ASUHAN KEPERAWATAN

PAD TN.K DENGAN CA LMNH DI RUANG WIJAYA KUSUMA RSUD PROF. DR.
MARGONO SOEKARJO

DISUSUN OLEH :

BERLIANA PANGESTU

2211040049

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2022
 ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Biodata Pasien :
Nama : Tn.K
Umur : 70 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Maos lor RT 2/RW 11, Cilacap
Diagnosa : LMNH

2. Keluhan Utama :

Pasien mengeluhkan sesak nafas

3. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien dating ke RSMS pada Senin, 7 November 2022 untuk melakukan

kemoterapi yang ke-4. Pasien saat ini mengeluhkan sesak nafas, kulit gatal-gatal seluruh
tubuh (gatal-gatal seluruh tubuh sudah 2 tahun), dan pasien mengeluhkan tidak percaya
diri dengan kondisi penyakitnya sekarang, karena badan sudah bengkak, dan banyak luka
gatal-gatal di seluruh tubuh.

b. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengatakn mempunyai Riwayat penyakit paru-paru, jantung, dan benjolan yang
ada di ketiak, dan selangkangan kanan dan kiri (benjolan sudah dioperasi), setelah operasi
benjolan, badan pasien bengkak bengkak di tangan dan kaki.

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga apapun

4. Pemeriksaan Bio, