N A Baru-1

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : EMBACANG KELEKAR
KECAMATAN : KELEKAR
KABUPATEN/KOTA : MUARA ENIM
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 140/ /EMB/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : LUTFIAN HIDAYAT
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1603212603850001
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 26 Maret 1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Dusun II Desa Embacang Kelekar Kec. Kelekar
Kabupaten Muara Enim
9. Status perkawinan
a. Laki - laki : Perjaka
Atau beristri ke.... :
b. Perempuan : Perawan, Janda :
10. Nama Istri / Suami terdahulu :
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan alias : JOKO SUTRISNO
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1603212104700001
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 21 April 1970
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun II Desa Embacang Kelekar Kec. Kelekar
Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan alias : MAFTUKATUL KHOIRIYAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1603215009730001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : BanyuwaBanyuwangi, 10 September 1973
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun II Desa Embacang Kelekar Kec. Kelekar
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Embacang Kelekar, 29 September 2021
An. Plt Kepala Desa Embacang Kelekar
RIRIN PURWADI, S.Pd.I

LAMPIRAN III
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Model N3
Yang bertanda tangan di bawah ini :
A. Calon Suami :
1. Nama Lengkap dan alias : Lutfian Hidayat
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Agama : Islam
B. Calon Istri :
1. Nama Lengkap dan alias : NURUL MIFTAHUL JANAH
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Kuamang Jaya, 02 September 1999
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Turut Orang tua
8. Alamat : Jln. Amarta Rt/Rw 012/004 Desa Kuamang
Kec. Pelapat ilir Kab. Bungo Provinsi Jambi
Menyatakan dengan sesunggunhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tampa ada paksaan
dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Calon Suami Calon Istri
LUTFIAN HIDAYAT NURUL MIFTAHUL JANAH

LAMPIRAN IV
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWIN ATAU RUJUK
FORMULIR IZIN ORANG TUA

Model N4
Yang bertanda tangan di bawah ini :
A. 1. Nama lengkap dan alias : Junaedi
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Sukoharjo, 15 Agustus 1973
6. Agama : Islam
B. 1. Nama lengkap dan alias : Sariyem

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :1508095601810001
4. Tempat dan tanggal lahir : Tanjung Jabung, 16 Januari 1981
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Adalah ayah dan ibu kandung diri :

1. Nama Lengkap dan alias : NURUL MIFTAHUL JANAH
4. Tempat dan tanggal lahir : Kuamang jaya, 02 September 1999
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Turut Orang tua
Memberikan kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama lengkap dan alias : Lutfian Hidayat
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
6. Agama : Islam
Demikian surat Izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan seperlunya.

Ayah Ibu
JUNAEDI SARIYEM
LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIRETTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
TENTANG
PENETAPAN PORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
Model N5
KANTOR DESA/KELURAHAN : EMBACANG KELEKAR
KECAMATAN : KELEKAR
KABUPATEN : MUARA ENIM
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

Nomor :140/ / EMB/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama Lengkap dan alias :
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
Telah meninggal dunia pada tanggal :

Di :
Yang bersangkutan adalah suami/istri dari
B. 1. Nama Lengkap dasn alias :
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3. Jenis Kelemin :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dfigunakan seperlunya.
Embacang Kelekar, ..................................

An. Plt Kepala Desa Embacang Kelekar
RIRIN PURWADI, S.Pd.I

N A Baru-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

N A Baru-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

N A Baru-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN I

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Dengan seorang wanita :

RIRIN PURWADI, S.Pd.I

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Embacang Kelekar, 29 September 2021

Calon Suami Calon Istri

LUTFIAN HIDAYAT NURUL MIFTAHUL JANAH

FORMULIR IZIN ORANG TUA

B. 1. Nama lengkap dan alias : Sariyem

Adalah ayah dan ibu kandung diri :

Memberikan kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

Embacang Kelekar, 29 September 2021

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Telah meninggal dunia pada tanggal :

Embacang Kelekar, ..................................

RIRIN PURWADI, S.Pd.I

Anda mungkin juga menyukai