LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

Disusun oleh :

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKes PATRIA HUSADA BLITAR

2022
 LAPORAN PENDAHULUAN DIABETES MELITUS

1. Definisi
Diabetes melitus merupakan sekumpulan gangguan metabolik yang
ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah (hiperglikemia) akibat
kerusakan pada sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya (Smeltzer dan
Bare, 2015). Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit atau
gangguan metabolik dengan karakteristik hipeglikemia yang terjadi karena
kelainan sekresi urin, kerja insulin, atau kedua – duanya (ADA,2017).
Diabetes mellitus (DM) adalah penyakit kronik yang terjadi ketika
pankreas tidak cukup dalam memproduksi insulin atau ketika tubuh tidak
efisien menggunakan insulin itu sendiri. Insulin adalah hormon yang
mengatur kadar gula darah. Hiperglikemia atau kenaikan kadar gula darah,
adalah efek yang tidak terkontrol dari diabetes dan dalam waktu panjang
dapat terjadi kerusakan yang serius pada beberapa sistem tubuh, khususnya
pada pembuluh darah jantung (penyakit jantung koroner), mata (dapat
terjadi kebutaan), ginjal (dapat terjadi gagal ginjal) (WHO, 2011).
Diabetes Mellitus (kencing manis) adalah suatu penyakit dengan
peningkatan glukosa darah diatas normal. Dimana kadar diatur tingkatannya
oleh hormon insulin yang diproduksi oleh pankreas (Shadine, 2010).
2. Etiologi
Menurut Smeltzer 2015 Diabetes Melitus dapat diklasifikasikan kedalam 2
kategori klinis yaitu :
a. Diabetes Melitus tergantung insulin (DM TIPE 1)
1) Genetik
Umunya penderita diabetes tidak mewarisi diabetes type 1 namun
mewarisi sebuah predisposisis atau sebuah kecendurungan genetik
kearah terjadinya diabetes type 1. Kecendurungan genetik ini
ditentukan pada individu yang memiliki type antigen HLA (Human
Leucocyte Antigen) tertentu. HLA ialah kumpulan gen yang
bertanggung jawab atas antigen tranplantasi & proses imunnya.
(Smeltzer 2015 dan bare,2015)
 2) Imunologi
Pada diabetes type 1 terdapat fakta adanya sebuah respon autoimum.
Ini adalah respon abdomal dimana antibodi terarah pada jaringan
normal tubuh secara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang
dianggapnya sebagai jaringan asing. (Smeltzer 2015 dan bare,2015)
3) Lingkungan
Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses auotoimun yang
menimbulkan destruksi sel beta. (Smeltzer 2015 dan bare,2015).
b. Diabetes melitus tidak tergantung insulin (DM TIPE II)
Menurut Smeltzer 2015 Mekanisme yang tepat yang
menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin pada
diabetes tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik memegang
peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.
Faktor-faktor resiko :
1) Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65
tahun)
2) Obesitas
3) Riwayat keluarga
3. Manifestasi Klinis
Menurut PERKENI (2015), penyakit diabetes melitus ini pada
awalnya seringkali tidak dirasakan dan tidak disadari penderita. Tanda awal
yang dapat diketahui bahwa seseorang menderita DM atau kencing manis
yaitu dilihat langsung dari efek peningkatan kadar gula darah, dimana
peningkatan kadar gula dalam darah mencapai nilai 160-180 mg/dl dan air
seni (urine) penderita kencing manis yang mengandung gula
(glucose), sehingga urine sering dilebung atau dikerubuti semut.
Menurut PERKENI gejala dan tanda tanda DM dapat digolongkan menjadi
2 yaitu:
a. Gejala akut penyakit DM
Gejala penyakit DM bervariasi pada setiap, bahkan mungkin tidak
menunjukan gejala apapun sampai saat tertentu. Pemulaan gejala yang
ditunjukan meliputi:
 1) Lapar yang berlebihan atau makan banyak (poliphagi)
Pada diabetes karena insulin bermasalah pemasukan gula kedalam sel
sel tubuh kurang sehingga energi yang dibentuk pun kurang itu
sebabnya orang menjadi lemas. Oleh karena itu, tubuh berusaha
meningkatkan asupan makanan dengan menimbulkan rasa lapar
sehingga timbul lah perasaan selalu ingin makan
2) Sering merasa haus (polidipsi)
Dengan banyaknya urin keluar, tubuh akan kekurangan air atau
dehidrasi. Untuk mengatasi hal tersebut timbul lah rasa haus sehingga
orang ingin selalu minum dan ingin minum manis, minuman manis
akan sangat merugikan karena membuat kadar gula semakin tinggi.
3) Jumlah urin yang dikeluarkan banyak (poliuri)
Jika kadar gula melebihi nilai normal, maka gula darah akan keluar
bersama urin, untuk menjaga agar urin yang keluar yang mengandung
gula,tak terlalu pekat, tubuh akan menarik air sebanyak mungkin ke
dalam urin sehingga volume urin yang keluar banyak dan kencing pun
sering. Jika tidak diobati maka akan timbul gejala banyak minum,
banyak kencing, nafsu makan mulai berkurang atau berat badan turun
dengan cepat (turun 5-10 kg dalam waktu 2-4 minggu), mudah lelah
dan bila tidak lekas diobati, akan timbul rasa mual (PERKENI, 2015) .
b. Gejala kronik penyakit DM
Gejala kronik yang sering dialami oleh penderita DM (PERKENI,
2015) adalah:
1) Kesemutan
2) Kulit terasa panas atau seperti tertusuk tusuk jarum
3) Rasa tebal dikulit
4) Kram
5) Mudah mengantuk
6) Mata kabur
7) Biasanya sering ganti kaca mata
8) Gatal disekitar kemaluan terutama pada wanita
9) Gigi mudah goyah dan mudah lepas
 10) Kemampuan seksual menurun
11) Dan para ibu hamil sering mengalami keguguran atau kematian janin
dalam kandungan atau dengan bayi berat lahir lebih dari 4kg
4. Patofisiologi
Menurut Smeltzer pada diabetes tipe I terdapat ketidakmampuan untuk
menghasilkan insulin karena sel sel beta prankreas telah dihancurkan oleh
proses autoimun. Hiperglikemi puasa terjadi akibat produksi glukosa yang
tidak terukur oleh hati. Disamping glukosa yang berasal dari makanan tidak
dapat disimpan dihati meskipun tetap berada dalam darah menimbulkan
hiperglikemia prospandial. Jika kosentrasi glukosa daram darah cukup tinggi
maka ginjal tidak dapat menyerap kembali glukosa yang tersaring keluar,
akibatnya glukosa tersebut muncul dalam urine (glikosuria). Ketika glukosa
yang berlebihan dieksresikan kedalam urine, ekresi ini akan disertai
pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan, keadaan ini dinamakan
diuresis ostomik, sebagai akibat dari kehilangan cairan berlebihan, pasien
akan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliurea), dan rasa haus
(polidipsi) (Smeltzer 2015 dan Bare,2015). Defisiensi insulin juga akan
menganggu metabolisme protein dalam lemak yang menyebabkan penurunan
berat badan. Pasien dapat mengalami peningkatan selera makan (polifagia)
akibat menurunan simpanan kalori. Gejala lainya kelelahan dan kelemahan
dalam keadaan normal insulin mengendalikan glikogenolisis (pemecahan
glikosa yang tersimpan) dan glukoneogenesis (pembentukan glukosa baru
dari asam asam amino dan subtansi lain). Namun pada penderita defisiensi
insulin, proses ini akan terjadi tampa hambatan dan lebih lanjut akan turut
menimbulkan hipergikemia. Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak
yang mengakibatkan peningkatan produksi badan keton yang merupakan
produk samping pemecahan lemak. Badan keton merupakan asam yang
menganggu keseimbangan asam basa tubuh apabila jumlahnya berlebih.
Ketoasidosis yang disebabkan dapat menyebabkan tanda tanda gejala seperti
nyeri abdomen mual, muntah, hiperventilasi ,mafas berbaun aseton dan bila
tidak ditangani akan menimbulkan penurunan kesadaran, koma bahkan
kematian. Pemberian insulin bersama cairan dan elektrolit sesuai kebutuhan
akan memperbaiki dengan cepat kelainan metabolik tersebut dan mengatasi
gejala hiperglikemi serta ketoasidosis. Diet dan latihan disertai pemantauan
kadar gula darah yang sering merupakan komponen terapi yang penting.
(Smeltzer 2015 dan Bare,2015)
DM tipe II merupakan suatu kelainan metabolik dengan karakteristik
utama adalah terjadinya hiperglikemia kronik. Meskipun pula pewarisannya
belum jelas, faktor genetik dikatakan memiliki peranan yang sangat penting
dalam munculnya DM tipe II. Faktor genetik ini akan berinterksi dengan
faktor faktor lingkungan seperti gaya hidup, obesitas, rendah aktivitas fisik,
diet, dan tingginya kadar asam lemak bebas (Smeltzer 2015 dan Bare,2015).
Mekanisme terjadinya DM tipe II umunya disebabkan karena resistensi
insulin dan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terkait dengan reseptor
khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor
tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa didalam
sel. Resistensi insulin DM tipe II disertai dengan penurunan reaksi intra sel.
Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi
pengambilan glukosa oleh jaringan. Untuk mengatasi resistensi insulin dan
mencegah terbentuknya glukosa dalam darah, harus terjadi peningkatan
jumlah insulin yang disekresikan (Smeltzer 2015 dan Bare,2015). Pada
penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi
insulin yang berlebihan dan kadar glukosa akan dipertahankan pada
tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun demikian, jika sel sel B
tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan insulin, maka kadar
glukosa akan meningkat dan terjadinya DM tipe II. Meskipun terjadi
gangguan sekresi insulin yang berupakan ciri khas DM tipe II, namun masih
terdapat insulin dengan jumlah yang adekuat untuk mencegah pemecahan
lemak dan produksi badan keton yang menyertainya, karena itu ketoasidosis
diabetik tidak terjadi pada DM tipe II, meskipun demikian, DM tipe II yang
tidak terkontrol akan menimbulkan masalah akut lainya seperti sindrom
Hiperglikemik Hiporosmolar Non-Ketotik(HHNK). (Smeltzer 2015 dan
Bare,2015) Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat(selama
bertahun tahun) dan progesif, maka DM tipe II dapat berjalan tanpa
 terdeteksi. Jika gejalannya dialami pasien, gejala tersebut sering bersifat
ringan, seperti: kelelahan, iritabilitas, poliuria,polidipsia, luka pada kulit yang
lama sembuh, infeksi vagina atau pandangan kabur (jika kadar glukosanya
sangat tinggi.) (Smeltzer 2015 dan Bare,2015).
5. Pathway

