Formulir Pendaftaran Online Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)

No Pendaftaran : OL77705

1. Nama Lengkap : Wahyu Putra Sedarah

2. No. KTP : 3514150608920003
3. Masa Berlaku KTP : 0000-00-00
4. Tempat Lahir : Pasuruan
5. Tanggal Lahir : 06-08-1992
6. Jenis Kelamin : L
7. PEKOREN INDAH RT.002 RW.013 KEL. PEKOREN, KEC.
Alamat Sesuai KTP :
REMBANG, KAB PASURUAN - JAWA TIMUR
RT. 002 RW. 013
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten / Kota : PASURUAN
Kecamatan : REMBANG
Kelurahan : PEKOREN
Kode Pos : 67152
8. PEKOREN INDAH BLOK D-07 RT.002 RW.013 KEL. PEKOREN,
Alamat Korespondensi :
KEC. REMBANG, KAB PASURUAN - JAWA TIMUR
RT. 002 RW. 013
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten / Kota : PASURUAN
Kecamatan : REMBANG
Kelurahan : PEKOREN
Kode Pos : 67152
9. Telpon Rumah :
Nomor HP : 081219000026 /
E-mail : [email protected]
10. Status Pegawai : SWASTA
Jenis Tempat Kerja : Rumah Sakit
Status Tempat Kerja : POLRI
Nama Tempat Kerja : RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA
Alamat Tempat Kerja : JL. RAYA PORONG NO. 1 PORONG, SIDOARJO
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten/Kota : SIDOARJO
Telp Kantor : (0343) 858444
11. Nama Universitas : UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
Tahun Lulus : 2016
Nomor Ijazah : 24689/UNJANI/I/15.16
Tanggal Ijazah : 04-04-2016
12. No Sertifikat Kompetensi : 13.2001/PP.IAI/IV/2016
Tanggal Sertifikat : 16-04-2016
Tanggal Berlaku : 06-08-2021
13. No Surat Sumpah : P.9980/KFN/01/UNJANI/IV/2016
Tanggal Surat Sumpah : 16-04-2016
 14. No SIPA 1 : 19920806/SIPA-3515/FK/2020/1126
Tanggal : 02-10-2020
Tanggal Berlaku : 06-08-2021
Nama Tempat : RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA
Alamat : JL. RAYA PORONG NO.1, PORONG, SIDOARJO
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten/Kota : SIDOARJO
15. No SIPA 2 :
Tanggal : 00-00-0000
Tanggal Berlaku : 00-00-0000
Nama Tempat :
Alamat :
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
16. No SIPA 3 :
Tanggal : 00-00-0000
Tanggal Berlaku : 00-00-0000
Nama Tempat :
Alamat :
Provinsi :
Kabupaten/Kota :

Isian ini telah saya buat dengan teliti dan sebenarnya.

 Komite Farmasi Nasional
Gedung MTKI
Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120
Helpdesk. 0811-9255612

BUKTI PENDAFTARAN ONLINE

No Pendaftaran : OL77705

Komite Farmasi Nasional telah menerima permohonan online Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA),
atas nama :

Nama : Wahyu Putra Sedarah

No KTP : 3514150608920003
PEKOREN INDAH BLOK D-07 RT.002 RW.013 KEL. PEKOREN, KEC. REMBANG, KAB
Alamat :
PASURUAN - JAWA TIMUR PEKOREN REMBANG PASURUAN JAWA TIMUR

Demikian untuk dapat dipergunakan dengan semestinya

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL77705
No Pendaftaran : OL77705
Dikirim Ke :
Komite Farmasi Nasional
Gedung MTKI, Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120
Pengirim :
Wahyu Putra Sedarah
PEKOREN INDAH BLOK D-07 RT.002 RW.013 KEL. PEKOREN, KEC. REMBANG, KAB PASURUAN
- JAWA TIMUR PEKOREN REMBANG PASURUAN JAWA TIMUR
081219000026

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Kepada Yth,
Sekretariat KFN
Gedung MTKI
Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru
Jakarta Selatan 12120

Dengan hormat,
Bersama surat ini saya mengajukan Permohonan Baru / Perpanjangan *) untuk mendapatkan Surat
Tanda Registrasi Apoteker (STRA) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.889/MENKES/PER/V/2011,
dengan data-data sebagai berikut :

Nomor Pendaftaran : OL 77705

Nama : Wahyu Putra Sedarah
Alamat : PEKOREN INDAH BLOK D-07 RT.002 RW.013 KEL. PEKOREN, KEC.
REMBANG, KAB PASURUAN - JAWA TIMUR PEKOREN REMBANG
PASURUAN JAWA TIMUR
No HP : 081219000026

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan dengan susunan sebagai berikut : **)
Surat Permohonan STRA
Fotokopi KTP yang masih berlaku dengan ukuran diperbesar 2x
Fotokopi Ijazah Apoteker
Fotokopi Surat Sumpah
Fotokopi Sertifikat Kompetensi yang masih berlaku (untuk Registrasi Ulang minimal pada saat tanggal
masa berlaku STRA habis)
Asli Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental dari dokter yang memiliki SIP
Surat Pernyataan Mematuhi Etika Profesi yang ditandatangani di atas meterai Rp. 6.000,-
Fotokopi STRA (untuk Registrasi Ulang)
Fotokopi Surat Keterangan Selesai Adaptasi Pendidikan Apoteker dan Memenuhi Persyaratan Bekerja
sesuai dengan perundang-undangan di Bidang Ketenagakerjaan dan Bidang Keimigrasian bagi
Apoteker (Khusus Apoteker Lulusan Luar Negeri)
Foto berwarna ukuran 4X6 sebanyak 3 (tiga) lembar yang dimasukkan dalam plastik

Demikian, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

*) Coret salah satu.

**) beri tanda [ x ] apabila telah dilampirkan.

Pemohon

( Wahyu Putra Sedarah )

 SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN DAN MELAKSANAKAN
ETIKA PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : Wahyu Putra Sedarah
Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan, 06-08-1992
Jenis Kelamin :L
Lulusan Apoteker : UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
Tahun Lulus : 2016
Alamat : PEKOREN INDAH BLOK D-07 RT.002 RW.013 KEL. PEKOREN, KEC.
REMBANG, KAB PASURUAN - JAWA TIMUR PEKOREN REMBANG
PASURUAN JAWA TIMUR

Menyatakan bahwa :
1. Saya akan bersunguh-sungguh mematuhi peraturan perundang-undangan dengan melaksanakan Etika
Profesi serta ketentuan Organisasi Ikatan Apoteker Indonesia.
2. Saya akan bersunguh-sungguh membangun kebersamaan dan solidaritas antar Anggota Ikatan
Apoteker Indonesia berdasarkan prinsip saling menghargai serta menjunjung tinggi tanggung jawab
keprofesian.
3. Saya akan bersunguh-sungguh turut membangun, membina dan mengembangkan kompetensi
Apoteker Indonesia.
4. Pernyataan ini di buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan atau tekanan dari pihak
manapun serta dapat dipertanggung jawabkan.

PASURUAN, 21-06-2021
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(Wahyu Putra Sedarah )