Revisi Baru Kti Pneumonia

KARYA TULIS ILMIAH
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

PNEUMONIA, CEREBROVASCULAR ACCIDENT (CVA)
HIPERTENSI DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RSPAL Dr. RAMELAN SURABAYA
Oleh :
WAHYUDIN SETIONO
NIM. 192.1016
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES HANG TUAH SURABAYA
TA 2021/2022
KARYA TULIS ILMIAH
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

PNEUMONIA, CEREBROVASCULAR ACCIDENT (CVA)
HIPERTENSI DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RSPAL Dr. RAMELAN SURABAYA
Karya Tulis Ilmiah Ini Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat

Untuk Memperoleh Gelar Ahli Madya Keperawatan
Oleh :
WAHYUDIN SETIONO
NIM. 192.1016
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES HANG TUAH SURABAYA
TA 2021/2022
i
SURAT PERNYATAAN
Saya bertanda tangan dibawah ini dengan sebenarnya menyatakan bahwa

karya tulis ini saya susun tanpa melakukan plagiat sesuai dengan peraturan yang
berlaku di Stikes Hang Tuah Surabaya.
Jika kemudian hari ternyata saya melakukan tindakan plagiat saya akan
bertanggung jawab sepenuhnya dan menerima sanksi yang dijatuhkan oleh Stikes
Hang Tuah Surabaya.
Surabaya, 22 Februari 2022
WAHYUDIN SETIONO
NIM. 192.1016
ii
HALAMAN PERSETUJUAN
Setelah kami periksa dan amati, selaku pembimbing mahasiswa:

Nama : WAHYUDIN SETIONO
NIM : 192.1016
Program Studi : D-III KEPERAWATAN
Judul : Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Diagnosa
Medis Pneumonia, Cerebrovacular Accident
(CVA) Hipertensi di Intensive Care Unit (ICU)
RSPAL Dr. Ramelan Surabaya
Serta perbaikan-perbaikan sepenuhnya, maka kami akan menganggap dan dapat
menyetujui bahwa karya tulis ini diajukan dalam sidang guna memenuhi sebagian
persyaratan untuk memperoleh gelar :
AHLI MADYA KEPERAWATAN (A.Md.Kep)
Pembimbing
Ceria Nurhayati, S.Kep.,M.Kep

NIP. 03.049
Ditetapkan di : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Hang Tuah Surabaya

Tanggal : 22 Februari 2022
iii
HALAMAN PENGESAHAN
Karya Tulis Ilmiah dari :

Nama : WAHYUDIN SETIONO
NIM : 192.1016
Program Studi : D-III KEPERAWATAN
Judul : Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Diagnosa
Medis Pneumonia, Cerebrovacular Accident
(CVA) Hipertensi di Intensive Care Unit (ICU)
RSPAL Dr. Ramelan Surabaya
Telah dipertahankan dihadapan dewan Sidang Karya Tulis Ilmiah di Stikes Hang
Tuah Surabaya,pada:
Hari, tanggal : Selasa, 22 Februari 2022
Bertempat di : Stikes Hang Tuah Surabaya
Dan dinyatakan LULUS dan dapat diterima sebagai salah satu syarat untuk
memperoleh gelar AHLI MADYA KEPERAWATAN, pada Prodi D-III
Keperawatan Stikes Hang Tuah Surabaya
Penguji I : Dhian Satya Rachmawati, S.Kep.,Ns.,M.Kep(……………….)
NIP. 03.008
Penguji II : Sifira Kristiningrum, S.Kep.,Ns (……………………)
Penguji III : Ceria Nurhayati, S.Kep.,M.Kep (……………………)

NIP. 03.049
Mengetahui,
Stikes Hang Tuah Surabaya
Ka Prodi D-III Keperawatan
Dya Sustrami, S.Kep.,Ns.,M.Kes.

NIP. 03.007
Ditetapkan di : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Hang Tuah Surabaya

Tanggal : 22 Februari 2022
iv
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan
rahmat dan hidayah-Nya pada penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan
karya tulis ini sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
Karya tulis ini disusun sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan
program pendidikan Ahli Madya Keperawatan.
Penulis menyadari bahwa keberhasilan dan kelancaran karya tulis ini
bukan hanya karena kemampuan penulis, tetapi banyak ditentukan oleh bantuan
dari berbagai pihak, yang telah dengan ikhlas membantu penulis demi
terselesainya penulisan. Oleh karena itu pada kesempatan ini penulis
menyampaikan terima kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada :
1. Kolonel Laut dr. Gigih Imanta. J Sp Pd.Finasim,MM selaku Kepala
Rumkital Dr. Ramelan Surabaya yang telah member ijin dan lahan praktik
untuk penyusunan Karya Tulis Ilmiah dan selama kami berada di Stikes
Hang Tuah Surabaya.
2. Laksamana Pertama (Purn) Dr. AV. Sri Suhardiningsih., SKp.,M.Kes
selaku Ketua Stikes Hang Tuah Surabaya yang telah memberikan
kesempatan pada kami untuk praktik di Rumah Sakit Jiwa Menur Provinsi
Jawa Timur dan menyelesaikan pendidikan di Stikes Hang Tuah Surabaya.
3. Ibu Dya Sustrami, S.Kep.,Ns.,M.Kes., selaku Kepala Program Studi D-III
keperawatan yang telah memberikan dorongan, bimbingan, dan arahan
dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini.
4. Ibu Dhian Satya Rachmawati, S.Kep.,Ns.,M.Kep. Selaku penguji 1, yang
dengan tulus ikhlas telah memberikan arahan dan masukan penyusunan
dalam penyelesaian karya tulis ilmiah ini.
5. Ibu Sifira Kristiningrum, S.Kep.,Ns. Selaku penguji 2, yang dengan tulus
ikhlas telah memberikan arahan dan masukan penyusunan dalam
penyelesaian karya tulis ilmiah ini.
6. Ibu Ceria Nurhayati, S.Kep.,Ns.,M.Kep. Selaku pembimbing dan penguji
3, yang telah meluangkan waktu, tenaga dan pikiran serta perhatian dalam
v
memberikan dorongan, bimbingan, arahan dan masukan dalam
penyelesaian karya tulis ilmiah ini.
7. Bapak dan ibu Dosen Stikes Hang Tuah Surabaya, yang telah memberikan
bekal bagi penulis melalui materi-materi kuliah yang penuh nilai dan
makna dalam penyempurnaan penulisan karya tulis ilmiah ini, juga kepada
seluruh tenaga administrasi yang tulus ikhlas melayani keperluan
penulisan selama menjalani studi dan penulisannya.
8. Sahabat-sahabat seperjuangan tersayang dalam naungan Stikes Hang Tuah
Surabaya yang telah memberikan dorongan semangat sehingga Karya
Tulis Ilmiah ini dapat terselesaikan, saya hanya dapat mengucapkan
semoga hubungan persahabatan tetap terjalin.
9. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, terima kasih
atas bantuannya. Penulis hanya bisa berdo’a semoga Tuhan membalas
amal baik semua pihak yang telah membantu dalam proses penyelesaian
karya tulis ilmiah ini.
Selanjutnya, penulis menyadari bahwa karya tulis ilmiah ini masih banyak
kekurangan dan masih jauh dari kesempurnaan. Maka dari itu penulis
mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun sehingga Karya Tulis
Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.
Wahyudin Setiono
vi
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL....................................................................................... i
SURAT PERNYATAAN................................................................................ ii
HALAMAN PERSETUJUAN....................................................................... iii
HALAMAN PENGESAHAN........................................................................ iv
KATA PENGANTAR.................................................................................... v
DAFTAR ISI................................................................................................... vii
DAFTAR TABEL........................................................................................... ix
DAFTAR GAMBAR...................................................................................... x
DAFTAR LAMPIRAN................................................................................... xi
DAFTAR SINGKATAN................................................................................ xii
BAB 1 PENDAHULUAN............................................................................... 1
1.1 Latar Belakang........................................................................................ 1
1.2 Rumusan Masalah................................................................................... 4
1.3 Tujuan .................................................................................................... 5
1.3.1 Tujuan Umum......................................................................................... 5
1.3.2 Tujuan Khusus........................................................................................ 5
1.4 Manfaat Penulisan.................................................................................. 6
1.4.1 Secara Akademis.................................................................................... 6
1.4.2 Secara Praktis.......................................................................................... 6
1.5 Metode Penulisan.................................................................................... 7
1.5.1 Metode.................................................................................................... 7
1.5.2 Teknik Pengumpulan Data..................................................................... 7
1.5.3 Sumber Data........................................................................................... 8
1.5.4 Studi Kepustakaan.................................................................................. 8
1.6 Sistematika Penulisan............................................................................. 8
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA...................................................................... 10
2.1 Anatomi Dan Fisiologi Paru-Paru........................................................... 10
2.1.1 Anatomi Paru-Paru.................................................................................. 10
2.1.2 Fisiologi Paru.......................................................................................... 11
2.1.3 Faktor Yang Mempengaruhi Fungsi Paru-Paru...................................... 12
2.2 Anatomi Dan Fisiologi Otak................................................................... 12
2.3 Konsep Pneumonia................................................................................. 15
2.3.1 Definisi Pneumonia................................................................................. 15
2.3.2 Etiologi Pneumonia................................................................................. 16
2.3.3 Klasifikasi Pneumonia............................................................................ 16
2.3.4 Patofisiologi Pneumonia......................................................................... 18
2.3.5 Tanda Dan Gejala Pneumonia................................................................ 20
2.3.6 Pengobatan Dan Pencegahan Pneumonia............................................... 20
2.3.7 WOC (Web Of Caution).......................................................................... 21
2.4 Konsep Cerebrovascular (CVA)............................................................ 22
2.4.1 Definisi Cerebrovascular (CVA)........................................................... 22
2.4.2 Klasifikasi Cerebrovascular (CVA)....................................................... 22
2.4.3 Etiologi Cerebrovascular (CVA)........................................................... 24
2.4.4 Patofisiologi Cerebrovascular (CVA).................................................... 25
2.5 Konsep Hipertensi................................................................................... 26
vii
2.5.1 Definisi Hipertensi.................................................................................. 26
2.5.2 Etiologi Hipertensi.................................................................................. 27
2.5.3 Manifestasi Klinis Hipertensi................................................................. 28
2.5.4 Patofisiologi Hipertensi.......................................................................... 28
2.5.5 Pemeriksaan Penunjang Hipertensi......................................................... 29
2.6 Konsep ICU............................................................................................ 30
2.7 Konsep Ventilasi Mekanik...................................................................... 33
2.7.1 Definisi Ventilasi Mekanik..................................................................... 33
2.7.2 Tujuan Dari Penggunaan Ventilasi Mekanik.......................................... 33
2.7.3 Tipe Ventilator........................................................................................ 33
2.7.4 Possitive End-Expiratory Pressure (PEEP)............................................ 36
2.7.5 Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)....................................... 38
2.7.6 Intermittent Mandatory Ventilator (IMV).............................................. 38
2.8 Konsep Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Pneumonia............ 39
2.8.1 Pengkajian............................................................................................... 39
2.8.2 Diagnosa Keperawatan........................................................................... 47
2.8.3 Intervensi Keperawatan.......................................................................... 49
2.8.4 Implementasi Keperawatan..................................................................... 53
2.8.5 Evaluasi Keperawatan............................................................................. 53
BAB 3 TINJAUAN KASUS........................................................................... 54
3.1 Pengkajian............................................................................................... 54
3.1.1 Identitas Pasien....................................................................................... 54
3.1.2 Riwayat Sehat Dan Sakit........................................................................ 54
3.1.3 Pemeriksaan Fisik................................................................................... 57
3.1.4 Pemeriksaan Diagnostik.......................................................................... 68
3.2 Diagnosa Keperawatan........................................................................... 70
3.3 Lembar Observasi Perawatan Intensif.................................................... 72
3.4 Intervensi Keperawatan.......................................................................... 76
3.5 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan.............................................. 78
BAB 4 PEMBAHASAN.................................................................................. 88
4.1 Pengkajian............................................................................................... 88
4.2 Diagnosa Keperawatan........................................................................... 89
4.3 Intervensi Keperawatan.......................................................................... 92
4.4 Implementasi Keperawatan..................................................................... 94
4.5 Evaluasi Keperawatan............................................................................. 96
BAB 5 PENUTUP........................................................................................... 98
5.1 Kesimpulan............................................................................................. 98
5.2 Saran....................................................................................................... 99
DAFTAR PUSTAKA...................................................................................... 101
LAMPIRAN..................................................................................................... 103
viii
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Intervensi Keperawatan.................................................................... 49

Tabel 3.1 Pengkajian Personal Hygiene........................................................... 64
Tabel 3.2 Skala Nyeri Pasien Tidak Sadar....................................................... 65
Tabel 3.3 Terapi Obat Ny. S Di Ruang ICU Central........................................ 68
Tabel 3.4 Analisa Data..................................................................................... 70
Tabel 3.5 Prioritas Masalah.............................................................................. 71
Tabel 3.6 Lembar Observasi............................................................................. 72
Tabel 3.9 Intervensi Keperawatan.................................................................... 75
Tabel 3.8 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan......................................... 78
ix
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Paru-Paru Manusia........................................................................ 10

Gambar 2.2 Anatomi Dan Fisiologi Paru......................................................... 15
Gambar 2.4 Gambaran Pneumonia................................................................... 15
Gambar 3.1 Genogram...................................................................................... 57
Gambar 3.2 Hasil Bacaan Foto Thorax............................................................ 65
x
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran Standar Operasional Prosedur Pemberian Nebulasi......................... 103
xi
DAFTAR SINGKATAN
BAB = Buang Air Besar

BAK = Buang Air Kecil
BB = Berat Badan
Cm = Centimeter
DO = Data Obyektif
DIII = Diploma
Dr = Dokter
DS = Data Subyektif
kg = Kilogram
mmHg = Milimeter Hektogram
N = Nadi
No = Nomor
O = Obyektif
RR = Respiratory Rate
RM = Rekam Medis
RS = Rumah Sakit
S = Suhu
SOAP = Subjektif, Objektif, Assessment, Plan
TGL = Tanggal
TT = Tanda Tangan
TD = Tekanan Darah.
WIB = Waktu Indonesia Barat
WHO = World Health Organizatin
xii
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Pneumonia ialah peradangan yang kebanyakan mengenai jaringan paru,
mencangkup bronkiolus respiratori, alveoli, dan mengakibatkan tergabungnya
jaringan paru (Padila, 2013). Pneumonia merupakan keadaan peradangan akut
yang terdapat pada jaringan paru (bronkiolus dan alveoli paru), pneumonia dapat
diakibat oleh viris, jamur dan bakteri (John Daly, 2010).
Pneumonia merupakan terjadinya inflamasi jaringan paru yang diakibatkan
oleh mikroorganisme, meliputi jamur, mikrobakteria, dan virus. (Brunner &
Suddarth, 2011). Bakteri yang menyebabkan pneumonia yaitu Streptococcus
pneumonia yang merupakan flora normal yang ada di tenggorokan manusia yang
sehat. Namun apabila imun dalam tubuh mengalami penurunan disebabkan oleh
usia, gangguan kesehatan, maupun asupan makanan, setelah menginfeksi bakteri
tersebut akan menggandakan diri, yeng menyebabkan timbulnya pneumonia yang
cukup serius dan harus ditangani dengan cepat. Pneumonia juga bisa menjadi
infeksi yang serius apabila tidak ada penanganan yang cepat dan dapat
berkembang menjadi sepsis yang berpotensi mengancam jiwa (Misnardiarly,
2008). Perluasan infeksi dapat mengalami penyebaran yang cepat kedalam tubuh
melalui pembuluh darah. Tanda dan gejala pada pneumonia biasanya adalah suhu
tubuh ≥38°C, batuk, sputum, peningkatan jumlah angka leukosit, pemeriksaan
fisik ditemukan adanya suara napas bronkial dan ronchi (Brunner & Suddarth,
2011).
1
2
Pnemonia di dunia angka kejadian pneumonia pada tahun 2018, didapatkan
tingkat rata-rata sebesar lebih dari 1.400 data pneumonia per 100.000 kasus atau
0,014%, itu tandanya kasus per 7 lansia setiap tahunnya. Angka kejadian terbesar
pneumonia terjadi di Asia Selatan dengan 2.500 data per 100.000 kasus dan
Afrika Barat dan Tengah dengan 1.620 data per 100.000 lansia (UNICEF, 2019).
Angka kejadian pneumonia di Indonesia pada tahun 2018 di Indonesia,
didapatkan rata-rata sebanyak 20,06% pada kasus pneumonia (Kemenkes RI,
2019). Menurut Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) rata-rata pneumonia pada
tahun 2007, 2013 dan 2018 menjadi trend naik turun. Pada lansia angka kejadian
tertinggi yang mengalami pneumonia pada usia 60-65 sebesar 2,6% (Kemenkes
RI, 2013). Di tahun 2018 rata-rata pneumonia mengalami peningkatan kembali
menjadi 2,0% (Kemenkes RI, 2019). Rata-rata pneumonia pada tahun 2017-2018
di Provinsi Jawa Timur mengalami peningkatan. Hasil data pneumonia pada tahun
2017 mencapai 35,0% dan meningkat pada tahun 2018 dengan presentase temuan
46,65%, sedangkan target temuan yaitu 80% (Kemenkes RI, 2019). Temuan kasus
pneumonia di Kota Surabaya selama periode 2016 sampai 2018 terjadi
peningkatan yang fruktuatif. Hasil studi pendahuluan di RSAL Surabaya
menunjukkan bahwa pada tahun 2015 terdapat 100 klien yang mengalami
pneumonia, kemudian pada tahun 2016 terdapat 137 klien, serta pada tahun 2017
terdapat 176 klien, dan terakhir pada tanggal 1-8 januari 2018 terdapat 19 klien
(Lufiati, 2019) dan pada bulan Desember 2021 sampai dengan Januari 2022
ditemukan sebanyak 35 jumlah kasus Pneumonia di Ruang ICU Central RSPAL
Dr. Ramelan Surabaya ditemukan 35 kasus klien dengan Pneumonia itu tandanya
3
kasus pneumonia masih terus mengalami peningkatan. (SIM RS RSPAL Dr.
Ramelan Surabaya, 2019).
Pada usia lansia juga muncul adanya perubahan fisik. Tanda perubahan pada
lansia salah satunya yaitu pada sistem sirkulasi, dimana terjadi penurunan
kelenturan dinding aorta, katup jantung mengalami penebalan dan menjadi kaku,
kehilangan kelenturan pembuluh darah, kurangnya fungsi pembuluh darah perifer
untuk proses oksigenasi (Maryam, 2008). Hal tersebut dapat mengalami
peningkatan angka cardiothoracic ratio (CTR) (Mensah, et al., 2015). TD normal
ialah 120/80 mmHg. TD antara 120/80 mmHg dan 139/89 mmHg disebut
prahipertensi (pre-hypertension) dan TD lebih dari 140/90 mmHg disebut
hipertensi. Angka yang diawal merupakan TD sistolik yang berhubungan dengan
tekanan didalam pembuluh darah ketika jantung berkontraksi dan memompa
darah menuju ke pembuluh darah yang ada.
Stroke ialah kelainan fungsi otak yang timbul secara tiba-tiba yang
diakibatkan karena gangguan system peredaran darah otak dan bisa terjadi pada
siapa ataupun kapan saja. Stroke ialah penyakit yang paling sering menimbulkan
cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, disatria, kognitif, daya ingat dan bentuk-
bentuk kecacatan yang lain sebagai akibat gangguan fungsi otak (Muttaqin, 2011).
Efek akibat dari hipertensi ketika telah terjadi komplikasi, akan disadari
ketika telah mengakibatkan gangguan organ seperti gangguan fungsi jantung
koroner, fungsi ginjal, gangguan fungsi kognitif. Hipertensi selain menjadi
penyebab angka kematian yang tinggi juga berdampak pada mahalnya biaya
pengobatan dan perawatan yang harus dikeluarkan oleh klien. Perlu ditekankan
kembali bahwa hipertensi berdampak pula bagi penurunan kualitas hidup

4
seseorang. Semangat dengan tekad yang teguh murni dari diri klien untuk sembuh
pasti memberikan dampak kehidupan yang sangat berharga. Proses untuk menjaga
TD klien perawatan hipertensi selain dengan perawatan non farmakologi seperti
olahraga, dapat disertai dengan cara pengobatan farmakologi.
Klien dengan pneumonia perlu mendapatkan perawatan di RS karena
memerlukan pengobatan yang sesuai. Perawat dapat meningkatkan kualitas
pengetahuan keluarga dan masyarakat mengenai penyakit pneumonia dengan
memberikan penyuluhan atau promosi kesehatan mengenai pentingnya vaksinasi
untuk pencegahan penyakit pneumonia. Pneumonia dapat dapat dilakukan
pencegahan salah satu upaya yaitu vaksinasi terhadap bakteri penyebab
pneumonia dan vaksin influenza. Harapan kedepannya perawat mampu
memberikan asuhan keperawatan yang sifatnya komprehensif dan menyeluruh
meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif, untuk mencapai tingkat
kesembuhan yang optimal dan meningkatkan kualitas hidup klien. Perawat dapat
meningkatkan kualitas hidup klien dengan memberikan penyuluhan atau
pendidikan kesehatan kepada keluarga klien mengenai kepatuhan dalam
pengobatan atau terapi kognitif behavior, hygiene personal, dan sanitasi
lingkungan. Peran sekunder dari perawat adalah memberikan nebulisasi agar
penyakit tidak kembali kambuh. (Bukhari, 2019)
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas didapatkan rumusan masalah sebagai
berikut: “Bagaimana Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Diagnosa Medis
Pneumonia, Cerebrovascular Accident (CVA), Hipertensi di Intenssive Care Unit
(ICU) RSPAL Dr. Ramelan Surabaya?”

5
1.3 Tujuan Penulisan
1.3.1 Tujuan Umum
Mahasiswa mampu mengidentifikasi Asuhan Keperawatan pada Ny. S
dengan Diagnosa Medis Pneumonia, Cerebrovascular Accident (CVA),
Hipertensi di Intenssive Care Unit (ICU) RSPAL Dr. Ramelan Surabaya?
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Melakukan pengkajian Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Diagnosa
Medis Pneumonia, Cerebrovascular Accident (CVA), Hipertensi di
Intenssive Care Unit (ICU) RSPAL Dr. Ramelan Surabaya?.
2. Merumuskan diagnosa Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Diagnosa
3. Merencanakan Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Diagnosa Medis
Pneumonia, Cerebrovascular Accident (CVA), Hipertensi di Intenssive
Care Unit (ICU) RSPAL Dr. Ramelan Surabaya?.
4. Melaksanakan Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Diagnosa Medis
5. Mengevaluasi Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Diagnosa Medis
6. Mendokumentasikan Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Diagnosa

6
1.4 Manfaat Penulisan
Berhubungan mengenai tujuan dari penulisan ini, maka tugas akhir ini
diharapkan dapat memberi manfaat:
1.4.1 Secara Akademis
Manfaat penulisan ini menjadi bekal tambahan bagi ilmu pengetahuan
khususnya terkait Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Diagnosa Medis
Pneumonia, Cerebrovascular Accident (CVA), Hipertensi di Intenssive Care Unit
(ICU) RSPAL Dr. Ramelan Surabaya?.
1.4.2 Secara praktis
1. Bagi pelayanan keperawatan di rumah sakit.
Manfaat penulisan ini, dapat menjadi saran bagi pelayanan kesehatan di
rumah sakit agar dapat melaksanakam Asuhan Keperawatan pada Ny. S
dengan Diagnosa Medis Pneumonia, Cerebrovascular Accident (CVA),
Hipertensi di Intenssive Care Unit (ICU) RSPAL Dr. Ramelan Surabaya
dengan baik.
2. Bagi peneliti
Manfaat penulisan ini dapat menjadi referensi bagi peneliti selanjutnya,
yang akan melakukan karya tulis ilmiah pada Asuhan Keperawatan pada
Ny. S dengan Diagnosa Medis Pneumonia, Cerebrovascular Accident
(CVA), Hipertensi di Intenssive Care Unit (ICU) RSPAL Dr. Ramelan
Surabaya.
3. Bagi profesi kesehatan

7
Untuk petambahan ilmu bagi profesi keperawatan dan memberikan
pengetahuan yang luas mengenai asuhan keperawatan pada klien dengan
diagnosis Pneumonia, Cerebrovascular Accident (CVA), Hipertensi.
4. Bagi penderita
Bertujuan agar dapat menambah wawasan mengenai diagnosa medis
Pneumonia, Cerebrovascular Accident (CVA), Hipertensi dalam
kehidupan sehari- hari dan dapat meningkatkan motivasi untuk
memeriksakan diri dalam memanfaatkan layanan kesehatan.
1.5 Metode Penulisan
1.5.1 Metode
Metode studi kasus adalah metode yang terpusat pada perhatian pada satu
kasus tertentu yang diusulkan sebagai sebuah kasus untuk diolah secara teliti
sehingga dapat menguraikan kenyataan dibalik fenomena.
1.5.2 Teknik Pengumpulan Data
1. Wawancara
Hasil data diambil atau diperoleh melalui wawacara dengan keluarga klien
maupun tim kesehatan lainnya.
2. Observasi
Hasil data yang diperoleh ketika wawancara dengan keluarga berlangsung
dan sesuai dengan kondisi klien.
3. Pemeriksaan
Seputar pemeriksaan fisik yang dapat menunjang dalam menegakkan
diagnosa dan penanganan selanjutnya.

8
1.5.3 Sumber Data
1. Data primer
Data primer yaitu data yang didapatkan langsung dari observasi secara
langsung.
2. Data sekunder
Data sekunder yaitu data yang didapatkan dari keluarga atau orang
terdekat klien, catatan medik perawat, hasil-hasil pemeriksaan
laboratorium dan tim kesehatan lain.
1.5.4 Studi Kepustakaan
Studi kepustakaan ialah menelaah buku referensi yang saling bertautan
dengan judul studi kasus dan masalah yang dibahas.
1.6 Sistematika Penulisan
Agar lebih rinci dan lebih mudah dalam mempelajari dan menelaah karya
tulis ilmiah ini, secara keseluruhan dibagi menjadi tiga bagian, yaitu:
1. Bagian awal, berisi halaman judul, persetujuan komisi pembimbing,
pengesahan, motto dan persembahan, kata pengantar, daftar isi.
2. Bagian inti terdiri dari lima bab, yang masing-masing bab terdiri dari sub
bab berikut ini:
BAB 1: Pendahuluan, memuat mengenai latar belakang masalah, tujuan,
manfaat penelitian, dan sistematika penulisan karya tulis ilmiah.
BAB 2: Tinjauan pustaka, memuat mengenai konsep penyakit dari sudut
medis dan asuhan keperawatan klien dengan diagnosa medis Pneumonia,
Cerebrovascular Accidents dan Hipertensi, serta kerangka masalah.

9
BAB 3: Tinjauan kasus, memuat mengenai deskripsi data hasil pengkajian
diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
BAB 4: Pembahasan, memuat mengenai perbandingan antara teori dengan
fenomena yang terjadi di lapangan.
BAB 5: Penutup, memuat mengenai simpulan dan saran.
3. Bagian akhir, memuat rangkaian daftar pustaka dan lampiran.

10
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Bab ini akan diuraikan secara teoritis tentang konsep dan asuhan
keperawatan dengan pneumonia, CVA dan hipertensi. Konsep diuraikan difinisi,
etiologi, manifestasi klinis, patofisiologi, pemeriksaan penunjang dan
penatalaksaan secra medis. Konsep asuhan keperawatan menganai penyakit
pneumonia, CVA dan hipertensi dengan menggunakan pendekatan proses
keperawatan yang terdiri dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, penatalasanaan,
evaluasi.
2.1 Anatomi dan Fisiologi Paru-Paru
2.1.1 Anatomi Paru-Paru
Paru-paru manusia terletak pada rongga dada, bentuk dari paru paru adalah
berbentuk kerucut yang ujungnya berada di atas tulang iga pertama dan dasarnya
berada pada diafragma. Paru terbagi menjadi dua yaitu bagian yaitu, paru kanan
dan paru kiri. Paru-paru kanan mempunyai tiga lobus sedangkan paru-paru kiri
mempunyai dua lobus. Setiap paru paru terbagi lagi menjadi beberapa sub-bagian,
terdapat sekitar sepuluh unit terkecil yang disebut bronchopulmonary segments.
Paru-paru bagian kanan dan bagian kiri dipisahkan oleh sebuah ruang yang
disebut mediastinum (Ilyasa, 2020).
Gambar 2.1 Paru-paru manusia (Saintika, 2018)
10
11
Menurut Juarfianti (2015) Paru-paru manusia dibungkus oleh selaput tipis
yang bernama pleura. Pleura terbagi menjadi pleura viseralis dan pleura pariental.
Pleura viseralis yaitu selaput tipis yang langsung membungkus paru, sedangkan
pleura parietal yaitu selaput yang menempel pada rongga dada. Diantara kedua
pleura terdapat rongga yang disebut cavum pleura (Hall & Guyton, 2016)
2.1.2 Fisiologi Paru
Paru-paru dan dinding dada mempunyai struktur yang elastis. Dalam
keadaan normal terdapat lapisan cairan tipis antara paru-paru dan dinding dada
sehingga paru-paru dengan mudah bergeser pada dinding dada karena memiliki
struktur yang elastis. Tekanan yang masuk pada ruangan antara paru-paru dan
dinding dada berada di bawah tekanan atmosfer (Hall & Guyton, 2016)
Fungsi utama dari paru-paru adalah untuk pertukaran gas antara darah dan
atmosfer. Pertukaran gas tersebut bertujuan untuk menyediakan oksigen bagi
jaringan dan mengeluarkan karbon dioksida. Kebutuhan oksigen dan karbon
dioksida terus berubah sesuai dengan tingkat aktivitas dan metabolisme seseorang,
akan tetapi pernafasan harus tetap dapat berjalan agar pasokan kandungan oksigen
dan karbon dioksida bisa normal (Bagus G. Sujana, 2016). Udara yang dihirup
dan masuk ke paru-paru melalui sistem berupa pipa yang menyempit (bronchi dan
bronkiolus) yang bercabang di kedua belah paru-paru utama (trachea). Pipa
tersebut berakhir di gelembung gelembung paru-paru (alveoli) yang merupakan
kantong udara terakhir dimana oksigen dan karbondioksida dipindahkan dari
tempat dimana darah mengalir. Ada lebih dari 300 juta alveoli di dalam paru-paru
manusia dan bersifat elastis. Ruang udara tersebut dipelihara dalam keadaan
12
terbuka oleh bahan kimia surfaktan yang dapat menetralkan kecenderungan
alveoli untuk mengempis (Rhamadhani, 2018).
2.1.3 Faktor yang dapat mempengaruhi fungsi paru paru
Menurut Ilyasa (2020) faktor yang dapat mempengaruhi fungsi paru-paru
manusia adalah sebagai berikut :
1. Usia
Kekuatan otot maksimal paru-paru pada usia 20-40 tahun dan dapat
berkurang sebanyak 20% setelah usia 40 tahun. Selama proses penuan
terjadi penurunan elastisitas alveoli, penebalan kelenjar bronkial, penurunan
kapasitas paru.
2. Jenis kelamin
Fungsi ventilasi pada laki-laki lebih tinggi sebesar 20-25% dari pada funsgi
ventilasi wanita, karena ukuran anatomi paru pada laki-laki lebih besar
dibandingkan wanita. Selain itu, aktivitas lakilaki lebih tinggi sehingga
recoil dan compliance paru sudah terlatih.
3. Tinggi badan
Seorang yang memiliki tubuh tinggi memiliki fungsi ventilasi lebih tinggi
dari pada orang yang bertubuh kecil pendek.
2.2 Anatomi dan Fisiologis Otak
Otak terletak dalam rongga cranium, terdiri atas semua bagian system saraf
pusat (SSP) diatas korda spinalis. Secara anatomis terdiri dari cerebrum
cerebellum, brainstem, dan limbic system (Derrickson &Tortora, 2013). Otak
merupakan organ yang sangat mudah beradaptasi meskipun neuron-neuron telah
di otak mati tidak mengalami regenerasi, kemampuan adaptif atau plastisitas pada
13
otak dalam situasi tertentu bagian-bagian otak mengambil alih fungsi dari
bagianbagian yang rusak. Otak belajar kemampuan baru, dan ini merupakan
mekanisme paling penting dalam pemulihan stroke (Wahyudi, 2020)
Secara garis besar, sistem saraf dibagi menjadi 2, yaitu sistem saraf pusat
dan sistem saraf tepi. Sistem saraf pusat (SSP) terbentuk oleh otak dan medulla
spinalis. Sistem saraf disisi luar SSP disebut sistem saraf tepi (SST). Fungsi dari
SST adalah menghantarkan informasi bolak balik antara SSP dengan bagian tubuh
lainnya. Menurut White (2008) Otak merupakan bagian utama dari sistem saraf,
dengan komponen bagiannya adalah:
1. Cerebrum
Bagian otak yang terbesar yang terdiri dari sepasang hemisfer kanan dan kiri
dan tersusun dari korteks. Korteks ditandai dengan sulkus (celah) dan girus
(Ganong, 2013). Cerebrum dibagi menjadi beberapa lobus, yaitu:
2. Lobus Frontalis
Lobus frontalis berperan sebagai pusat fungsi intelektual yang lebih tinggi,
seperti kemampuan berpikir abstrak dan nalar, bicara (area broca di
hemisfer kiri), pusat penghidu, dan emosi. Bagian ini mengandung pusat
pengontrolan gerakan volunter di gyrus presentralis (area motorik primer)
dan terdapat area asosiasi motorik (area premotor). Pada lobus ini terdapat
daerah broca yang mengatur ekspresi bicara, lobus ini juga mengatur
gerakan sadar, perilaku sosial, berbicara, motivasi dan inisiatif (Purves dkk,
2014).
3. Lobus Temporalis
14
Mencakup bagian korteks serebrum yang berjalan ke bawah dari fisura
laterali dan sebelah posterior dari fisura parieto-oksipitalis (White, 2018).
Lobus ini berfungsi untuk mengatur daya ingat verbal, visual, pendengaran
dan berperan dlm pembentukan dan perkembangan emosi.
4. Lobus parietalis
Lobus parietalis merupakan daerah pusat kesadaran sensorik di gyrus
postsentralis (area sensorik primer) untuk rasa raba dan pendengaran
(White, 2008). d) Lobus oksipitalis Lobus Oksipitalis berfungsi untuk pusat
penglihatan dan area asosiasi penglihatan: menginterpretasi dan memproses
rangsang penglihatan dari nervus optikus dan mengasosiasikan rangsang ini
dengan informasi saraf lain & memori (White, 2018).
5. Lobus Limbik
Lobus limbik berfungsi untuk mengatur emosi manusia, memori emosi dan
bersama hipothalamus menimbulkan perubahan melalui pengendalian atas
susunan endokrin dan susunan otonom (White, 2018).
6. Cerebellum
Cerebellum adalah struktur kompleks yang mengandung lebih banyak
neuron dibandingkan otak secara keseluruhan. Memiliki peran koordinasi
yang penting dalam fungsi motorik yang didasarkan pada informasi
somatosensori yang diterima, inputnya 40 kali lebih banyak dibandingkan
output. Cerebellum merupakan pusat koordinasi untuk keseimbangan dan
tonus otot. Mengendalikan kontraksi otot-otot volunter secara optimal
(Purves, 2014).
7. Brainstem
15
Berfungsi mengatur seluruh proses kehidupan yang mendasar. Berhubungan
dengan diensefalon diatasnya dan medulla spinalis dibawahnya. Struktur-
struktur fungsional batang otak yang penting adalah jaras asenden dan
desenden traktus longitudinalis antara medulla spinalis dan bagian-bagian
otak, anyaman sel saraf dan 12 pasang saraf cranial.
Gambar 2.2 Anatomi Fisiologi Otak (Hall & Guyton, 2016)
2.3 Konsep Pnemonia
2.3.1 Definisi Pnemonia
Pneumonia adalah peradangan yang biasanya mengenai parenkim paru,
distal dari bronkiulus terminalis mencangkup bronkiolus respiratori, alveoli, dan
menimbulakan konsolidasi jaringan paru (Padila, 2013). Pneumonia adalah
keadaan inflamasi akut yang terdapat pada parenkim paru (bronkiolus dan alveoli
paru), penyakit ini merupakan penyakit infeksi karena ditimbulkan oleh bakteri,
virus, atau jamur (Jonh Daly, 2010).
Gambar 2.3 Gambaran Pnemonia

16
2.3.2 Etiologi Pneumonia
Radang paru mungkin berkaitan dengan berbagai mikroorganisme dan dapat
menular dari komunitas atau dari rumah sakit (nosokomial). Pasien dapat
menghisap bakteri, virus, parasite, dan agen iritan (Mary & Donna, 2014).
Menurut (Padila, 2013) penyebab dari pneumonia yaitu:
1. Bakteri
Bakteri biasanya didapatkan pada usia lanjut. Organisme gram positif
seperti: streptococcus pneumonia, S.aerous, dan streptococcus pyogenesis.
2. Virus
Virus influenza yang menyebar melalui transmisi droplet citomegalo, virus
ini dikenal sebagai penyebab utama kejadian pneumonia virus.
3. Jamur
Jamur disebabkan oleh infeksi yang menyebar melalui penghirupan udara
mengandung spora biasanya ditemukan pada kotoran burung.
4. Protozoa
Protozoa dapat menimbulkan terjadinya pneumocystis carini pneumoni
(PCP) biasanya menjangkiti pasien yang mengalami immunosupresi.
2.3.3 Klasifikasi Pneumonia
Klasifikasi pneumonia dapat dibedakan menjadi: anatominya, etiologinya,
gejala kliniknya ataupun menurut lingkungannya. Berdasarkan lokasi anatominya,
pneumonia dapat pada segmen, lobus, atau menyebar (diffuse). Jika hanya
melibatkan lobulus, pneumonia sering mengenai bronkus dan bronkiolus jadi
sering disebut sebagai bronkopneumonia. Kuman komensal saluran pernapasan

17
bagian atas kadang dapat menyebabkan pneumonia jadi sifatnya sudah berubah
menjadi patogen (Djojodibroto, 2014).
Pada pasien yang penyakitnya sangat parah, sering ditemukan penyebabnya
adalah bakteri bersama dengan virus. Berdasarkan gejala kliniknya, pneumonia
dibedakan menjadi pneumonia klasik dan pneumonia atipik. Adanya batuk yang
produktif adalah ciri pneumonia klasik, sedangkan pneumonia atipik mempunyai
ciri berupa batuk nonproduktif. Peradangan paru pneumonia atipik terjadi pada
jaringan interstisial sehingga tidak menimbulkan eksudat. Pneumonia dapat
digolongkan Andhika (2013) menjadi:
1. Pneumonia bakterial
Mikroorganisme masuk ke dalam paru melalui inhalasi udara dari atmosfer,
juga dapat memalui aspirasi dari nosofering atau orofering. Pneumonia
bakterial terdiri dari dua jenis yaitu:
a. Community – Acquired Pneumonia (CAP) 7 Penyakit ini sering diderita
oleh anggota masyarakat umumnya disebabkan oleh streptococcus
pneumonia dan biasanya menimbulkan pneumonia lobar. Pneumonia
yang disebabkan oleh pneumokokus yang menyebabkan penderita
mengalami gejala menggigil dan diiukuti demam yang tinggi.
b. Hospital–Acquired Pneumonia (HAP) Pneumonia nosocomial yaitu
pneumonia yang kejadiannya bermula dirumah sakit. Penyakit ini
adalah penyebab kematian yang terbanyak pada pasien dirumah sakit.
Mikroorganisme penyebabnya biasanya bakteri gram negatif dan
stafilokokus.
2. Pneumonia aspirasi (aspiration pneumonia)

18
Pneumonia aspirasi dapat menyebabkan: obstruksi atau tersumbatnya
saluran pernapasan, pneumonitis oleh bahan kimiawi (asam lambung,
enzim, dan pencernaan) dan, pneumonitis oleh infeksi.
3. Pneumonia pneumositis
Pneumonia pneumositis merupakan penyakit akut yang opertunistik yang
disebabkan oleh suatu protozoa bernama pneumocystis jirovecii sebleumnya
dinamai pneumovystis carinii. Protozoa ini dikenal sekjak 1909 dan mulai
decade 1980-an menempatkan diri kembali sebagai pathogen terutama pada
penderita AIDS.
4. Pneumonia atipik (pneumonia non bacterial)
Yang termasuk grup ini adalah pneumonia yang disebabkan oleh
mycoplasma pneumoniae, chlamydea psittaci, legionella pneumophila, dan
coxiella burneti.
2.3.4 Patofisiologi Pneumonia
Agen penyebab pneumonia masuk ke paru – paru melalui inhalasi atau pun
aliran darah. Diawali dari saluran pernafasan dan akhirnya masuk ke saluran
pernapasan bawah. Reaksi peradangan timbul pada dinding bronkhus
menyebabkan sel berisi eksudat dan sel epitel menjadi rusak. Kondisi tersebut
berlansung lama sehingga dapat menyebabkan etelektasis (Suratun & Santa,
2013). Reaksi inflamasi dapat terjadi di alveoli, yang menghasilkan eksudat yang
mengganggu jalan napas, bronkospasme dapat terjadi apabila pasien menderita
penyakit jalan napas reaktif (Smeltzer & Bare, 2013).
Paru merupakan struktur kompleks yang terdiri dari kumpulan – kumpulan
unit yang dibentuk melalui percabangan progresif pada jalan napas.