6. Penatalaksanaan
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
a. Pemeriksaan darah
Tabel Kadar Glukosa Darah
No Pemeriksaan Normal

1 Glukosa darah sewaktu <200 mg/dl

2 Glukosa darah puasa <140 mg/dl

3 Glukosa darah 2 jam setelah makan <200 mg/dl

(Menurut WHO (World Health Organization) ,2015)

b. Pemeriksaan fungsi tiroid
peningkatan aktivitas hormon tiroid dapat meningkatkan glukosa darah
dan kebutuhan akan insulin.
 c. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui
perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ),
dan merah bata ( ++++ ).
d. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang
sesuai dengan jenis kuman.
7. Penatalaksanaan
a. Terapi dengan Insulin
Terapi farmakologi untuk pasien diabetes melitus geriatri tidak berbeda
dengan pasien dewasa sesuai dengan algoritma, dimulai dari monoterapi
untuk terapi kombinasi yang digunakan dalam mempertahankan kontrol
glikemik. Apabila terapi kombinasi oral gagal dalam mengontrol
glikemik maka pengobatan diganti menjadi insulin setiap harinya.
Meskipun aturan pengobatan insulin pada pasien lanjut usia tidak
berbeda dengan pasien dewasa, prevalensi lebih tinggi dari faktor-faktor
yang meningkatkan risiko hipoglikemia yang dapat menjadi masalah
bagi penderita diabetes pasien lanjut usia. Alat yang digunakan untuk
menentukan dosis insulin yang tepat yaitu dengan menggunakan jarum
suntik insulin premixed atau predrawn yang dapat digunakan dalam
terapi insulin. Lama kerja insulin beragam antar individu sehingga
diperlukan penyesuaian dosis pada tiap pasien. Oleh karena itu, jenis
insulin dan frekuensi penyuntikannya ditentukan secara individual.
Umumnya pasien diabetes melitus memerlukan insulin kerja sedang pada
awalnya, kemudian ditambahkan insulin kerja singkat untuk mengatasi
hiperglikemia setelah makan. Namun, karena tidak mudah bagi pasien
untuk mencampurnya sendiri, maka tersedia campuran tetap dari kedua
jenis insulin regular (R) dan insulin kerja sedang. Idealnya insulin
digunakan sesuai dengan keadaan fisiologis tubuh, terapi insulin
diberikan sekali untuk kebutuhan basal dan tiga kali dengan insulin
prandial untuk kebutuhan setelah makan. Namun demikian, terapi insulin
 yang diberikan dapat divariasikan sesuai dengan kenyamanan penderita
selama terapi insulin mendekati kebutuhan fisiologis.
b. Obat Antidiabetik Oral
1) Sulfonilurea
Pada pasien lanjut usia lebih dianjurkan menggunakan OAD
generasi kedua yaitu glipizid dan gliburid sebab resorbsi lebih cepat,
karena adanya non ionic-binding dengan albumin sehingga resiko
interaksi obat berkurang demikian juga resiko hiponatremi dan
hipoglikemia lebih rendah. Dosis dimulai dengan dosis rendah.
Glipizid lebih dianjurkan karena metabolitnya tidak aktif sedangkan
18 metabolit gliburid bersifat aktif. Glipizide dan gliklazid memiliki
sistem kerja metabolit yang lebih pendek atau metabolit tidak aktif
yang lebih sesuai digunakan pada pasien diabetes geriatri. Generasi
terbaru sulfoniluera ini selain merangsang pelepasan insulin dari
fungsi sel beta pankreas juga memiliki tambahan efek
ekstrapankreatik.
2) Golongan Biguanid Metformi
pada pasien lanjut usia tidak menyebabkan hipoglekimia jika
digunakan tanpa obat lain, namun harus digunakan secara hati-hati
pada pasien lanjut usia karena dapat menyebabkan anorexia dan
kehilangan berat badan. Pasien lanjut usia harus memeriksakan
kreatinin terlebih dahulu. Serum kretinin yang rendah disebakan
karena massa otot yang rendah pada orangtua.
3) Penghambat Alfa Glukosidase/Acarbose
Obat ini merupakan obat oral yang menghambat alfaglukosidase,
suatu enzim pada lapisan sel usus, yang mempengaruhi digesti
sukrosa dan karbohidrat kompleks. Sehingga mengurangi absorb
karbohidrat dan menghasilkan penurunan peningkatan glukosa
postprandial.Walaupun kurang efektif dibandingkan golongan obat
yang lain, obat tersebut dapat dipertimbangkan pada pasien lanjut
usia yang mengalami diabetes 19 ringan. Efek samping
gastrointestinal dapat membatasi terapi tetapi juga bermanfaat bagi
 mereka yang menderita sembelit. Fungsi hati akan terganggu pada
dosis tinggi, tetapi hal tersebut tidak menjadi masalah klinis.
4) Thiazolidinediones Thiazolidinediones
memiliki tingkat kepekaan insulin yang baik dan dapat
meningkatkan efek insulin dengan mengaktifkan PPAR alpha
reseptor. Rosiglitazone telah terbukti aman dan efektif untuk pasien
lanjut usia dan tidak menyebabkan hipoglekimia. Namun, harus
dihindari pada pasien dengan gagal jantung. Thiazolidinediones
adalah obat yang relatif .
8. Komplikasi
Kadar glukosa darah yang tidak terkontrol pada penderita DM tipe II akan
menyebabkan berbagai komplikasi. Komplikasi DM tipe II terbagi menjadi
dua berdasarkan lama terjadinya yaitu komplikasi akut dan komplikasi kronik
(Smeltzel dan Bare, 2015; PERKENI , 2015)
a. Komplikasi Akut
1) Ketoasidosis Diabetik (KAD)
KAD merupakan komplikasi akut DM yang di tandai dengan
peningkatan kadar glukosa darah yang tinggi (300-600 mg/dl),
disertai dengan adanya tanda dan gejala asidosis dan plasma keton
(+) kuat. Osmolaritas plasma meningkat (300-320 mOs/Ml) dan
terjadi peningkatan anion gap (PERKENI,2015).
2) Hipoglikemi
Hipoglikemi ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah
hingga mencapai <60 mg/dL. Gejala hipoglikemia terdiri dari gejala
adrenergik (berdebar, banyak keringat, gemetar, rasa lapar) dan
gejala neuro- glikopenik (pusing, gelisah, kesadaran menurun sampai
koma) (PERKENI, 2015).
3) Hiperosmolar Non Ketonik (HNK)
Pada keadaan ini terjadi peningkatan glukosa darah sangat tinggi
(600- 1200 mg/dl), tanpa tanda dan gejala asidosis, osmolaritas
plasma sangat meningkat (330-380 mOs/ml), plasma keton (+/-),
anion gap normal atau sedikit meningkat (PERKENI, 2015).
b. Komplikasi Kronis (Menahun)
Menurut Smeltzer 2015,kategori umum komplikasi jangka panjang
terdiri dari:
1) Makroangiopati: pembuluh darah jantung, pembuluh darah tepi,
pembuluh darah otak
2) Mikroangiopati: pembuluh darah kapiler retina mata (retinopati
diabetik) dan Pembuluh darah kapiler ginjal (nefropati diabetik)
3) Neuropatid : suatu kondisi yang mempengaruhi sistem saraf, di mana
serat-serat saraf menjadi rusak sebagai akibat dari cedera atau
penyakit
4) Komplikasi dengan mekanisme gabungan: rentan infeksi, contohnya
tuberkolusis paru, infeksi saluran kemih, infeksi kulit dan infeksi
kaki. dan disfungsi ereksi.
5) Ulkus
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Asuhan keperawatan pada tahap pertama yaitu pengkajian. Dalam pengkajian
perlu dikaji biodata pasien dan data data untuk menunjang diagnosa. Data
tersebut harus seakurat akuratnya, agar dapat digunakan dalam tahap
berikutnya, meliputi nama pasien,umur, keluhan utama
a. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya klien masuk ke RS dengan keluhan nyeri, kesemutan pada
esktremitas,luka yang sukar sembuh Sakit kepala, menyatakan
seperti mau muntah, kesemutan, lemah otot, disorientasi, letargi,
koma dan bingung.
2) Riwayat kesehatan lalu
Biasanya klien DM mempunyai Riwayat hipertensi, penyakit jantung
seperti Infark miokard
3) Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya ada riwayat anggota keluarga yang menderita DM.
b. Pengkajian Pola Gordon
