan antigen sel di jantung.17

2.1.2.1 Kardiotoksisitas Antrasiklin

 9

Efek kardiotoksisitas dari obat golongan antrasiklin pertama kali dijelaskan

pada tahun 1970. Pada masa itu efek kardiotoksisitas dari antrasiklin adalah gagal

jantung kronis, tetapi seiring berjalannya waktu yang pada akhirnya meningkatkan

kewaspadaan akan adanya gangguan jantung akibat toksisitas obat dengan

pemeriksaan penunjang yang lebih baik.13

Toksisitas didefinisikan secara bervariasi mulai dari keluhan klinis hingga

kelainan pada hasil laboratorium pada pasien asimptomatis. Kriteria termasuk

kelainan pada pemeriksaan jaringan kardiomiosit dan perubahan pada LVEF yang

diperiksa dengan radionuklida ventrikulografi (RNVG) atau diperiksa dengan

ekokardiografi 2 dimensi.13

Tabel 2.1. Nilai normal dan derajat penurunan LVEF

Sumber : Journal of the American Society of Echocardiography, 201518

Derajat penurunan Nilai LVEF (%) Penurunan LVEF (%)

Normal >55 -

Ringan 45-54 0-10

Sedang 30-44 11-25

Berat <30 >25

Definisi dari efek kardiotoksik ditentukan dengan adanya disfungsi jantung

pada pasien yang mendapat kemoterapi yang ditandai dengan :19

1. Kardiomiopati ditandai dengan penurunan LVEF baik global atau di septum.19

2. Terdapat gejala gagal jantung disertai dengan tanda seperti S3 gallop,

takikardia, atau keduanya.19

 10

3. Penurunan LVEF minimal 5% menjadi kurang dari 55% dengan tanda-tanda

atau gejala gagal jantung, atau penurunan LVEF minimal 10% di bawah 55%

tanpa tanda-tanda atau gejala gagal jantung.19

Efek kardiotoksik antrasiklin diklasifikasikan berdasarkan waktu, yaitu onset

akut bila efek timbul segera setelah pemberian, onset cepat bila efek timbul dalam

waktu satu tahun, dan onset lambat bila efek timbul antara 1 sampai dengan 20

tahun setelah pemberian. Pada dosis kumulatif doksorubisin 400 mg/m 2 terdapat

5% risiko gagal jantung, dan meningkat 25% pada dosis 700 mg/m2. 11

2.1.2.2. Patofisiologi kardiotoksisitas yang berhubungan dengan antrasiklin

Patogenesis penyebab kardiomiopati akibat kemoterapi adalah multifaktorial.

Terdapat pelepasan radikal bebas akibat kemoterapi seperti oleh kemoterapi

golongan antrasilklin yang menjadi penyebab kardiomiopati. Sel miosit pada

jaringan miokardium rentan terhadap radikal bebas yang dihasilkan oleh jaringan

yang rusak akibat kemoterapi.20

Pada kardiomiopati akibat kemoterapi terjadi penghambatan kerja enzim

glutation peroksidase yang berfungsi mengkatalisasi proses pencegahan

penumpukan radikal bebas pada miosit. Superhidroksida yang merupakan radikal

bebas menumpuk dan menyebabkan peroksidasi lipid yang berat, menyebabkan

kerusakan yang luas dari mitokondria sel miosit, kerusakan membran, retikulum

endoplasma dan nukleat.17

Beredarnya sitokin proinflamasi juga memperberat kardiomiopati dimana

kemoterapi menginduksi pelepasan histamin dan Tumor Necrosis Factor-Alfa

(TNF-a) dari makrofag dan interleukin-2 dari monosit. Sitokin ini memiliki
 11

reseptor fungsional pada miokardium dan pelepasan sitokin proinflamasi ini dapat

menyebabkan terjadinya kardiomiopati dilatasi. Disfungsi ventrikel juga

diperkirakan akibat disfungsi adrenergik dan penurunan regulasi histamin pada

miokardium.21

2.1.2.3. Monitor kardiotoksisitas

Kardiotoksisitas karena pemberian obat berbasis antrasiklin masih menjadi

topik yang hangat dibicarakan meskipun disertai penggunaan kardioprotektan.

Karenanya diperlukan suatu cara atau alat untuk deteksi dini efek kardiotoksis

dari antrasiklin. Beberapa cara dan alat sering digunakan untuk mencari dan

mendiagnosis kardiomiopati yang berhubungan dengan pemberian antrasiklin,

antara lain biopsi endomiokardium, radionuklida ventrikulografi (RNVG),

ekokardiografi 2D, skintigrafi antibodi antimiosin, dan penanda biologis.4

2.1.2.3.1. Biopsi endomiokardium

Billingham dengan rekan pada tahun 1978 menerbitkan suatu sistem skoring

histologi dalam biopsi endomiokardium yang memiliki sensitivitas tinggi untuk

melihat kerusakan dini dari otot jantung dan memiliki korelasi tinggi dengan dosis

kumulatif dari antrasiklin. Pemeriksaan ini bersifat invasif dengan morbiditas

yang membuat pemeriksaan ini menjadi tidak praktis untuk masa sekarang.

Perubahan histologis tidak berkorelasi dengan risiko terjadinya gagal jantung

kronis, yang tidak dapat menyajikan data fungsi dari miokardium atau status klinis

dari pasien tersebut.4

 12

2.1.2.3.2. Radionuklida ventrikulografi

Pada penelitian retrospektif yang dilakukan Schwartz pada tahun 1987 pada

1487 pasien yang diperiksa dengan RNVG 7 tahun setelah menerima terapi

doksorubisin didapat bahwa RNVG serial cocok dan efektif secara biaya untuk

memprediksi dan mencegah ancaman gagal jantung kronis. Pemeriksaan RNVG

merupakan pemeriksaan yang akurat dan dapat digunakan untuk memeriksa

pasien yang mendapat terapi doksorubisin dengan risiko tinggi termasuk :4

 Pasien dengan penurunan fraksi ejeksi lebih dari 10 angka dari angka normal

yang kurang dari 50%.

 Pasien dengan fraksi ejeksi awalnya kurang dari 50%.

2.1.2.3.3. Ekokardiografi 2D

Berdasarkan American Society Of Echocardiography pemeriksaan ini

merupakan pemeriksaan noninvasif untuk menilai ukuran bilik dan fungsi dari

jantung dengan alat yang mudah dibawa, tidak menggunakan radiasi dan tersedia

banyak pusat kesehatan. Berdasarkan konsensus ekokardiografi 2D dianjurkan

untuk menilai LVEF.41 Meskipun penggunaan alat ini sudah secara luas,

penggunaan alat ini secara sendiri dalam memeriksa fungsi sistolik belum sensitif

dipergunakan sebagai alat deteksi dini dari kerusakan jantung subklinis.4

2.1.2.3.4. Skintigrafi antibodi antimiosin

 13

Skintigrafi antibodi antimiosin dengan radioaktif merupakan pemeriksaan yang

sangat sensitif dalam memonitor kardiotoksisitas antrasiklin. Penangkapan

antibodi antimiosin oleh miokardium sangat berkorelasi dengan tingkat beratnya

cedera miokardium. Pada pasien dengan dosis doksorubisin 240-300 mg/m 2,

hampir semua pasien mendapatkan hasil positif, hal ini dapat menjelaskan

mengapa pemeriksaan ini dapat diaplikasikan dan dipergunakan secara rutin.4

2.1.2.3.5. Penanda biologis

Kadar troponin berhubungan baik dengan perubahan histologis pada kerusakan

dini kardiomiosit pada infark miokardium akut. Kadar enzim akan meningkat

pada pasien yang terekspos antrasiklin, tetapi tidak memiliki sensitivitas maupun

spesifitas yang berarti untuk mendeteksi pasien yang tidak dapat diberikan

antrasiklin.4

2.1.3. Obesitas

2.1.3.1. Definisi

Secara spesifik, yang dikatakan obesitas adalah merupakan suatu keadaan

kelebihan jumlah lemak dalam tubuh, sedangkan overweight adalah kelebihan BB

bukan hanya dari jumlah lemaknya namun juga termasuk otot, tulang, dan total air

dalam tubuh.22
 14

2.1.3.2. Epidemiologi

WHO telah mendeklarasikan, obesitas sebagai masalah internasional.

Prevalensinya meningkat tidak saja di negara-negara maju, tetapi juga di negara-

negara berkembang termasuk Indonesia.22

Menurut data WHO tahun 2015, pada tahun 2014 terdapat lebih dari 1,9 milyar

orang dewasa diatas 18 tahun mengalami kelebihan berat tubuh dan lebih dari 600

juta orang mengalami obesitas.23

Di Indonesia, prevalensi obesitas menunjukkan angka yang cukup

mengkhawatirkan. Berdasarkan data Riskesdas 2010, prevalensi obesitas pada anak

umur 6-12 tahun berkisar 9,2%, pada anak usia 13-15 berkisar 2,45%, usia 16-18

berkisar 1,4%, dan usia diatas 18 berkisar 21, 6%. 24

Data tentang obesitas di Indonesia belum bisa menggambarkan prevalensi

obesitas seluruh penduduk, akan tetapi data obesitas pada orang dewasa yang

tinggal di ibukota provinsi seluruh Indonesia cukup untuk mendapat perhatian.

Survei nasional yang dilakukan pada tahun 1996/1997 di ibukota seluruh provinsi

Indonesia menunjukkan bahwa 8,1% penduduk laki-laki dewasa (>=18 tahun)

mengalami overweight (IMT 25-29,9) dan 6,8 % mengalami obesitas (IMT>30),

10,5% penduduk wanita dewasa mengalami overweight dan 13,5% mengalami

obesitas. Pada kelompok umur 40-49 tahun, overweight maupun obesitas

mencapai puncaknya yaitu masing-masing 24,4% dan 23% pada laki-laki dan

30,4% dan 43% pada wanita.25

Hasil pemantauan masalah gizi lebih pada dewasa yang dilakukan oleh

Departemen Kesehatan tahun 1997 menunjukkan, prevalensi obesitas tertinggi

 15

terjadi pada kelompok wanita berumur 41-55 tahun (9,2 persen). Saat ini

diperkirakan 10 dari setiap 100 penduduk Jakarta menderita obesitas.25

Di kawasan Asia, jumlah orang yang gemuk juga makin meningkat terutama di

kalangan ekonomi menengah ke atas. Di India misalnya, data dari Nutrition

Foundation of India tahun 1997 menunjukkan bahwa separuh dari wanita dewasa

dan sepertiga dewasa laki-laki dari golongan menengah atas berstatus gizi lebih

atau gemuk. Di Malaysia pada tahun 1990 angka penduduk gemuk adalah 26,0

persen perempuan dan 28,7 persen laki-laki dan di Filipina pada tahun 1993

berturut-turut adalah 15,2 persen dan 12,7 persen. Di Indonesia pada tahun 1997,

angka tersebut adalah 20,0 persen untuk perempuan dan 12,88 persen untuk laki-

laki. Sedang yang gemuk (obesitas), laki-laki 2,5 persen dan perempuan 5,69

persen, jauh diatas angka prevalensi di Asia Tenggara (0,8%) dan timur Tengah

(3,5%). Untuk anak sekolah usia 8-10 tahun di perkotaan, sekitar 10,4 dan 13,2

persen anak perempuan dan anak laki-laki-laki berstatus gizi lebih.25

Di Amerika lebih dari 60 persen orang berumur 20 tahun ke atas kelebihan BB.

