FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN DASAR

Tgl/Jam MRS : 5 agustus 2023/ 19.55

Tanggal/Jam Pengkajian : 7 agustus 2023/ 08.00

Metode Pengkajian : anamnesa

No. Regitrasi :502762

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama Klien : Tn H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp gubugan
Umur : 25 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama Klien : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 23 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp gubugan
Hub Dengan Klien : Istri
 I. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama
Klien mengatakan panas naik turun sejak 1 minggu.

B. Riwayat Pengkajian Sekarang

Klien datang dengan keluhan panas naik turun sejak 1 minggu, pusing, nyeri ulu hati, mual dan
muntah 2x.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit yang serupa, belum pernah mengalami
kecelakaan, belum pernah dirawat di RS, tidak mempunyai riwayat alergi obat atau makanan.

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mempunyai penyakit yang diderita serta
tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti DM dan Hipertensi.

Genorgram :

II. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

1. Pola Persepsi dan Pemeliaharaan Kesehatan
- Sebelum Sakit : Klien mengatakan penyakit yang diderita hanya penyakit ringan dan lama-
kelamaan akan sembuh dengan sendirinya.
- Sesudah Sakit : Klien mengatakan dapat mengetahui penyakitnya setelah dirawat, dan jika ada
keluarga yang sakit akan dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat untuk mengetahui
penyakitnya.
-
2. Pola Aktifitas dan Latihan (Kegiatan Sehari-hari)
- Sebelum Sakit : Dapat melakukan aktifitas sendiri tanpa bantuan.
- Sesudah Sakit : Hanya berbaring di tempat tidur serta aktifitas dibantu sebagian oleh keluarga.
3. Pola Istirahat dan Tidur
- Sebelum Sakit : Klien mengatakan tidak pernah tidur siang, klien selalu tidur 8 jam setiap
malam dan ketika bangun pasien merasa sudah cukup istirahatnya.
- Sesudah Sakit : Klien mengatakan tidur siang jika mengantuk karena efek obat, serta kesulitan
tidur di malam hari terutama jika tubuh terasa panas.

1) Kualitas Tidur dan Kuantitas Tidur

Klien mengatakan sering terbangun ketika tubuh terasa panas serta kualitas tidur berkurang.

2) Gangguan Tidur
Terdapat gangguan tidur di malam hari terutama jika demam.

4. Pola Nutrisi Metabolik

a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
A. (Antropometri) : TB 170kg, BB 70kg.
B. (Biomchanical) : hb 15,40 ht 19,9
C. (Clinical Sign) : Tampak lemas
D. (Diet) : klien makan 3x 1 porsi

b. Pola Nutrisi
- Sebelum Sakit : klien makan 3x sehari dengan 1 porsi nasi, lauk buah dan sayuran, tidak ada
keluhan saat makan dan minum, minum 6-7 gelas/hari, tidak ada riwayat alergi makanan.
- Setelah sakit : klien makan 3x sehari dengan ½ porsi nasi, lauk buah dan sayuran, terasa mual
saat makan dan minum, minum 4-5 gelas/hari, tidak ada riwayat alergi makanan.

5. Pola Eliminasi
a. BAB
- Sebelum Sakit : Klien mengatakan BAB 1x sehari, konsistensi lembek, warna kuning, tidak
ada keluhan saat BAB serta tidak menggunakan obat pencahar.
- Selama Sakit : Klien mengatakan BAB ½ porsi sehari, konsistensi padat, warna kuning
kecoklatan, tidak ada keluhan saat BAB serta tidak menggunakan obat pencahar.
 b. BAK
- Sebelum Sakit : Klien mengatakan BAK 5-6x sehari, jumlah urine >500cc, warna kuning
jernih, tidak ada keluhan dan kesulitan saat BAK.
- Selama Sakit : Klien mengatakan BAK 3-4x sehari, jumlah urine >300cc, warna kuning
jernih, tidak ada keluhan dan kesulitan saat BAK.

ANALISIS KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN

Intake Output Analisis

a. Minuman ...cc a. Urine ...cc Intake ...cc
b. Makanan ...cc b. Feses ...cc Output ...cc
c. C. IWL ...cc
Total ...cc Total ...cc Balance ...cc

6. Pola Kognitif dan Perceptual

a. Nyeri (Kualitas, Insentitas, Durasi, Skala, cara Mengurangi Nyeri): nyeri kepela dan ulu hati,
skala nyeri 6. Mengatasi nyeri dengan minum obat.
b. Fungsi Panca Indra (Pengelihatan, Pendengaran, Pengecapan, Penghidu): Tidak ada keluhan
pada penglihatan, pendengaran, pengecapan dan penghidu.
c. Kemampuan Membaca: klien bisa membaca buku bacaan.

7. Pola Konsep Diri

- Sebelum sakit: Klien mengatakan tidak merasa malu dengan penyakit yang di derita. Klien
merupakan kepala keluarga yang mencari nafkah dan berhubungan baik dengan tetangganya.
- Sesudah sakit : Klien tidak merasa malu dengan penyakitnya. Klien ingin segera sembuh agar
bisa pulang dan berkumpul dengan keluarga dan tetangganya.