1) Pola persepsi
Pada pasien gangren kaki diabetik terjadi perubahan persepsi dan
tatalaksana hidup sehat karena kurangnya penegtahuan tentang
dampak gangren pada kaki diabetik, sehingga menimbulkan persepsi
negatif terhadap diri dan kecenderungan untuk tidak mematuhi
prosedur pengobatan dan perawatan yang lama. Lebih dari 6 juta
penderita DM tidak menyadari akan terjadinya resiko kaki diabetik
bahkan mereka takut akan terjadinya amputasi (Debra Clair, Jounal
Februari 2011).
2) Pola nutrisi metabolik
Akibat produksi insulin yang tidak adekuat atau adanya defisiensi
insulin maka kadar gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga
menimbulkan keluhan sering kencing, banyak makan, banyak
minum, berat badan menurun dan mudah lelah. Keadaan tersebut
 dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme
yang dapat mempengarui status kesehatan penderita. Nausea,
vomitus, berat badan menurun, turgor kulit jelek , mual muntah.
3) Pola eleminasi
Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang
menyebabkan pasien sering kencing(poliuri) dan pengeluaran
glukosa pada urine(glukosuria). Pada eliminasi alvi relatif tidak ada
gangguan.
4) Pola aktivitas dan latihan
Kelemahan, susah berjalan dan bergerak, kram otot, gangguan
istirahat dan tidur,tachicardi/tachipnea pada waktu melakukan
aktivitas dan bahkan sampai terjadi koma. Adanya luka gangren dan
kelemahanotot otot pada tungkai bawah menyebabkan penderita tidak
mampu melakukan aktivitas sehari hari secara maksimal, penderita
mudah mengalami kelelahan.
5) Pola tidur dan istirahat
Istirahat tidak efektif adanya poliuri,nyeri pada kaki yang
luka,sehingga klien mengalami kesulitan tidur.
6) Kognitif persepsi
Pasien dengan gangren cendrung mengalami neuropati/ mati rasa
pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya nyeri. Pengecapan
mengalami penurunan, gangguan penglihatan.
7) Persepsi dan konsep diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh menyebabkan penderita
mengalami gangguan pada gambaran diri. Luka yang sukar sembuh ,
lamanya perawatan, banyaknya baiaya perawatan dan pengobatan
menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran
pada keluarga (self esteem).
8) Peran hubungan
Luka gangren yang sukar sembuh dan berbau menyebabkan
penderita malu dan menarik diri dari pergaulan.
9) Seksualitas
 Angiopati daoat terjadi pada pebuluh darah diorgan reproduksi
sehingga menyebabkan gangguan potensi sek,gangguan kualitas
maupun ereksi seta memberi dampak dalam proses ejakulasi serta
orgasme. Adanya perdangan pada vagina, serta orgasme menurun dan
terjadi impoten pada pria. Risiko lebih tinggi terkena kanker prostat
berhubungan dengan nefropatai.
10) Koping toleransi
Lamanya waktu perawatan,perjalannya penyakit kronik, persaan
tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan reasi psikologis
yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung, dapat
menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan mekanisme
koping yang kontruktif/adaptif.
11) Nilai kepercayaan
Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta
luka pada kaki tidak menghambat penderita dalam melaksanakan
ibadah tetapi mempengarui pola ibadah penderita.
c. Pemeriksaan fisik
1) Pemeriksaan Vital Sign
Yang terdiri dari tekanan darah, nadi, pernafasan, dan suhu. Tekanan
darah dan pernafasan pada pasien dengan pasien DM bisa tinggi atau
normal, Nadi dalam batas normal, sedangkan suhu akan mengalami
perubahan jika terjadi infeksi.
2) Pemeriksaan Kulit
Kulit akan tampak pucat karena Hb kurang dari normal dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit akan tidak elastis. kalau sudah
terjadi komplikasi kulit terasa gatal.
3) Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kaji bentuk kepala,keadaan rambut Biasanya tidak terjadi
pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar getah bening, dan JVP
(Jugularis Venous Pressure) normal 5-2 cmH2.
4) Pemeriksaan Dada (Thorak)
Pada pasien dengan penurunan kesadaran acidosis metabolic
 pernafasan cepat dan dalam.
5) Pemeriksaan Jantung (Cardiovaskuler)
Pada keadaan lanjut bisa terjadi adanya kegagalan sirkulasi.
6) Pemeriksaan Abdomen Dalam batas normal
7) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus Sering BAK
8) Pemeriksaan Muskuloskeletal
Sering merasa lelah dalam melakukan aktifitas, sering merasa
kesemutan
9) Pemeriksaan Ekstremitas
Kadang terdapat luka pada ekstermitas bawah bisa terasa nyeri, bisa
terasa baal
10) Pemeriksaan Neurologi
GCS :15, Kesadaran Compos mentis Cooperative(CMC)
2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d resistensi insulin
b. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
c. Resiko infeksi d.d peningkatan leukosit
d. Intoleransi aktivitas b.d imobilitas
3. Intervensi Keperawatan
a. Ketidakstabilan kadar glukosa darah
Masalah Keperawatan SIKI
Ketidakstabilan kadar Manajemen hiperglikemia
glukosa darah Tindakan :
1. Observasi
a. Identifikasi kemungkinan penyabab
hiperglikemia
b. Identifikasi situasi yang menyebabkan
kebutuhan insulin meningkat (mis,
penyakit kambuhan)
c. Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
d. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
(mis, poliuria, polidipsia, polivagia,
 kelemahan, malaise, pandangan kabur,
sakit kepala)
e. Monitor intake dan output cairan
f. Monitor keton urine, kadar analisa gas
darah, elektrolit, tekanan darah ortostatik
dan frekuensi nadi
2. Terapeutik
a. Berikan asupan cairan oral
b. Konsultasi dengan medis jika tanda dan
gejala hiperglikemia tetap ada atau
memburuk
c. Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi
ortostatik
3. Edukasi
a. Anjurkan menghindari olah raga saat kadar
glukosa darah > 250 mg/dl
b. Anjurkan monitor kadar glukosa darah
secara mandiri
c. Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olah
raga
d. Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian
keton urine, jika perlu
e. Ajarkan pengelolaan diabetes (mis,
penggunaan insulin, obat oral, monitor
asupan cairan, penggantian karbohidrat,
dan bantuan profesional kesehatan)
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
b. Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
c. Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu
b. Nyeri akut
Masalah Keperawatan SIKI
Nyeri Akut Manajemen Nyeri
Tindakan :
1. Observasi
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi respon nyeri non verbal
d. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
f. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
g. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
h. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
i. Monitor efek samping penggunaan
analgetik
2. Terapeutik
a. Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis, TENS,
Hipnosis, akupresure, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat atau dingin, terapi bermain)
b. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis, suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
 d. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
3. Edukasi
a. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
d. Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
e. Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