Seperempat dari orang dewasa di Amerika obesitas. Sedangkan di Indonesia,

jumlah penderita obesitas terus bertambah dari tahun ke tahun.25,26

Bila dibandingkan pria, wanita lebih mudah mengalami kelebihan BB

atau obesitas. Salah satu faktor yang menyebabkan adalah fase hidup

wanita yang berbeda dari pria. BB yang berlebihan ketika hamil, aktivitas

fisik yang berkurang akibat menopause, mengakibatkan wanita rentan

terhadap obesitas. Wanita cenderung menimbun lemaknya dipinggul dan

bokong. Sedangkan pada pria biasanya lemak menimbun disekitar perut.27

 16

2.1.3.3. Klasifikasi
Menurut klasifikasi WHO, pengklasifikasian obesitas dilakukan dengan cara
menghitung IMT.28,29
Rumus IMT :
BB(dalam kg)
2
(Tinggi badan ( m ) )
Tabel 2.2. Klasifikasi IMT berdasarkan WHO

Sumber : World Health Organization, 2015.23

Klasifikasi IMT

Underweight <18,5

Normal weight 18,5-24,9

Overweight: ≥25,0

Preobese 25,0-29,9

Obese: ≥30,0

Obese class I 30,0-34,9

Obese class II 35,0-39,0

Obese class III ≥40,0

Obesitas digolongkan menjadi tiga kelompok yaitu obesitas ringan (kelebihan

BB 20-40%), obesitas sedang (kelebihan BB 41-100%), obesitas berat: (kelebihan

BB >100%).30,31

Ukuran yang digunakan untuk menentukan apakah seseorang menderita

overweight atau obesitas adalah berdasarkan BB dan tinggi badan, yaitu

menggunakan suatu indeks berdasarkan BB dalam kilogram dibagi tinggi

 17

badan dalam meter pangkat dua, yang disebut IMT. Tahun 2000 WHO

telah membuat klasifikasi IMT yang dianggap cocok untuk orang asia.32

Pengukuran juga dapat menggunakan ukuran komposisi lemak tubuh

dengan menggunakan alat berupa skin fold atau body fat analyzer.

Obesitas secara klinis dinyatakan dalam bentuk IMT ≥ 30 kg/m 2. Wanita

dikatakan obesitas bila komposisi lemak tubuhnya lebih dari 25% BB,

sedangkan laki-laki disebut obesitas bila komposisi lemak tubuhnya lebih

dari 20% BB.30,33

Profesional menggunakan IMT sebagai indikator awal yang membantu

untuk mencari tahu perkiraan kelebihan BB seseorang yang nantinya

dihubungkan dengan risiko terjangkit suatu penyakit. Pada obesitas,

seseorang mengkonsumsi kalori lebih dari yang dapat dibakar secara

normal, dalam arti kata mereka makan banyak namun tidak diseimbangkan

dengan aktivitas atau olahraga.30

2.1.3.4. Patogenesis obesitas

Penyebab obesitas bersifat kompleks dan multifaktorial.17,20 Pada

penderita obesitas terjadi gangguan keseimbangan energi yang kronis dan

terjadi peningkatan pemakaian energi untuk memenuhi metabolisme

tubuh, oleh karena itu diperlukan asupan energi yang lebih besar pada

penderita obesitas. Meningkatnya insidensi obesitas setelah umur 30-an

dipengaruhi oleh budaya dan lingkungan setempat. Diet makan berlebih,

 18

aktifitas fisik yang rendah, dan gaya hidup yang tidak sehat menjadi faktor

risiko terjadinya obesitas dan penimbunan lemak tubuh.8,21,27

Terdapat beberapa faktor yang menjadi predisposisi seseorang menjadi

obesitas, antara lain :34,35

 Genetik. Genetik memainkan peran sangat besar terhadap kejadian obesitas.

Pada suatu studi didapatkan kesimpulan umum yaitu ketika ibu biologis

mengalami obesitas, maka kira-kira 75 persen anak-anaknya akan mengalami

obesitas. Sedangkan jika ibu biologis memang kurus atau tidak mengalami

obesitas, kira-kira 75 persen anak-anaknya juga berbadan kurus. Maka

mereka yang memang memiliki “bakat” genetik seperti ini sudah seharusnya

lebih bisa menerima keadaan yang sulit untuk diubah namun dapat dilakukan

manajemen yang baik.34

 Usia. Ketika seseorang menginjak usia tua, tubuh mengalami penurunan

kemampuan untuk metabolisme makanan atau kalori. Makanan lebih lama

diolah, diubah menjadi energi dan pada akhirnya walaupun jumlah makanan

yang dikonsumsi sejak orang tersebut usia 20 hingga usia tua tidak berubah

namun sebenarnya ia tidak memerlukan jumlah kalori yang sama. Hal ini

terlihat jelas ketika mereka yang berusia 20-an mengkonsumsi banyak kalori

namun seimbang dengan aktivitas, pada mereka yang berusia diatas 40-an

dengan jumlah konsumsi kalori yang sama malah bertambah bobotnya karena

aktivitas dan metabolisme tubuh yang sudah menurun secara alamiah.34

 Jenis kelamin. Wanita dikatakan mengalami tendensi lebih sering menjadi

overweight dibanding laki-laki. Laki-laki memiliki kemampuan untuk

 19

metabolisme saat istirahat yang berarti energi juga digunakan saat itu.

Sehingga laki-laki membutuhkan jauh lebih banyak kalori untuk menjaga

keseimbangan metabolisme yang menghasilkan energi itu. Pada wanita,

terutama yang sudah mengalami menopause, rasio metabolisme mereka justru

akan menurun, sehingga jelas mereka akan mengalami penambahan BB

setelah menopause.34

 Lingkungan. Walaupun genetik merupakan faktor utama pada obesitas,

namun pada beberapa kasus, lingkungan juga merupakan faktor signifikan.

Yang termasuk faktor lingkungan adalah gaya hidup seperti apa yang

dimakan dan seberapa aktif seseorang.34

 Aktivitas fisik. Seseorang yang aktivitas fisiknya tinggi membutuhkan kalori

untuk dibakar jauh lebih besar untuk menyeimbangkan kebutuhan tubuhnya.

Sebagai tambahan, aktivitas fisik rupanya membantu seseorang dengan

obesitas untuk ‘menggunakan’ lemak sebagai sumber energinya. Sehingga

ketika lemak tersebut dibakar, berkurang pula bobot tubuhnya. Dalam 20

tahun terakhir diketahui bahwa mereka yang obesitas memang mengurangi

aktivitas fisiknya dan berlebihan dalam urusan konsumsi kalori atau makanan

berlemak.34,35

 Penyakit. Ada beberapa penyakit yang juga berhubungan dengan kejadian

obesitas. Diantaranya hipotiroidisme (kerja hormon tiroid yang menurun

sehingga metabolisme tubuh ikut menurun), suatu penyakit pada otak yang

meningkatkan nafsu makan (agak jarang terjadi), dan depresi.34

 20

 Psikologis. Kebiasaan makan terkait dengan faktor psikis pada seseorang.

Banyak orang melarikan diri dari rasa sedih, bosan, depresi atau marah

dengan makan berlebihan. Rasa bersalah, diskriminasi, malu, atau ditolak dari

lingkungan sosial juga banyak berpengaruh pada kondisi psikis seseorang

yang berhubungan dengan perubahan pola makan. Binge eating adalah

sebagai contoh dimana orang tersebut makan berlebihan tanpa disadari dan

pada akhirnya ia akan mencari pengobatan serius karena masalah ini. Hampir

30 persen orang dengan binge eating terkait faktor psikis menyerah dengan

pergi ke dokter untuk mencari bantuan akan masalah ini.34

 Obat-obatan. Beberapa obat seperti steroid dan anti-depresan memiliki efek

samping penambahan BB.34

2.1.3.5. Sistem Kardiovaskular Pada Penderita Obesitas

Kelebihan BB dihubungkan dengan timbulnya berbagai macam penyakit atau

masalah, bisa berupa penyakit kardiovaskular dan gangguan pernapasan

(obstructive sleep apnea), diabetes mellitus tipe dua, dislipidemia, stroke,

penyakit kandung empedu, berbagai macam jenis kanker, sampai masalah tulang

yaitu osteoartritis. Oleh karena itu obesitas dapat menurunkan ekspektansi

hidup.30,36

Epidemiologi penyakit kardiovaskular berubah dengan cepat dengan

adanya faktor risiko obesitas yang berhubungan dengan risiko penyakit

jantung koroner (coronary artery disease), atrial fibrilasi (atrial

fibrilation), dan gagal jantung (heart failure).36 Di negara Amerika Serikat

 21

dan beberapa negara lainnya di dunia memiliki angka kejadian obesitas

yang tinggi. Dari tahun 1960 sampai dengan tahun 2000 di negara

Amerika Serikat terdapat peningkatan persentase populasi penduduk yang

obesitas dari 11 persen menjadi 28 persen pada penderita laki-laki dan 16

persen menjadi 34 persen pada penderita perempuan. Beberapa penelitian

sudah menjelaskan hubungan antara faktor risiko obesitas terhadap

timbulya gejala kardiovaskular.36,37

Morbiditas dan mortalitas kelainan kardiovaskular seperti diketahui

meningkat pada pasien overweight dan obesitas. Ada banyak dampak dari

obesitas terhadap timbulnya beberapa penyakit, terutama penyakit

kardiovaskular.36

Tabel 2.3. Efek merugikan dari obesitas

Sumber : Obesity and Cardiovascular Disease, 201236

A Meningkatkan resistensi insulin

B Hipertensi
C Dislipidemia
1) Peningkatan kolesterol total
2) Peningkatan trigliserida
3) Peningkatan kolesterol LDL
4) Peningkatan kolesterol non HDL
D Abnormal geometri ventrikel kiri
1) Concentric remodeling
2) Hipertotrofi ventrikel kiri
E Disfungsi endotel
F Peningkatan inflamasi sistemik dan protrombotik
G Disfungsi sistole dan diastole
H Gagal jantung
I Penyakit jantung koroner
J Fibrilasi arteri
 22

