PELAYANAN REKAM

MEDIS DI FASYANKES
DALAM MANAJEMEN
REKAM MEDIS DAN
INFORMASI KESEHATAN
Anna Rosa , AMd.PK.,SH.MH.
Anna
Rosarini
Organisasi : Ketua
DPD PORMIKI Jawa
Timur
Gadung 5 No. 3 Surabaya
E mail :
[email protected]
HP : 08155017410
081217415112
Pelatihan Tambahan :
Tahun 1986- 2018
Pendidikan dan Latihan Manajemen
rekam medis oleh Depkes RI ( Kemenkes )
Training of Trainer Communication skill,
Mastrich University & RS Katolik St. Vinc. A
Paulo
Pelatihan ID dan IR ,
Pelatihan Asesor Kredensial PMIK
Pelatihan Micro Teaching Kemenkes.
Mediator dan TOT mediator
Saat Ini :
- Ketua Panitia RM, Sekretaris KPRS, Wakil
Ketua Komite Etik dan Hukum di RKZ
- Nara sumber berbagai Pelatihan
Manajemen Rekam Medis Nasional dan
Regional dan Pengajar dibeberapa IP
RMIK di Jawa Timur
- Konsultan Rekam Medis
 TUJUAN

MEMAHAMI MANAJEMEN
REKAM MEDIS DI
FASYANKES
 2/6/2020

• UU No.29/2004: Praktik Kedokteran

• UU No.36/2009: Kesehatan
• UU No.44/2009: Rumah Sakit
• UU No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
• UU No. 23 Tahun 2014 Tentng Pemerintah Daerah
• PP Nomor 10 Tahun 1966 Tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
• Permenkes RI No.269/2008: Rekam Medis
• Permenkes no 36 tahun 2012 Tentang Rahasia Kedokteran
• PERMENPAN no. 30 Tahun 2013 Tentang Jabatan Fungsional Rekam medis
dan Angka Kreditnya
• PerMenkes No. 55 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
• PMK No. 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas
• PMK No. 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas Klinik Pratama
Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi.

5
Akreditasi Klinik
Apa yang terpikirkan
tentang Rekam Medis
??
-Rak File
-Berkas Rekam Medis
-Buku ICD
-Tempat Penyimpanan
-Pengolahan data
-Dllllll….
 REKAM MEDIS

BERKAS YG BERISIKAN
CATATAN DAN DOKUMEN
TENTANG IDENTITAS
PASIEN, PEMERIKSAAN,
PENGOBATAN , TINDAKAN
& PELAYANAN LAIN YG
DIBERIKAN KEPADA
PASIEN YANG HARUS
DIBUAT & DILENGKAPI
SERTA DIJAGA
KERAHASIAANNYA
KEGIATAN REKAM MEDIS

– PENDAFTARAN/ IDENTIFIKASI
–ASEMBLING DAN REVIEW ;
– CODING;
– INDEXING ;
– PENYIMPANAN DAN
PEMINJAMAN
– ANALISA DATA DAN PELAPORAN
– RETENSI DAN PEMUSNAHAN
– MANAJEMEN SDM RM
 RM DALAM AKREDITASI
Rekam medis menjadi:

Bukti tertulis semua tindakan dan
pelayanan yg diberikan

Bahan telusur/telaah dalam akreditasi

Hampir setiap standar

menggunakan telaah rekam medis

2/6/2020 akre-mik-2012 17
SISTEM REKAM
MEDIS
PENCATAT DATA RM
MENILAI
MUTU
PE KEPUTUSAN
TPPRJ
LAYA FINANSIAL
NAN
URJ LAP

UGD ASEM KODING/ ANILISING/

INDEKSING FILING REPORTING
BLING

TPPRI
PENGOLAH DATA RM RISET &
PENDIDIKAN
URI

LEGAL
IPP

DOKUMENTASI
Rekam medis di sarana pelayanan kesehatan
primer (Puskesmas)

• Rekam medis di Puskesmas merupakan salah

satu sumber data penting yang nantinya akan
diolah menjadi informasi .
Jenis-jenis kartu atau status rekam medis yang
ada di Puskesmas sangat bervariasi,
tergantung sasarannya,
• Family Folder
• Kartu Tanda Pengenal
• Kartu Rawat Jalan
• Kartu Rawat Tinggal
• Kartu Penderita & indek Penderita Kusta
• Kartu Penderita & indek Penderita TB
• Kartu Ibu
• Kartu Anak dll
• KMS Balita, anak sekolah, Ibu hamil dan Usila
• Kartu tumbuh Kembang Balita
• Kartu Rumah (sanitasi)
Ruang lingkup kegiatan pengolahan dan analisa
pada tingkat puskesmas adalah :
1. Mengkompilasi data dari Puskesmas baik dalam
gedung maupun luar gedung
2. Mentabulasi data upaya kesehatan yang diberikan
kepada masyarakat yang dibedakan atas : dalam
Wilayah dan luar wilayah
3. Menyusun kartu index Penyakit
4. Menyusun sensus harian untuk mengolah data
kesakitan
5. Melakukan berbagai perhitungan-perhitungan
dengan menggunakan data denominator
6. dll
Pemanfaatan informasi yang berasal dari Puskesmas dapat
berupa ;