c. Resiko Infeksi
Masalah Keperawatan SIKI
Resiko Infeksi Pencegahan Infeksi
Tindakan :
1. Observasi
a. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
2. Terapeutik
a. Batasi jumlah pengunjung
b. Berikan perawatan kulit pada area edema
c. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
d. Pertahankan teknik aspetik pada pasien
beresiko tinggi
3. Edukasi
 a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
b. Ajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
c. Ajarkan cara memriksa kondisi luka atau
luka operasi
d. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
e. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika
perlu

4. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir dari proses keperawatan.
Evaluasi adalah kegiatan yang disengaja dan terus menerus dengan
melibatkan pasien, perawat dan anggota tim kesehatan lainnya (Padila,
2012).
Menurut Setiadi (2012) dalam buku Konsep & penulisan Asuhan
Keperawatan, Tahap evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan
terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan,
dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan pasien,
keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya.
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan pasien dalam
mencapai tujuan yang disesuaikan dengan kriteria hasil pada tahap
perencanaan (Setiadi, 2012).
Menurut (Asmadi, 2008) terdapat 2 jenis evaluasi :
a. Evaluasi formatif (Proses)
Evaluasi formatif berfokus pada aktifitas proses keperawatan dan
hasil tindakan keperawatan. Evaluasi ini dilakukan segera setelah
perawat mengimplementasikan rencana keperawatan guna menilai
keefektifan tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Evaluasi
ini meliputi 4 komponen yang dikenal dengan istilah SOPA, yakni
subjektif (data keluhan pasien), objektif (data hasil pemeriksaan),
 analisis data (perbandingan data dengan teori), dan perencanaan.
b. Evaluasi sumatif (hasil) Evaluasi sumatif adalah evaluasi yang
dilakukan setelah semua aktifitas proses keperawatan selesai
dilakukan. Evaluasi sumatif ini bertujuan menilai dan memonitor
kualitas asuhan keperawatan yang telah diberikan. Metode yang dapat
digunakan pada evaluasi jenis ini adalah melakukan wawancara pada
akhir pelayanan, menanyakan respon pasien dan keluarga terkai
pelayanan keperawatan, mengadakan pertemuan pada akhir layanan.
Ada tiga kemungkinan hasil evaluasi dalam pencapaian tujuan
keperawatan, yaitu :
1) Tujuan tercapai/masalah teratasi
2) Tujuan tercapai sebagian/masalah teratasi sebagian
3) Tujuan tidak tercapai/masalah belum teratasi
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKes PATRIA HUSADA BLITAR

A. PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS

Pengkajian tgl : 20 September 2022 Jam :

Tanggal MRS : 19 September 2022 NO. RM : 200915
Ruang/Kelas : Pav 3 Dx. Masuk : DM + Selulitis

Nama : Ny.S Jenis Kelamin : Perempuan

Identitas

Umur : 54 tahun Status Perkawinan : Kawin

Agama : islam Penanggung Biaya : Umum
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Suku/Bangsa : Jawa
Alamat : Dsn. Krajan, Tambakrejo
Keluhan utama :
Muntah, nyeri pada kaki kiri dan lemas

Riwayat penyakit saat ini :

Pasien datang dengan K/U lemah. Akral hangat. GCS 4-5-6, mual dan muntah. Kaki
Riwayat Sakit dan Kesehatan

kiri kemerahan sudah 2 hari. di ugd px shock dapat terapi grojok pz 1000 cc dan vascon
tappering kemudian px dipindah di icu untuk observasi shock. Tgl 20/9 pukul 08.15 px
dipindah ke pav 3. Saat datang di pav 3 td 130/80, rr 15x/menit, suhu 37,7°c ,nadi
86x/menit , spo2 97%, GCS 4-5-6.

Penyakit yang pernah diderita:

Pasien mengatakan memiliki riwayat sakit DM dan meminum obat metformin namun
tidak rutin.

Penyakit yang pernah diderita keluarga:

Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit serius.

Riwayat alergi:  ya  tidak Jelaskan :

Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of System)

Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah Kesadaran: Composmentis
ROS

Tanda vital TD: 130/80 mmHg Nadi: 86 x/menit Suhu Badan: 37,7ºC
RR: 15 x/menit SpO₂ : 97%

Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur

Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:
Suara nafas:  vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:
B1 (Breath)
Pernafasan

Sesak nafas  Ya  Tidak  Batuk  Ya  Tidak

Masalah:
Tidak ada masalah
 Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
Nyeri dada:  Ya  Tidak
Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop lain-lain
Kardiovasker

CRT:  < 2 dt  > 2 dt

B2 (Blood)

Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin

basah

Masalah:
Tidak ada masalah
GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15
Refleks fisiologis :  patella  triceps  biceps lain-lain :
Refleks patologis :  babinsky  brudzinsky  kernig lain-lain :
Lain-lain:
Istirahat / tidur: 5-6 jam/hari Gangguan tidur: -
Masalah:
Persyaratan B3 (Brain)

Tidak ada masalah

Penglihatan (mata)
Penginderaan

Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain:

Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain: Normal
Lain-lain
Pendengaran/Telinga
Gangguan pandangan :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Masalah:
Tidak ada masalah
Kebersihan:  Bersih  Kotor
Urin: Jumla: 35-70 cc/jam Warna: kuning Bau: khas urin
Alat bantu (kateter, dan lain-lain):
B4 (Bladder)
Perkemihan

Kandung kencing: Membesar  Ya  Tidak

Nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi  Inkontinensia
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain:
Masalah:
Tidak ada masalah
 Nafsu makan:  Baik Menurun Frekuensi: 3 x/hari
Porsi makan:  Habis  Tidak Ket: ½ porsi karena mual muntah
Diet : NS DM
Minum: ± 1500 cc/hari Jenis: air putih
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Sakit menelan/nyeri tekan  Kesulitan menelan
Pencernaan
B5 (Bowel)