K Obstructive sleep apneu

L Albuminemia
M Osteoarthritis
N Penyakit kanker

Obesitas mempunyai dampak terhadap hemodinamik, perubahan struktur dan

gangguan fungsi kardiovaskular.38-40

Gambar 2.1. Patofisiologi kardiomiopati pada pasien obesitas38

Obesitas menyebabkan peningkatan volume darah total (total blood volume),

curah jantung (cardiac output), dan kerja jantung. Curah jantung meningkat
 23

disebabkan oleh peningkatan volume sekuncup (stroke volume) dan penurunan ]

simpatis. Dengan demikian menyebabkan peningkatan tekanan pengisian (filling

pressure) dan volume darah (overload) ke ventrikel kiri sehingga kerja ventrikel

kiri bertambah dan terjadi pelebaran dari ruang ventrikel kiri dan penebalan dari

otot dinding jantung yang disebut hipertrofi ventrikel kiri (left ventricular

hypertrophy).41 Kelainan ini menyebabkan gangguan fungsi otot jantung

(kardiomiopati) sehingga dapat terjadi gangguan fungsi sistolik dan diastolik

ventrikel kiri.38

Manifestasi kelainan kardiovaskular berupa penyakit iskemia, hipertensi

sampai gagal jantung. Scottish Health Survey baru-baru ini menemukan prevalensi

gangguan pada sistem kardiovaskular 37 persen terjadi pada mereka dengan IMT

> 30, 21 persen pada IMT 25 – 30 dan 10 persen pada IMT < 25.36

Manifestasi gangguan sistem kardiovaskular :36,42,43

 Hipertensi. Hipertensi ringan – sedang terlihat pada 50 – 60 persen pasien

obesitas dan hipertensi berat pada 5 – 10 persen pasien. Terdapat

peningkatan tekanan sistolik sebesar 3 – 4 mmHg dan diastolik 2 mmHg

tiap kenaikan BB 10 kg. Adanya cairan pada ekstraseluler akan berakibat

terjadinya hipervolemia dan peningkatan cardiac output. Meskipun

mekanisme pasti terjadinya hipertensi pada pasien obesitas masih belum

diketahui, diduga ada pengaruh faktor genetik, hormonal, renal dan

hemodinamik yang berperan disini. Hiperinsulinemia sebagai karakteristik

pada obesitas juga memberikan kontribusi dengan mengaktifkan sistem

saraf simpatik yang menyebabkan retensi sodium. Sebagai tambahan,

 24

resistansi insulin bertanggung jawab terhadap aktivitas norepinefrin dan

angiotensin II.36

 Iskemia jantung. Obesitas merupakan faktor risiko terjadinya penyakit

iskemia jantung, terutama pada mereka dengan pusat distribusi lemak pada

bagian sentral. Faktor lain seperti hipertensi, diabetes mellitus,

hiperkolesterolemia dan rendahnya HDL (High Density Lipoprotein)

menambah beratnya risiko penyakit ini. Hal yang menarik, 40 persen

pasien obesitas dengan angina tidak memperlihatkan adanya penyakit

jantung koroner, namun angina itu sendiri merupakan gejala langsung dari

obesitas.36

 Volume darah. Total volume darah pada pasien obesitas bertambah akan

tetapi bila dibandingkan dengan pasien non-obese, pertambahannya lebih

rendah karena dominasi darah tersebut terdistibusi ke organ-organ penuh

lemak. Aliran darah dari limpa juga bertambah sekitar 20 persen

sedangkan aliran darah dari otak dan ren normal atau tidak bertambah.36

 Gagal jantung. Setiap kenaikan IMT 1 kg/m 2 meningkatkan risiko dari

gagal jantung sekitar 7 persen pada perempuan dan 5 persen pada laki-

laki.36

 Aritmia jantung. Ada berbagai macam faktor presipitasi yang

menyebabkan aritmia pada pasien obesitas, diantaranya : hipoksia,

hiperkapnia, ketidakseimbangan elektrolit akibat terapi dengan diuretik,

penyakit jantung koroner, bertambahnya konsentrasi katekolamin dalam

 25

sirkulasi, obstructive sleep apnea, hipertrofi miokard dan penumpukan

lemak dalam sistem konduksi.36

 Fungsi jantung. Pada pasien obesitas, terjadi disfungsi dari jantung yang

dipercayai merupakan kelanjutan dari penumpukan lemak dalam sistem

konduksi. Dalam suatu studi pada otopsi, ditemukan adanya penumpukan

lemak pada epikardium yang tidak disertai penumpukan lemak pada

miokardium, tampaknya keadaan ini mempengaruhi ventrikel kanan

jantung yang pada akhirnya menyebabkan abnormalitas konduksi dan

aritmia. Ada hubungan sejajar antara bertambahnya berat jantung dengan

kenaikan BB seseorang. Yang dikatakan penambahan berat jantung

merupakan konsekuensi dari dilatasi dan hipertrofi eksentrik dari ventrikel

kiri yang mempengaruhi ventrikel kanan pula.36

 Kardiomiopati. Obesitas berhubungan dengan kejadian bertambahnya

volume darah dan cardiac output akibat kenaikan bobot lemak 20 – 30 ml

perkilogram BB. Dilatasi ventrikel dan bertambahnya volume sekuncup

menyebabkan peningkatan cardiac output. Dilatasi ventrikel terjadi akibat

bertambahnya stress pada dinding ventrikel kiri yang menyebabkan

hipertrofi. Adanya hipertrofi eksentrik dari ventrikel kiri ini akan

menurunkan compliance dan fungsi diastolik ventrikel kiri. Pada keadaan

ini akan terjadi gangguan pengisian ventrikel, elevasi dari tekanan diastol

akhir ventrikel kiri dan udem paru. Kapasitas dilatasi untuk ventrikel

memiliki batasan, sehingga jika terjadi penebalan dinding ventrikel kiri

 26

maka terjadi kegagalan ventrikel untuk diastolik atau sistolik yang juga

berpengaruh pada ritme jantung.36

Elkhader BA dkk tahun 2014 melakukan prospective cohort study terhadap

250 pasien IMA dengan faktor risiko obesitas. Dari penelitian tersebut didapatkan

hasil yang bermakna dari hubungan antara obesitas dalam meningkatkan ejeksi

fraksi ventrikel kiri pada pasien IMA. Namun penelitian ini terdapat keterbatasan

karena hanya menggunakan satu cara pengukuran obesitas, yaitu dengan

menggunakan IMT. Sedangkan terdapat beberapa cara dalam mengukur obesitas

antara lain dengan menentukan ukuran piggang, rasio pengukuran pinggang

terhadap panggul, dan penentuan perkiraan massa lemak (fat mass).10

Turkbey EB dkk tahun 2010 melakukan penelitian mengenai hubungan antara

obesitas dengan perubahan massa dan fungsi ventrikel kiri pada pasien obesitas

tanpa riwayat penyakit kardiovaskular. Didapatkan hasil adanya hubungan yang

bermakna antara pasien obesitas dengan peningkatan massa dan volume akhir

diastol (end-diastolic volume), tetapi tidak bermakna hubungannya terhadap fraksi

ejeksi ventrikel kiri.44

Wong dkk pada tahun 2004 meneliti tentang hubungan obesitas dengan

kelainan jantung terutama perubahan pada bentuk, ukuran, dan fungsi sistolik dan

diastolik ventrikel kiri pada 142 pasien tanpa komorbiditas penyakit (hipertensi,

diabetes mellitus, dislipidemia) dan riwayat penyakit jantung sebelumnya

(penyakit jantung iskemik, penyakit jantung kongestif, penyakit infark miokard

akut). Didapatkan hasil yang bermakna pada perubahan pada ukuran, bentuk dan
 27

fungsi diastolik ventrikel kiri, namun tidak didapatkan hubungan yang bermakna

antara obesitas dan gangguan fungsi sistolik dan ejeksi fraksi ventrikel kiri.45

Pada tahun 2016 Guenancia dkk melakukan meta-analisis dari 15 penelitian

terhadap 8.745 pasien kanker payudara dengan faktor risiko obesitas yang

mendapat kemoterapi antrasiklin dan trastuzumab. Didapatkan hasil yang

bermakna (p = 0,05) kaitan obesitas dengan peningkatan risiko kardiotoksik

kemoterapi antrasiklin dan trastuzumab pada pasien kanker payudara.6

2.2. Kerangka Pemikiran

Modalitas terapi penyakit kanker payudara diantaranya adalah terapi

pembedahan, kemoterapi, terapi radiasi, terapi biologis, dan terapi hormonal. 2

Pemberian kemoterapi pada pasien kanker payudara stadium awal dan lanjut telah

memberikan hasil yang baik dalam penyembuhan pasien. Salah satu obat

kemoterapi yang banyak digunakan pada kemoterapi kanker payudara kemoterapi

yang berbasis antrasiklin yaitu doksorubisin.4

Meskipun doksorubisin merupakan salah satu regimen kemoterapi kanker

payudara yang efektif, namun doksorubisin dapat menimbulkan efek kardiotoksik,

yang risikonya berbanding lurus dengan dosis kumulatif yang diterima oleh pasien

pada dosis kumulatif >350 mg/m2.4 Komplikasi penyakit gagal jantung (heart

failure) dapat timbul pada dosis kumulatif doksorubisin sebesar 550 mg/m 2.

Doksorubisin menghasilkan radikal bebas dan menyebabkan kerusakan langsung

terhadap protein, lemak dan DNA sel jantung dan bukti yang tersedia

menunjukkan bahwa terjadi apoptosis sel miosit.4

 28

Metabolisme doksorubisin di kardiomiosit oleh Nikotinamida Adenina

Dinukleotida Dehidrogenase (NADH) menghasilkan radikal bebas berupa

Reactive Oxygen Species (ROS) yaitu superoxyde yang lebih lanjut menjadi

hidrogen peroksida dan hidroksil sebagai radikal bebas. Penimbunan radikal bebas

di kardiomiosit ini menyebabkan peningkatan peroksidasi lemak oksidatif dan

stres oksidatif yang menyebabkan kerusakan dan kematian sel otot jantung. 13

Secara spesifik metabolisme doksorubisin pada kardiomiosit menyebabkan

aktivasi dari caspase 9 dan caspase 3, terjadi pembukaan permeabilitas sel

mitokondria dan pelepasan sitokrom-C ke sitosol. Selanjutnya doksorubisin

berikatan langsung dengan fosfolipid mitokondria yaitu cardiolipin yang

menyebabkan peningkatan dari pelepasan sitokrom-C sebagai respon dari stres

oksidan. Aktifasi apoptosis oleh doksorubisin di perantarai juga dengan aktivasi

p38 Mitogen-Activated Protein Kinase (MAPK).4

Obesitas merupakan suatu keadaan kelebihan jumlah lemak dalam tubuh yang

dapat meningkatkan risiko efek kardiotoksik obat antrasiklin pasien kanker

payudara karena berkaitan dengan komorbiditas penyakit seperti penyakit

kardiovaskular, diabetes melitus tipe 2, hipertensi, dan kanker yang dapat

meningkatkan morbiditas dan mortalitas serta menurunkan harapan hidup.34

Pada obesitas terjadi penimbunan lemak berlebih pada otot jantung yang

berkaitan dengan perubahan anatomi dan gangguan fungsi jantung. Penimbunan

lemak ini tidak hanya pada jaringan adiposa tetapi juga pada organ tubuh lainnya

yang dapat menyebabkan gangguan fungsi jaringan oleh karena ukuran bantalan

lemak di sekitar organ yang bertambah akan menekan organ bersangkutan dan sel-
 29

sel lemak disekitar sel otot jantung mensekresi berbagai zat molekul aktif yang

merusak sel otot jantung dan dikenal dengan fenomena lipotoksisitas yang

menyebabkan disfungsi sel atau kematian sel otot jantung yang disebut apoptosis

kardiomiosit yang menyebabkan kardiomiopati. Proses ini menyebabkan

gangguan fungsi sistolik dan diastolik ventrikel kiri yang menyebabkan

penurunan LVEF pada pemeriksaan ekokardiografi.7,38

Obesitas menyebabkan peningkatan volume darah total, curah jantung, dan

kerja jantung. Curah jantung meningkat disebabkan oleh peningkatan volume

sekuncup dan penurunan dari tahanan perifer total terhadap tekanan arteri.