19
Mikroorganisme dari lingkungan didalam udara yang dihirup, sterilitas saluran
napas bagian bawah adalah hasil mekanisme penyaringan dan pembersihan yang
efektif (Irman Somantri, 2012). Pernapasan merupakan dasar dari penyakit paru,
baik perubahan yang didapat pada histopatologi akibat pada faal paru. Laring
menghubungkan faring dengan trakea yang terdiri dari kartilago denagn kartilago
epiglottis terletak di atasnya. Epiglotis berfungsi menghasilkan reflek batuk dan
melindungi saluran napas bawah terhadap aspirasi benda selain udara (Jonh Daly,
2010).
Pneumonia dapat disebabkan oleh pneumokokus, sedangkan pada usia tua
disebabkan oleh basilus aerob gram negatif, seperti misalnya S.aureus. (Tambrani
Prof., 2017). Akibat dari virus tersebut maka timbulnya hepatisasi merah
dikarenakan pembesaran eritrosit dan beberapa leukosit dan kapiler paru – paru.
Selanjutnya aliran darah menurun, leukosit memenuhi alveoli dan sewaktu
resolusi berlangsung makrofag masuk kedalam alveoli dan menelan leukosit dan
kuman (Irman Somantri, 2012). Setelah agen infeksius mencapai jaringan paru,
kemudian infeksi akan menyebar ke jaringan paru lainnya. Inflamasi mulai
berespon, mediator dilepaskan dan dapat menyebabkan terjadinya dilatasi kapiler,
yang 10 mengakibatkan gangguan difusi dan akumulasi berbagai sel darah,
eksudat, dan cairan serosa (Jonh Daly, 2010). Sekret yang berlebih dan kental
akan mengakibatkan bersihan jalan naps tidak efektif (Wahit Lilis & Joko, 2015).
Gejala yang sering muncul meliputi dyspnea, ortopnea, dan demam (Jonh Daly,
2010). Penularan yang biasanya terjadi melalui droplet sering disebabkan
streptococcus pneumonia, perubahan kekebalan tubuh pasien seperti gangguan

20
kekebalan dan penyakit kronik, polusi lingkungan, dan gangguan antibiotik yang
tidak tepat yang menimbulkan perubahan karakteristik kuman (Sudoyo, 2006).
2.3.5 Tanda dan Gejala Pneumonia
Gejala umum yang biasanya terjadi pada pneumonia yaitu demam, batuk,
dan sesak napas (Djojodibroto, 2014). Gejala yang dapat muncul pada klien
dengan pneumonia adalah demam, berkeringat, batuk dengan sputum yang
produktif, sesak napas, sakit kepala, nyeri pada leher dan dada, dan pada saat
austultasi dijumpai adanya ronchi dan dullness pada perkusi dada Menurut
(Suratun & Santa, 2013).
2.3.6 Pengobatan dan Pencegahan Pneumonia
Jika mendapati anggota keluarga mengalami kesulitan bernapas atau terjadi
peningkatan frekuensi napas, segeralah bawa ke rumah sakit. Dengan demikian
dapat dilakukan untuk penanganan yang tepat. Dokter akan melakukan
penanganan terhadap pneumonia dengan cara sebagai berikut:
1. Terapi kausal. Terapi ini dilakukan dengan cara pemberian obat antibiotik
atau obat anti jamur.
2. Terapi suportif umum. Penanganan ini disesuaikan dengan keadaan pasien,
misalnya ketika pemberian terapi oksigen.
3. Terapi inhalasi. Dengan cara menyalurkan obat langsung ke paru-paru.
Terapi ini dapat menghindari efek samping yang berkelanjutan,
mengencerkan dahak yang kental dan kekuningan, serta mengatasi infeksi.
4. Fisioterapi dada. Cara ini dilakukan untuk mempermudah proses
pengeluaran dahak dari paru.

21
5. Meningkatkan daya tahan tubuh sangat penting untuk menghindarkan diri
dari pneumonia. Karena itu, jagalah kebersihan diri dengan menerapkan hal-
hal berikut dalam keseharian:
a. Rajin mencuci tangan
b. Mengenakan masker ketika pergi ke tempat umur
c. Berolahraga secara teratur
2.3.7 Web of Caution (WOC) (Lufiati, 2018)
Gangguan fungsi menelan

pada pasien stroke karena
Intoleransi tirah baring lama
Aktivitas
Hipertermia Defisit
Nutrisi
Bersihan Jalan Napas

Tidak Efektif
Pola Napas Tidak

Efektif
22
2.4 Konsep Cerebrovascular Accident (CVA)
2.4.1 Definisi Cerebrovascular Accident (CVA)
Gangguan suplai darah otak secara mendadak sebagai akibat oklusi
pembuluh darah parsial atau total, atau akibat pecahnya pembuluh darah otak.
Gangguan pada aliran darah ini aka menguramgi suplai oksigen, glukosa, dan
nutrien lain kebagian otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang terkena dan
mengakibatkan gangguan pada sejumlah fungsi otak (Hartono, 2010). Stroke
merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan
terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan
kapan saja. Stroke merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan cacat
berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berfikir, daya ingat
dan bentuk-bentuk kecacatan yang lain sebagai akibat gangguan fungsi otak
(Mutaqin, 2011).
Stroke adalah penyakit serebrovaskular (pembuluh darah otak) yang
ditandai dengan gangguan fungsi otak karena adanya kerusakan atau kematian
jaringan otak akibat berkurang atau tersumbatnya aliran darah dan oksigen ke otak
(Indarwati, Sari, & Dewi, 2008). Stroke atau serangan otak adalah suatu bentuk
kerusakan neurologis yang disebabkan oleh sumbatan atau interupsi sirkulasi
darah normal ke otak. Dua tipe stroke yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik.
Stroke hemoragik lebih jauh dibagi menjadi hemoragik intrasrebral dan
hemoragik subaraknoid (Weaver & Terry, 2013).
2.4.2 Klasifikasi Cerebrovascular Accident (CVA)
Menurut Mustaqin (2011) berdasarkan penyebabnya, stroke dapat dibagi
menjadi dua jenis yaitu :

23
1. Stroke Iskemik
Hampir 85% stroke di sebabkan oleh, sumbatan bekuan darah, penyempitan
sebuah arteri atau beberapa arteri yang mengarah ke otak, atau embolus
(kotoran) yang terlepas dari jantung atau arteri ekstrakranial (arteri yang
berada di luar tengkorak). Ini di sebut sebagai infark otak atau stroke
iskemik.Pada orang berusia lanjut lebih dari 65 tahun, penyumbatan atau
penyempitan dapat disebabkan oleh aterosklerosis (mengerasnya arteri). Hal
inilah yang terjadi pada hampir dua pertiga insan stroke iskemik. Emboli
cenderung terjadi pada orang yang mengidap penyakit jantung (misalnya
denyut jantung yang cepat tidak teratur, penyakit katub jantung dan
sebagainya) secara rata-rata seperempat dari stroke iskemik di sebabkan
oleh emboli, biasanya dari jantung (stroke kardioembolik) bekuan darah dari
jantung umumnya terbentuk akibat denyut jantung yang tidak teratur
(misalnya fibrilasi atrium), kelainan katup jantung (termasuk katub buatan
dan kerusakan katub akibat penyakit rematik jantung), infeksi di dalam
jantung (di kenal sebagai endocarditis) dan pembedahan jantung. Penyebab
lain seperti gangguan darah, peradangan dan infeksi merupakan penyebab
sekitar 5-10% kasus stroke iskemik, dan menjadi penyebab tersering pada
orang berusia muda.namun, penyebab pasti dari sebagian stroke iskemik
tetap tidak di ketahui meskipun telah dilakukan pemeriksaan yang
mendalam. Sebagian stroke iskemik terjadi di hemisfer otak, meskipun
sebagian terjadi di serebelum (otak kecil) atau batang otak. Beberapa stroke
iskemik di hemisfer tampaknya bersifat ringan (Sekitar 20% dari semua
stroke iskemik) stroke ini asimptomatik (tidak bergejala, hal ini terjadi ada
24
sekitar sepertiga pasien usia lanjut) atau hanya menimbulkan kecanggungan,
kelemahan ringan atau masalah daya ingat. Namun stroke ringan ganda dan
berulang dapat menimbulkan cacat berat, penurunan kognitif dan dimensia
(Irfan, 2012). Biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun
tidur atau dipagi hari (Siregar, 2018)
2. Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik di sebabkan oleh perdarahan ke dalam jaringan otak
(disebut hemoragia intraserebrum atau hematom intraserebrum) atau ke
dalam ruang subaraknoid yaitu ruang sempit antara permukaan otak dan
lapisan jaringan yang menutupi otak (disebut hemoragia subaraknoid). Ini
adalah jenis stroke yang paling mematikan, tetapi relative hanya menyusun
sebgian kecil dari stroke total, 10-15% untuk perdarahan intraserebrum dan
5% untuk perdarahan subaraknoid (Irfan, 2012). Biasanya kejadianya saat
melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat
(Siregar, 2018).
2.4.3 Etiologi Cerebrovascular Accident (CVA)

Stroke iskemik biasanya disebabkan adanya gumpalan yang menyumbat
pembuluh darah dan menimbulkan hilangnya suplai darah keotak.Gumpalan dapat
berkembang dari akumulasi lemak atau plak aterosklerotik di dalam pembuluh
darah. Faktor resikonya antara lain hipertensi, obesitas, merokok, peningkatan
kadar lipid darah,diabetes dan riwayat penyakit jantung dan vaskular dalam
keluarga. Stroke hemoragik enam hingga tujuh persen terjadi akibat adanya
perdarahan subaraknoid (subarachnoid hemorrhage), yang mana perdarahan
masuk ke ruang subaraknoid yang biasanya berasal dari pecarnya aneurisma otak
atau AVM (malformasi arteriovenosa). Hipertensi, merokok, alkohol, dan

25
stimulan adalah faktor resiko dari penyakit ini. Perdarahan subaraknoid bisa
berakibat pada koma atau kematian. Pada aneurisma otak, dinding pembuluh
darah melemah yang bisa terjadi kongenital atau akibat cedera otak yang
meregangkan dan merobek lapisan tengah dinding arteri (Terry & Weaver, 2013).
2.4.4 Patofisiologis Cerebrovascular Accident (CVA)
Otak sangat tergantung pada oksigen dan tidak mempunyai cadangan
oksigen. Jika aliran darah kesetiap bagian otak terhambat karena trombus dan
embolus, maka mulai terjadi kekurangan oksigen ke jaringan otak. Kekurangan
selama 1 menit dapat mengarah pada gejalan yang dapat menyebabkan nekrosisi
mikroskopik neuron-neuron. Area nekrotik kemudian disebur infark. Kekurangan
oksigen pada awalnya mungkin akibat iskemia mum (karena henti jantung atau
hipotensi) atau hipoksia karena akibat proses anemia dan kesukaran untuk
bernafas. Stroke karena embolus dapat mengakibatkan akibat dari bekuan darah,
udara, palque, ateroma fragmen lemak. Jika etiologi stroke adalah hemorrhagi
maka faktor pencetus adalah hipertensi. Abnormalitas vaskuler, aneurisma serabut
dapat terjadi ruptur dan dapat menyebabkan hemorrhagi (Geofani, 2017)
Pada stroke trombosis atau metabolik maka otak mengalami iskemia dan
infark sulit ditentukan. Ada peluang dominan stroke akan meluas setelah serangan
pertama sehingga dapat terjadi edema serebral dan peningkatan tekanan
intrakranial (TIK) dan kematian pada area yang luas.Prognosisnya tergantung
pada daerah otak yang terkena dan luasnya saat terkena (Wijaya & Putri, 2013).
Bila terjadi kerusakan pada otak kiri, maka akan terjadi gangguan dalam hal
fungsi berbicara, berbahasa, dan matematika (Farida & Amalia, 2009). Apabila
arteri serebri media tersumbat didekat percabangan kortikal utamanya (pada

26
cabang arteri) dapat menimbulkan afasia berat bila yang terkena hemisfer serebri
dominan bahasa (Mutaqin, 2011). Lesi (infark, perdarahan, dan tumor) pada
bagian posterior dari girus temporalis superior (area wernicke) menyebabkan
afasia reseptif, yaitu klien tidak dapat memahami bahasa lisan dan tertulis,
kelainan ini dicurigai bila klien tidak bisa memahami setiap perintah dan
pertanyaan yang diajukan. Lesi pada area fasikulus arkuatus yang
menghubungkan area wernicke dengan area broca mengakibatkan afasia
konduktif, yaitu klien tidak dapat mengulangi kalimat-kalimat dan sulit
menyebutkan nama-nama benda tetapi dapat mengikuti perintah. Lesi pada bagian
posterior girus frontalis inferoior (broca) disebut dengan afasia eksprektif yaitu
klien mampu mengerti terhadap apa yang dia dengar tetapi tidak dapat menjawab
dengan tepat, bicaranya tidak lancar (Geofani, 2017)
2.5 Konsep Hipertensi
2.5.1 Definisi Hipertensi
Hipertensi merupakan suatu keadaan yang menyebabkan tekanan darah
tinggi secara terus-menerus dimana tekanan sistolik lebih dari 140 mmHg,
tekanan diastolik 90 mmHg atau lebih. Hipertensi atau penyakit darah tinggi
merupakan suatu keadaan peredaran darah meningkat secara kronis. Hal ini terjadi
karena jantung bekerja lebih cepat memompa darah untuk memenuhi kebutuhan
oksigen dan nutrisi di dalam tubuh (Koes Irianto, 2014).
Hipertensi sering dihubungkan dengan pengerasan dan hilangnya elastisitas
dinding arteri. Tahanan vaskular perifer meningkat dalam pembuluh darah yang
keras dan tidak elastis. Hal ini bisa dipengaruhi oleh faktor umur. Pada lanjut usia
terjadi perubahan struktur dan fungsi pembuluh darah, yaitu sifat elastisitas
27
pembuluh darah menjadi berkurang dan terjadinya kekakuan pada dinding
pembuluh darah arteri, sehingga pengembangan pembuluh darah menjadi
terganggu (Potter&Perry, 2005).
2.5.2 Etiologi Hipertensi
Sekitar 20% populasi dewasa mengalami hipertensi, lebih dari 90% diantara
mereka menderita hipertensi essensial (primer), dimana tidak dapat ditentukan
penyebab medisnya.Sisanya mengalami kenaikan tekanan darah dengan penyebab
tertentu (hipertensi sekunder) (Dhuha, 2011).
Menurut Udjiati (2010) hipertensi berdasarkan penyebabnya dibagi menjadi
2 jenis :
1. Hipertensi primer atau esensial adalah hipertensi yang tidak / belum
diketahui penyebabnya (terdapat pada kurang lebih 90 % dari seluruh
hipertensi).
2. Hipertensi sekunder adalah hipertensi yang disebabkan/ sebagai akibat dari
adanya penyakit lain.
Hipertensi primer kemungkinan memiliki banyak penyebab; beberapa
perubahan pada jantung dan pembuluh darah kemungkinan bersama-sama
menyebabkan meningkatnya tekanan darah. Jika penyebabnya diketahui, maka
disebut hipertensi sekunder. Pada sekitar 5-10% penderita hipertensi,
penyebabnya adalah penyakit ginjal. Pada sekitar 1-2%, penyebabnya adalah
kelainan hormonal atau pemakaian obat tertentu (misalnya pil KB) (Kaplan,
2003).
28
2.5.3 Manifestasi Klinis Hipertensi
Pada sebagian besar penderita, hipertensi tidak menimbulkan gejala
meskipun secara tidak sengaja beberapa gejala terjadi bersamaan dan dipercaya
berhubungan dengan tekanan darah tinggi (padahal sesungguhnya tidak). Gejala
yang dimaksud adalah sakit kepala, perdarahan dari hidung, pusing, wajah
kemerahan dan kelelahan; yang bisa saja terjadi baik pada penderita hipertensi,
maupun pada seseorang dengan tekanan darah yang normal. Jika hipertensinya
berat atau menahun dan tidak diobati, bisa timbul gejala berikut:
1. Sakit kepala
2. Kelelahan
3. Mual
4. Muntah
5. Sesak nafas
6. Gelisah
7. Pandangan menjadi kabur yang terjadi karena adanya kerusakan pada otak,
mata, jantung dan ginjal.
8. Penderita hipertensi berat mengalami penurunan kesadaran dan bahkan
koma karena terjadi pembengkakan otak. Keadaan ini disebut ensefalopati
hipertensif, yang memerlukan penanganan segera (Koes Irianto, 2014).
2.5.4 Patofisiologis Hipertensi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah
terletak di pusat vasomotor, pada medulla di otak. Dari pusat vasomotor ini
bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar
dari kolumna medulla spinalis ke ganglia simpatis di torak dan abdomen.

29
Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke
bawah melalui system saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron
preganglion melepaskan asetilkolin, yang merangsang serabut saraf pasca
ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya norepinefrin
mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan
ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh darah terhadap rangsangan
vasokonstriktor. Individu dengan hipertensi sangat sensitive terhadap
norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa
terjadi (Smeltzer dan Bare, 2009).
Pada saat bersamaan dimana system simpatis merangsang pembuluh darah
sebagai respon rangsang emosi. Kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan
tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medulla adrenal mensekresi epinefrin, yang
menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid
lainnya, yang dapat memperkuat respon vasokonstriktor pembuluh darah.
Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal,
mengakibatnkan pelepasan rennin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I
yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, saat vasokonstriktor kuat, yang
pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormone ini
menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan
peningkatan volume intravaskuler. Semua faktor tersebut cenderung mencetuskan
keadaan hipertensi (Smeltzer dan Bare, 2009).
2.5.5 Pemeriksaan Penunjang Hipertensi
Pemeriksaan penunjang menurut FKUI (2003:64) dan Dosen Fakultas
kedokteran USU, Abdul Madjid (2004), meliputi:

30
1. Pemeriksaan laboratorium rutin yang dilakukan sebelum memulai terapi
bertujuan menentukan adanya kerusakan organ dan factor resiko lain atau
mencari penyebab hipertensi. Biasanya diperiksa urin analisa, darah perifer
lengkap, kimia darah (kalium, natrium, kreatinin, gula darah puasa,
kolesterol total, HDL, LDL.
2. Pemeriksaan EKG. EKG (pembesaran jantung, gangguan konduksi), IVP
(dapat mengidentifikasi hipertensi, sebagai tambahan dapat dilakukan
pemerisaan lain, seperti klirens kreatinin, protein, asam urat, TSH dan
ekordiografi.
3. Pemeriksaan diagnostik meliputi BUN /creatinin (fungsi ginjal), glucose
(DM) kalium serum (meningkat menunjukkan aldosteron yang meningkat),
kalsium serum (peningkatan dapat menyebabkan hipertensi: kolesterol dan
tri gliserit (indikasi pencetus hipertensi), pemeriksaan tiroid (menyebabkan
vasokonstrisi), urinanalisa protein, gula (menunjukkan disfungsi ginjal),
asam urat (factor penyebab hipertensi)
4. Pemeriksaan radiologi : Foto dada dan CT scan
2.6 Konsep ICU
Unit rawat intensif merupakan area khusus pada sebuah rumah sakit dimana
pasien yang mengalami sakit kritis atau cidera memperoleh pelayanan medis, dan
keperawatan secara khusus (Setiati et al., 2016).
Berdasarkan keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 1778/ Menkes/ SK/XII/
2010 mendefinisikan Intensive Care Unit ( ICU) adalah suatu bagian dari rumah
sakit yang mandiri dengan staf yang khusus dan perlengkapan yang khusus pula
yang ditujukan untuk obervasi, perawatan, dan terapi pasien- pasien yang
31
menderita penyakit, cidera atau penyulit- penyulit yang mengancam nyawa atau
potensial mengancam nyawa. Unit perawatan ini melibatkan berbagai tenaga
professional yang terdiri dari multidisiplin ilmu yang bekerja sama dalam tim.
Ruang lingkup pelayanan ruang Intensive Care Unit (ICU) menurut Kemenkes
(2011) meliputi hal-hal sebagai berikut:
1. Diagnosis dan penatalaksanaan penyakit akut yang mengancam nyawa dan
dapat menimbulkan kematian dalam beberapa menit sampai beberapa hari.
2. Memberi bantuan dan mengambil alih fungsi vital tubuh sekaligus
melakukan penatalaksanaan spesifik problema dasar.
3. Pemantauan fungsi vital tubuh dan penatalaksanaan terhadap komplikasi
yang ditimbulkan oleh penyakit atau iatrogenic.
4. Memberikan bantuan psikologis pada pasien yang kehidupannya sangat
tergantung oleh alat atau mesin dan orang lain.
Apabila sarana dan prasarana ICU di suatu rumah sakit terbatas sedangkan
kebutuhan pelayanan ICU yang lebih tinggi banyak, maka diperlukan mekanisme
untuk membuat prioritas pasien masuk berdasarkan beratnya penyakit dan
prognosis. Krietria prioritas pasien masuk menurut Pedoman Pelayanan Instalasi
Rawat Intensif RSUP Dokter Kariadi Semarang (2016) yaitu:
1. Pasien prioritas kelompok ini merupakan pasien kritis, tidak stabil yang
memerlukan terapi intensif dan tertitrasi seperti: dukungan ventilasi, alat
penunjang fungsi organ, infus, obat vasoaktif/inotropik obat anti aritmia.
Sebagai contoh pasien pasca bedah kardiotoraksis, sepsis berat, gangguan
keseimbangan asam basa dan elektrolit yang mengancam nyawa.