1. Cakupan Program misalnya Cakupan KIA , Gizi, Cakupan Imunisasi dll

2. Gambaran kunjungan di Puskesmas
3. Gambaran 10 penyakit terbanyak berdasarkan umur dan jenis kelamin,
penyakit menular dan penyakit tak menular ( Communicable diseases ,
Non Communicable diseases )
4. Gambaran 10 penyebab kematian berdasarkan umur, penyakit menular dan
penyakit tak menular ( Communicable diseases , Non Communicable
diseases )
5. Gambaran penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi
6. Gambaran penggunaan obat di Puskesmas
7. Gambaran hubungan antara pola penyakit dan pola penggunaan obat
8. dll
 STANDAR AKREDITASI KLINIK PRATAMA
Ketenagaan Klinik
Standar
1.2. Persyaratan Ketenagaan Klinik
• Klinik harus memenuhi persyaratan ketenagaan
yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan
sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan.

Kriteria
1.2.2.Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain,
dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan
dan jenis pelayanan yang disediakan
• Elemen Penilaian:
1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan
dan pelayanan yang disediakan
2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan
3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai
dengan yang dipersyaratkan
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja
pada Klinik
5. Persyaratan perijinan untuk tenaga medis dan keperawatan
dipenuhi
 Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia No. 30 Tahun 2013
Tentang :
Jabatan Fungsional Perekam Medis dan Angka kreditnya

Bab XI : Formasi Jabatan Fungsional Perekam Medis Pasal 32 (3 )

“ Formasi jabatan fungsional Perekam Medis sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) huruf a dan b, diatur sebagai berikut :
a. Dilingkungan RSU meliputi ….
b. Dilingkungan RS Khusus meliputi …
c. … Sanatorium ..
d. .. Puskesmas , terampil 5 orang dan ahli 2 orang
e. Dilingkungan Fasilitas pelayanan kesehatan lainnya Terampil 2 orang
dan ahli 1 orang
Kriteria
• 1.3.4. Pengelola dan pelaksana klinik memenuhi standar kompetensi yang
dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah
ditentukan.
Pokok Pikiran
• Kinerja klinik hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang
kompeten baik pengelola, penanggung jawab program maupun pelaksana kegiatan.
Pola Ketenagaan perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.

Elemen Penilaian:
1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai Pimpinan Klinik, Penanggung
jawab Kinik, Pemangku jabatan, dan pelaksana kegiatan pelayanan.
2. Ada rencana pengembangan pengelola dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
3. Ada pola ketenagaan yang disusun berdasarkan kebutuhan
4. Ada pemeliharaan catatan/dokumen sesuai dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan
6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Kriteria
• 1.3.10. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan kegiatan
pelayanan klinik disusun, didokumentasikan, dan
dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan kegiatan
Klinik dikendalikan.

Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan bahwa kegiatan dilaksanakan secara
konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan
prosedur kerja. Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak
hanya untuk penyelenggaraan pelayanan tetapi juga pedoman
kerja untuk peningkatan mutu pelayanan.
• Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan
dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk
pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
• Elemen Penilaian:
1. Ada panduan mutu klinik
2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraanpelayanan
3. Ada prosedur pelaksanaan kegiatan
pelayanan sesuai kebutuhan
4. Ada prosedur yang jelas untuk pengendalian
dokumen dan pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.
5. Ada panduan yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur
Pengelolaan Data dan Informasi
Kriteria
• 1.3.17. Harus tersedia data dan informasi di klinik yang digunakan untuk
pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan maupun untuk
pelaporan ke pemilik dan regulator (Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota).

Pokok Pikiran:
• Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan pelayanan perlu
didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi
tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di klinik dalam
peningkatan pelayanan maupun pelaporan sesuai yang dipersyaratkan
oleh regulator.
• Data dan informasi tersebut meliputi minimal data wilayah kerja yang
menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat,
pola penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian
kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja program, dan data dan
informasi lain yang ditetapkan oleh regulator.
Elemen penilaian:
1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus
tersedia
2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan
retriving (pencarian kembali) data
3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi
4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi
kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi
Bab II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP).
Proses Pendaftaran Pasien
Standar
2.1. Proses Pendaftaran Pasien.
• Proses pendaftaran pasien dirancang dan
dilaksanakan sesuai kebutuhan pelanggan dan
didukung oleh sarana dan lingkungan yang
memadai.
Kriteria
2.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan
efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan
pelanggan
Pokok Pikiran:
• Klinik perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi
dan sumber daya yang tersedia di klinik. Keterangan yang didapat tentang
kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika klinik tidak dapat
memenuhi kebutuhan pasien, maka dapat merujuk ke fasilitas kesehatan yang
lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak
pertama pasien kontak dengan klinik, dengan demikian prosedur pendaftaran
sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam hal
identifikasi pasien.