Terjadi juga peningkatan dari denyut jantung (heart rate) karena peningkatan dari

sistem simpatis. Dengan demikian menyebabkan peningkatan tekanan pengisian

(filling pressure) dan volume darah (overload) ke ventrikel kiri sehingga kerja

ventrikel kiri bertambah dan terjadi pelebaran dari ruang ventrikel kiri dan

penebalan dari otot dinding jantung yang disebut hipertrofi ventrikel kiri.

Kelainan ini menyebabkan gangguan fungsi otot jantung (kardiomiopati) sehingga

dapat terjadi gangguan fungsi sistolik dan diastolik ventrikel kiri.36,38

 30

Obesitas Kanker Payudara

Kardiotoksik 

Penimbunan Lemak Kemoterapi antrasiklin

(Lipid Deposition) Kematian sel otot
jantung (apoptosis
kardiomiosit) 
Reactive Oxygen Species
Volume Darah Total Lipotoksisitas kardiomiosit (ROS)

Hidrogen Hidroksil
Overload di ventrikel kiri Kardiomiopati  Peroksida  

Curah jantung Volume sekuncup Gangguan fungsi Stress peroksidasi

sistolik dan diastolik Oxydative  lemak 
ventrikel kiri 
Wall Stress

Dilatasi ventrikel Hipertrofi

kiri ventrikel kiri LVEF 

Bagan 2.1. Kerangka Konsep

 31

2.3. Premis

Premis 1

Antrasiklin merupakan agen kemoterapi yang paling banyak digunakan dalam

regimen kemoterapi pada kanker payudara.46

Premis 2

Pada pasien kanker payudara, pemberian antrasiklin dengan dosis kumulatif 360

mg/m2 akan menimbulkan efek kardiotoksik karena produksi radikal bebas yang

merusak miosit.4

Premis 3

Efek kardiotoksik yang ditimbulkan oleh pemberian antrasiklin pada penderita

kanker payudara dapat dipantau dengan ekokardiografi.4

Premis 4

Pada penderita obesitas terjadi penimbunan lemak tubuh berlebih yang

menyebabkan lipotoksisitas sel otot jantung.4

Premis 5

Lipotoksisitas sel otot jantung terjadi kematian sel otot jantung yang

menyebabkan kardiomiopati.7

Premis 6

Obesitas juga menyebabkan overload volume darah total di ventrikel kiri yang

menyebabkan dilatasi dan hipertofi ventrikel kiri.36,38

Premis 7

Hipertrofi ventrikel kiri dapat menyebabkan kardiomiopati.36,38

 32

Premis 8

Kardiomiopati menyebabkan gangguan fungsi sistolik dan diastolik ventrikel kiri

yang menyebabkan penurunan LVEF.36,38

2.4. Hipotesis

Obesitas berhubungan dengan penurunan LVEF jantung yang lebih banyak

dibandingkan dengan non obesitas pada pasien kanker payudara yang menjalani

kemoterapi antrasiklin 6 siklus.

 BAB III

SUBJEK DAN METODE PENELITIAN

3.1. Subjek Penelitian

Subjek penelitian adalah pasien obesitas dan non obesitas dengan kanker

payudara yang akan menjalani kemoterapi dengan antrasiklin 6 siklus yang berobat

di poliklinik bedah onkologi RSHS Bandung.

3.1.1. Kriteria Inklusi

 Wanita berusia > 18 Tahun.

 Wanita obesitas dengan IMT > 30 kg/m 2 dan wanita non obesitas dengan

IMT normal 18,5 kg/m2 – 24,9 kg/m2.

 Pasien kanker payudara (stadium I-IV) yang mendapat kemoterapi

antrasiklin 6 siklus dengan dosis sesuai perhitungan.

 Pasien dengan LVEF normal sebelum kemoterapi yaitu >55%.18

 Subjek bersedia berpartisipasi dalam penelitian dengan menandatangani

persetujuan.

3.1.2. Kriteria Eksklusi

 Wanita dengan IMT overweight 25,0 kg/m2 – 29,9 kg/m2.

 Subjek dengan kelainan jantung seperti hipertensi, heart failure, penyakit

jantung koroner, penyakit jantung kongestif, dan atrial fibrilasi yang

diketahui sebelum didiagnosis kanker payudara.

33
 34

 Subjek yang memiliki riwayat merokok (faktor risiko penyakit

kardiovaskular).

 Subjek dengan luka atau borok di payudara yang tidak memungkinkan untuk

dilakukan ekokardiografi.

 Subjek yang sedang menggunakan obat-obatan (golongan ACE inhibitor,

beta-blockers, calcium channel blockers, angiotensin receptor blocker)

dalam 1 bulan terakhir yang dapat mempengaruhi pengukuran

ekokardiografi.

 Subjek yang karena sesuatu hal tidak memungkinkan untuk dilakukan

kemoterapi antrasiklin sampai 6 siklus seperti terjadinya progresif tumor

pada penilaian respon kemoterapi yang dinilai berdasarkan kriteria

Response Evaluation Criteria In Solid Tumor (RECIST).

3.1.3. Besar Sampel dan Cara Pengambilan Sampel

Penentuan besar sampel dilakukan berdasarkan perhitungan statistik

dengan menetapkan taraf kepercayaan 95% dan kuasa uji (power test) 95%.

Dengan menggunakan rumus penentuan besar sampel untuk penelitian

analisis kategorik numerik tidak berpasangan maka digunakan rumus besar

sampel sebagai berikut :47-49

Di mana:

= deviat baku alfa

 35

= deviat baku beta

S = simpangan baku gabungan.

X1-X2 = selisih minimal rata-rata yang dianggap bermakna

Di mana:

Kesalahan tipe 1 ditetapkan sebesar 5%, hipotesisnya dua arah sehingga

. Kesalahan tipe 2 ditetapkan sebesar 5%, maka didapat nilai

Keterangan :

Zα, Zβ = nilai deviat Z yang diperoleh dari tabel distribusi normal/standar

untuk taraf kepercayaan dan parameter yang dipilih

s = standard deviasi

d = X1-X2 yaitu besarnya perbedaan rata-rata

Besarnya selisih antara rerata dan standar deviasi ditentukan berdasarkan

standardized range (|max-min|/SD = 1). Berdasarkan rumus tersebut, maka

nilai tersebut dimasukkan kedalam rumus ukuran sampel sebagai berikut:

 36

Dengan demikian jumlah sampel minimal untuk masing-masing kelompok

adalah 27 orang, kemudian ditambah dengan 10% kemungkinan pengeluaran

sampel sehingga jumlah sampel tiap kelompoknya adalah

orang. Sehingga total jumlah sampelnya adalah 60 orang.

3.2. Metode Penelitian

3.2.1. Rancangan Penelitian

Rancangan penelitian ini menggunakan desain penelitian observasional analitik

kohort prospektif untuk mengetahui pengaruh obesitas terhadap penurunan LVEF

pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi antrasiklin 6 siklus.

Pengambilan sampel penelitian dilakukan secara consecutive sampling.50

3.2.2. Identifikasi Variabel

3.2.2.1. Variabel Tergantung

Nilai LVEF setelah enam kali siklus kemoterapi antrasiklin (dinyatakan dalam

persen, skala pengukuran variabel numerik)

3.2.2.2. Variabel Bebas

Pasien obesitas dengan nilai IMT > 30 kg/m 2 dan non obesitas dengan IMT 18,5

kg/m2 – 24,9 kg/m2.

3.2.2.3. Definisi Operasional

1) Kanker payudara adalah karsinoma payudara berdasarkan AJCC (American Joint

Committee on Cancer) 2002. Pemeriksaan penapis metastasis hati dengan

 37

ultrasonografi (USG), paru-paru dengan ronsen thoraks. Untuk penapis

metastasis ke tulang dan otak dilakukan pemeriksaan klinis dan anamnesis: tidak

ada keluhan nyeri-nyeri pada tulang, muntah tanpa mual atau nyeri kepala hebat.

2) Kontraktilitas jantung (fraksi ejeksi ventrikel kiri) dinilai dengan pemeriksaan

ekokardiografi 2D oleh dokter spesialis jantung atau residen ilmu penyakit

jantung semester 8 dengan nilai normal LVEF diatas 55%.41

3.2.3. Cara Kerja dan Teknik Pengumpulan Data

1) Diagnosis kanker payudara ditegakkan berdasarkan hasil patologi anatomi dari

pemeriksaan biopsi jaringan payudara patologi anatomi.

2) Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk menentukan stadium (foto thoraks

posisi posteroanterior, USG hati dan bone scan).

3) Sebelum menjalani kemoterapi, pada masing-masing pasien dilakukan

pengukuran IMT dan LVEF dengan nilai yang ditentukan sebagai dasar adalah

lebih dari 55%.

4) Diambil sampel 60 wanita yang termasuk kriteria inklusi : 30 wanita obesitas

dengan IMT > 30 kg/m2 dan 30 wanita non obesitas dengan IMT normal 18,5

kg/m2 – 24,9 kg/m2.

5) Pada awal penelitian, BB dan tinggi badan diukur dengan timbangan pegas

duduk manual dan meteran tinggi badan merk ZT120 oleh peneliti. Dihitung

BB(dalam kg)
IMT berdasarkan WHO dengan rumus: 2
(Tinggi badan ( m ) )

dan digunakan untuk menentukan dosis regimen kemoterapi.

 38

6) Setelah enam siklus kemoterapi antrasiklin, dilakukan pemeriksaan

ekokardiografi ulang untuk menentukan LVEF.

3.2.4. Skema Tatalaksana Penelitian

Pasien Karsinoma Payudara yang akan

menjalani Kemoterapi Antrasiklin 6 siklus

Pasien yang memenuhi kriteria inklusi

Penilaian LVEF Ekokardiografi

sebelum kemoterapi

Dilakukan Consecutive Sampling

Pasien non obesitas dengan IMT

normal (IMT 18,5 kg/m2 – 24,9 Pasien obesitas (IMT> 30 kg/m2)
kg/m2)

Bagan 3.1 Skema

Penilaian LVEF Tatalaksana Penelitian
Ekokardiografi setelah
Kemoterapi Antrasiklin 6 Siklus

Bagan 3.1. Alur Penelitian

 39

3.2.5. Rancangan Analisis

Data yang sudah terkumpul dicatat dalam formulir dan diolah secara

komputerisasi untuk mengubah data menjadi informasi.

Adapun kriteria kemaknaan yang digunakan adalah nilai p, apabila p≤0,05

signifikan atau bermakna secara statistik, dan p>0,05 tidak signifikan atau tidak

bermakna secara statistik.51

Data yang diperoleh dicatat dalam formulir khusus kemudian diolah dengan

program SPSS versi 24.0 forWindows.52

3.2.6. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di poliklinik bedah onkologi RSHS Bandung. Pemeriksaan

ekokardiografi dilakukan di bagian jantung RSHS Bandung. Penelitian dilakukan

antara periode Oktober 2017 sampai dengan April 2018.

3.2.7. Aspek Etik Penelitian

Penelitian dilakukan setelah mendapat persetujuan oleh bagian etik RSHS.

Subjek diberi penjelasan secara detail mengenai penelitian yang dilakukan, kerugian

yang kemungkinan diterima seperti pemeriksaan ekokardiografi ulang

pascakemoterapi. Subjek memberikan persetujuannya sebelum masuk ke dalam

penelitian.
 BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

4.1. Hasil Penelitian

Selama periode penelitian didapatkan 60 pasien yang telah memenuhi kriteria

inklusi dan ekslusi, masing-masing 30 pasien kelompok obesitas dan 30 pasien

kelompok non obesitas dengan karakteristik di bawah ini :

Tabel 4.1. Gambaran karakteristik subjek penelitian

Variabel N=60

Usia
18-29 tahun 0(0,0%)
30-39 tahun 5(8,3%)
40-49 tahun 23(38,3%)
50-59 tahun 24(40,0%)
60-69 tahun 7(11,7%)
>70 tahun 1(1,7%)

Histopatologi
Invasive 55(91,7%)
Non Invasive 5(8,3%)

Stadium
I 0(0,0%)
II 10(16,7%)
III 48(80,0%)
IV 2(3,3%)

LVEF sebelum kemoterapi

Mean±Std 62,63±3.531
Median 62,00
Range (min-max) 57,00-70,00

LVEF sesudah kemoterapi

Mean±Std 53,20±6,957
Median 53,00

40
 41

Range (min-max) 10,00-63,00

Penurunan LVEF
Mean±Std 8,83±2,853
Median 8,00
Range (min-max) 4,00-20,00

Kategori presentase penurunan LVEF

Ringan 9(15,0%)
Sedang 47(78,3%)
Berat 4(6,7%)

IMT
Obesitas 30(50,0%)
Non Obesitas 30(50,0%)

Keterangan : Untuk data kategorik disajikan dengan jumlah/frekuensi dan persentase sedangkan
data numerik disajikan dengan rerata, median, standar deviasi dan range.

Tabel 4.1 menjelaskan gambaran karakteristik subjek penelitian berdasarkan

usia, histopatologi, stadium, LVEF sebelum, LVEF sesudah, penurunan LVEF,

kategori presentase penurunan LVEF dan IMT. Untuk pasien dengan rentang usia

18-29 tahun adalah sebanyak 0 atau sebesar 0,0%, 30-39 tahun sebanyak 5 atau

sebesar 8,3%, 40-49 tahun sebanyak 23 atau sebesar 38,3%, 50-59 tahun sebanyak

24 atau sebesar 40,0%, 60-69 tahun sebanyak 7 atau sebesar 11,7% dan >70 tahun

sebanyak 1 atau sebesar 1,7%. Untuk pasien dengan histopatologi invasive sebanyak

55 atau sebesar 91,7% dan non invasive sebanyak 5 atau sebesar 8,3%. Untuk

pasien dengan stadium I sebanyak 0 atau sebesar 0,0%, stadium II sebanyak 10 atau

sebesar 16,7%, stadium III sebanyak 48 atau sebesar 80,0% dan stadium IV

sebanyak 2 atau sebesar 3,3%.

 42

Untuk LVEF sebelum kemoterapi rata-rata keseluruhannya adalah

62,63±3,531.Untuk LVEF sesudah kemoterapi rata-rata keseluruhannya adalah

53,20±6,957. Untuk penurunan LVEF rata-rata keseluruhannya adalah 8,83±2,853

dengan presentase penurunan kategori ringan sebanyak 9 atau sebesar 15,0%,

sedang sebanyak 47 atau sebesar 78,3% dan berat sebanyak 4 atau sebesar 6,7%..

Untuk pasien yang termasuk kategori obesitas sebanyak 30 atau sebesar 50,0% dan

non obesitas sebanyak 30 atau sebesar 50,0%.

Tabel 4.2. Perbandingan antara karakteristik subjek penelitian pada kelompok

pasien obesitas dan non obesitas

Kelompok
Variabel Obesitas Non Obesitas
N=30 N=30

Usia
18-29 tahun 0(0,0%) 0(0,0%)
30-39 tahun 1(3,3%) 4(13,3%)
40-49 tahun 10(33,3%) 13(43,3%)
50-59 tahun 16(53,3%) 8(26,7%)
60-69 tahun 3(10,0%) 4(13,3%)
>70 tahun 0(0,0%) 1(3,3%)

LVEF Sebelum
kemoterapi
Mean±Std 62,33±3,546 62,93±3,551
Median 61,50 62,50
Range (min-max) 57,00-70,00 57,00-70,00

Stadium
I 0(0,0%) 0(0,0%)
II 4(13,3%) 6(20,0%)
III 24(80,0%) 24(80,0%)
IV 2(6,7%) 0(0,0%)

Tabel 4.2 menjelaskan perbandingan antara usia, LVEF sebelum kemoterapi,

stadium pada kelompok pasien obesitas dan non obesitas.

 43

Pada kelompok obesitas, untuk pasien dengan rentang usia 18-29 tahun adalah

sebanyak 0 atau sebesar 0,0%, 30-39 tahun sebanyak 1 atau sebesar 3,3%, 40-49

tahun sebanyak 10 atau sebesar 33,3%, 50-59 tahun sebanyak 16 atau sebesar

53,3%, 60-69 tahun sebanyak 3 atau sebesar 10,0% dan >70 tahun sebanyak 0 atau

sebesar 0,0%. Untuk rata-rata LVEF sebelum kemoterapi adalah 62,33±3,546.

Untuk pasien dengan stadium I sebanyak 0 atau sebesar 0,0%, stadium II sebanyak

4 atau sebesar 13,3%, stadium III sebanyak 24 atau sebesar 80,0% dan stadium IV

sebanyak 2 atau sebesar 6,7%.

Pada kelompok non obesitas, untuk pasien dengan rentang usia 18-29 tahun

adalah sebanyak 0 atau sebesar 0,0%, 30-39 tahun sebanyak 4 atau sebesar 13,3%,

40-49 tahun sebanyak 13 atau sebesar 43,3%, 50-59 tahun sebanyak 8 atau sebesar

26,7%, 60-69 tahun sebanyak 4 atau sebesar 13,3% dan >70 tahun sebanyak 1 atau

sebesar 3,3%. Untuk rata-rata LVEF sebelum kemoterapi adalah 62,93±3.551.

Untuk pasien dengan stadium I sebanyak 0 atau sebesar 0,0%, stadium II sebanyak

6 atau sebesar 20,0%, stadium III sebanyak 24 atau sebesar 80,0% dan stadium IV

sebanyak 0 atau sebesar 0,0%.

 44

Tabel 4.3. Perbandingan antara LVEF sebelum kemoterapi dan sesudah

kemoterapi pada kelompok pasien obesitas dan non obesitas

Kelompok
Variabel Obesitas Non Obesitas Nilai P
N=30 N=30

LVEF Sebelum 0.475

Mean±Std 62.33±3.546 62.93±3.551
Median 61.50 62.50
Range (min-max) 57.00-70.00 57.00-70.00

LVEF Sesudah 0.013**

Mean±Std 51.26±8.618 55.13±4.057
Median 51.50 55.00
Range (min-max) 10.00-63.00 48.00-63.00

Keterangan : Untuk data numerik nilai p diuji dengan uji T tidak berpasangan apabila data
berdsitribusi normal dengan alternatif uji Mann Whitney apabila data tidak berdistribusi normal.
Nilai kemaknaan berdasarkan nilai p<0,05 .Tanda* menunjukkan nilai p<0,05 artinya signifkan atau
bermakna secara statistik.

Tabel 4.3 menjelaskan perbandingan antara LVEF sebelum kemoterapi dan

sesudah kemoterapi pada kelompok pasien obesitas dan non obesitas.

Pada kelompok obesitas, untuk rata-rata LVEF sebelum kemoterapi adalah

62.33±3.546 dan LVEF sesudah kemoterapi adalah51.26±8.618.

Pada kelompok non obesitas, untuk rata-rata LVEF sebelum kemoterapi adalah

62.93±3.551 dan LVEF sesudah kemoterapi adalah 55.13±4.057.

Untuk analisis data numerik ini diuji dengan menggunakan uji T tidak

berpasangan apabila data berdistribusi normal serta alternative uji Mann Whitney

apabila data tidak berdistribusi normal yaitu LVEF sebelum kemoterapi dan LVEF

sesudah kemoterapi. Hasil uji statistika pada kelompok penelitian diatas diperoleh
 45

informasi nilai P pada variable LVEF sebelum kemoterapi lebih besar dari 0.05

(nilai P>0.05) yang berarti tidak signifikan atau tidak bermakna secara statistik

dengan demikian dapat dijelaskan bahwa tidak terdapat perbedaan rerata yang

signifikan secara statistik antara variable LVEF sebelum kemoterapi pada

kelompok pasien obesitas dan non obesitas.

Dari hasil analisis perbandingan karakteristik diawal kedua kelompok diatas,

maka dapat disimpulkan kedua kelompok pada saat awal sama atau tidak ada

perbedaan karakteristik pada saat awal pemeriksaan. Hal ini menunjukkan kedua

kelompok sama atau homogen artinya layak untuk dibandingkan dan dilakukan uji

hipotesis statistika lebih lanjut.

Sedangkan nilai P pada variable LVEF sesudah kemoterapi lebih kecil dari 0.05

(nilai P<0.05) yang berarti signifikan atau bermakna secara statistik dengan

demikian dapat dijelaskan bahwa terdapat perbedaan rerata yang signifikan secara

statistik antara variable LVEF sesudah kemoterapi pada kelompok pasien obesitas

dan non obesitas.

 46

70 62.33 62.93
55.13
60 51.26

50

40

30

20

10

0
Obesitas Non Obesitas

LVEF Sebelum LVEF Sesudah

Tabel 4.4. Perbandingan antara penurunan LVEF pada kelompok pasien

obesitas dan non obesitas

Kelompok
Variabel Obesitas Non Obesitas Nilai P
N=30 N=30

Penurunan LVEF 0,021**

Mean±Std 9,73±3,004 7,93±2,420
Median 9,00 8,00
Range (min-max) 6,00-20,00 4,00-13,00

Keterangan : Untuk data numerik nilai p diuji dengan uji T tidak berpasangan apabila data
berdsitribusi normal dengan alternatif uji Mann Whitney apabila data tidak berdistribusi normal.
Nilai kemaknaan berdasarkan nilai p<0,05 .Tanda* menunjukkan nilai p<0,05 artinya signifkan atau
bermakna secara statistik.

Tabel 4.4 menjelaskan perbandingan antara penurunan LVEF pada kelompok

pasien obesitas dan non obesitas.

Pada kelompok obesitas, untuk rata-rata penurunan LVEF adalah 9,73±3,004.

 47

Pada kelompok non obesitas, untuk rata-rata penurunan LVEF adalah

7,93±2,420.

Untuk analisis data numerik ini diuji dengan menggunakan uji T tidak

berpasangan apabila data berdistribusi normal serta alternative uji Mann Whitney

apabila data tidak berdistribusi normal yaitu penurunan LVEF. Hasil uji statistika

pada kelompok penelitian diatas diperoleh informasi nilai P pada variabel

penurunan LVEF lebih kecil dari 0,05 (nilai P<0,05) yang berarti signifikan atau

bermakna secara statistik dengan demikian dapat dijelaskan bahwa terdapat

perbedaan rerata yang signifikan secara statistik antara variable penurunan LVEF

pada kelompok pasien obesitas dan non obesitas.

9.73
10
7.96
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Obesitas Non Obesitas

Penurunan LVEF

4.2. Pengujian Hipotesis

Hipotesis

Hipotesis 1 : Terdapat perbedaan penurunan LVEF pascakemoterapi berbasis

antrasiklin antara pasien kelompok obesitas dengan non obesitas.

 48

Data pendukung:

Berdasarkan hasil penelitian yang ditunjukkan pada tabel 4.4 menunjukkan bahwa

pada pasien pascakemoterapi berbasis antrasiklin didapatkan rata-rata penurunan

LVEF sebanyak 9.73±3.004 pada kelompok obesitas dan 7.93±2.420 pada

kelompok non obesitas.

Hasil analisis pada tabel 4.4 dengan menggunakan uji T tidak berpasangan apabila

data berdistribusi normal serta alternatif uji Mann Whitney apabila data tidak

berdistribusi normal yaitu penurunan LVEF, diperoleh nilai P 0,021 (nilai P<0.05),

yang berarti signifikan atau bermakna secara statistik dengan demikian dapat

dijelaskan bahwa terdapat perbedaan rerata yang signifikan secara statistik antara

variable penurunan LVEF pada kelompok pasien obesitas dan non obesitas.

Simpulan : Hipotesis 1 Teruji dan diterima

4.3. Pembahasan

Selama periode penelitian didapatkan 60 pasien kanker payudara yang akan

mendapatkan kemoterapi berbasis antrasiklin yang disertakan dalam penelitian dan

dimasukkan ke dalam dua kelompok, yaitu kelompok obesitas dan kelompok non

obesitas, yang dibedakan berdasarkan IMT-nya. Data kelompok dipegang oleh

manajer penelitian.

Pada penelitian ini pengukuran LVEF menggunakan alat ekokardiografi 2D,

sesuai dengan konsensus American Society of Echocardiography

merekomendasikan pengukuran LVEF menggunakan ekokardiografi 2D sejak tahun

 49

2005, karena akurat dalam menilai ukuran dan fungsi dari ventrikel kiri serta mudah

tersedia dan mudah dibawa.18

Pada penelitian ini tidak terdapat perbedaan karakteristik pasien antara kelompok

obesitas dan kelompok non obesitas, yaitu dari usia, histopatologi, dan stadium.

Pada penelitian ini didapatkan rata-rata penurunan LVEF 9.73±3.004 pada

kelompok obesitas dan rata-rata penurunan LVEF adalah 7.93±2.420 pada

kelompok non obesitas pada pasien pascakemoterapi berbasis antrasiklin. Hal ini

sesuai dikarenakan efek kardiotoksik kemoterapi berbasis antrasiklin dan juga

obesitas yang menjadi faktor risiko terjadinya kanker payudara yang dapat

menyebabkan kardiomiopati dan penurunan LVEF ekokardiografi.4,7,10

Kemoterapi berbasis antrasiklin merupakan obat yang dikenal efektif sebagai

agen antikanker, dan telah menjadi standar dalam pengobatan pasien kanker

payudara. Namun hasil-hasil penelitian mengenai hal ini terkadang memberikan

hasil-hasil yang saling berlawanan dan masih banyak pendapat yang berbeda dalam

pemilihan jenis kemoterapi dalam pengobatan kanker payudara.4,11

Obesitas menjadi faktor risiko terjadinya kelainan pembuluh darah dan jantung,

disebabkan terjadinya penimbunan lipid di dalam pembuluh darah yang

berpengaruh terhadap proses terjadinya plak atherosklerotik yang dipicu oleh reaksi

protektif dan inflamasi dari dinding pembuluh darah. Plak atherosklerotik ini dapat

ruptur dan menyebabkan trombosis intravaskular yang dapat mengakibatkan

ketidakseimbangan pasokan oksigen ke otot jantung sehingga menyebabkan

kardiomiopati. Hal ini sesuai dengan penelitian Wong dkk yang meneliti perubahan
 50

karakterisitik ventrikel kiri jantung pada pasien obesitas, yaitu terdapat perubahan

karakteristik bentuk¸ ukuran dan fungsi dari ventrikel kiri yang signifikan pada

pasien obesitas bila dibandingkan dengan pasien dengan IMT non obesitas.45

Pada tahun 2016 Guenancia C dkk melakukan meta-analisis dari 15 penelitian

terhadap 8.745 pasien kanker payudara dengan faktor risiko obesitas yang mendapat

kemoterapi antrasiklin. Didapatkan hasil yang bermakna (p = 0,05) kaitan obesitas

dengan peningkatan risiko kardiotoksik kemoterapi berbasis antrasiklin pada pasien

kanker payudara.6
 BAB V

SIMPULAN DAN SARAN

5.1. Simpulan

Pasien kanker payudara dengan faktor risiko obesitas memiliki penurunan LVEF

lebih banyak dibandingkan dengan pasien non obesitas pascakemoterapi berbasis

antrasiklin 6 siklus.

5.2. Saran

Perlu diperhatikan lebih ketat pasien kanker payudara dengan obesitas yang

mendapat kemoterapi berbasis antrasiklin, atau bila memungkinkan pada pasien

obesitas diberikan kemoterapi yang tidak berbasis antrasiklin.

Dipertimbangkan untuk memberi edukasi pada pasien kanker payudara dengan

obesitas agar menjalani program penurunan BB untuk mengurangi risiko

kardiotoksik pascakemoterapi berbasis antrasiklin.

51
 52

DAFTAR PUSTAKA

1. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2018. Atlanta:

American Cancer Society; 2018.

2. Manuaba T. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid. PERABOI Sagung

Seto. 2010:17-26.

3. Manuaba T. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid. PERABOI Sagung

Seto. 2010:33-8.

4. Rahman AM, Yusuf SW, Ewer MS. Anthracycline-induced cardiotoxicity

and the cardiac-sparing effect of liposomal formulation. International journal of

nanomedicine. 2007;2(4):567-83.

5. M. Martin AV, A. Sole-Calvo. Doxorubicin in combination with

fluorouracil and cyclophosphamide (i.v. FAC regimen, day 1, 21) versus

methotrexate in combination with fluorouracil and cyclophosphamide (i.v. MF

regimen, day 1, 21) as adjuvant chemotherapy for operable breast cancer: a study

by the GEICAM group. Annals of Oncology. 2003;14:833-42.

6. Guenancia C, Lefebvre A, Cardinale D, Yu AF, Ladoire S, Ghiringhelli F,

et al. Obesity as a risk factor for anthracyclines and trastuzumab cardiotoxicity in

breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical

Oncology. 2016;34(26):3157-65.

7. Alpert MA. Obesity cardiomyopathy: pathophysiology and evolution of

the clinical syndrome. The American journal of the medical sciences.

2001;321(4):225-36.
 53

8. Orecchioni S, Reggiani F, Talarico G, Bertolini F. Mechanisms of obesity

in the development of breast cancer. Discovery medicine. 2015 Sep

29;20(109):121-8.

9. Pergola GD, Silvestris F. Obesity as a Major Risk Factor For Cancer.

Journal Of Obesity.2013;11-2.

10. Elkhader BA, Abdulla AA, Omer MAA, Fagiri MA, Mahmoud MZ. The

impact of obesity on the left ventricular ejection fraction using echocardiography.

Open Journal of Medical Imaging. 2014;4(04):172-7.

11. Levis BE, Binkley PF, Shapiro CL. Cardiotoxic effects of anthracycline-

based therapy: what is the evidence and what are the potential harms? The Lancet

Oncology. 2017;18(8):e445-e56.

12. Rhodes A, Yip C. Comparison of breast cancer in Indonesia and

Malaysia–a clinico-pathological study between Dharmais Cancer Centre Jakarta

and University Malaya Medical Centre, Kuala Lumpur. Asian Pacific Journal of

Cancer Prevention. 2011;12:2943-6.

13. Hershman DL, Shao T. Anthracycline cardiotoxicity after breast cancer

treatment. Oncology. 2009 Mar 1;23(3):227.

14. Arola OJ, Saraste A, Pulkki K, Kallajoki M, Parvinen M, Voipio-Pulkki

LM. Acute doxorubicin cardiotoxicity involves cardiomyocyte apoptosis. Cancer

research. 2000 Apr 1;60(7):1789-92.

15. Geisberg CA, Sawyer DB. Mechanisms of anthracycline cardiotoxicity

and strategies to decrease cardiac damage. Current hypertension reports. 2010 Dec

1;12(6):404-10.
 54

16. Morris PG, Dickler M, McArthur HL, Traina T, Sugarman S, Lin N, et al.

Dose-dense adjuvant doxorubicin and cyclophosphamide is not associated with

frequent short-term changes in left ventricular ejection fraction. Journal of

Clinical Oncology. 2009;27(36):6117-23.

17. Mann DL,Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E. Braunwald’s

heart disease a textbook of cardiovascular medicine.10th ed. China: Saunders.

2015.

18. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, et all.

Recommendations for Chamber Quantification: A Report from the American

Society of Echocardiography’s Guidelines andStandards Committee and the

Chamber Quantification Writing Group, Developed inConjunction with the

European Association of Echocardiography, a Branch of the European Society of

Cardiology. Journal of the American Society of Echocardiography.

2015;18(12):1448.

19. Adao R, Keulenaer G, Moreira AL, Silva CB .Cardiotoxicity associated

with cancer therapy: pathophysiology and prevention.Rev Port Cardiol.

2013;32:395-409.

20. Fiuza M. Cardiotoxicity of oncologic treatments. 1st ed.Croatia: InTech,

2012.

21. Shakira DK, Rasul, KI. Chemotherapy induced cardiomyopathy:

pathogenesis, monitoring and management.J Clin Med Res. 2009;1:8-12

 55

22. Messerlli FH, Nunez BD, Ventura HO, Snyder DW. Overweight and

Sudden Death: Increased Ventricular Ectopy in Cardiomyopathy of Obesity. Arch

Intern Med. 1987;147(10):1725-8.

23. World Health Organization. World health statistics 2010. World Health

Organization; 2015;110.

24. Trihono. Riset Kesehatan Dasar 2010. Bagian Penelitian dan

Pengembangan Dasar Kesehatan Kementerian Kesehatan. 2010;5-6.

25. Adriana, Wirjatmadi. Peranan Gizi Dalam Siklus Kehidupan. Penerbit

Kencana, Jakarta. 2012.

26. Truong KD, Sturm R. Weight gain trends across sociodemographic groups

in the United States. Am J Public Health 2005;95(9):1602–6.

27. Helianti D, Hairuddin. Dasar Molekuler Obesitas. Jurnal. Jember: Pusat

Penelitian Kesehatan Lembaga Penelitian Universitas Jember.2007.

28. Center for Disease Control and Prevention. Body Mass Index. [article on

the internet]. U.S Department of Health & Human Services [diunduh 21 Maret

2019]. Tersedia dari :

https://www.cdc.gov/healthyweight/assessing/bmi/index.html

29. Center for Disease Control and Prevention. Obesity and Consequences.

[article on the internet]. U.S Department of Health & Human Services [diunduh

21 Maret 2019]. Tersedia dari :

www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/obesity/consequences.html.