 Pembesaran tonsil  Lain-lain:

Abdomen
Perut  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan,
lokasi:
Peristaltik 13 x/mnt
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Buang air besar 1 x/hr Teratur: Ya  Tidak
Konsistensi : lunak Bau: khas Warna: coklat
Lain-lain:
Masalah:
Nausea
Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas
Kekuatan otot: 5 5
5 5
Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan Pucat
Mulkuloskeletal/Integumen

 Hiperpigmentasi

Turgor:  Baik  Sedang  Jelek

B6 (Bone)

Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi

 Lain-lain : px nyeri pada kaki kiri krn ada luka
P : reaksi inflamasi
Q : berdenyut-denyut
R : kaki kiri
S:3
T : terus-menerus

Masalah:
Nyeri akut
Tyroid Membesar  Ya  Tidak
Hiperglikemia  Ya  Tidak GDA : 319 mg/dl
Hipoglikemia  Ya  Tidak
Luka gangren  Ya  Tidak
Endokrin

Lain-lain
Masalah:
Ketidakstabilan kadar glukosa darah
 Mandi : 2 x/hari Sikat gigi : 2 x/hari
Keramas : 3 x/minggu Memotong kuku: 1 minggu sekali
Ganti pakaian : 2 x/hari
Pers. Higiene

Masalah:
Tidak ada masalah

Orang yang paling dekat: Suami dan anak

Psiko-sosio-spiritual

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: Baik

Kegiatan ibadah: Pasien tetap menjalankan ibadah selama sakit

Konsep Diri: Baik

Masalah:
Tidak ada masalah
Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)

Photo Thorax PA :
• Kesimpulan : thorax cardiomegali
Ekg
• Sinus takikardi

Terapi:
Infus NS
• Infus NS
• Injeksi novorapid 3x8 unit sesudah/sebelum makan .
• Injeksi meropenem 3 x 1 gram
• Infus paracetamol 3 x1 gram drip
• Lantus 0-0-0-40 di 3 tempat
• Metoclopramid 3x1 amp

Blitar, 20 September 2022

Ners

( )
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal : 19/09/22 11:25

No. Jenis Periksa Normal Hasil
Hemoglobin 11,5-16,5 g/dl 13,9
Eritosit 4,0-5,1x106/ul 5,80
Hematokrit 35-47% 41,4
MCV 76-96 fl 71,4
MCH 27-32 pg 24,0
MCHC 30-35 g/dl 33,6
Leukosit 4,0-11 x 103/ul 22,9
Trombosit 150-400 x 103/ul 261
SERUM ELEKTROLIT
Natrium 135-155 mmol/L 131,6
Kalium 3,4-5,3 mmol/L 4,38
Chlorida 96-111 mmol/L 99,9
Calsium 2,25-2,75 mmol/L 2,29
FAAL GINJAL
Creatinin 0,6-1,1 mg/dl 1,79
Urea 20-40 mg/dl 56
BUN 10-20 mg/dl 26,2
Uric acid 2,4-3,7 mg/dl 12,3
FAAL HATI
SGOT 31 U/l 51
SGPT 32 U/l 58

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal : 20/09/22 09:15

No. Jenis Periksa Normal Hasil
FAAL GINJAL
Creatinin 0,6-1,1 mg/dl 1,48
Urea 20-40 mg/dl 51
BUN 10-20 mg/dl 23,8
SERUM ELEKTROLIT
Natrium 135-155 mmol/L 138,6
Kalium 3,4-5,3 mmol/L 4,22
Chlorida 96-111 mmol/L 105,3
Calsium 2,25-2,75 mmol/L 2,17
 ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI DIAGNOSA

KEPERAWATAN
1. DS : Kerusakan pada sel beta Ketidakstabilan kadar
Pasien mengeluh lemas pankreas glukosa darah
DO :
- Pasien tampak lelah dan
lesu Gangguan metabolism
- GDA 319 mg/dl karbohidrat

Peningkatan kadar gula

darah

Ketidakstabilan gula darah

2. DS: Tingginya kadar glukosa Nausea
- Pasien mengatakan mual darah
dan muntah

DO: Neuropati diabetic

- Pasien tampak pucat
- N : 110 x/menit
Rusaknya syaraf vagus

Pengosongan lambung
melambat

Refluks peristaltic

Menekan lambung

Merangsang reflek mual

muntah

Nausea
3. DS : - Selulitis Hipertermia
DO :
- S : 38,8°C
- Kulit teraba panas Invasi bakteri
streptococcus dan
stapilococcus

Menyerang kulit dan

jaringan subkutan
 Sistem imun berespon

Reaksi Ag-Ab

Proses fagositosis

Hipertermia
4. DS : Selululitis Nyeri akut
Px mengeluh nyeri pada kaki
kirinya
DO : Terjadi inflamasi
- Px tampak meringis
- Px bersikap protektif
- P : reaksi inflamasi Reaksi atigen, antibodi
Q : berdenyut-denyut
R : kaki kiri
Pelepasan mediator kimia
S:3
T : terus-menerus
Mengiritasi ujung saraf
bebas

Nyeri akut
5. DS : - Selulitis Gangguan integritas kulit
DO :
- Kaki kiri tampak
kemerahan Terjadi inflamasi
- Nyeri
Sistem imun berespon

Reaksi antigen, antibodi

Eritema lokal pada kult

Lesi

Gangguan integritas kulit

6. DS : Program terapi yang lama Ketidakpatuhan
Px mengatakan tidak rutin
minum obat
DO : Sudah malas minum obat
 - Obat masih utuh
- Kadar gula darah tidak Obat tidak diminum
terkontrol

ketidakpatuhan

Prioritas diagnosa keperawatan :

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d px mengeluh nyeri dan tampak meringis
2. Hipertermia b.d proses penyakit d.d 38,8°C.
3. Nausea b.d gangguan esofagus d.d pasien mengeluh mual dan muntah, pasien tampak
pucat.
4. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d disfungsi pankreas d.d GDA 319 mg/dl
5. Gangguan integritas kult b.d neuropati perifer d.d kaki kiri tampak kemerahan
6. Ketidakpatuhan b.d program pengobatan yang lama d.d kadar glukosa darah tidak
terkontrol.
7.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No.Dx SLKI SIKI