32
2. Pasien prioritas golongan pasien memerlukan pelayanan pemantauan
canggih di ICU, sebab sangat beresiko bila tidak mendapatkan terapi
intensif segera, misalnya pemantauan intensif menggunakan pulmonary
arterial catheter. Contoh pasien yang mengalami penyakit dasar jantung-
paru, gagal ginjal akut dan berat atau pasien yang telah mengalami
pembedahan mayor. Terapi pada golongan pasien prioritas tidak mempunyai
batas karena kondisi mediknya senantiasa berubah.
3. Golongan pasien priorotas Pasien golongan ini adalah pasien kritis, yang
tidak stabil status kesehatan sebelumnya, yang disebabkan penyakit yang
mendasarinya atau penyakit akutnya, secara sendirian atau kombinasi.
Kemungkinan sembuh dan atau manfaat terapi di ICU pada golongan ini
sangat kecil. Sebagai contoh antara lain pasien dengan keganasan metastatik
disertai penyulit infeksi, pericardial tamponande, sumbatan jalan nafas, atau
pesien penyakit jantung, penyakit paru terminal disertai kmplikasi penyakit
akut berat. Pengelolaan pada pasien golongan ini hanya untuk mengatasi
kegawatan akutnya saja, dan usaha terapi mungkin tidak sampai melakukan
intubasi. atau resusitasi jantung paru.
4. Pengecualian dengan pertimbangan luar biasa, dan atas persetujuan kepala
Instalasi Rawat Intensif, indikasi masuk pada beberapa golongan pasien bisa
dikecualikan dengan catatan bahwa pasien golongan demikian sewaktu-
waktu harus bisa dikeluarkan dari ICU agar fasilitas terbatas dapat
digunakan untuk pasien prioritas. Sebagai contoh: pasien yang memenuhi
kriteria masuk tetapi menolak terapi tunjangan hidup yang agresif dan hanya
demi perawataan yang aman saja, pasien dengan perintah “Do Not
33
Resuscitate”, pasien dalam keadaan vegetatif permanen, pasien yang
dipastikan mati batang otak namun hanya karena kepentingan donor organ,
maka pasien dapat dirawat di ICU demi menunjang fungsi organ sebelum
dilakukan pengambilan organ untuk donasi.
2.7 Konsep Ventilasi Mekanik
2.7.1 Definisi Ventilator mekanik
Ventilator mekanik merupakan alat bantu pernapasan bertekanan positif atau
negatif yang menghasilkan aliran udara terkontrol pada jalan nafas pasien
sehingga mampu mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam jangka
waktu lama (Purnawan & Saryono, 2010). Ventilasi mekanik adalah suatu bentuk
pernapasan buatan yang menjalankan tugas otot-otot pernapasan secara normal.
Ventilasi mekanik memungkinkan oksigenasi dan ventilasi pada pasien (Perdici,
2006).
2.7.2 Tujuan dari Pemasangan Ventilasi Mekanik
Pemasangan ventilasi mekanin bertujuan untuk memanipulasi ventilasi
alveolar (VA) dan PaCO2 dengan meningkatkan saturasi oksigen dalam asteri
(SaO2) dan konsentrasi oksigen dalam darah arteri (PaO2) dengan meningkatkan
kapasitas residual fungsional, meningkatkan volume inspiratori paru-paru,
meningkatkan VA, dan meningkatkan fraksi oksigen inspirasi (FiO2),
menurunkan kerja sistem pernafasan (misalnya untuk mengatasi kelelahan otot
pernafasan), menstabilkan dinding dada agar tidak terjadi cedera dada yang parah
(Bersten dan Soni, 2009).
2.7.3 Tipe Ventilator
Menurut West (2003), ventilator dibagi atas:

34
1. Ventilator Volume Konstan
Ventilator ini memberikan gas dalam volume yang diatur sebelumnya
kepada pasien, biasanya melalui piston pengatur bermotor dalam sebuah
silinder atau peniup bermotor. Curah dan frekuensi pompa dapat
disesuaikan untuk memberi ventilasi yang diperlukan. Rasio inspirasi
terhadap waktu ekspirasi dapat dikendalikan oleh mekanisme kenop khusus.
Oksigen dapat ditambahkan ke udara inspirasi sesuai keperluan, dan sebuah
pelembab dimasukkan dalam sirkuit. Ventilator volume-konstan adalah
mesin kuat dan dapat diandalkan yang cocok untuk ventilasi jangka lama.
Alat ini banyak digunakan dalam anestesia. Alat ini memiliki keuntungan
dapat mengetahui volume yang diberikan ke pasien walaupun terjadi
perubahan sifat elastik paru atau dinding dada maupun peningkatan
resistensi jalan napas. Kekurangannya adalah dapat terjadi tekanan tinggi.
Akan tetapi, dalam praktik sebuah katup pengaman aliran mencegah tekanan
mencapai tingkat berbahaya. Memperkirakan ventilasi pasien dari volume
stroke dan frekuensi pompa dapat menyebabkan kesalahan penting karena
kompresibilitas gas dan kebocoran, dan lebih baik mengukur ventilasi
ekspirasi dengan spirometer.
2. Ventilator Tekanan Konstan
Ventilator ini memberi gas pada tekanan yang diatur sebelumnya dan
merupakan mesin yang kecil dan relatif tidak mahal. Alat ini tidak
memerlukan tenaga listrik, tetapi bekerja dari sumber gas terkompresi
bertekanan minimal 50 pon/inci persegi. Kekurangan utamanya, yaitu jika
digunakan sebagai metode tunggal ventilasi, volume gas yang diberikan

35
dipengaruhi perubahan komplians paru atau dinding dada. Kekurangan lain
ventilator tekanan-konstan adalah konsentrasi oksigen inspirasinya
bervariasi sesuai kecepatan aliran inspirasi. Ventilator tekanan-konstan kini
terutama digunakan untuk “ventilasi bantuan-tekanan”, yaitu membantu
pasien yang diintubasi mengatasi peningkatan kerja napas yang terjadi
karena slang endotrakeal yang relatif sempit. Pemakaian dengan cara ini
berguna untuk melepaskan pasien dari ventilator, yaitu peralihan dari
ventilasi mekanik ke ventilasi spontan.
3. Ventilator Tangki
Ventilator tipe volume konstan dan tekanan konstan adalah ventilator
tekanan-positif karena memberi tekanan positif ke jalan napas. Sebaliknya,
respirator tangki memberi tekanan negatif (kurang dari atmosferik) ke luar
dada dan tubuh lain, kecuali kepala. Ventilator tangki tdak lagi digunakan
dalam penanganan gagal napas akut karena membatasi akses ke pasien,
ukuran besar, dan tidak nyaman. Alat ini dipergunakan secara luas untuk
ventilasi pasien dengan penyakit neuromuskular kronik yang perlu
diventilasi selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun. Sebuah modifikasi
ventilator tangki adalah perisai yang pas di atas toraks dan abdomen serta
menghasilkan tekanan negatif. Ini biasanya dicadangkan bagi pasien yang
sudah sembuh parsial dari gagal napas neuromuskular.
4. Patient-Cycled Ventilators
Pada ventilator ini, fase inspirasi dapat dipicu oleh pasien ketika ia
melakukan upaya inspirasi. Istilah “ventilasi bantuan” terkadang diberikan
untuk cara kerja ini. Banyak ventilasi tekanan-konstan memiliki

36
kemampuan ini.Ventilator ini berguna pada terapi pasien yang sembuh dari
gagal napas dan sedang dilepas dari penggunaan ventilasi terkendali.
5. Mode Ventilator
Dengan ventilator modern, variabel utama yang dapat dikendalikan meliputi
volume tidal, frekuensi napas, durasi inspirasi versus ekspirasi, kecepatan
aliran inspirasi, dan konsentrasi oksigen inspirasi. Pada pasien dengan
obstrksi jalan napas, perpanjangan waktu ekspirasi memiliki keuntungan
karena daerah paru dengan konstan waktu yang lama akan memiliki waktu
untuk mengosongkan diri. Di sisi lain, tekanan jalan napas positif yang lama
dapat mengganggu aliran balik vena ke toraks. Umumnya, dipilih frekuensi
yang relatif rendah dan waktu ekspirasi yang lebih besar dari inspirasi,
tetapi setiap pasien memerlukan perhatian yang berbeda-beda.
2.7.4 Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)
Pada pasien Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), perbaikan PO2
arterial yang besar sering kali dapat dicapai dengan mempertahankan tekanan
jalan napas positif yang kecil pada akhir ekspirasi. Nilai sekecil 5 cm H2O sering
kali bermanfaat. Akan tetapi, tekanan setinggi 20 cm H2O atau lebih kadang kala
digunakan. Katup khusus tersedia untuk memberi tekanan. Keuntungan PEEP
adalah alat ini memungkinkan konsentrasi oksigen inspirasi diturunkan sehingga
mengurangi risiko toksisitas oksigen. Beberapa mekanisme mungkin berperan
pada peningkatan PO2 arterial yang dihasilkan dari PEEP. Tekanan positif
meningkatkan FRC, yang tipikalnya kecil pada pasien ini karena pengikatan rekoil
elastic paru. Volume paru yang kecil menyebabkan penutupan jalan napas dan
ventilasi intermiten (atau tidak ada ventilasi sama sekali) di beberapa daerah,
37
terutama di daerah dependen, dan absorpsi atelektasis. PEEP cenderung
membalikkan perubahan ini. Pasien dengan edema jalan napasnya juga mendapat
keuntungan, mungkin karena cairan bregeser ke dalam jalan napas perifer kecil
atau alveoli, memungkinkan beberapa daerah paru diventilasi ulang. Terkadang,
penambahan PEEP yang terlalu besar menurunkan PO2 arteri, bukan
meningkatkannya. Mekanisme yang mungkin meliputi:
1. Curah jantung sangat menurun, yang 18 menurunkan PO2 dalam darah vena
campuran dan PO2.
2. Penurunan ventilasi daerah berperfusi baik (karena peningkatan ruang mati
dan ventilasi ke daerah berperfusi buruk).
3. Peningkatan aliran darah dari daerah berventilasi ke tidak berventilasi oleh
peningkatan tekanan jalan napas. Akan tetapi, efek PEEP membahayakan
ini pada PO2 ini jarang terjadi. PEEP cenderung menurunkan curah jantung
dengan menghambat aliran balik vena ke toraks, terutama jika volume darah
yang bersirkulasi menurun karena perdarahan atau syok. Oleh karena itu,
nilainya tidak boleh diukur dari efeknya pada PO2 arteri saja, tetapi
bersamaan dengan jumlah total oksigen yang dikirim ke jaringan.
Hasil dari konsentrasi oksigen arterial dan curah jantung merupakan indeks
yang berguna karena perubahan padanya akan mengubah PO2 darah vena
campuran dan kemudian PO2 banyak jaringan. Beberapa dokter menggunakan
kadar PO2 dalam darah vena campuran sebagai panduan untuk tingkat optimal
PEEP. Dalam keadaan tertentu, pemasangan PEEP menyebabkan penurunan
seluruh konsumsi oksigen pasien. Konsumsi oksigen menurun karena perfusi di
beberapa jaringan sangat marginal sehingga jika aliran darahnya menurun lagi,
38
jaringan tidak dapat mengambil oksigen dan mungkin mati perlahan. Bahaya
PEEP tingkat tinggi yang lain adalah kerusakan pada kapiler paru akibat regangan
tinggi pada dinding alveolar.
2.7.5 Continious Positive Airway Pressure (CPAP)
Beberapa pasien yang sedang disapih dari ventilator bernapas spontan,
tetapi masih diintubasi. Pasien demikian mendapat keuntungan dari tekanan
positif yang diberikan kontinu ke jalan napas melalui sistem katup pada ventilator.
Perbaikan oksigenasi dihasilkan dari mekanisme yang sama seperti PEEP. Suatu
bentuk CPAP telah digunakan secara sukses dalam ARDS. CPAP bentuk lain
berguna untuk menangani gangguan pernapasan saat tidur yang disebabkan oleh
obstruksi jalan napas atas. Di sini, peningkatan tekanan diberikan melalui masker
wajah yang dipakai sepanjang malam.
2.7.6 Intermittent Mandatory Ventilation (IMV)
IMV merupakan modifikasi IPPV, yaitu pemberian volume tidal besar pada
interval yang relatif jarang kepada pasien diintubasi yang bernapas spontan. IMV
sering dikombinasi dengan PEEP atau CPAP. Pola ini berguna untuk menyapih
ventilator dari pasien, dan mencegah oklusi jalan napas atas pada apnea tidur
obstruktif dengan menggunakan CPAP nasal pada malam hari. Paru digetarkan
bukan dikembangkan seperti cara konvensional, dan transpor gas terjadi melalui
kombinasi difusi dan konveksi. Salah satu pemakaiannya adalah pada pasien yang
mengalami kebocoran gas dari paru melalui fistula bronkopleura.
Komplikasi dari Pemasangan Ventilasi Mekanik Berikut ini beberapa
komplikasi pemasangan ventilasi mekanik menurut Bersten dan Soni (2009):

39
1. Komplikasi terkait dengan paru-paru, seperti intubasi Airway misalnya
kerusakan gigi, pita suara dan trakea, VentilatorAcquired Pneumonia
(VAP), gangguan terkait cedera paru-paru misalnya difusi cedera paru-paru,
barotrauma misalnya pneumothorax dan keracunan O2.
2. Komplikasi yang terkait dengan kardiovaskuler, seperti penurunan preload
ventrikel kanan yang menyebabkan penurunan curah jantung, peningkatan
afterload ventrikel kanan, retensi cairan karena penurunan jantung yang
mengakibatkan penurunan aliran darah di ginjal.
Komplikasi lainnya seperti : luka atau perdarahan pada jaringan mukosa,
kelemahan oto-otot pernapasan dan peripheral, gangguan tidur, kecemasan,
ketakutan akibat lamanya waktu setelah masa penyembuhan, distensi akibat
menelan, imobilisasi dan masalah pencernaan.
2.8 Konsep Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Pneumonia
2.8.1 Pengkajian
Pengkajian keperawatan dilakukan dengan cara pengumpulan data secara
subyektif (data yang didapatkan dari keluarga) melalui metode anamnesa dan data
obyektif (data hasil pengukuran atau observasi).
Menurut Nurarif (2015), pengkajian yang harus dilakukan adalah :
1. Identitas: nama, usia, jenis kelamin
2. Riwayat sakit dan kesehatan
3. Keluhan utama Klien mengeluh batuk dan sesak nafas.
4. Riwayat penyakit sekarang Pada awalnya keluhan batuk tidak produktif,
tapi selanjutnya akan berkembang menjadi betuk produktif dengan mukus
purulen kekuning kuningan, kehijau hijauan, kecoklat coklatan atau

40
kemerahan dan sering kali berbau busuk. Klien biasanya mengeluh
mengalami demam tinggi dan menggigil (keadaan mungkin terjadi secara
tiba-tiba dan berbahaya). Adanya keluhan nyeri dada pleuritis, sesak nafas,
peningkatan frekuensi pernafasan dan nyeri kepala
5. Riwayat penyakit dahulu
Dikaji apakah klien pernah menderita penyakit seperti ISPA, TBC Paru,
trauma. Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor
predisposisi.
6. Riwayat penyakit keluarga
Dikaji apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit yang
disinyalir sebagai penyebab pneumonia seperti Ca Paru, asma, TBC Paru
dan lain sebagainya.
7. Riwayat alergi
Dikaji apakah klien memiliki riwayat alergi terhadap obat, makanan, udara
dan debu.
8. Demografi
Apakah di daerah tempat tinggal klien terdapat sumber polusi
9. Pola Pengkajian Gordon
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Hal yang perlu dikaji yaitu
kebersihan lingkungan, riwayat perokok.
b. Pola nutrisi Biasanya muncul anoreksia, mual dan muntah Karena
peningkatan rangsangan gaster sebagai dampak peningkatan toksik
mikrorganisme.
41
c. Pola eliminasi Penderita sering mengalami penurunan produksi urin
akibat perpindahan cairan evaporasi karena demam.
d. Pola istirahat/tidur Penderita sering mengalami gangguan istirahat dan
tidur karena adanya sesak nafas.
e. Pola aktfitas dan latihan Aktifitas dan latihan klien akan menurun karena
adanya kelemahan fisik
10. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum: tampak lemas, sesak nafas
b. Kesadaran: tergantung tingkat keparahan penyakit, bisa somnolen
c. Tanda-tanda vital :
1) TD: biasanya normal
2) Nadi: takikardi
3) RR: takipneu, dispneu, nafas dangkal
4) Suhu: hipertermi
d. Kepala Kulit kepala
Tujuan Inspeksi Palpasi mengetahui turgor kulit dan apakah ada lesi
atau bekas luka. Dilihat apakah ada oedema raba dan tentukan apakah
ada lesi, hangat atau dingin, turgor kulit elastis atau tidak Rambut
Tujuan Inspeksi Palpasi mengetahui tekstur, warna, rontok atau tidak
dan bersih atau kotor pertumbuhan rambut merata atau tidak, tebal atau
tipis mudah rontok atau tidak, kasar atau halus
e. Kuku
42
Tujuan Inspeksi Palpasi mengetahui warna, keadaan kuku serta kapiler
refill apakah ada sianosis, kemerahan karena peningkatan vesibilitas
Hb, bentuk jari apakah ada nyeri tekan, kaji CRT normal < 2 dtk.
f. Wajah
Tujuan Inspeksi Palpasi mengetahui bentuk dan fungsi, lesi atau
kelainan pada wajah simetris atau tidak, apakah ada kelumpuhan
apakah ada bekas luka, kaji respon nyeri
g. Mata
Tujuan Inspeksi mengetahui bentuk serta fungsi mata, baik penglihatan
maupun otot mata, apakah ada kelainan pada mata reflek berkedip baik
atau tidak, warna konjungtiva dan sclera apakah ada ikterik atau
anemis, keadaan pupil miosis atau midriasis Palpasi apakah ada nyeri
tekan atau tidak.
h. Hidung
Tujuan Inspeksi Palpasi mengetahui bentuk, dan apakah ada inflamasi
atau tidak, apakah ada sinusitis atau tidak simetris atau tidak, ada sekret
atau tidak, apakah ada pernafasan cuping hidung atau tidak apakah ada
nyeri tekan atau tidak
i. Telinga
Tujuan Inspeksi Palpasi mengetahui keadaan telinga, apakah ada
gangguan pendengaran atau tidak simetris atau tidak, apakah telinga
kotor atau tidak, bentuk daun telinga normalatau tidak ada nyeri tekan
atau tidak
j. Mulut dan Faring

43
Tujuan Inspeksi Palpasi mengetahui kelainan dan bentuk mulut serta
kebersihan mulut apakah kelainan pada bibir, keadaan mukosa mulut
apakah lembab atau kering, apakah simetris, warna dan pembengkakan
apakah ada, kaji juga pada gigi, apakah ada gigi yang berlubang,
bagaimana kebersihan gigi, apakah ada pembesaran tonsil apakah ada
nyeri tekan, oedem atau massa
k. Leher
Tujuan Inspeksi Palpasi menentukan bentuk serta organ yang berada di
sekitar leher apakah ada pembesaran kelenjar thyroid apakah teraba
adanya pembesaran kelenjar limfe atau thyroid
l. Dada
Tujuan Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi mengetahui simetris atau
tidak, irama dan frekuensi nafas, ada tidaknya nyeri tekan dan
mendengarkan bunyi paru amati bentuk dada dan pergerakan dada,
amati adanya retraksi intercostal, amati pergerakan paru, kaji letak ictus
cordis ada atau tidak nyeri tekan menentukan batas normal suara
ketukan paru, bunyi sonor pada seluruh lapang paru, jika ada efusi
pleura maka akan didapati bunyi redup hingga pekak, jika disertai
pneumothorak akan disertai bunyi hipersonor untuk mengetahui ada
tidaknya suara tambahan nafas seperti ronchi atau wheezing
m. Abdomen
Tujuan mengetahui gerakan peristaltik usus dan ada tidaknya nyeri
tekan 30 Inspeksi Palpasi Auskultasi amati bentuk perut, warna kulit,

44
apakah ada asites atau tidak ada tidaknya nyeri tekan dengarkan bising
usus
n. Muskuloskeletal
Tujuan Inspeksi Palpasi mengetahui kekuatan otot apakah ada kelainan
pada ekstrimitas atas atau bawah, apakah ada kelemahan otot apakah
ada nyeri tekan pada ekstrimitas atas atau bawah.
o. Pemeriksaan Ekstremitas
1) Ekstremitas Atas Biasanya terpasang infuse bagian dextra / sinistra.
CRT biasanya normal yaitu < 2 detik. Pada pemeriksaan nervus XI
(aksesorius) : biasanya pasien stroke hemoragik tidak dapat
melawan tahanan pada bahu yang diberikan perawat. Pada
pemeriksaan reflek, biasanya saat siku diketuk tidak ada respon
apa-apa dari siku, tidak fleksi maupun ekstensi (reflek bicep (-))
dan pada pemeriksaan tricep respon tidak ada fleksi dan supinasi
(reflek bicep (-)). Sedangkan pada pemeriksaan reflek hoffman
tromer biasanya jari tidak mengembang ketika diberi reflek (reflek
Hoffman tromer (+)).
2) Ekstremitas Bawah Pada pemeriksaan reflek, biasanya saat
pemeriksaan bluedzensky I kaki kiri pasien fleksi. Pada saat telapak
kaki digores biasanya jari tidak mengembang (reflek babinsky (+)).
Pada saat dorsum pedis digores biasanya jari kaki juga tidak
beresponn (reflek caddok (+)). Pada saat tulang kering digurut dari
atas ke bawah biasanya tidak ada respon fleksi atau ekstensi (reflek
openheim (+)) dan pada saat betis diremas dengan kuat biasanya
45
pasien tidak merasakan apa-apa (reflek gordon (+)). Pada saat
dilakukan reflek patella biasanya femur tidak bereaksi saat di
ketukkan (reflek patella (+)).
p. Pemeriksaan Neurologis
1) Nervus I (Olfaktorius). Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan
pada fungsi penciuman
2) Nervus II (Optikus). Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras
sensori primer diantara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan
visual-spasial biasanya sering terlihat pada klien hemiplegia kiri.
Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena
ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
3) Nervus III (Okulomotoris), IV(Troklearis), dan VI (Abdusen).
Pemeriksaan ini diperiksa secara bersamaan, karena saraf ini
bekerjasama dalam mengatur otot-otot ekstraokular. Jika akibat stroke
menyebabkan paralisis, pada satu sisi okularis biasanaya didapatkan
penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral disisi yang sakit.
4) Nervus V (Trigeminus). Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan
paralisis saraf trigeminus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan
mengunyah, penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta
kelumpuhan satu sisi pterigoideus internus dan eksternus.
5) Nervus VII (Fasialis). Pada keadaan stroke biasanya persepsi
pengecapan dalam batas normal, namun wajah asimetris, dan otot
wajah tertarik kebagian sisi yang sehat.