30. Oren A, Vos LE, Uiterwaal CS, Gorissen WH, Grobbee DE, Bots ML.

Change in body mass index from adolescence to young adulthood and increased
 56

carotid intima-media thickness at 28 years of age: the Atherosclerosis Risk in

Young Adults study. International journal of obesity. 2003 Nov;27(11):1383.

31. Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA. Prevalence of obesity, diabetes, and

obesity-related health risk factors, 2001. JAMA 2003;289(1):76–9. .

32. World Health Organization. Obesity and overweight. [article on the

internet]. World Health Organization [diunduh 21 Maret 2019]. Tersedia dari :

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/

33. Snell-Bergeon JK, Hokanson JE, Kinney GL. Measurement of abdominal

fat by CT compared to waist circumference and BMI in explaining the presence of

coronary calcium. Int J Obes Relat Metab Disord 2004;28(12):1594–9. .

34. What is obesity?. Webmd Newsletter [Surat kabar di internet]. 2010 Jun

10 [diunduh 21 Maret 2019]. Tersedia dari : www.webmd.com/diet/what-is-

obesity

35. Kerstyn C. Zalesin,Barry A. Franklin,Wendy M. Miller,Eric D.

Peterson,Peter A. McCullough. Impact of Obesity on Cardiovascular Disease

Medical Clinics of North America, Volume 95, Issue 5, Pages 919-37.

36. Pharloop B. Obesity and Cardiovascular Disease: Risk Factor, paradox,

and Impact of Ergo-Anthropometric Assesment. Gujarat Medical Journal.

2012;65(2):54-55.

37. Van Gaal LF, Mertens IL, De Block CE. Mechanisms linking obesity with

cardiovascular disease.Nature. 2006 Dec.444:875–80. .

 57

38. Alpert MA, Terry BE, Mulekar M, Cochen MV, Massey CV, et all.

Cardiac morphology and Left Ventricular Function In Normotensive Morbidity

Obese Patient with and Without Congestive Heart Failure, Effect of weight Loss.

Am Cardiol. 1997;80(6):736-40.

39. Cleary MP, Grossman ME. Obesity and Breast Cancer: The Estrogen

Connection. Endocrine Society, Endocrinology Molecular and Physiological

Basis of Endocrine Health and Disease. 2009 Jun; 150(6): 2537–42. .

40. Adarsh Kumar HK, Pushpa Devi, Varun Mohan. Role of coenzyme Q10

(CoQ10) in cardiac disease, hypertension and Meniere-like syndrome.

Pharmacology & Theurapeutic. 2009;124:259-68.

41. Lavie CJ, Milani RV, Ventura HO, Cardenas GA, Mehra MR, et all.

Disparate Effect of Left Ventricular Geometry and Obesity in mortality in patient

with preseved Left Ventricular Ejection Fraction. Am J Cardiol.

2007;100(9):1460-64. .

42. Michael F Leitzman ea. Prospective Study of Physical Activity and Risk

of Postmenopausal Breast Cancer. Breast Cancer Research. 2008;10(92).

43. Langsjoen PH FK, Lyson K, Muratsu K, Lyson T, Langsjoen P. Effective

and safe therapy with coenzyme Q10 for cardiomyopathy. Klin Wochenschr.

1988;66(13):583-90.

44. Turkbey EB, McClelland RL, Kronmal RA, Burke GL, Bild DE, et all.

The Impact of Obesity On The Left Ventricle. American College of Cardiology

Foundation. 2010; 3(3): 266–74. .

 58

45. Wong CY, Sullivan TOM, Leano R, Byrne N, Beller E, et all. Alterations

of Left Ventricular Myocardial Characteristics Associated With Obesity.

American Heart Association. 2004;3082-7.

46. Chatterjee K, Zhang J, Honbo N, Karliner JS. Doxorubicin

cardiomyopathy. Cardiology. 2010;115(2):155-62.

47. Levy PS, Lemeshow S. Sampling of Population, Methods and Application.

Edisi ke-4. John Wiley & Sons, New York. 2013.

48. Sopiyudin D. Besar sampel dan cara pengambilan sampel. Edisi ke-3.

Salemba Medik. 2009.

49. Sopiyudin D.Statistik untuk kedokteran dan kesehatan. Edisi ke-5.

Salemba Medika. 2010.

50. Sudigdo S. Dasar-dasar metodologi Penelitian Klinis. Edisi ke-4, Sagung

Seto; 2011.

51. Agresti, A. An Introduction to Categorical Data Analysis, Edisi Ke-3, John

Wiley and Sons, Hoboken, New Jersey. 2018.

52. Field A. Discovering Statistics Using IBM SPSS, London : SAGE

Publication Ltd. 2013.

59
 60

Lampiran 1. Persetujuan Etik

 61

Lampiran 2. Formulir Pernyataan Persetujuan

 62

Lampiran 3. Hasil Analisis Penelitian

Crosstabs

[DataSet0] D:\PROJECT\2019\3. MARET\Dr Dedi\SPSS Dr Dedi.sav

Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

Usia * Kelompok 60 100.0% 0 0.0% 60 100.0%

Histopatologi * Kelompok 60 100.0% 0 0.0% 60 100.0%
Stadium * Kelompok 60 100.0% 0 0.0% 60 100.0%

Usia * Kelompok

Crosstab

Kelompok Total

Obesitas Non Obesitas

Usia Count 1 4 5

30-39 tahun Expected Count 2.5 2.5 5.0

% within Kelompok 3.3% 13.3% 8.3%

Count 10 13 23

40-49 tahun Expected Count 11.5 11.5 23.0

% within Kelompok 33.3% 43.3% 38.3%

50-59 tahun Count 16 8 24

Expected Count 12.0 12.0 24.0

% within Kelompok 53.3% 26.7% 40.0%

 63

Count 3 4 7

60-69 tahun Expected Count 3.5 3.5 7.0

% within Kelompok 10.0% 13.3% 11.7%

Count 0 1 1

>70 tahun Expected Count .5 .5 1.0

% within Kelompok 0.0% 3.3% 1.7%

Count 30 30 60

Total Expected Count 30.0 30.0 60.0

% within Kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df Asymp. Sig. (2-

sided)

Pearson Chi-Square 6.001a 4 .199

Likelihood Ratio 6.568 4 .161
Linear-by-Linear Association .797 1 .372
N of Valid Cases 60

a. 6 cells (60.0%) have expected count less than 5. The minimum

expected count is .50.

Histopatologi * Kelompok

Crosstab

Kelompok Total

Obesitas Non Obesitas

Count 28 27 55

Invasive Expected Count 27.5 27.5 55.0

% within Kelompok 93.3% 90.0% 91.7%

Histopatologi
Count 2 3 5

Non Invasive Expected Count 2.5 2.5 5.0

% within Kelompok 6.7% 10.0% 8.3%

Total Count 30 30 60
 64

Expected Count 30.0 30.0 60.0

% within Kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1-
sided) sided) sided)

Pearson Chi-Square .218a 1 .640

Continuity Correction b
.000 1 1.000
Likelihood Ratio .220 1 .639
Fisher's Exact Test 1.000 .500
Linear-by-Linear Association .215 1 .643
N of Valid Cases 60

a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2.50.
b. Computed only for a 2x2 table

Stadium * Kelompok

Crosstab

Kelompok Total

Obesitas Non Obesitas

Count 4 6 10

II Expected Count 5.0 5.0 10.0

% within Kelompok 13.3% 20.0% 16.7%

Count 24 24 48

Stadium III Expected Count 24.0 24.0 48.0

% within Kelompok 80.0% 80.0% 80.0%

Count 2 0 2

IV Expected Count 1.0 1.0 2.0

% within Kelompok 6.7% 0.0% 3.3%

Count 30 30 60

Total Expected Count 30.0 30.0 60.0

% within Kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

 65

Chi-Square Tests

Value df Asymp. Sig. (2-

sided)

Pearson Chi-Square 2.400a 2 .301

Likelihood Ratio 3.175 2 .204
Linear-by-Linear Association 1.439 1 .230
N of Valid Cases 60

a. 2 cells (33.3%) have expected count less than 5. The minimum

expected count is 1.00.