1 Setelah dilakukan intervensi Manajemen nyeri
keperawatan selama 3 x 24 jam, Tindakan :
maka tingkat nyeri menurun 1. Observasi
dengan kriteria hasil : a. Identifikasi lokasi, karakteristik, dan
1. Keluhan nyeri cukup menurun intensitas nyeri
2. Meringis cukup menurun b. Identifikasi skala nyeri
3. Sikap protektif cukup menurun c. Identifikasi respon nyeri non verbal
2. Terapeutik
a. Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
b. Fasilitasi istirahat dan tidur
3. Edukasi
a. Jelaskan strategi meredakan nyeri
b. Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
2 Setelah dilakukan intervensi Manajemen hipertermia
keperawatan selama 3 x 24 jam, Tindakan
maka termoregulasi membaik Observasi
dengan kriteria hasil : a. Monitor suhu tubuh
1. takikardia menurun b. Monitor komplikasi akibat hipertermia
2. Suhu tubuh membaik Terapeutik
a. Longgarkan atau lepaskan pakaian
b. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
c. Berikan cairan oral
d. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)
e. Lakukan pendinginan eksternal (mis, selimut
hipotermia atau kompres dingin pada dahi,
leher, dada, abdomen, aksila)
Edukasi
a. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
3 Setelah dilakukan intervensi Manajemen Mual
keperawatan selama 3x24 jam Tindakan :
maka tingkat nausea menurun 1. Observasi
dengan kriteria hasil : a. Identifikasi pengalaman mual
1. Perasaan ingin muntah b. Identifikasi faktor penyebab mual
menurun (mis.pengobatan dan prosesur)
2. Perasaan asam dimulut c. Monitor mual
menurun d. Monitor asupan nutrisi dan kalori
3. Nafsu makan membaik 2. Terapeautik
a. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan
menarik
 3. Edukasi
a. Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian antiemetik
4 Setelah dilakukan intervensi Manajemen Hiperglikemia
keperawatan selama 3 x 24 jam Tindakan :
maka ketidakstabilan gula darah 1. Observasi
meningkat dengan kriteria hasil : a. Identifikaasi kemungkinan penyebab
1. Lelah/lesu menurun hiperglikemia
2. Kadar glukosa dalam darah b. Monitor kadar glukosa darah
membaik c. Monitor tanda gejala hiperglikemia
2. Terapeautik
a. Berikan asupan cairan oral
3. Edukasi
a. Anjurkan monitor kadar glukosa darah
secara rutin
b. Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olah
raga
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian insulin
b. Kolaborasi pemberian cairan IV
5 Setelah dilakukan intervensi Perawatan luka
keperawatan selama 3 x 24 jam, Tindakan :
maka integritas kulit dan jaringan 1. Observasi
meningkat dengan kriteria hasil : a. Monitor karakteristik luka
1. Nyeri menurun b. Monitor tanda-tanda infeksi
2. Kemerahan menurun 2. Terapeutik
a. Bersihkan dengan cairan NaCl, sesuai
kebutuhan
b. Bersihkan jaringan nekrotik
c. Pasang balutan sesuai jenis luka
d. Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
3. Edukasi
a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
6 Setelah dilakukan intervensi Dukungan kepatuhan program pengobatan
keperawatan selama 3 x 24 jam, Tindakan :
maka tingkat kepatuhan 1. Observasi
meningkat dengan kriteria hasil : a. Identifikasi kepatuhan menjalani program
1. Verbalisasi kemauan pengobatan
mematuhi program pengobata 2. Terapeutik
meningkat a. Buat komitmen menjalani program
2. Verbalisasi mengikuti anjuran pengobatan dengan baik
meningkat b. Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung
3. Perilaku menjalankan anjuran atau menghambat berjalannya program
membaik pengobatan
c. Libatkan keluarga untuk mendukung
program yang dijalani
 3. Edukasi
a. Informasi program pengobatan yang harus
dijalani
b. Informasikan manfaat yang akan diperoleh
jika teratur menjalani program
penngobatan
c. Anjurkan pasien dan keluarga melakukan
konsultasi ke pelayanan kesehatan terdekat,
jika perlu

IMPLEMENTASI & EVALUASI

No Tanggal Jam IMPLEMENTASI EVALUASI

1. 19-09-2022 1. Mengidentifikasi lokasi, S:
karakteristik, dan intensitas Pasien mengatakan nyeri pada
nyeri kaki kiri
2. Mengidentifikasi skala O:
nyeri - Keluhan nyeri tetap
3. Mengidentifikasi respon - Meringis tetap
nyeri non verbal - Sikap protektif tetap
4. Mengajarkan teknik tarik A : Masalah belum teratasi
nafas dalam untuk P : intervensi dilanjukan no.1-5
mengurangi rasa nyeri
5. Mengajarkan teknik
distraksi untuk mengurangi
rasa nyeri

CATATAN PERKEMBANGAN

HARI 1 HARI 2 HARI 3

S: S: S:
Pasien mengatakan nyeri Pasien mengatakan nyeri Pasien mengatakan nyeri
pada kaki kiri berkurang berkurang
O: O: O:
- Keluhan nyeri tetap - Keluhan nyeri cukup - Keluhan nyeri menurun
- Meringis tetap menurun dari skala 3 ke dari sksla 2 ke skala 1
- Sikap protektif tetap skala 2 - Meringis tmenurun
A : Masalah belum teratasi - Meringis cukup menurun - Sikap protektif menurun
P : intervensi dilanjukan - Sikap protektif cukup A : Masalah belum teratasi
no.1-5 menurun P : intervensi dilanjukan
A : Masalah belum teratasi no.1-5
P : intervensi dilanjukan
no.1-5

IMPLEMENTASI

No. Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

2. 19-09-2022 1. Memonitor suhu tubuh S:
2. Menganjurkan Pasien mengatakan badan masih
melonggarkan pakaian terasa hangat
 pasien O:
3. Menganjurkan - N : 101
memperbanyak asupan - Suhu tubuh 36,9ºC
cairan oral A : Masalah teratasi sebagian
4. Memberikan kompres P : Intervensi dilanjutkan no. 1-8
hangat
5. Mengganti linen tiap hari
6. Menganjurkan tirah baring
7. Berkolaborasi memberikan
infus NS 20 tpm
8. Berkolaborasi pemberian
infus paracetamol 1000 mg