46
6) Nervus VIII (Vestibulokoklearis/Akustikus). Biasanya tidak
ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
7) Nervus IX (Glosofaringeus) dan X (Vagus). Secara anatomi dan
fisisologi berhubungan erat karena glosofaringeus mempunyai bagian
sensori yang mengantarkan rangsangan pengecapan, mempersyarafi
sinus karotikus dan korpus karotikus, dan mengatur sensasi faring.
Bagian dari faring dipersarafi oleh saraf vagus. Biasanya pada klien
stroke mengalami penurunan kemampuan menelan dan kesulitan
membuka mulut.
8) Nervus XI (Aksesoris). Biasanya tidak ada atrofi otot
sternokleisomastoideus dan trapezius
9) Nervus XII (hipoglosus). Biasanya lidah simetris, terdapat deviasi
pada satu sisi dan fasikulasi serta indra pengecapan normal
q. Pemeriksaan Motorik Biasanya didapatkan hemiplegia (paralisis pada
salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparise
atau kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain. Juga biasanya
mengalami gangguan keseimbangan dan koordinasi karena hemiplegia dan
hemiparese. Pada penilaian dengan menggunakan kekuatan otot, tingkat
kekuatan otot pada sisi yang sakit adalah 0.
r. Pemeriksaan Refleks
Pada pemerikasaan refleks patologis. Biasanya pada fase akut reflek
fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks
fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan reflek patologis.
s. Pemeriksaan Pada Penderita Koma

47
1) Gerakan penduler tungkai Pasien tetap duduk di tepi tempat tidur
dengan tungkai tergantung, kemudian kaki diangkat ke depan dan
dilepas. Pada waktu dilepas akan ada gerakan penduler yang maikn
lama makin kecil dan biasanya berhenti 6 atau 7 gerakan. Beda pada
rigiditas ekstrapiramidal akan ada pengurangan waktu, tetapi tidak
teratur atau tersendat-sendat.
2) Menjatuhkan tangan Tangan pasien diangkat kemudian dijatuhkan.
Pada kenaikan tonus (hipertoni) terdapat penundaan jatuhnya lengan
ke bawah. Sementara pada hipotomisitas jatuhnya cepat.
3) Tes menjatuhkan kepala Pasien berbaring tanpa bantal, pasien dalam
keadaan relaksasi, mata terpejam. Tangan pemeriksa yang satu
dilektakkan di bawah kepala pasien, tangan yang lain mengangkat
kepala dan menjatuhkan kepala lambat. Pada kaku kuduk (nuchal
rigidity) karena iritasi meningeal terdapat hambatan dan nyeri pada
fleksi leher.
2.8.2 Diagnosa Keperawatan
Menurut Nurarif (2015), diagnosa keperawatan terkait masalah pneumonia
adalah :
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
(kelemahan otot pernafasan, nyeri saat bernafas) yang ditandai dengan
dispneu, penggunaan otot bantu nafas, pernafasan cuping hidung. (SDKI
Hal: 26, Kode D.0005)
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
ditandai dengan tidak mampu batuk, bunyi wheezing, gelisah, sianosis,

48
frekuensi napas berubah, pola napas berubah. (SDKI Hal: 18, Kode
D.0001)
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme
ditandai dengan berat badan menurun, bising usus hiperaktif, otot menelan
lemahserum albumin turun. (SDKI Hal: 56, Kode D.0019)
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring ditandai dengan
frekuensi jantung meningkat, sianosis. (SDKI Hal: 128, Kode D.0056)
5. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit dengan ditandai kulit
merah, takikardia, takipnea, akral hangat. (SDKI Hal: 284, Kode D.0130)
49
2.8.3 Intervensi Keperawatan
Tabel 2.1 Intervensi Keperawatan
NO. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan Intervensi Utama: Manajemen Observasi:
berhubungan dengan asuhan keperawatan Jalan Napas (SIKI Hal: 186, Kode 1. Memantau pola napas
hambatan upaya nafas selama 3x24jam maka 1.01011) 2. Memantau bunyi napas
diharapkan pola napas Observasi: tambahan
membaik dengan 1. Monitor pola napas 3. Memantau saturasi oksigen
kriteria hasil: 2. Monitor bunyi napas tambahan Terapeutik:
1. Frekuensi napas 3. Memonitor saturasi oksigen 4. Agar jalan napas pasien dapat
membaik Terapeutik: mencapai jalan napas bebas
2. Saturasi membaik 4. Pertahankan kepatenan jalan 5. Agar pasien lebih nyaman
napas 6. Agar kebutuhan oksigen
(SLKI L.01004 Hal. 5. Posisikan semi fowler pasien terpenuhi
95) 6. Berikan oksigen Kolaborasi
Kolaborasi 7. Supaya kebutuhan oksigen
7. Kolaborasikan pemberian dapat terpenuhi
bronkodilator, jika diperlukan
2. Bersihan jalan napas Setelah dilakukan Intervensi Utama: Latihan Batuk Observasi:
tidak efektif asuhan keperawatan Efektif (SIKI Hal: 142, Kode 1. Menentukan intervensi
berhubungan dengan selama 3x24 jam maka 1.01006) selanjutnya
sekresi yang tertahan diharapkan bersihan Observasi: 2. Memantau retensi sputum
jalan napas meningkat, 1. Identifikasi kemampuan batuk 3. Memantau tanda gejala
dengan kriteria hasil : 2. Monitor adanya retensi sputum infeksi
50
1. Batuk efektif 3. Monitor tanda dan gejala 4. Memantau pola napas

meningkat infeksi saluran napas Teraupetik:
2. Ronchi menurun 4. Monitor pola napas (frekuensi, 5. Memudahkan pasien dalam
3. Produksi sputum kedalaman, usaha napas) respirasi
menurun Teraupetik: 6. Untuk meredakan
4. Gelisah menurun 5. Atur posisi semi fowler atau tenggorokan
5. Frekuensi napas fowler Edukasi:
membaik 6. Berikan minum hangat 7. Agar pasien dapat mandiri
6. Pola napas membaik Edukasi: mengeluarkan dahak
7. Jelaskan tujuan dan prosedur Kolaborasi:
(SLKI HAL. 18) batuk efektif 8. Agar mengencerkan dahak
Kolaborasi: dan mudah untuk dikeluarkan
8. Kolaborasi pemberian
ekspektoran atau mukolitik
3. Defisit nutrisi Setelah dilakukan Intervensi Utama: Manajemen Observasi:
berhubungan dengan asuhan keperawatan Nutrisi (SIKI Hal: 200, Kode 1. Untuk menentukan intervensi
peningkatan kebutuhan selama 3x24 jam maka 1.03119) selanjutnya
metabolisme diharapkan status Observasi: 2. Untuk mengidentifikasi
nutrisi membaik, 1. Identifikasi status nutrisi adanya riwayat alergi atau
dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi alergi dan tidak
1. Frekuensi makan toleransi makanan 3. Memenuhi kebutuhan asupan
membaik 3. Monitor asupan makanan makanan
2. IMT membaik 4. Monitor berat badan 4. Memantau status IMT pasien
3. Bising usus 5. Monitor hasil laboratorium 5. Sebagai pemeriksaan
membaik Teraupetik: penunjang
4. Diare menurun 6. Lakukan oral hygiene Teraupetik:
7. Fasilitasi menentukan 6. Menjaga kebersihan oral
(SLKI Hal: 121, Kode pedoman diet dengan 7. Membantu menentukan diet
L.03030) piramida makanan yang tepat
51
Edukasi: Edukasi:
8. Anjurkan posisi semi fowler 8. Agar pasien rileks
Kolaborasi: Kolaborasi:
9. Kolaborasikan pemberian 9. Mengatasi apabila adanya
antiemetic mual dan muntah
10. Kolaborasikan dengan ahli 10. Menentukan jumlah kalori
gizi untuk menentukan jumlah dan jenis nutrient
kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan.
4. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Intervensi Utama: Pemantauan Observasi:
berhubungan dengan asuhan keperawatan Tanda Vital (SIKI Hal: 248, Kode 1. Memantau TTV
tirah baring selama 3x24 jam maka 1.02060) 2. Mengetahui status perubahan
diharapkan toleransi Observasi: tanda vital
aktivitas membaik, 1. Monitor TTV Teraupetik:
dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi perubahan tanda 3. Menjadi bahan observasi
1. Saturasi oksigen vital kedepannya
menjadi meningkat Teraupetik: Edukasi:
2. Keluhan lemah 3. Dokumentasikan hasil 4. Agar pasien dan keluarga
menjadi menurun pemantauan dapat memahami tindakan
3. Tekanan darah Edukasi: yang diberikan
membaik 4. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan kepada pasien dan
(SLKI HAL: 149, keluarga pasien
Kode L.05047)
5. Hipertermia Setelah dilakukan Intervensi Utama: Manajemen Observasi:
berhubungan dengan asuhan keperawatan Hipertermia (SIKI Hal: 181, Kode 1. Memantau penyebab
proses penyakit selama 3x24 jam maka 1.03114) hipertermia
diharapkan status Observasi: 2. Memantau kadar elektrolit
termogulasi membaik, 1. Monitor penyebab hipertermia 3. Memantau komplikasi akibat
52
dengan kriteria hasil :

2. Monitor kadar elektrolit hipertermia
1. Suhu membaik 3. Monitor komplikasi akibat Teraupetik:
2. Kulit merah hipertermia 4. Agar suhu tinggi pasien
membaik Teraupetik: membaik kompres hangat
3. Kadar elektrolit
4. Ajarkan kompres hangat kepada keluarga pasien
dalam batas normal kepada keluarga pasien Edukasi:
Edukasi: 5. Agar pasien dapat mengalami
(SLKI Hal: 129, Kode 5. Anjurkan tirah baring penyembuhan yang optimal.
L.14134) Kolaborasi: Kolaborasi:
6. Kolaborasikan pemberian 6. Untuk menyeimbangkan
cairan dan elektrolit melalui balance cairan
intravena
53
2.8.4 Implementasi Keperawatan
Implementasi Keperawatan Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk
mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan
disusun dan ditujukan untuk membantu pasien mencapai tujuan yang diharapkan.
Oleh karena itu, tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-
faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien (Sitorus, 2019).
2.8.5 Evaluasi Keperawatan
Perencanaan evaluasi memuat kriteria keberhasilan proses dan keberhasilan
tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan cara
membandingkan antara proses dengan pedoman atau rencana proses tersebut.
Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan membandingkan tindakan
keperawatan (Sitorus, 2019).

BAB 3
TINJAUAN KASUS
Dalam bab ini akan dibahas mengenai Asuhan Keperawatan Pada Ny. S
Dengan Diagnosa Medis Pneumonia, Cerebrovascular Accident (CVA), Hipertensi
Di Intensive Care Unit (ICU) RSPAL Surabaya
3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas Pasien
Pasien merupakan seorang wanita bernama Ny. S berumur 76 tahun,
bertempat tinggal dikawasan Malang, beragama Islam, bersuku Jawa, berbahasa
Indonesia, pasien merupakan ibu rumah tangga, pendidikan terakhir SMA, pasien
mempunyai anak perempuan sebagai penanggungjawab pasien selama di Rumah
Sakit, No Rekam medik 763xxxx.
3.1.2 Riwayat Sehat dan Sakit
1. Keluhan Utama
Keluhan utama tidak terkaji, pasien tampak terpasang traceostomy terdapat
sekret berwarna putih.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa keluarganya MRS di IGD tanggal 25 Desember 2021, pukul
10.00 WIB. Sebelumnya pasien post opname pada tanggal 24 Desember 2021
dari Rumah Sakit Semen Gresik. Pasien datang dari IGD dengan keluhan
anggota gerak tubuh sebelah kiri mengalami kelemahan, penurunan kesadaran
dan dinyataknan stroke. Sejak pagi tadi tgl 25 Desember 2021 keluarga pasien
54
55
mengatakan pasien tidak dapat berkomunikasi, dan tersedak jika diberi
makan, muntah (-), batuk(+), demam disangkal dengan hasil TTV GCS : 225,
TD: 178/83 mmHg, HR : 54X/mnt, RR : 20x/mnt, Suhu : 37.6ᵒC, GDA STIK
91. SPO2 92% setelah diberikan O2 nasal 4lpm diharapkan roomair menjadi
99%. Kemudian dilakukan pemasangan infus NS, pengambilan darah cek DL,
KK, SE. Serta pemasangan foley cateter no.16 dan pemasangan NGT ukuran
16 lalu pasien dirawat di ruangan R7. Pada tanggal 28 Desember 2021,
mendapat laporan perawat ruangan untuk KIE keluarga pasien karena hasil tes
PCR positif dengan hasil RT-PCR SARS-CoV-2 Positif (Nilai CT: 37,53)
maka pasien dipindah keruang isolasi pada pukul 00.30 di R4 lantai 1 dengan
TTV: TD: 150/77 mmHg, HR : 93x/mnt, RR : 20x/mnt, Suhu : 36,2ᵒC,
Spo2 :98%, GCS :456. Pada diruang isolasi pasien mendapat terapi infus RL
20tpm dan terpasang O2 nasal 4lpm K/U sedang. Lalu pasien dipindahkan ke
ruangan ICU GIT pada tanggal 3 Januari 2022 karena dan SpO2 90% dan
diberikan terapi NRBM 15lpm. Pasien terpasang HFNC 25% Fio2 80%
terpasang infus tutofusin: Bfluid 1:1/24 jam dengan RR: 24x/mnt.
Pada tanggal 3 Januari 2022 pasien dilakukan Swab PCR ulang hasil (-). Pada
tanggal 4 Januari 2022 pukul 08:00 WIB pasien terpasang intubasi dan CVC
(Central Venous Catheters) sinistra mid clavikula. Pada tanggal 4 Januari
2022 pukul 23.00 WIB pasien mengalami desaturasi hasil BGA didapatkan
PCO2 60.7, ctCO2 35,2 mmol/L, O2 saturasi 51.4% menjadi 95%, S: 36.5ᵒC,
Hb 9.4g/dL konsulan ke dokter advis untuk pro ICU, pukul 23.30 WIB pasien
dipindahkan ke ICU Central. Pada tanggal 5 Januari 2022 diberikan terapi

56
nebul ventolin 3x1mg, nebul midatro 6x1mg, nebul pulmicort 3x1mg,
diberikan obat oral yang dimasukan kedalam NGT dalam bentuk sudah
dihaluskan, terapi oral yang diberikan asam folat 1x400mg, albumin
3x250mcg, ranitidine 2x250mg, NAC 3x200mg, kapsul garam 3x500mg,
terapi heparin 5000/24jam, terapi lasiks 3mg/jam, terapi infus NS 7tpm. Pada
tanggal 10 Januari 2022 pukul 10.00 WIB dilakukan aff NGT dan dilakukan
pemasangan ulang pada pukul 11.00 WIB Pada tanggal 17 Januari 2022 pukul
10:00 WIB dilakukan pemasangan PDT (percutaneous dilation
tracheostomy).
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan bahwa Ny. S mempunyai riwayat penyakit
stroke, dan hipertensi. Pada rekam medis ditemukan bahwa Ny. S yaitu
mengalami Cerebral infection due to emboliemeof cerebral anterior (Infeksi
Serebral), Hipertensi, CVA, COVID 19. Riwayat penggunaan obat pasien
yaitu atorvastatin 20mg.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa keluarga pasien atau buyut pasien tidak
mempunyai riwayat penyakit Hipertensi maupun CVA.
5. Riwayat Alergi
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah memiliki alergi
terhadap makanan maupun obat obatan
6. Keadaan Umum
57
K/U lemah dengan kesadaran stupor. Hasil TTV TD: 140/106 mmHg, Nadi
radialis teraba kuat dengan kualitas 53x/menit, suhu axila 36,4 C dan
respiratori rate 28x/menit dengan irama regular.
7. Genogram
Gambar 3.1 Genogram Keluarga Ny. S

Keterangan:
Laki-laki
Perempuan
Pasien
Tinggal serumah
Meninggal
3.1.3 Pemeriksaan Fisik
1. B1 : Breath/Pernapasan
Inspeksi : Irama nafas regular dengan kualitas 26x/menit, otot
bantu nafas (sterno kleido mastoideus) tidak ada, ronkhi
(+), pergerakan nafas cuping hidung tidak ada, septum

58
hidung tepat di tengah, bentuk dada normochest,
pergerakan dada simetris. Pasien terpasang trakheostomi
hari pertama no. 7,5, sambung ventilator mode CPAP PS
5 PEEP 5 Fio2 40% RRACT22-26x/menit, Spo2 99-
100%, sekret pada area trakeostomi putih keruh kental
prond sedang, sekret dimulut putih keruh prond sedikit
Dari hasil bacaan Rontgen Thorax didapatkan hasil, yaitu:
Cor: Besar dan bentuk normal
Aotic knob prominent, klasifikasi arcus aorta
Pulmo : BVP meningkat dan sedikit menebal ke perifer kedua
paru dengan infiltrate, di suprahiler kanan, fibrotic tebal di
parahiler kiri. A. pulmonalis menebal.
Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam dan diagfragma kanan
kiri baik
Tulang dan soft tissue baik
Kesan:
Cardiomegali
Pneumonic process paru bilateral
Hipertensi pulmonal
Palpasi :Vocal femitus teraba seimbang kanan dan kiri, pergerakan
dada teraba simetris, tidak ada krepitasi
Perkusi : Perkusi dada pekak
Auskultasi : Suara nafas vesikuler dan suara napas tambahan ronchi

59
MK: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif dan Pola Napas Tidak
Efektif
2. B2: Blood / Sirkulasi
Inspeksi : Tensi 140/90 mmHg, Nadi 65x/ment, suhu 37,3ᵒc.
Terpasang CVC di midclavicula sinistra dengan nilai
CVP 9 CMH2O sambung dengan syringe pump lasix
3mg/jam, dopamin 3 gama.
Palpasi : CRT < 2 detik, akral teraba hangat kering, ictus cordis
teraba (ICS V MID Clafikula sinistra), nadi teraba regular
dan kuat 110 x/menit, sklera konjungtiva normal,
kekuatan ictus cordis kuat, nyeri tekan pada area dada
saat diberi rangsang nyeri, skala nyeri pasien tidak sadar
ekspresi skala 2: sedikit mengerutkan dahi, pergerakan
ekstermitas atas skala 2: sedikit membungkuk,
kompensasi terhadap ventilator skala 2: batuk dengan
pergerakan.
Perkusi :Perkusi redup pada ICS III linea parasternalis sinistra (batas
atas kiri), pada ICS III linea parasternalis dextra, (batas atas
kanan), pada ICS IV Parasternalis dextra (batas bawah
kanan) dan pada ICS V MID Clafikula sinistra.
Auskultasi : Irama jantung regular, bunyi jantung S1 S2 tunggal.
MK: Nyeri akut
3. B3: Brain / Persarafan
- N1 Olfaktorius: Anak pasien mengatakan di kesehariannya pasien

60
tidak memiliki gangguan pendengaran.
- N2 Optikus: Anak pasien mengatakan di kesehariannya pasien tidak
memiliki gangguan penglihatan.
- N3 Occulomotorius: Tidak ada edema palpebral, konjungtiva tidak
anemis dan reflek pupil isokor.
- N4 Trochlearis: Tidak terkaji, pasien dalam keadaan stupor.
- N5 Trigeminus: Tidak terkaji, Pasien dalam keadaan stupor
- N6 Abducen: Nilai GCS Eye dengan skala 1, tidak ada respon.
- N7 Fasialis: Tidak terkaji, pasien terpasang trakeostomi
- N8 Vestibulotrochlearis: Tidak terkaji, keadaan pasien stupor
- N9 Glosofaringeus: Pasien tidak bisa menelan karena terpasang
trakeostomi
- N10 Vagus: Tidak terkaji
- N11 Assesorius: Tidak terkaji, Pasien dalam keadaan stupor
- N12 Hipoglosus: Tidak terkaji, Pasien dalam keadaan stupor
Inspeksi : Keadaan umum lemah, kesadaran stupor, GCS E: 1, V:
X, M: 3 (1X3), pupil isokor diameter kanan/kiri
2mm/2mm. reflek cahaya +/+
Palpasi dan perkusi : reflek fisiologis (patella +/+, trisep -/-, bisep -/-),
reflek patologis (babinsky -/-, brudzinsky-/-, kernig -/-)
Auskultasi : ------
MK: Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
4. B4/ Bladder/ Perkemihan

61
Inspeksi : Pasien terpasang folley kateter ukuran 14 jumlah urine
pasien yang dikeluarkan ±1700 cc/24 jam, warna kuning,
urine tidak berbau menyengat
Balance cairan:
Input cairan:
Air (makan dan minum) : 200x6= 1200cc/24jam
Cairan infus : 500x2=1000 cc/24 jam
Terapi injeksi : 100cc
Air metabolisme : 400cc
Total input cairan : 2700cc/24jam
Output cairan:
Urine tamping kateter : ±1700cc/24jam
Feses : ±200cc
IWL : 15ccx50kg= 750cc
Total output cairan : 2550cc/24jam
Hasil balance 2700cc – 2550cc= +150cc/24 jam
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih
Perkusi : suara kandung kemih timpani
Auskultasi : ---------
MK: Tidak ada masalah keperawatan
5. B5: Bowel/ Pencernaan
Inspeksi : Pasien terpasang NGT no. 16 terpasang sejak tanggal 10
Januari 2022 diit susu 200cc setiap 4 jam sekali, tidak ada
62
reflek menelan, mukosa bibir lembab, tidak didapatkan
hematemesis dan melena pada feses pasien
Palpasi dan perkusi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen di daerah ulu
hati dan titic mac burney, tidak teraba pembesaran hati
dan limpah
Auskultasi : Tedengar peristaltic usus 12 x/menit
B6: Bone/Muskuloskeletal
Inspeksi : Tidak terdapat edema, kemampuan pergerakan sendi
bebas, skala kekuatan otot 2222 2222
2222 2222
tidak ditemukan atrofi dan hiperatrofi, tidak ada paralisis,
tidak terdapat hemiparase dan tidak ada deformitas, nyeri
sendi dan nyeri tulang tidak ditemukan, tidak terdapat
fraktur, tidak ditemukan adanya dislokasi dan alat bantu
seperti traksi atau gips.
Palpasi : Turgor kulit baik dan elastis dan tidak terdapat krepitasi,
adanya kelemahan otot.
Perkusi : ------
Auskultasi : ------
MK: Gangguan mobilitas fisik
6. Sistem Integumen
Inspeksi : Warna kulit normal, tidak ada kelainan pigmentasi, tidak

63
ditemukan kepucatan dan sianosis
Palpasi : Turgor kulit elastis, suhu kulit hangat, tidak terdapat bau
busuk
Perkusi : ------
Auskultasi : ------
7. Pola Istirahat dan Tidur
Istirahat tidur : Jumlah tidur siang
SMRS : ± 2 jam (14.00-15.00 WIB)
MRS : tidak terkaji
Jumlah tidur malam SMRS : ± 7 jam (22.00-04.00 WIB)
MRS : tidak terkaji
Pola tidur baik, tidak terdapat kehitaman pada lingkar mata.
Gangguan tidur : Tidak ada insomnia
8. Sistem Pengindraan
Sistem penglihatan : Pasien dengan GCS 1X3
Sistem pendengaran : Tidak ada serumen, keadaan telinga bersih.
Sistem penciuman : Tidak ada polip, mukosa hidung lembab
Sistem perabaan : Pasien tidak bisa membedakan perabaan kasar
dan halus dengan sesuai karena keadaan stupor.
Sistem perasa : Pasien keadaan stupor dan terpasang NGT.