NPar Tests

[DataSet0] D:\PROJECT\2019\3. MARET\Dr Dedi\SPSS Dr Dedi.sav

Two-Sample Kolmogorov-Smirnov Test

Frequencies

Kelompok N

Obesitas 30

Usia Non Obesitas 30

Total 60
Obesitas 30

Stadium Non Obesitas 30

Total 60

Test Statisticsa

Usia Stadium

Most Extreme Differences Absolute .200 .067

 66

Positive .067 .000

Negative -.200 -.067

Kolmogorov-Smirnov Z .775 .258
Asymp. Sig. (2-tailed) .586 1.000

a. Grouping Variable: Kelompok

Explore

[DataSet2] D:\PROJECT\2019\3. MARET\Dr Dedi\SPSS Dr Dedi rev 2.sav

Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

Penurunan LVEF 60 100.0% 0 0.0% 60 100.0%

Descriptives

Statistic Std. Error

Mean 8.8333 .36836

95% Confidence Interval for Lower Bound 8.0963

Mean Upper Bound 9.5704

5% Trimmed Mean 8.7222

Median 8.0000

Variance 8.141

Penurunan LVEF Std. Deviation 2.85329

Minimum 4.00

Maximum 20.00

Range 16.00

Interquartile Range 4.00

Skewness 1.025 .309

Kurtosis 2.620 .608

 67

Explore

[DataSet2] D:\PROJECT\2019\3. MARET\Dr Dedi\SPSS Dr Dedi rev 2.sav

Kelompok

Case Processing Summary

Kelompok Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

Obesitas 30 100.0% 0 0.0% 30 100.0%

Penurunan LVEF
Non Obesitas 30 100.0% 0 0.0% 30 100.0%

Descriptives

Kelompok Statistic Std. Error

Penurunan LVEF Mean 9.7333 .54863

95% Confidence Interval for Lower Bound 8.6113

Mean Upper Bound 10.8554
5% Trimmed Mean 9.4815

Median 9.0000

Variance 9.030

Obesitas Std. Deviation 3.00498

Minimum 6.00

Maximum 20.00

Range 14.00

Interquartile Range 4.25

Skewness 1.378 .427

Kurtosis 3.240 .833

Non Obesitas Mean 7.9333 .44187

95% Confidence Interval for Lower Bound 7.0296

Mean Upper Bound 8.8371
 68

5% Trimmed Mean 7.8889

Median 8.0000

Variance 5.857

Std. Deviation 2.42022

Minimum 4.00

Maximum 13.00

Range 9.00

Interquartile Range 3.25

Skewness .255 .427

Kurtosis -.445 .833

Tests of Normality

Kelompok Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

Obesitas .151 30 .078 .888 30 .004

Penurunan LVEF
Non Obesitas .156 30 .061 .958 30 .269

a. Lilliefors Significance Correction

Nonparametric Tests

[DataSet2] D:\PROJECT\2019\3. MARET\Dr Dedi\SPSS Dr Dedi rev 2.sav

 69

Explore

[DataSet1] D:\PROJECT\2019\3. MARET\Dr Dedi\SPSS Dr Dedi rev 2

Obesitas.sav

Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

LVEF Sebelum 30 100.0% 0 0.0% 30 100.0%

LVEF Sesudah 30 100.0% 0 0.0% 30 100.0%

Descriptives

Statistic Std. Error

Mean 62.3333 .64742

95% Confidence Interval for Lower Bound 61.0092

Mean Upper Bound 63.6575

5% Trimmed Mean 62.1852

Median 61.5000

Variance 12.575

LVEF Sebelum Std. Deviation 3.54608

Minimum 57.00

Maximum 70.00

Range 13.00

Interquartile Range 6.00

Skewness .764 .427

Kurtosis -.225 .833

LVEF Sesudah Mean 51.2667 1.57344

95% Confidence Interval for Lower Bound 48.0486

Mean Upper Bound 54.4847

5% Trimmed Mean 52.2963

Median 51.5000

Variance 74.271
 70

Std. Deviation 8.61808

Minimum 10.00

Maximum 63.00

Range 53.00

Interquartile Range 4.25

Skewness -3.875 .427

Kurtosis 19.206 .833

Tests of Normality

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

LVEF Sebelum .159 30 .052 .920 30 .027

LVEF Sesudah .286 30 .000 .575 30 .000

a. Lilliefors Significance Correction

Nonparametric Tests

[DataSet1] D:\PROJECT\2019\3. MARET\Dr Dedi\SPSS Dr Dedi rev 2

Obesitas.sav

Crosstabs
 71

[DataSet2] D:\PROJECT\2019\3. MARET\Dr Dedi\SPSS Dr Dedi rev 2.sav

Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

Kategori Presentase 60 100.0% 0 0.0% 60 100.0%

Penurunan LVEF *
Kelompok

Kategori Presentase Penurunan LVEF * Kelompok Crosstabulation

Kelompok Total

Obesitas Non Obesitas

Count 2 7 9

Ringan (0-10%) Expected Count 4.5 4.5 9.0

% within Kelompok 6.7% 23.3% 15.0%

Count 24 23 47
Kategori Presentase
Sedang (10-20%) Expected Count 23.5 23.5 47.0
Penurunan LVEF
% within Kelompok 80.0% 76.7% 78.3%

Count 4 0 4
Berat (>20%) Expected Count 2.0 2.0 4.0

% within Kelompok 13.3% 0.0% 6.7%

Count 30 30 60

Total Expected Count 30.0 30.0 60.0

% within Kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df Asymp. Sig. (2-

sided)

Pearson Chi-Square 6.799a 2 .033

Likelihood Ratio 8.508 2 .014
Linear-by-Linear Association 6.330 1 .012
N of Valid Cases 60
 72

a. 4 cells (66.7%) have expected count less than 5. The minimum

expected count is 2.00.

NPar Tests

[DataSet2] D:\PROJECT\2019\3. MARET\Dr Dedi\SPSS Dr Dedi rev 2.sav

Two-Sample Kolmogorov-Smirnov Test

Frequencies

Kelompok N

Obesitas 30
Kategori Presentase
Non Obesitas 30
Penurunan LVEF
Total 60

Test Statisticsa

Kategori
Presentase
Penurunan
LVEF

Absolute .167

Most Extreme Differences Positive .000

Negative -.167
Kolmogorov-Smirnov Z .645
Asymp. Sig. (2-tailed) .799

a. Grouping Variable: Kelompok

 73

Explore

[DataSet1] D:\PROJECT\2019\3. MARET\Dr Dedi\SPSS Dr Dedi rev 3.sav

Kelompok

Case Processing Summary

Kelompok Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

Obesitas 30 100.0% 0 0.0% 30 100.0%

LVEF Sebelum
Non Obesitas 30 100.0% 0 0.0% 30 100.0%
Obesitas 30 100.0% 0 0.0% 30 100.0%
LVEF Sesudah
Non Obesitas 30 100.0% 0 0.0% 30 100.0%

Descriptives

Kelompok Statistic Std. Error

LVEF Sebelum Obesitas Mean 62.3333 .64742

95% Confidence Interval for Lower Bound 61.0092

Mean Upper Bound 63.6575

5% Trimmed Mean 62.1852

Median 61.5000

Variance 12.575

Std. Deviation 3.54608

Minimum 57.00

Maximum 70.00

Range 13.00

Interquartile Range 6.00

Skewness .764 .427

Kurtosis -.225 .833

 74

Mean 62.9333 .64849

95% Confidence Interval for Lower Bound 61.6070

Mean Upper Bound 64.2596

5% Trimmed Mean 62.8333

Median 62.5000

Variance 12.616

Non Obesitas Std. Deviation 3.55191

Minimum 57.00

Maximum 70.00

Range 13.00

Interquartile Range 5.25

Skewness .346 .427

Kurtosis -.859 .833

LVEF Sesudah Mean 51.2667 1.57344

95% Confidence Interval for Lower Bound 48.0486

Mean Upper Bound 54.4847

5% Trimmed Mean 52.2963

Median 51.5000

Variance 74.271

Obesitas Std. Deviation 8.61808

Minimum 10.00

Maximum 63.00

Range 53.00

Interquartile Range 4.25

Skewness -3.875 .427

Kurtosis 19.206 .833

Non Obesitas Mean 55.1333 .74082

95% Confidence Interval for Lower Bound 53.6182

Mean Upper Bound 56.6485

5% Trimmed Mean 55.0741

Median 55.0000

Variance 16.464

Std. Deviation 4.05763

Minimum 48.00

Maximum 63.00
 75

Range 15.00

Interquartile Range 6.25

Skewness .215 .427

Kurtosis -.937 .833

Tests of Normality

Kelompok Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

Obesitas .159 30 .052 .920 30 .027

LVEF Sebelum
Non Obesitas .162 30 .043 .939 30 .084
Obesitas .286 30 .000 .575 30 .000
LVEF Sesudah
Non Obesitas .113 30 .200* .963 30 .363

*. This is a lower bound of the true significance.

a. Lilliefors Significance Correction

Nonparametric Tests

Notes

Output Created 05-MAR-2019 05:30:06

Comments
D:\PROJECT\2019\3. MARET\Dr Dedi\
Data
SPSS Dr Dedi rev 3.sav
Active Dataset DataSet1
Input Filter <none>
Weight <none>
Split File <none>
N of Rows in Working Data File 60
 76

NPTESTS
/INDEPENDENT TEST (LVEFawal
LVEFakhir) GROUP (kel)
Syntax
/MISSING SCOPE=ANALYSIS
USERMISSING=EXCLUDE
/CRITERIA ALPHA=0.05 CILEVEL=95.
Processor Time 00:00:00.64
Resources
Elapsed Time 00:00:01.14

[DataSet1] D:\PROJECT\2019\3. MARET\Dr Dedi\SPSS Dr Dedi rev 3.sav

T-Test

[DataSet2] D:\PROJECT\2019\3. MARET\Dr Dedi\SPSS Dr Dedi rev 3 Non

Obesitas.sav
 77

Paired Samples Statistics

Mean N Std. Deviation Std. Error Mean

LVEF Sebelum 62.9333 30 3.55191 .64849

Pair 1
LVEF Sesudah 55.1333 30 4.05763 .74082

Paired Samples Correlations

N Correlation Sig.

LVEF Sebelum & LVEF 30 .788 .000

Pair 1
Sesudah

Paired Samples Test

Paired Differences

Mean Std. Deviation Std. Error Mean 95% Confidence In

Differenc

Lower

LVEF Sebelum - LVEF 7.80000 2.52436 .46088 6.85739

Pair 1
Sesudah

Explore

Notes

Output Created 05-MAR-2019 05:42:59

Comments
D:\PROJECT\2019\3. MARET\Dr Dedi\
Data
SPSS Dr Dedi rev 3.sav
Active Dataset DataSet1
Input Filter <none>
Weight <none>
Split File <none>
N of Rows in Working Data File 60
 78

User-defined missing values for dependent

Definition of Missing
variables are treated as missing.
Missing Value Handling Statistics are based on cases with no
Cases Used missing values for any dependent variable
or factor used.
EXAMINE VARIABLES=LVEFawal
LVEFakhir
/PLOT BOXPLOT STEMLEAF NPPLOT
/COMPARE GROUPS
Syntax
/STATISTICS DESCRIPTIVES
/CINTERVAL 95
/MISSING LISTWISE
/NOTOTAL.
Processor Time 00:00:05.13
Resources
Elapsed Time 00:00:05.22

[DataSet1] D:\PROJECT\2019\3. MARET\Dr Dedi\SPSS Dr Dedi rev 3.sav

Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

LVEF Sebelum 60 100.0% 0 0.0% 60 100.0%
LVEF Sesudah 60 100.0% 0 0.0% 60 100.0%

Descriptives

Statistic Std. Error

LVEF Sebelum Mean 62.6333 .45595

95% Confidence Interval for Lower Bound 61.7210

Mean Upper Bound 63.5457

5% Trimmed Mean 62.5185

Median 62.0000

Variance 12.473

Std. Deviation 3.53178

 79

Minimum 57.00

Maximum 70.00

Range 13.00

Interquartile Range 5.00

Skewness .534 .309

Kurtosis -.663 .608

Mean 53.2000 .89815

95% Confidence Interval for Lower Bound 51.4028

Mean Upper Bound 54.9972

5% Trimmed Mean 53.6852

Median 53.0000

Variance 48.400

LVEF Sesudah Std. Deviation 6.95701

Minimum 10.00

Maximum 63.00

Range 53.00

Interquartile Range 6.00

Skewness -3.982 .309

Kurtosis 25.108 .608

Tests of Normality

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

LVEF Sebelum .145 60 .003 .933 60 .003

LVEF Sesudah .223 60 .000 .650 60 .000

a. Lilliefors Significance Correction

 80

Lampiran 4. Riwayat Hidup Penulis

I. Keterangan Umum

Nama : Dedi Farokka

Tempat/ Tanggal lahir : Palembang, 03 Oktober 1984

Alamat : Jl, Leuwimuncang no G.67, RT002, RW022,

Kelurahan Baros, Kecamatan Cimahi

Tengah, Kota Cimahi, 14073

NIM : 130221140508

Status : Menikah

II. Pendidikan

2015-sekarang : Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Ilmu bedah,

Fakultas kedokteran Universitas Padjajaran Bandung

2006-2009 : Program profesi dokter,

Universitas Jenderal Achmad Yani, Cimahi

2001 – 2005 : Pendidikan Sarjana Kedokteran,

Universitas Jenderal Achmad Yani, Cimahi

1999 – 2002 : SMUN 27, Jakarta

1996 – 1999 : SLTPN 77, Jakarta

1990 - 1996 : SD Kartika 3, Palembang

81
 82

Hasil Penulisan Kar ya Ilmiah

No Judul Karya Ilmiah Event dan tahun publikasi

1, Karakteristik pasien hipospadia di Muktamar Ahli Bedah Indonesia

bagian bedah anak Rumah sakit (MABI) XX,

hasan sadikin bandungPeriode Hotel Sheraton

januari 2011 – oktober 2014 Juli 2015, Surabaya

2, Hubungan antara grading Asian Breast Diseases

histopatologi dengan ekspresi ki-67 Association

penderita kanker payudara di rumah The 16th annual Scientific

sakit Hasan Sadikin Bandung Meeting

Hotel Ambarrukmo, 6-8

September 2018, Yogyakarta

III. Pengalaman Publikasi Karya Ilmiah

83