8. Pola Koping
- Sebelum sakit : Klien mengatakan lebih sering mengambil keputusan sendiri
- Setelah sakit : Klien mengatakan dalam pengambilan segala keputusan dengan melibatkan
keluarganya. Klien mengatakan pada keluarganya agar sabar merawatnya hingga sembuh dan
pulang.
 9. Pola Reproduksi
- Klien berjenis kelamin laki-laki usia 25 tahun.

10. Pola Peran Hubungan

a. Pola pasien dalam keluarga dan masyarakat : klien selalu berusaha membantu keluarga dan
masyarakat jika mengalami musibah dengan semampunya.
b. Apakah klien punya teman dekat : ya
c. Siapa yang dipercaya unutk membantu klien jika ada kesulitan : keluarga dan teman dekat
d. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana ketertiban klien? : klien selalu aktif
dalam kegiatan masyarakat, disela kesibukannya berdagang klien selalu menyempatkan diri.

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

a. Agama : Islam
b. Ibadah : klien selalu beribadah tepat waktu.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadan Umum : Baik/Cukup/Lemah
a. Kesadaran : compos mentis
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah : 110/70mmHg
2) Nadi
- Frekuensi :
- Irama : teratur
- Kekuatan :
3) Pernafasan
- Frekuensi :
- Irama :

4) Suhu : 38,9
2. Pengkajian Head To Toe
a. Kepala
a) Bentuk dan ukuran Kepala : bulat
b) Pertumbuhan Rambut : baik
c) Kulit Kepala : bersih, tidak ada ketombe, lesi atau kutu.

b. Muka
1) Mata
a) Kebersihan : bersih
b) Fungsi Pengelihatan : baik/ tidak ada kelainan
c) Palpebral :
d) Konjungtiva :
e) Sclera :
f) Pupil :
g) Diameter Ki/Ka :
h) Reflek Terhadap Cahaya :
i) Penggunaan Alat Bantu Pengelihatan :

2) Hidung
a) Fungsi penghidu : baik/ klien dapat mencium wangi-wangian
b) Sekret : tidak ada secret
c) Nyeri Sinus : tidak ada kelainan
d) Polip : tidak ada kelainan
e) Napas Cuping Hidung : tidak ada kelainan

3) Mulut
a) Kemampuan bicara : dapat berbicara dengan baik
b) Keadaan bibir : simetris
c) Selaput mukrosa :
d) Warna lidah : kemerahan
e) Keadaan gigi : tidak ada caries, tdk ada karang gigi dan tidak ada gigi bolong.
f) Bau nafas : tidak berbau
g) Dahak : tidak ada dahak
 4) Gigi
a) Jumlah :
b) Kebersihan : Bersih
c) Masalah : Tidak ada masalah

5) Telinga
a) Fungsi : normal
b) Bentuk : simetris antara telinga kanan dan kiri
c) Kebersihan : bersih
d) Serumen :tidak ada
e) Nyeri Telinga : tidak ada keluhan

c. Leher
a) Bentuk :
b) Pmebesaran tyroid : tidak ada kelainan
c) Kelenjar Getah bening : tidak ada kelainan
d) Nyeri Waktu Menelean : tidak ada nyeri telan
e) JVP : tidak ada kelainan

d. Dada (Thorax)
1) Paru-paru
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :

2) Jantung
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :

e. Abdomen
 - Inspeksi :
- Auskultasi :
- Perkusi :
- Palpasi :

f. Genetalia :
g. Anus dan Rectum :
h. Ektremitas :
1) Atas
- Kekuatan oto kanan dan kiri :
- ROM kanan kiri :
- Perubahan bentuk tulang :
- Pergerakan sendi bahu :
- Perabaan akral :
- Piting edema :
- Terpasang infus :

2) Bawah
- Kekuatan otot kanan dan kiri :
- ROM kanan dan kiri :
- Perubahan bentuk tulang :
- Varises :
- Perabaan akral :
- Piting edema :

i. Integumen :
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan :

Jenis Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan

Pemeriksaan

2. Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal Pemeriksaan :

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

V. TERAPI MEDIS

Hari/Tanggal Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi

Kandungan
Cairan IV :

Obat Peroral :

Obat Parenteral :

Obat Topikal :
 FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nama Mahasiswa : Muhamad Gustiana.S

Ruang : NIM : P27905123031
No. RM :

No Diagnosa Tujuan dan Rencana Keperawatan Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil
 FORMAT
IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nama Mahasiswa : Muhamad Gustiana.S

Ruang : NIM : P27905123031
No. RM :

Waktu Diagnosa Implementasi Keperawatan Hasil

Keperawatan
 FORMAT
EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nama Mahasiswa : Muhamad Gustiana.S

Ruang : NIM : P27905123031
No. RM :

Tgl Diagnosa Evaluasi Keperawatan Paraf

Keperawatan SOAP