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari I Hari II Hari III
S: S: S:
Pasien mengatakan badan Pasien mengatakan Ssudah Pasien mengatakan sudah
masih terasa hangat tidak demam tidak demam
O: O: O:
- N : 101 - N : 100 - N : 87
- Suhu tubuh 36,9ºC - Suhu tubuh 36,5ºC - Suhu tubuh 36,2ºC
A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan no. 1- P : Intervensi dilanjutkan no. 1- P : Intervensi dilanjutkan no.
8 8 1-8

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

3 19-09-2022 1. Mengidentifikasi S:
pengalaman mual - Pasien mengatakan
2. Mengidentifikasi faktor masih mual
penyebab mual O:
3. Memonitor mual - Perasaan ingin muntah
4. Memonitor asupan nutrisi cukup menurun
dan kalori - Perasaan asam dimulut
5. Menganjurkan pasien untuk cukup menurun
makan sedikit-sedikit tapi - Nafsu makan cukup
sering dari makanan yang membaik dari ½ porsi (5
didapat dari rumah sakit sendok) menjadi 6
6. Menganjurkan istirahat dan sendok
tidur yang cukup A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
no.3,4,7

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari I Hari II Hari III
S: S: S:
- Pasien mengatakan - Pasien mengatakan mual - Pasien mengatakan sudah
masih mual berkurang tidak mual
O: O: O:
- Perasaan ingin muntah - Perasaan ingin muntah - Perasaan ingin muntah
cukup menurun cukup menurun menurun
- Nafsu makan cukup - Nafsu makan cukup - Nafsu makan membaik
membaik dari ½ porsi membaik dari 6 sendok porsi makan habis
(5 sendok) menjadi 6 menjadi 8 sendok A: Masalah teratasi
sendok A: Masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan
A: Masalah teratasi P: Intervensi dilanjutkan no.
sebagian 3,4,7
P: Intervensi dilanjutkan
no.3,4,7

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

4 19-09-2022 1. Mengidentifikaasi S:
kemungkinan penyebab Pasien mengatakan masih
hiperglikemia lemas
2. Memonitor kadar glukosa O:
darah - Lesu cukup menurun
3. Memonitor tanda gejala - Kadar glukosa dalam
hiperglikemia darah cukup membaik
4. Memberikan asupan cairan GDA : 236 mg/dl
oral A : Masalah teratasi
5. Menganjurkan monitor sebagian
kadar glukosa darah secara P : Lanjutkan intervensi
rutin no.2,3,8,9
6. Menganjurkan kepatuhan
terhadap diet dan olah raga
7. Memberi insulin 6cc/jam by
syring pump
8. Berkolaborasi memberikan
infus NS

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari I Hari II Hari III

S: S: S:
Pasien mengatakan masih Pasien mengatakan lemas Pasien mengatakan badan sudah
lemas berkurang terasa segar
O: O: O:
- Lesu cukup menurun - Lesu cukup menurun - Lesu menurun
- Kadar glukosa dalam - Kadar glukosa dalam - Kadar glukosa dalam darah
darah cukup membaik darah cukup menurun membaik
GDA : 236 mg/dl GDA : 189 mg/dl GDA : 194 mg/dl
A : Masalah teratasi A : Masalah teratasi A : Masalah teratasi sebagian
sebagian sebagian P : intervensi dilanjutkan
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
no.2,3,8,9 no.2,3.8.9

IMPLEMENTASI

No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

.
5. 19-09-2022 1. Memonitor S:-
karakteristik luka O:
2. Mengkompres kaki - Nyeri tetap
dengan PZ - Kemerahan tetap
3. Membalut luka A : Masalah belum teratasi
dengan kassa dan P : intervensi dilanjutkan no.1-4
hidrofil
4. Berkolaborasi
memberikan injeksi
meropenem 1000mg
IV

CATATAN PERKEMBANGAN

HARI I HARI II HARI III

S:- S:- S:-
O: O: O:
- Nyeri tetap - Nyeri cukup menurun - Nyeri menurun
- Kemerahan tetap - Kemerahan tetap - Kemerahan cukup
A : Masalah belum teratasi A : Masalah teratasi sebagian menurun
P : intervensi dilanjutkan P : intervensi dilanjutkan A : Masalah teratasi sebagian
no.1-4 no.1-4 P : intervensi dilanjutkan
no.1-4

IMPLEMENTASI

No. Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

6 19-09-2022 1. mengidentifikasi S:
kepatuhan menjalani Px mengatakan mau minum
program pengobatan obat secara rutin
2. membuat komitmen O:
menjalani program - Verbalisasi kemauan
pengobatan dengan mematuhi program
baik pengobatan meningkat
3. mendiskusikan hal-hal - Verbalisasi mengikuti
yang dapat mendukung anjuran meningkat
atau menghambat - Perilaku menjalankan
berjalannya program anjuran cukup membaik
pengobatan A : masalah teratasi sebagian
4. melibatkan keluarga P : intervensi dilanjutkan no.1-
untuk mendukung 7
program yang dijalani
 5. menginformasi
program pengobatan
yang harus dijalani
6. menginformasikan
manfaat yang akan
diperoleh jika teratur
menjalani program
penngobatan
7. menganjurkan pasien
dan keluarga
melakukan konsultasi
ke pelayanan kesehatan
terdekat

CATATAN PERKEMBANGAN

HARI I HARI II HARI III

S: S: S:
Px mengatakan mau minum Px mengatakan mau minum Px mengatakan mau minum
obat secara rutin obat secara rutin obat secara rutin
O: O: O:
- Verbalisasi kemauan - Verbalisasi kemauan - Verbalisasi kemauan
mematuhi program mematuhi program mematuhi program
pengobatan meningkat pengobatan meningkat pengobatan meningkat
- Verbalisasi mengikuti - Verbalisasi mengikuti - Verbalisasi mengikuti
anjuran meningkat anjuran meningkat anjuran meningkat
- Perilaku menjalankan - Perilaku menjalankan - Perilaku menjalankan
anjuran cukup membaik anjuran membaik anjuran membaik
A : masalah teratasi sebagian A : masalah teratasi sebagian A : masalah teratasi
P : intervensi dilanjutkan P : intervensi dilanjutkan P : intervensi dilanjutkan
no.1-7 no.1-7 no.1-7