64
9. Endokrin
Keadaan tiroid: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri
tekan pada tiroid
Terkait Diabetes Melitus: kadar gula darah dalam batas normal GDA 91
gr/dl, tidak ada luka ganggren
10. Sistem Reproduksi atau Genetalia
Vagina : Vagina terlihat berbetuk normal, tidak ada lesi
Anamnesa : tidak terkaji
MK: Tidak ada maslah keperawatan
11. Personal Hygiene
Tabel 3.1 Pengkajian Personal Hygiene Ny. S
Aktivitas SMRS MRS
Mandi 2x sehari 3x sehari diseka
Keramas 1x sehari 1x per 3 hari
Menggosok gigi 3x sehari 3x sehari, dibersihkan

perawat dengan kain basah
Toileting/ eliminasi ±4x sehari ±3x sehari
Menyisir rambut 2 x sehari 1x sehari dilakukan keluarga
Memotong kuku 1x seminggu 1x semingu dilakukan

keluarga
65
12. Skala Nyeri Pasien Tidak Sadar

Tabel 3.2 Skala Nyeri Pasien Tidak Sadar
Skoring 1 2 3 4 Nilai
Ekspresi Relaksasi Sedikit Mengerut Meringis 2
wajah mengerutkan secara penuh
dahi
Pergerakan Tidak ada Sedikit Membungkuk Reraksi 2
ektermitas pergerakan membungkuk penuh dengan permanen
atas fleksi pada jari
Kompensasi Pergerakan Batuk dengan Melawan Tidak 2
terhadap yang pergerakan ventilator mampu
ventilator menoleransi mengontrol
ventilator
TOTAL 6
3.1.4 Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan Radiologi pada tanggal 3 Januari 2022
Hasil Foto Thorax AP
Cor: Besar dan bentuk normal
Aotic knob prominent, klasifikasi arcus aorta
Pulmo : BVP meningkat dan sedikit menebal ke perifer kedua paru dengan
infiltrate, di suprahiler kanan, fibrotic tebal di parahiler kiri. A. pulmonalis
menebal.
Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam dan diagfragma kanan kiri baik
Tulang dan soft tissue baik
Kesan:
66
Cardiomegali
2. Hasil Laboratorium pada tanggal 17 Januari 2022
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
Leukosit H 15.03 10^3/ul 4.0-10.0
Hitung jenis Leukosit
 Eosinofil # 0.12 10^3/ul 0.02-0.50
 Eosinofil % 0.80 % 0.5-5.0
 Basofil # 0.08 10^3/ul 0.00-0.10
 Basofil % 0.05 % 0.00-1.00
 Neutrofil # H 13.17 10^3/ul 2.00-7.00
 Neutrofil% H 87.60 % 50.0-70.0
 Limfosit # 0.84 10^3/ul 0.80-4.00
 Limfosit % L 5.60 % 20.00-40.00
 Monosit # 0.82 10^3/ul 0.12-1.20
 Monosit % 5.50 % 3.00-12.00
HEMOGLOBIN L 8.60 g/dl 13-17
Hematrokit L 27.20 % 40.0- 54.0
Eritrosit L 3.13 10^3/ul 4.00-5.50
Indeks Eritrosit :
 MCV 86.9 fmol/cell 80-100
 MCH 27.4 pg 26-38
 MCHC L 31.5 g/dl 32-36
RDW CV 14.0 % 11.0- 16.0
RDW _SD 42.9 fL 35.0-56.0
Trombosit H 457.0 10^3/Pl 150- 450
Indeks Trombosit :
MPV 9.2 fL 6.5-12.0
PDW 15.8 % 15-17
PCT L 0.419 10 3/pL 1.08- 2.82
P-LCC 91.0 10 3/uL 30-90
67
P-LCR 19.9 % 11.0-45.0
HEMOSTATIS
FAAL HEMOSTATIS
Protombine Time (PT) H
Pasien PT 14.4 detik 11-15
Kontrol PT 14.2 detik 11-15
APTT
Pasien APTT H 41.6 detik 26-40
Kontrol APTT 34.6 detik 26-40
D-dimer H 4440 ng/dL <500
KIMIA KLINIK
FUNGSI HATI
SGOT H 95 U/L 0-35
SGPT H 113 U/L 0-37
Albumin L 3.22 mg/dl 3.50-5.20
DIABETIK
Glukosa Darah Sewaktu H 188 mg/dl 74-106
FUNGSI GINJAL
Kreatinin 0.78 mg/dl 0.6-1.5
BUN H 39 mg/dl 10-24
ELEKTROLIT& GAS DARAH

Natrium (Na) L 129.6 mEq/L 135-147
Kalium (K) 3.10 mmol/L 3.0- 5.0
Clorida (C) L 89.9 mEa/L 95-105
Keterangan:
L: Rendah, LL: Rendah Kritis, H: Tinggi, HH: Tinggi Kritis
68
3.1.5 Pemberian Terapi

Tabel 3.3 Terapi Obat Ny. S di Ruang ICU Central
Medikasi Rute Waktu Dosis Indikasi

1. Midatro Inhalasi 00.00, 04.00, 08.00, 1mg 1. Untuk pasien asma bronchial
12.00, 16.00, 20.00
2. Ventolin Inhalasi 08.30, 16.30, 00.30 2,5mg 2. Sebagai bronkodilator
3. Pulmicort Inhalasi 08.30, 16.30, 00.30 1mg 3. Untuk asma kronik/ penderita paru
obstruktif
4. Asam folat Oral 07.00 400mcg 4. Untuk mengatasi pederita anemia
5. Albumin Oral 07.00, 14.00, 20.00 250mg 5. Untuk meningkatkan daya tahan
tabuh
6. Ranitidin Oral 07.00, 12.00, 20.00 150mg 6. Untuk mengatasi tukak lambung
7. NAC Oral 07.00, 12.00, 20.00 200mg 7. Mengencerkan dahak
8. Platogrix Oral 14.00 75mg 8. Sebagai anti platelet pada pasien
jantung
9. Kapsul garam Oral 07.00, 14.00, 20.00 500mg 9. Untuk mengatasi dan mencegah
kehilangan sodium akibat dehidrasi
10. Heparin IV 24jam (SP) 5000ui 10. Sebagai anti koagulan
11. Vascon IV 24 jam (SP) 25 nano 11. Untuk meningkatkan tekanan darah
12. Lasix IV 24 jam (SP) 3 mg 12. Untuk mengurangi pembengkakan
yang terjadi pada penyakit gagal
jantung, penyakit hati dan penyakit
kronis lainnya.
13. Infus NS IV 24 jam 7tpm 13. Mengembalikan keseimbangan cairan
tubuh yang hilang
69
3.2 Diagnosa Keperawatan
1. Analisa Data
Tabel 3.4 Analisa Data
DATA / FAKTOR RESIKO ETIOLOGI MASALAH

DS : - Hambatan upaya Pola napas tidak
DO : napas efektif (SDKI
1. Takipnea (RR : 26x/menit) HAL: 26, Kode
2. Terpasang ventilator mode CPAP PS D.0005)
5 PEEP 5 fio2 40%, SPO2 99-100%
3. Nadi : 65x/menit
4. Suhu : 37,3ᵒc
DS : - Sekresi yang Bersihan jalan
DO : tertahan napas tidak
1. Terpasang trakeostomi efektif
2. Sekret puth, keruh kental prond (SDKI HAL:
sedang, 17, Kode
3. Sekret dimulut putih keruh prond D.0001)
sedikit.
4. Tensi :140/90 mmhg
5. Suara napas tambahan ronkhi
6. Nadi : 65x/menit
7. Suhu : 37,3ᵒc
8. RR : 26x/menit
Ditandai dengan faktor resiko: Hipertensi Resiko Perfusi
1. Tensi: 140/90 mmHg Serebral Tidak
Efektif
(SDKI HAL:
51, Kode
D.0017)
DS : - Penurunan Gangguan
DO : kekuatan otot Mobilitas Fisik
1. Keadaan umum lemah (SDKI:
2. Pasien terpasang ventilator HAL.124 Kode
3. Pasien terpasang trakeostomi D.0054)
4. Pasien terpasang NGT
70
5. Skala kekuatan otot

2222 2222
2222 2222
2. Prioritas Masalah
Tabel 3.5 Prioritas Masalah
Tanggal
Paraf
No. Masalah Keperawatan
Ditemukan Teratasi (Nama)
1. Bersihan jalan napas tidak efektif 17-01-2022 19-01-2022

berhubungan dengan sekresi yang WS
tertahan
2. Pola napas tidak efektif 17-01-2022 19-01-2022
berhubungan dengan hambatan WS
upaya napas
3. Resiko perfusi serebral tidak 17-01-2022 19-01-2022
efektif ditandai dengan WS
aterosklerosis aorta
4. Gangguan mobilitas fisik 17-01-2022 19-01-2022
berhubungan dengan penurunan WS
kekuatan otot
71
3.3 Lembar Observasi Perawatan Intensif
Tanggal 17 Januari 2022
Tabel 3.6 Lembar Observasi
Jam Tensi RR HR SUHU MAP SPO2 CVP Resp Mode FIO2 Input Output
(cc) (cc)
06.00 150/61 30 56 36,2 90.6 99 9 CPAP PS 5;PEEP 5 60 - 500
07.00 156/64 30 70 36,3 91 99 9.5 CPAP PS 5;PEEP 5 60 - -
08.00 160/68 28 53 36,7 98.6 100 12 CPAP PS 5;PEEP 5 60 200 300
09.00 167/67 25 54 36,4 99.1 100 9 CPAP PS 5;PEEP 5 60 - 100
10.00 160/80 25 56 36,5 99.2 100 12 CPAP PS 5;PEEP 5 60 80.5 -
11.00 160/60 30 55 36,2 98 100 9.5 CPAP PS 5;PEEP 5 60 150 200
12.00 152/80 30 55 36,1 104 100 9 CPAP PS 5;PEEP 5 60 200 250
13.00 161/80 30 54 36 99 100 9 CPAP PS 5;PEEP 5 60 325,5 -
14.00 170/71 30 54 36,3 104 100 9 CPAP PS 5;PEEP 5 60 700,5 300
15.00 150/61 28 56 36,3 90.6 100 9 CPAP PS 5;PEEP 5 60 - 250
16.00 156/64 28 56 36,3 97 100 9 CPAP PS 5;PEEP 5 60 200 -
17.00 160/68 28 55 37 100 100 9 CPAP PS 5;PEEP 5 60 900 500
18.00 167/67 28 54 36,8 100 100 9 CPAP PS 5;PEEP 5 60 - 200
19.00 160/80 28 63 36,6 106.6 100 9 CPAP PS 5;PEEP 5 60 - -
20.00 160/60 29 60 36,5 93 100 12 CPAP PS 5;PEEP 5 60 200 -
21.00 152/80 29 60 36,4 95 100 12 CPAP PS 5;PEEP 5 60 - -
22.00 161/80 29 105 36,3 99 100 12 CPAP PS 5;PEEP 5 60 - -
23.00 170/79 29 58 36,2 105.3 100 9.5 CPAP PS 5;PEEP 5 60 250 100
24.00 154/66 29 59 36 91 100 9.5 CPAP PS 5;PEEP 5 60 200 220
01.00 150/80 29 65 36,3 103.3 100 9 CPAP PS 5;PEEP 5 60 250 50
02.00 150/60 29 66 36 90.4 100 9 CPAP PS 5;PEEP 5 60 1,825 520
72
03.00 145/60 29 68 36,9 92 100 9 CPAP PS 5;PEEP 5 60 - 300

04.00 148/60 29 54 36,8 93 100 9 CPAP PS 5;PEEP 5 60 200 120
05.00 153/64 29 54 36.6 95 100 9 CPAP PS 5;PEEP 5 60 600 -
(cc) (cc)
06.00 150/80 22 55 36,3 103.3 99 9 CPAP PS 5;PEEP 5 60 - 100
07.00 150/60 25 54 36. 90.4 99 9 CPAP PS 5;PEEP 5 60 - -
08.00 145/60 25 63 36.4 90 100 9 CPAP PS 5;PEEP 5 40 200 200
09.00 148/60 25 60 36.3 91 100 9 CPAP PS 5;PEEP 5 40 - 100
10.00 153/64 25 60 36.2 92 100 9 CPAP PS 5;PEEP 5 40 62,5 -
11.00 158/68 25 105 36 92.3 100 12 CPAP PS 5;PEEP 5 40 300 100
12.00 154/63 28 58 36.2 92.4 100 12 CPAP PS 5;PEEP 5 40 200 200
13.00 151/61 30 59 36 90.7 100 12 CPAP PS 5;PEEP 5 40 300 -
14.00 180/70 30 65 37.2 106.6 100 9.5 CPAP PS 5;PEEP 5 40 - 100
15.00 150/61 28 66 36,8 90.6 100 9.5 CPAP PS 5;PEEP 5 40 - 210
16.00 156/64 25 68 36.3 94 100 9 CPAP PS 5;PEEP 5 40 502,5 -
17.00 160/68 25 56 36.4 98 100 9 CPAP PS 5;PEEP 5 40 200 400
18.00 167/67 28 70 36.5 99 100 9 CPAP PS 5;PEEP 5 40 - 230
19.00 160/80 28 53 36.6 106.6 100 9 CPAP PS 5;PEEP 5 40 - -
20.00 160/60 25 54 36.7 96 100 9 CPAP PS 5;PEEP 5 40 200 -
21.00 152/80 31 56 36.3 102 100 9 CPAP PS 5;PEEP 5 40 - -
22.00 161/80 25 55 36.9 107 100 9.5 CPAP PS 5;PEEP 5 40 300 150
23.00 170/71 28 55 36.1 107 100 12 CPAP PS 5;PEEP 5 40 - 270
73
24.00 154/66 26 54 36.6 92 100 9 CPAP PS 5;PEEP 5 40 200 50

01.00 148/80 29 54 36.4 94 100 12 CPAP PS 5;PEEP 5 40 1,825 280
02.00 146/64 29 56 36.3 92 100 9.5 CPAP PS 5;PEEP 5 40 - 300
03.00 153/51 29 55 36.5 93 100 9 CPAP PS 5;PEEP 5 40 150 100
04.00 155/87 29 54 36.0 97 100 9 CPAP PS 5;PEEP 5 40 200 -
05.00 160/53 29 54 36.7 94 100 9 CPAP PS 5;PEEP 5 40 - -
(cc) (cc)
06.00 151/80 27 68 36.5 95 99 9 CPAP PS 5;PEEP 5 40 - 500
07.00 151/60 27 66 36.4 90.6 99 9 CPAP PS 5;PEEP 5 40 - -
08.00 175/60 26 63 36.2 98 100 9 CPAP PS 5;PEEP 5 40 200 600
09.00 167/60 29 60 36.3 94 100 9.5 CPAP PS 5;PEEP 5 40 - 110
10.00 168/64 28 60 36.5 92 100 12 CPAP PS 5;PEEP 5 40 100 -
11.00 157/68 27 104 36.7 94 100 9 CPAP PS 5;PEEP 5 40 300 100
12.00 144/63 28 71 36.5 93 100 12 CPAP PS 5;PEEP 5 40 200 200
13.00 137/61 27 68 36.8 86.3 100 9.5 CPAP PS 5;PEEP 5 40 300 -
14.00 128/70 27 65 37.2 89.3 100 9 CPAP PS 5;PEEP 5 40 600 1000
15.00 128/61 20 66 36.0 87 100 9 CPAP PS 5;PEEP 5 40 - 100
16.00 128/64 18 68 36.2 85 100 9 CPAP PS 5;PEEP 5 40 500 -
17.00 135/68 38 66 36.3 90 100 9 CPAP PS 5;PEEP 5 40 200 100
18.00 130/67 28 70 36.5 89 100 9.5 CPAP PS 5;PEEP 5 40 - 200
19.00 130/80 28 71 36.4 96.6 100 12 CPAP PS 5;PEEP 5 40 - -
20.00 137/60 25 71 36.6 94 100 9 CPAP PS 5;PEEP 5 40 200 -
74
21.00 130/80 31 68 36.0 96.67 100 12 CPAP PS 5;PEEP 5 40 - -

22.00 144/80 25 66 36.7 94 100 9.5 CPAP PS 5;PEEP 5 40 120 150
23.00 128/71 28 68 36.9 93 100 9 CPAP PS 5;PEEP 5 40 100 150
24.00 128/66 28 72 36.5 90 100 9 CPAP PS 5;PEEP 5 40 200 250
75
3.4 Intervensi Keperawatan
Tabel 3.9 Intervensi Keperawatan
NO. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas Setelah dilakukan Intervensi Utama: Latihan Batuk Observasi:
tidak efektif asuhan keperawatan Efektif (SIKI Hal: 142, Kode 1. Memantau retensi sputum
berhubungan dengan selama 3x24 jam maka 1.01006) 2. Memantau tanda gejala
sekresi yang tertahan diharapkan bersihan Observasi: infeksi
jalan napas meningkat, 1. Monitor adanya retensi 3. Memantau pola napas
dengan kriteria hasil : sputum Teraupetik:
1. Ronchi menurun 2. Monitor tanda dan gejala 4. Memudahkan pasien dalam
2. Produksi sputum infeksi saluran napas respirasi
menurun 3. Monitor pola napas (frekuensi, 5. Untuk meredakan
3. Frekuensi napas kedalaman, usaha napas) tenggorokan
membaik Teraupetik: Kolaborasi:
4. Atur posisi semi fowler atau 6. Agar mengencerkan dahak
(SLKI HAL: 18, Kode fowler dan mudah untuk dikeluarkan
L.01001) 5. Berikan minum hangat
Kolaborasi:
ekspektoran atau
mukolitik(ventolin, pulmicort)
2. Pola napas tidak Setelah dilakukan Intervensi Utama: Manajemen Observasi:
efektif berhubungan asuhan keperawatan Jalan Napas (SIKI Hal: 186, 1. Untuk memantau pola napas
dengan hambatan selama 3x24 jam maka Kode 1.01012) pasien
upaya napas diharapkan pola napas Observasi: 2. Memantau buyi napas
membaik, dengan 1. Monitor pola napas tambahan
76
kriteria hasil : 2. Monitor bunyi napas Teraupetik:

1. Pola napas membaik Teraupetik: 3. Untuk mengurangi rasa sesak
2. Frekuensi napas 3. Atur posisi semi fowler atau Kolaborasi:
membaik fowler 4. Sebagai terapi pengobatan
3. Dyspnea menurun Kolaborasi: untuk mengurangi sesak napas
(SLKI HAL: 18, Kode bronkodilator (midatro)
L.01001)
3. Resiko perfusi serebral Setelah dilakukan Intervensi Utama: Pemantauan Observasi:
tidak efektif asuhan keperawatan Neurologis (SIKI Hal: 245, Kode 1. Memantau ukuran, bentuk dan
berhubungan dengan selama 3x24 jam maka 1.06197) kesimtrisan pupil
aterosklerosis aorta diharapkan perfusi Observasi: 2. Memantau tingkat kesadaran
serebral meningkat 1. Monitor ukuran, bentuk dan 3. Memantau status pernafasan
meningkat, dengan kesimtrisan pupil 4. Memantau respon terhadap
kriteria hasil : 2. Monitor tingkat kesadaran obat
1. Tekanan darah 3. Monitor status pernafasan Teraupetik:
membaik 4. Monitor respon terhadap obat 5. Memantau pemantauan
2. Refleks saraf Teraupetik: neurologis
membaik 5. Tingkatkan pemantauan Edukasi:
(SLKI Hal: 86, Kode neurologis 6. Infomasikan hasil pemantauan
L.02014) Edukasi:
6. Infomasikan hasil pemantauan
kepada keluarga
4. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Intervensi Utama: Pengaturan Observasi:

fisik berhubungan asuhan keperawatan Posisi (SIKI Hal: 293, Kode 1. Memantau TTV
dengan penurunan selama 3x24 jam maka 1.01019) 2. Mengetahui status perubahan
kekuatan otot diharapkan mobilitas Observasi: tanda vital
fisik meningkat, dengan 1. Monitor status oksigenasi Teraupetik:
kriteria hasil : 2. Identifikasi perubahan tanda 3. Untuk mengurangi sesak
77
1. Saturasi oksigen vital 4. Supaya tidak terkena

menjadi meningkat Teraupetik: decubitus
2. Kekuatan otot 3. Atur posisi semi-fowler
meningkat 4. Ubah posisi setiap 2 jam
3. Kelemahan fisik
menurun
(SLKI HAL: 65, Kode

L.05042)
78
3.5 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Tabel 3.10 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Hari Masalah Evaluasi Formatif SOAP/

Waktu Implementasi Waktu
Tanggal Keperawatan Paraf Catatan Perkembangan Paraf
Senin 1,2,3,4 07.00 1. Memasukan NAC 200mg, albumin WS Senin DX 1 WS
17 Januari 250mcg, asam folat 400mg, 17/01/2022 S : -
2022 ranitidine 150mg yang sudah 14.00 O:
dihaluskan kedalam NGT - Suction traceostomy secret
1,2,3,4 07.30 2. Melakukan timbang terima dengan kuning kental produks
perawat shift malam didapatkan GCS WS sedang(+)
1x3, k/u lemah, terapi lanjut - Suction mulut secret putih
1,2 07.50 3. Memberikan nebul midatro 1mg WS kental produksi sedang (+)
3 07.55 4. Memposisikan miring kanan-kiri - Suara napas tambahan ronkhi
1,2,3,4 08.00 5. Melakukan pencatatan observasi WS - Tensi: 150/90 mmHg
TTV pada lembar observasi : WS - RR: 23x/Mnt (takipnea)
- Tensi: 160/68mmHg - Nadi: 56x/Mnt
- RR: 28x/Mnt (takipnea) - Suhu: 36,3
- Nadi: 53x/Mnt - Spo2 : 99%
- Suhu:36,3 - Kesadaran: Stupor
- BB: 50kg Lokasi Axilla - GCS: 1X3
- Spo2 : 99% - Fio2: 60%
- Fio2:60 A : Masalah belum teratasi
2,3 08.10 6. Memonitor tingkat kesadaran (Nilai P : Lanjutkan intervensi 1,2,3
GCS 1x3, kesadaran stupor) dan 6
WS
1 08.15 7. Memonitor adanya retensi sputum
(sekret putih diarea trakeostomi) WS 14.15 DX 2
1 08.20 8. Memonitor ukuran, bentuk dan S:- WS
79
kesimetrisan pupil (pupil isokor) WS O:

1 08.30 9. Memberikan nebul ventolin, WS - Takipnea (23x/menit)
1 08.40 10. Memberikan nebul pulmicort - Terpasang ventilator
3 08.50 11. Membantu dokter melakukan WS - K/U lemah
tindakan pemasangan PDT A: Masalah belum teratasi
3 09.00 12. Meningkatkan pemantauan WS P: Lanjutkan intervensi 1,2,3
neurologis (obs. setiap 3jam) WS dan 4
1 09.00 13. Memberi nebul midatro 6x1 ampul
1,2,3,4 09.20 14. Melakukan pengukuran output dan 14.30 DX 3 WS
input pasien WS S:-
1,2,3,4 10.00 15. Memberi inj lasix 3mg/2 jam SP O:
1 10.15 16. Memberi suction berkala WS - GCS: 1X3
4 10.20 17. Memposisikan pasien miring kanan- WS - Kesadaran: Stupor
kiri - K/U lemah
WS
4 11.00 18. Mengkaji skala kekuatan otot A: Masalah belum teratasi
2222 2222 WS P: Lanjutkan intervensi 1,2,3
2222 2222 dan 5
3 11.30 19. Meningkatkan pemantauan
neurologis WS 15.00 DX 4 WS
1,2,3,4 12.00 14. Memasukan NAC 200mg, albumin S:-
WS
250mcg, Platogrix ranitidine 150mg O:
yang sudah dihaluskan kedalam NGT - K/U lemah
1,2 12.05 20. Memberi nebul midatro 1mg WS - Tidak ada luka dekubitus
4 21. Memposisikan miring kanan-kiri WS - Terpasang ventilator
1,2,3,4 12.10 22. Mengobservasi TTV WS - Terpasang NGT ukuran 16
- Tensi: 155/89 mmHg - Terpasang folley kateter
- RR: 26x/Mnt (takipnea) ukuran 14
- Nadi: 60x/Mnt A: Masalah belum teratasi
- Suhu: 36,3 P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
80
- Spo2 : 99%
- Fio2: 60%
- GCS: 1X3
1 12.15 23. Memberikan nebul Ventolin 2,5mg WS
1 12.20 24. Memberikan nebul Pulmicort 1mg WS
1 14.00 25. Memberi nebul midatro 6x1 ampul
4 14.20 26. Menyeka pasien + oral hyegien, WS
memposisikan miring kanan-kiri WS
1,2,3,4 14.30 27. Produksi urin 150cc/3jam,
mengukur CVP 12,0 cm H2O
1,2,3,4 15.00 28. Memberikan sonde mlp 200cc
1,2 15.30 29. Memberikan nebul midatro 1mg
1,2,3,4 15.50 30. Mendokumentasikan hasil
pemantauan pada SIM RS
1,2,3,4 16.00 31. Timbang terima dengan shift malam
4 16.20 32. Memposisikan miring kanan-kiri
1 16.30 33. Memberikan nebul ventolin 2,5mg
1 16.40 34. Memberikan pulmicort 1mg
1,2,3,4 19.45 35. Mengobservasi TTV
- Tensi: 170/99mmHg
- RR: 28x/Mnt (takipnea)
- Nadi: 58x/Mnt
- Suhu: 36,3
- Spo2 : 99%
- Fio2: 60%
- GCS: 1X3
- K/U Lemah
- Kesadaran stupor
1,2,3,4 20.00 36. Memasukan NAC 200mg, albumin
81
250mcg, kapsul garam 500mg,

ranitidine 150mg yang sudah
dihaluskan kedalam NGT
neorologis
1,2 24.00 40. Memberikan nebul midatro 1amp
4 02.00 41. Ubah posisi miring kanan-kiri
Selasa 1,2 04.00 1. Memberikan nebul midatro 1mg WS Selasa DX 1 WS
18 Januari 4 04.10 2. Memposisikan miring kanan-kiri WS 18/01/2022 S : -
2022 3 06.00 3. Memantau status neurologis pasien 14.00 O:
1,2,3,4 07.00 4. Memasukan NAC 200mg, albumin WS - Suction traceostomy secret
250mcg, asam folat 400mg, WS kuning kental produks
ranitidine 150mg yang sudah berkurang
dihaluskan kedalam NGT - Suction mulut secret putih
1,2,3,4 07.30 5. Melakukan timbang terima dengan WS kental produksi sedang
perawat shift malam ke shift pagi - Suara napas tambahan ronkhi
(k/u lemah, GCS 1X3, masih berkurang
terdapat sekret di trakeostomi) - Tensi: 150/90 mmHg
1,2,3,4 07.40 6. Mengambil sampel darah untuk cek WS - RR: 24x/Mnt (takipnea)
lab - Nadi: 70x/Mnt
1,2,3,4 08.00 7. Melakukan pencatatan observasi - Suhu: 36,3
WS
TTV pada lembar observasi : - Spo2 : 99%
- Tensi: 155/88 mmHg - Kesadaran: Stupor
- RR: 27x/Mnt (takipnea) - GCS: 1X3
- Nadi: 67x/Mnt - Fio2: 60%
- Suhu:36,3 A : Masalah teratasi sebagian
- Spo2 : 99% P : Lanjutkan intervensi 1,2, dan
82
- Kesadaran: Stupor 6
- GCS: 1X3
- Fio2: 60 14.30 DX2
4 08.10 8. Memposisikan miring kanan-kiri WS S:- WS
1 08.30 9. Memonitor adanya retensi sputum WS O:
(sekret putih diarea trakeostomi) - Takipnea (24x/menit)
1 08.35 10. Mengkolaborasikan pemberian WS - Terpasang ventilator
nebul ventolin 2,5mg, Pulmicort - K/U lemah
1mg A: Masalah belum teratasi
3 08.40 11. Meningkatkan pemantauan WS P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,
neurologis dan 4
1,2 09.00 12. Memberi nebul midatro 1mg WS
4 10.00 13. Memposisikan miring kanan-kiri WS 15.00 DX 3 WS
1,2,3,4 10.30 14. Memonitor hasil cek lab (leukosit S:-
WS
20,44 10^3µl) O:
3 11.00 15. Memonitor tingkat kesadaran (Nilai WS - GCS: 1X3
GCS 1X3, kesadaran stupor) - Kesadaran: Stupor
4 11.50 16. Mengkaji skala kekuatan otot lemah WS - K/U lemah
2222 2222 A: Masalah belum teratasi
2222 2222 P: Lanjutkan intervensi 1,2, dan
WS
1,2,3,4 11.55 17. Memberi inj. lasix 3mg 5
1,2,3,4 12.00 18. Memasukan NAC 200mg, albumin WS
250mcg, platogrix, ranitidine 150mg 15.30 DX 4 WS
yang sudah dihaluskan kedalam S:-
NGT WS O:
4 12.10 19. Memposisikan miring kanan-kiri - K/U lemah
1 13.00 20. Memberi suction WS - Tidak ada luka dekubitus
1,2,3,4 14.00 21. Meningkatkan pemantauan WS - Terpasang ventilator
neurologis WS - Terpasang NGT ukuran 16
83
4 14.30 22. Memposisikan miring kanan-kiri - Terpasang folley kateter

1,2 15.20 23. Memberi nebul midatro 1mg ukuran 14
1,2,3,4 15.30 24. Serah terima dengan shift sore - Skala kekuatan otot
1,2,3,4 16.00 25. Mengobservasi TTV 2222 2222
- Tensi: 149/77 mmHg 2222 2222
- RR: 29x/Mnt (takipnea) A: Masalah belum teratasi
- Nadi: 60x/Mnt P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
- Suhu: 36,3
- SpO2 : 99%
- GCS: 1X3
- Kesadaran: Stupor
- GCS: 1X3
4 17.00 26. Menyeka pasien + oral hyegiene
1,2,3,4 17.30 28. Memberi sonde mlp 250cc
1 18.00 29. Memberi nebul Ventolin, Pulmicort
3x1 ampul
1,2,3,4 19.50 30. Memasukan NAC 200mg, albumin
1,2 20.00 31. Memberi nebul midatro 1mg
1,2,3,4 20.30 33. Produksi urin 300cc/3jam,
mengukur CVP 9.5 cm H2O
4 21.00 35. Memberikan sonde mlp 250cc
1,2,3,4 21.10 36. Mendokumentasikan hasil
84
1,2,3,4 21.30 37. Timbang terima dengan shift malam

1,2,3,4 22.00 38. Mengobservasi TTV
- Tensi: 170/99mmHg
- Nadi: 58x/Mnt
- Suhu: 36,3
- Spo2 : 99%
- Fio2: 60%
- GCS: 1X3
- K/U Lemah
- Kesadaran stupor
neorologis
Rabu 1,2 04.00 1. Memberikan nebul midatro 1mg WS Rabu, 19 DX 1 WS
19 Januari 4 04.30 2. Memposisikan miring kanan-kiri WS Januari S:-
2022 3 05.30 3. Memantau status neurologis pasien 2022 O:
1,2,3,4 07.00 4. Memasukan NAC 200mg, albumin WS - Suction traceostomy secret
250mcg, asam folat 400mg, WS 14.00 kuning kental produksi
ranitidine 150mg yang sudah sedikit
dihaluskan kedalam NGT - Suction mulut secret kuning
1,2,3,4 07.30 5. Melakukan timbang terima dengan WS kental produksi sedikit
perawat shift malam ke shift pagi - Suara napas tambahan
1,2,3,4 08.00 6. Melakukan pencatatan observasi ronkhi berkurang
TTV pada lembar observasi : WS - Tensi: 150/90 mmHg
- Tensi: 155/88 mmHg - Nadi: 70x/Mnt
- RR: 22x/Mnt (takipnea) - Suhu: 36,3
- Nadi: 67x/Mnt - Spo2 : 99%
85
- Suhu:36,3 - Kesadaran: Stupor

- Kesadaran: stupor - GCS: 1X4
- Spo2 : 99% - Fio2: 60%
- Fio2:60 A : Masalah teratasi sebagaian
1 08.10 4 Memonitor adanya retensi sputum WS P : Intervensi dihentikan
(sekret putih diarea trakeostomi
berkurang) WS DX 2 WS
1,2 08.20 5 Memberi nebul midatro 1mg WS 14.15 S:-
1,2,3,4 08.30 6 Mengambil sampel darah untuk cek O:
lab - RR: 19x/menit
3 09.00 7 Memonitor tingkat kesadaran (Nilai WS - Terpasang ventilatot
GCS 1X4, kesadaran stupor) - K/U lemah
4 09.30 8 Mengkaji skala kekuatan otot A: Masalah teratasi sebagian
3333 3333 P : Intervensi dihentikan
2222 2222
1,2,3,4 10.00 9 Memberi inj. lasix 3mg WS DX 3
1 10.20 10 Memberi suction WS 14.30 S:- WS
1,2,3,4 11.00 11 Memonitor hasil lab (leukosit 12,12 WS O:
(dalam batas normal)) WS - GCS: 1X4
3 11.50 12 Meningkatkan pemantauan - Kesadaran: Stupor
neurologis - K/U lemah
1,2,3,4 12.00 13 Memasukan NAC 200mg, albumin WS A: Masalah belum teratasi
250mcg, platogrix, ranitidine 150mg P : Intervensi dihentikan
yang sudah dihaluskan kedalam DX 4
NGT WS 15.00 S:- WS
1,2 12.10 14 Memberi nebul midatro 1mg O:
1,2,3,4 12.30 15 Serah terima dengan shift sore WS - K/U lemah
1,2,3,4 14.45 16 Memposisikan miring kanan-kiri WS - Tidak ada luka dekubitus
1,2,3,4 14.50 17 Mengobservasi TTV WS - Terpasang ventilator
86
- Tensi: 149/77 mmHg - Terpasang NGT ukuran 16

- RR: 29x/Mnt (takipnea) - Terpasang folley kateter
- Nadi: 60x/Mnt ukuran 14
- Suhu: 36,3 - Skala kekuatan otot
- Spo2 : 99% /3333 3333
- Fio2: 60% 2222 2222
- GCS: 1X3 A: Masalah teratasi sebagian
- Kesadaran: Stupor P: Intervensi dihentikan
- GCS: 1X4
4 14.30 18 Menyeka pasien + oral hyegiene,
ubah posisi miring kanan-kiri
1,2,3,4 15.00 19 Memberi sonde mlp 250cc
1 17.30 20 Memberi nebul Ventolin 2,5mg,
Pulmicort 1mg
1,2 18.00 21 Memberi nebul midatro 1mg
1,2 19.30 22 Memberikan nebul midatro 1mg
1,2,3,4 20.00 23 Memasukan NAC 200mg, albumin
1,2,3,4 20.20 24 Mendokumentasikan hasil
1,2,3,4 20.30 25 Timbang terima dengan shift malam
1,2,3,4 21.00 26 Mengobservasi TTV
- Tensi: 130/78mmHg
- Nadi: 58x/Mnt
- Suhu: 36,7
- Spo2 : 99%
87
- Fio2: 60%
- GCS: 1X4
- K/U Lemah
- Kesadaran stupor
1,2,3,4 21.30 27 Meningkatkan pemantauan
neorologis
1 22.00 28 Memberikan nebul midatro 1mg
BAB 4
PEMBAHASAN
Dalam pembahasan ini penulis akan menguraikan tentang kesenjangan yang
terjadi antara tinjauan pustaka dan tinjauan kasus dalam Asuhan Keperawatan
Medikal Bedah pada Ny. S dengan diagnose medis Pnemonia + Cerebrovascular +
Hipertensi diruangan ICU RSPAL Dr. Ramelan Surabaya yang meliputi : pengkajian,
diagnose keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
4.1 Pengkajian
Pada saat melakukan pengkajian secara langsung kepada pasien, penulis
mengalami kesulitan dikarenakan pasien mengalami penurunan kesadaran. Penulis
tetap melakukan pendekatan membina hubungan saling percaya kepada keluarga
pasien secara langsung. Sehingga pasien dan keluarga pasien terbuka dan mengerti
secara kooperatif. Pengkajian dilakukan dengan cara anamnesa pada keluarga pasien,
pemeriksaan fisik dari pemeriksaan penunjang medis.
Manifestasi klinis yang ditemukan pada tinjauan pustaka demam, berkeringat,
batuk dengan sputum yang produktif, sesak napas, sakit kepala, nyeri pada leher dan
dada, dan pada saat auskultasi dijumpai adanya ronchi dan dullness pada perkusi dada
(Suratun & Santa, 2013). Sedangkan data yang ditemukan pada saat pengkajian
pasien terpasang trakeostomi, terdapat sekret putih yang tertahan diarea trakeostomi.
Hal ini terjadi diakibatkan oleh faktor yang menyertai keadaan pasien yaitu pasien
mengalami penurunan kadar Albumin 2,9mg/dl, BUN6mg/dL, SGOT117U/I,
88
89
SGPT79U/I. Pada riwayat penyakit dahulu ditemukan pasien pernah MRS dengan
diagnosa COVID-19 pada tahun 2020.
Data diatas dapat disimpulkan ada kesenjangan antara tinjauan teori dan
tinjauan kasus dimana pada kasus Ny. S tidak ditemukan adanya batuk efektif,
menggigil, muntah, napas cuping hidung, sputum berwarna seperti karat atau purulen,
dan pada tinjauan teori tidak ada penurunan kesadaran. Sedangkan pasien mengalami
penurunan kesadaran (stupor), keadaan umum lemah. Diasumsikan bahwa gejala
yang dialami Ny. S juga akibat dari hipertensi yang dialami. Menurut pengamatan
penulis apa yang terjadi pada pasien adalah penurunan kesadaran yang disebabkan
penyempitan atau penyumbatan pembuluh darah ke otak yang mengakibatkan
kurangnya suplai darah ke otak.
4.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan pada Tinjauan Pustaka yang ditemukan
sebagai berikut Menurut Nurafif (2015):
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas (kelemahan
otot pernafasan, nyeri saat bernafas) yang ditandai dengan dispneu, penggunaan
otot bantu nafas, pernafasan cuping hidung. (SDKI Hal: 26, Kode D.0005)
ditandai dengan tidak mampu batuk, bunyi wheezing, gelisah, sianosis,
frekuensi napas berubah, pola napas berubah. (SDKI Hal: 18, Kode D.0001)
90
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme
ditandai dengan berat badan menurun, bising usus hiperaktif, otot menelan
lemah serum albumin turun. (SDKI Hal: 56, Kode D.0019)
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring ditandai dengan frekuensi
jantung meningkat, sianosis, badan lemas, sesak bila beraktivitas, tekanan darah
berubah. (SDKI Hal: 128, Kode D.0056)
5. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit dengan ditandai kulit merah,
takikardia, takipnea, akral hangat. (SDKI Hal: 284, Kode D.0130)
Pada tinjauan kasus ditemukan tiga diagnosa utama pada Pneumonia,
Cerebrovascular (CVA), dan Hipertensi, yaitu:
ditandai dengan tahanan sekresi, pola napas berubah dan frekuensi napas
berubah (SDKI Hal: 18, Kode D.0001). Berdasarkan data subjektif tidak
terkaji karena pasien terpasang trakeostomi. Data objektif ditemukan sekresi
kental berwarna putih diarea ETT, pola napas takipnea dengan RR: 26x/menit,
tidak mampu batuk, Tensi : 140/90 mmHg, Nadi : 65x/menit, Suhu : 37.3ᵒc.
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas ditandai
dengan takipnea RR: 23x/menit, keadaan lemah terpasang Terpasang ventilator
mode CPAP PS 5 PEEP 5 fio2 40%, SPO2 99-100%.
3. Resiko perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan aterosklerosis aorta,
terjadinya penyepitan pembuluh darayang mengakibatkan pasien mengalami