• Elemen Penilaian:
1. Tersedia prosedur pendaftaran.
2. Tersedia bagan alur pendaftaran
3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut
4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan
5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses pendaftaran
6. Terdapat tindaklanjut jika pelanggan tidak puas
7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran
Kriteria
2.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan
terdapat dokumentasi tentang informasi tersebut di
tempat pendaftaran.
Pokok Pikiran:
• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat
pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran
harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan
mudah diakses dan dipahami oleh pasien.
Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan
latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh
pasien.
Elemen Penilaian:
1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
2. Semua pihak yang membutuhkan informasi tentang pendaftaran
memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk
klinik perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta
informasi kepada petugas
5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
6. Tersedia informasi tentang bentuk kerja sama dengan fasilitas rujukan lain
Kriteria
2.1.3 Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan
diinformasikan pada saat pendaftaran.
Elemen Penilaian:
• 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses pendaftaran dengan cara
dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga.
• 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama proses pendaftaran.
• 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan kewajiban masing-
masing.
• 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/keluarga pasien.
• 5. Terdapat kriteria yang menjadi persyaratan bagi petugas yang bertugas di ruang
pendaftaran.
• 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan.
• 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/unit terkait
dalam memberikan pelayanan pada pasien/keluarga pasien, agar terjamin kesinambungan
pelayanan.
• 8. Terdapat upaya untuk memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di Klinik.
Pengkajian
Standar
• 2.2. Pengkajian
• Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan
pelaksanaan pelayanan.
Kriteria
• 2.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh
petugas yang bertanggungjawab terhadap pelayanan pasien
• Elemen Penilaian:
• 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam
pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis
• 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian
medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
• 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk
menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat
waktu untuk melayani pasien
 Implementasi dalam pelaksanaan profesi

Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Memahami Proses Dalam rangkaian manajemen erekam medis
dan informasi kesehatan
Identifikasi- pengisian- asembling - pemberian kode- Pemusnahan dst

Komunikasi Disain form Analisa INA-DRG

Kebutuhan evaluasi
Profesi terkait
PENDAFTARAN

DIBUTUHKAN
KEMAMPUAN
KOMUNIKASI DAN
MEMPERHATIKAN
NILAI
KERAHASIAN
REKAM MEDIS
PEYAMPAIAN HAK
DAN KEWAJIBAN
PASIEN
 IDENTIFIKASI

PENAMAAN BERDASARKAN KTP

PENOMORAN MENGGUNAKAN NOMOR UNIT

ASEMBLING DAN REVIEW

Asembling dilakukan pada

semua berkas rekam medis

Review secara
berkesinambungan
Yang direview :
•Semua kelengkapan
pengisian
•Informed consent
•Singkatan
•Tandatangan
•Sesuai kebutuhan
 Implementasi dalam pelaksanaan profesi

Menjaga Mutu Rekam Medis al :

• Tujuan quality assurance dalam rekam medis
memonitor kesesuaian kebijakan dan porsedur untuk
mendapatkan informasi tentang kinerja pelayanan kesehatan
yang dapat dipakai untuk meningkatkan mutu pelayanan
rekam medis

review autentikasi dalam analisis kuantitatif

STANDAR PELAYANAN MINIMAL
1. Tanggungjawab RS kepada Pemerintah
2. Pemacu utk selalu meningkatkan mutu
pelayanan dan kinerja RS
3. Memudahkan RS utk menentukan
strategi

Yang dilakukan :
•KLPCM
•Keterlambatan
•Lama Penyediaan Berkas
•Berkas Tidak terkoding
 CODING
ICD 10 revisi 2010 dan ICD 9- CM
ICD
Learning by Doing

Anna Rosarini
Dilakukan Pemantauan untuk berkas yang tidak
terkoding
 Implementasi dalam pelaksanaan profesi

Klasifikasi dan kodifikasi penyakit masalah-

masalah yang berkaitan dengan kesehatan dan
tindakan medis

Tidak Hanya sekedar

memberi kode penyakit
Tetapi bagaimana memberi
kode dengan tepat
Indexing dilakukan
sebagai dasar
pengolahan data dan
pelaporan
ANALISA DAN
PENGOLAHAN
DATA
MANUAL

ELEKTRONIK
 Implementasi dalam pelaksanaan profesi

Statistik Kesehatan

Hasil pengolahan statistik rumah sakit sangat

dibutuhkan
Oleh pihak internal maupun eksternal
Manajemen Rumah Sakit , Dokter, Pihak
asuransi , Departemen Kesehatan, Instansi
terkait dll.
Sistem kearsipan

Penyimpanan :
Desentralisasi /
Sentralisasi
Penjajaran :
Terminal Digit
Filing System
RETENSI DAN PEMUSNAHAN
Lama Penyimpanan
Aktif : 5 Tahun

Dilakukan pemilahan nilai

guna
Dibuatkan resume
Di lakukan scaning untuk
berkas yang masih punya
nilai guna
Berita acara pemusnahan