91
hipertensi (SDKI Hal: 51, Kode D.0017). Berdasarkan data subjektif tidak
terkaji karena pasien terpasang trakeostomi. Data objektif ditemukan Nilai GCS
E:1, V:X, M:3, keadaan umum lemah, kesadaran Stupor (4), Tensi :140/90
mmHg.
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
ditandai dengan badan lemas, kekuatan otot menurun, tekanan darah berubah
(SDKI: HAL.124 Kode D.0054). Berdasarkan data subjektif tidak terkaji
karena pasien terpasang trakeostomi. Data objektif ditemukan pasien terpasang
ventilator, pasien terpasang trakeostomi, pasien terpasang NGT ukuran 16,
pasien terpasnag folley kateter ukuran 14, Skala kekuatan otot menurun.
Pada kasus Ny. S ditemukan 3 diagnosa keperawatan. Yang mana 3 diagnosa
keperawatan sesuai SDKI. 1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan
sekresi yang tertahan. 2. Resiko perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan
aterosklerosis aorta. 3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot. Dari data diatas dapat disimpulkan ada kesenjangan antara teori dan
kasus nyata yaitu : Diagnosa yang tidak diangkat 1. Hipertermi berhubungan dengan
proses peradangan., 2. Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan
metabolisme, 3. Intoleransi behubungan dengan tirah baring, hal ini dibenarkan
karena selalu dalam batas normal.
Menurut asumsi penulis pada tinjauan pustaka dan tinjauan kasus didapatkan
kesenjangan dimana pada tinjauan teori menurut Nurarif (2015) didapatkan data
bahwa pasien dengan pneumonia akan mengalami hipertermia, defisit nutrisi dan
92
intoleransi aktivitas. Namun, pada saat di tinjauan kasus tiga diagnosa tersebut tidak
ditemukan. Pada tinjauan teori didapatkan diagnosa intoleransi aktivitas namun pada
tinjauan kasus ditemukan bahwa pasien mengalami gangguan hambatan fisik yang
didukung oleh data penyakit CVA. Penulis mengungkapkan bahwa pada tinjauan
kasus tidak selalu sama dengan tinjauan teori.
4.3 Intervensi Keperawatan
Dalam perumusan tujuan antara tinjaun pustaka dan tinjauan kasus. Pada
tinjauan pustaka perencanaan keperawatan menggunakan kriteria hasil yang mnegacu
pada pencapaian tujuan, sedangkan pada tinjaun kasus perencanaan menggunakan
sasaran, dalam sasaran, dalam intervensinya dengan alasan yang bertujuan untuk
memandirikan pasien dan keluarga dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada
pasien dengan pneumonia, CVA dan hipertensi yang akan meningkatkan
pengetahuan, keterampilan dalam mengenal masalah, dan perubahan perilaku pada
pasien. Dalam tujuan pada tinjauan kasus dicantumkan kriteria waktu karena pada
kasus nyata keadaan pasien secara langsung, intervensi diagnose keperawatan yang
ditampilkan antara tinjauan pustaka dan tinjauan kasus terdapat kesamaan namun
masing-masing intervensi tetap mengacu pada sasaran dengan kriteria hasil yang
ditetapkan.
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan Sekresi yang
tertahan (SDKI Hal: 18, Kode D.0001). Setelah dilakukan tindakan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam diharapkan bersihan jalan nafas pasien membaik
dengan Kriteria Hasil : Batuk efektif menjadi meningkat, Terdapat ronchi menjadi
93
menurun, Produksi sputum menurun, Frekuensi nafas menurun (16-20x/menit). Pada
tinjauan pustaka dan kasus untuk melakukan perencanaan ini dilakukan observasi
monitor Batuk efektif menjadi meningkat, Terdapat ronchi menjadi menurun,
Produksi sputum menurun, Frekuensi nafas menurun (16-20x/menit) dengan tujuan
mengobservasi Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas) dengan tujuan
untuk mengetahui tanda gejala awal seerta perubahan pola nafas pada pasien, Monitor
bunyi nafas tambahan (ronchi, wheezing, mengi) dengan tujuan untuk mengetahui
bunyi nafas pada pasien jika pasien mengalami gangguan, Monitor sputum (jumlah,
warna) dengan tujuan untuk mengetahui jumah dan warna sputum pada pasien,
Posisikan semi fowler–fowler dengan tujuan membantu ekspansi paru-paru saat
bernafas agar sesak pada pasien dapat berkurang. Berikan Oksigen dengan tujuan
membantu pasien dalam membantu pernafasan, Kolaborasi pemberian obat
ekspektoran.
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas (SDKI
HAL: 26, Kode D.0005). Tujuan: Tujuan : Setelah dilakukan tindakan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Pola Napas pada pasien dapat membaik
dengan Kriteria Hasil : pola napas stabil, keadaan umum cukup. Pada tinjauan
pustaka dilakukan tindakan monitor pola napas, monitor bunyi napas, aturposisi semi-
fowler, dan berikan bronkodilator (midatro)
Resiko perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan hipertermia (SDKI Hal:
51, Kode D.0017). Tujuan : Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama
3x24 jam diharapkan Perfusi Serebral pada pasien dapat membaik dengan Kriteria
Hasil : tensi membaik, reflex syaraf membaik, status kesadaran pasien membaik.
94
Pada tinjauan pustaka dan kasus untuk melakukan perencanaan ini dilakukan
observasi Monitor ukuran, bentuk dan kesimtrisan pupil yang bertujuan memantau
status pupil, Monitor tingkat kesadaran bertujuan memantau status kesadaran,
Monitor status pernafasan bertujuan memantau tanda vital, Tingkatkan pemantauan
neurologis bertujuan agar status neurologis terpantau.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring (SDKI Hal: 128, Kode
D.0056). Tujuan : Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan Toleransi Aktivitas meningkat dengan Kriteria Hasil: saturasi oksigen
menjadi meningkat, keluhan lemah menjadi menurun, tekanan darah membaik, skala
kekuatan otot maksimal.
4.4 Implementasi Keperawatan
Pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada
tahap perencanaan (intervensi). Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat
kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan
keperawatan, strategi implementasi keperawatan dan kegiatan komunikasi. Setelah
rencana tindakan ditetapkan, maka dilanjutkan dengan melakukan rencana tersebut
dalam bentuk nyata, sebelum diterapkan pada klien terlebih dahulu melakukan
pendekatan pada klien dan keluarga klien agar tindakan yang akan diberikan dapat
disetujui klien dan keluarga klien, sehingga seluruh rencana tindakan asuhan
keperawatan sesuai dengan masalah yang dihadapi klien.
1. Pada diagnosis yang pertama. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan
dengan sekresi yang tertahan, melakukan monitoring tanda-tanda vital,

95
memonitor tanda dan gejala infeksi saluran napas, memonitor pola napas
(frekuensi, kedalaman, usaha napas), mengatur posisi pasien semi fowler,
memberikan klien makanan melalui sonde, memonitor pernafasan klien dan
memonitor TTV klien, lalu mengkolaborasikan pemberian ekspektoran (nebul
ventolin 2,5mg dan pulmicort 1mg).
2. Pada diagnosis yang pertama. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan
dengan sekresi yang tertahan, melakukan monitoring tanda-tanda vital,
memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas), mengatur posisi
pasien semi fowler, lalu mengkolaborasikan pemberian bronkodilator (midatro
1mg).
3. Pada diagnosis yang ketiga. Resiko perfusi serebral tidak efektif ditandai
dengan hipertensi. Memonitor ukuran, bentuk dan kesimtrisan pupil, memonitor
tingkat kesadaran, memonitor status pernafasan, memonitor respon terhadap
obat, meningkatkan pemantauan neurologis (observasi setiap 3 jam sekali),
mengedukasi pasien mengenai tindakan dan prosedur yang dilakukan.
4. Pada diagnosis yang kempat. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
penurunan kekuatan otot, implementasi yang dilakukan yaitu memonitor tanda-
tanda vital, mengkolaborasikan dengan tenaga rehabilitas medik dalam
merencanakan program terapi yang tepat, memposisikan miring kanan-kiri,
membantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas, dan memonitor respon fisik, emosi, social dan spiritual.

96
4.5 Evaluasi Keperawatan
Dari 3 diagnosa keperawatan yang penulis tegakkan sesuai dengan apa yang
penulis temukan dalam melakukan studi kasus dan melakukan asuhan keperawatan
kurang lebih sudah mencapai perkembangan yang lebih baik dan optimal, maka dari
itu dalam melakukan asuhan keperawatan untuk mencapai hasil yang maksimal
memerlukan adanya kerja sama antara penulis dengan klien, perawat, dokter, dan tim
kesehatan lainnya. Penulis mengevaluasi melihat catatan perkembangan klien selama
3 hari.
Pada diagnosa pertama yaitu Bersihan Jalan Napas Berhubungan Dengan
Sekresi Yang Tertahan teratasi sebagian karena pasien masih terpasang trakeostromi
dan sekresi berwarna ptuih kental berkurang, suara napas ronkhi berkurang, pasien
masih terpasang ventilator mode CPAP PS 5 PEEP 5 FiO2 60% RRACT22-.
Pada diagnosa pertama yaitu Pola Napas Tidak Efektif Berhubungan Dengan
Hambatan Upaya Napas teratasi sebagian karena pasien masih terpasang
trakeostromi, pasien masih terpasang ventilator mode CPAP PS 5 PEEP 5 FiO2 60%
RRACT22-, hasil pernapasan 18x/menit
Pada diagnosa ketiga yaitu Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif Ditandai
Dengan Aterosklerosis Aorta (penyempitan pembuluh darah) belum teratasi
dikarenakan status kesadaran pasien yaitu Stupor, nilai GCS 1X4, dan keadaan umum
pasien lemah.
Pada diagnosa keempat yaitu gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
penurunan kekuatan otot sudah teratasi sebagian namun semua aktivitas klien masih
97
dibantu oleh keluarga dan klien masih terpasang ventilator, pasien terpasang NGT,
pasien terpasang Folley kateter, skala kekuatan otot pasien menurun.

BAB 5
KESIMPULAN
5.1 Kesimpulan
Dari hasil uraian yang telah menguraikan tentang asuhan keperawatan pada
pasien dengan diagnosis medis Pneumonia, Cerebrovascular (CVA), dan Hipertensi,
maka penulis dapat mengambil kesimpulan sebagai berikut :
1. Pengkajian pada asuhan keperawatan pada Ny.S di ruang ICU RSPAL pada
tanggal 25 Desember 2021 kemudian membandingkan antara teori dan kasus
dapat disimpulkan sbb : 1. Pada saat pengkajian pasien pasien tampak terpasang
traceostomy terdapat secret berwarna putih. Suhu 37,6c,RR 24X/mnt, Wheezing
(+), ronchi (+) makanan menggunakan diit sonde, Mucosa bibir kering, BB 50
Kg, Tinggi badan 160 Cm.
2. Berdasarkan diagnosa keperawatan 3 diagnosa keperawatan yang diangkat yaitu
bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan,
pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas, resiko
perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan hipertensi, gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.
3. Rencana keperawatan yang telah ditujukan untuk mengatasi masalah bersihan
jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan dengan
melakukan pantau status pernapasan tiap 4 jam, lakukan suction setiap 2 jam,
berikan oksigen sesuai kebutuhan, kolaborasi pemberian mukolitik (ventolin,
pulmicort). Padadiagnosa pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan
98
99
upaya napas dilakukan pemberian bronkodilator (midatro). Pada diagnosa resiko
perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan aterosklerosis aorta dengan
melakukan pantau pantau observasi setiap 3 jam, pantau tanda-tanda vital, pantau
status neurologis. Pada diagnosa gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
penurunan kekuatan otot dengan membantu pemenuhan ADL secara total.
4. Tindakan pelaksanaan yang dilakukan pada pasien dengan Pneumonia,
Cerebrovascular (CVA), dan Hipertensi, mendampingi dokter pemasangan alat
PDT dan CVP secara steril untuk mencegah adanya infeksi pada pasien. Untuk
menyelesaikan masalah tersebut, penulis melibatkan pasien dan keluarga secara
aktif dalam pelaksanaan asuhan keperawatan karena banyak Tindakan yang
memerlukan Kerjasama antara perawat, pasien dan keluarga.
5. Evaluasi keperawatan pada Ny S menggambarkan kondisi Ny S sudah mulai ada
perbaikan walaupun kesadaran masih stupor, namun GCS pasien dari 1X3
menjadi 1X4 dan produksi sekret kental berwarna putih sedikit, RR
21X/mnt,setelah dilakukan tindakan keperawatan sudah teratasi sebagian
sehingga pencapaian tujuan dan kriteria hasil dari diagnosa keperawatan tersebut
tercapai sebagian
6. Pendokumentasian yang dilakukan pada Pneumonia, Cerebrovascular (CVA),
Hipertensi adalah mencatat apa saja yang sudah dilakukan oleh perawat dan apa
saja kendala pada saat pasien sedang melakukan terapi pada pasien pneumonia.
5.2 Saran
1. Bagi Rumah Sakit

100
Sebagai bahan masukan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan sebagai
pertimbangan untuk waktu yang akan datang dan sebagai tambahan informasi
kepustakaan dalam ilmu keperawatan
2. Bagi institusi pendidikan
Hasil penulisan laporan studi kasus ini dapat digunakan bagi peserta didik serta
sebagai bahan bacaaan bagi mahasiswa keperawatan
3. Bagi pasien dan keluarga
Hasil penulisan karya tulis ini diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan dan
pemahaman responden tentang penyakit pneumonia, HT dan CVA.
4. Bagi Mahasiswa
Hasil penulisan laporan studi kasus ini dapat menambah wawasan peserta ujian
akhir program dan pengetahuan peserta ujian akhir program pada pasien dengan
diagnosa medis pneumonia, HT dan CVA sehingga dapat mengaplikasikan ilmu
yang diperolah di bangku kuliah dan pengalaman nyata dalam melaksanakan
praktek nyata.
DAFTAR PUSTAKA
Lampiran
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PEMBERIAN NEBULASI
1. Definisi
Nebulasi adalah menghirup uap dengan /tanpa obat melalui saluran pernapasan
bagian atas dengan alat nebulizer. Sedangkan, nebulizer adalah pelembab yang
membentuk aerosol, kabut butir kecil air dengan garis tengah 5-10 mikron.
(Widyastuti, 2018).
2. Tujuan
Tujuan pemasangan infus menurut Widyastuti (2018)adalah :
a. Sekret menjadi lebih encer dan mudah dikeluarkan.
b. Membersihkan jalan napas.
c. Melembabkan jalan napas bagian atas.
101
102
d. Mengobati peradangan pada saluran pernapasan atas dengan pemberian obat

aerosol.
e. Menurunkan edema mukosa.
f. Pemberian obat secara langsung pada saluran pernafasan untuk pengobatan
penyakit, seperti : bronkospasme akut, produksi sekret yang berlebihan, dan
batuk yang disertai dengan sesak nafas.
3. Indikasi
Pemberian nebulasi menurut POLKESMA (2017) adalah :
a. Pasien dengan sputum kental
b. Pasien sebelum melakukan fisoterapi dada
c. Pasien dengan peningkatan produksi sekret
4. Persiapan Alat
a. Aquadest/ normal saline
b. Spuit 5 cc
c. Obat bila diperlukan seperti bronkodilator, mukolitik (ventolin)
d. Bengkok
e. Kassa
f. Sarung tangan bersih
g. Nebulizer set
5. Prosedur Kerja
NO ASPEK YANG DINILAI

1 Tahap pra-interaksi
a. Cek catatan keperawatan
b. Mencuci tangan
103
c. Menyiapkan alat yang dibutuhkan

2 Tahap orientasi
a. Memberikan salam dan perkenalan sebagai pendekatan teraupetik
b. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada pasien dan keluarga
c. Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien sebelum pemeriksaan
dilakukan
d. Kontrak waktu pada pasien terkait tindakan yang akan dilakukan
3 Tahap kerja
a. Menutup sketsel untuk privasi pasien
b. Membawa alat ke dekat pasien
c. Mencuci tangan
d. Menggunakan handscoon
e. Sambungkan selang nebulizer kit pada mesin kompresor
f. Hubungkan selang nebul pada nebulizer cup

104
g. Cek mesin kompresor nebulizer berfungsi dengan baik
h. Isi alat dengan normal salin dan obat yang dibutuhkan
i. Kemudian hubungkan nebulizer pada mouthpiece/ masker
j. Dengarkan suara napas pasien

k. Nyalakan alat nebulizer
l. Amati pengeluaran uap dari alat oksigen melalui masker
m. Pasang masker/ mouthpiece
kepada pasien
105
n. Atur waktu pemberian 5-10 menit

o. Observasi pasien selama terapi diberikan
p. Informasikan kepada pasien (anak) bahwa alat akan berhenti sendiri dalam
waktu 5-10 menit sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
q. Apabila pasien tidak ada hambatan untuk berkomunikasi, minta pasien
untuk menghirup uap yang keluar dari alat dengan cara napas panjang.
Penghisapan uap dilakukan dari hidung dan keluarkan lewat mulut.
r. Setelah selesai berikan pasien posisi yang nyaman
s. Bereskan peralatan
t. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan.
(Rahayu & Harnanto, 2016; Widyastuti, 2018)

4 Terminasi
a. Melakukan evaluasi tindakan (pengeluaran sekret, suara napas tambahan,
dan produksi sekret)
b. Memberikan kesempatan pasien bertanya terkait tindakan yang telah
diberikan
c. Kontrak waktu yang akan datang
d. Mendokumentasikan dalam lembar pemeriksaan
106
DAFTAR PUSTAKA

Revisi Baru Kti Pneumonia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Revisi Baru Kti Pneumonia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Revisi Baru Kti Pneumonia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

Karya Tulis Ilmiah Ini Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

Saya bertanda tangan dibawah ini dengan sebenarnya menyatakan bahwa

Surabaya, 22 Februari 2022

Setelah kami periksa dan amati, selaku pembimbing mahasiswa:

AHLI MADYA KEPERAWATAN (A.Md.Kep)

Surabaya, 22 Februari 2022

Ceria Nurhayati, S.Kep.,M.Kep

Ditetapkan di : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Hang Tuah Surabaya

Karya Tulis Ilmiah dari :

Penguji III : Ceria Nurhayati, S.Kep.,M.Kep (……………………)

Dya Sustrami, S.Kep.,Ns.,M.Kes.

Ditetapkan di : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Hang Tuah Surabaya

Surabaya, 22 Februari 2022

Tabel 2.1 Intervensi Keperawatan.................................................................... 49

Gambar 2.1 Paru-Paru Manusia........................................................................ 10

Lampiran Standar Operasional Prosedur Pemberian Nebulasi......................... 103

BAB = Buang Air Besar

1.1 Latar Belakang

Pneumonia ialah peradangan yang kebanyakan mengenai jaringan paru,

mencangkup bronkiolus respiratori, alveoli, dan mengakibatkan tergabungnya

jaringan paru (Padila, 2013). Pneumonia merupakan keadaan peradangan akut

diakibat oleh viris, jamur dan bakteri (John Daly, 2010).

Pneumonia merupakan terjadinya inflamasi jaringan paru yang diakibatkan

oleh mikroorganisme, meliputi jamur, mikrobakteria, dan virus. (Brunner &

Suddarth, 2011). Bakteri yang menyebabkan pneumonia yaitu Streptococcus

usia, gangguan kesehatan, maupun asupan makanan, setelah menginfeksi bakteri

tersebut akan menggandakan diri, yeng menyebabkan timbulnya pneumonia yang

berkembang menjadi sepsis yang berpotensi mengancam jiwa (Misnardiarly,

tubuh ≥38°C, batuk, sputum, peningkatan jumlah angka leukosit, pemeriksaan

Pnemonia di dunia angka kejadian pneumonia pada tahun 2018, didapatkan

Angka kejadian pneumonia di Indonesia pada tahun 2018 di Indonesia,

didapatkan rata-rata sebanyak 20,06% pada kasus pneumonia (Kemenkes RI,

2019). Menurut Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) rata-rata pneumonia pada

RI, 2013). Di tahun 2018 rata-rata pneumonia mengalami peningkatan kembali

pneumonia di Kota Surabaya selama periode 2016 sampai 2018 terjadi

peningkatan yang fruktuatif. Hasil studi pendahuluan di RSAL Surabaya

ditemukan sebanyak 35 jumlah kasus Pneumonia di Ruang ICU Central RSPAL

kasus pneumonia masih terus mengalami peningkatan. (SIM RS RSPAL Dr.

Ramelan Surabaya, 2019).

kehilangan kelenturan pembuluh darah, kurangnya fungsi pembuluh darah perifer

untuk proses oksigenasi (Maryam, 2008). Hal tersebut dapat mengalami

peningkatan angka cardiothoracic ratio (CTR) (Mensah, et al., 2015). TD normal

prahipertensi (pre-hypertension) dan TD lebih dari 140/90 mmHg disebut

hipertensi. Angka yang diawal merupakan TD sistolik yang berhubungan dengan

tekanan didalam pembuluh darah ketika jantung berkontraksi dan memompa

darah menuju ke pembuluh darah yang ada.

ketika telah mengakibatkan gangguan organ seperti gangguan fungsi jantung

koroner, fungsi ginjal, gangguan fungsi kognitif. Hipertensi selain menjadi

kembali bahwa hipertensi berdampak pula bagi penurunan kualitas hidup

TD klien perawatan hipertensi selain dengan perawatan non farmakologi seperti

olahraga, dapat disertai dengan cara pengobatan farmakologi.

Klien dengan pneumonia perlu mendapatkan perawatan di RS karena

memerlukan pengobatan yang sesuai. Perawat dapat meningkatkan kualitas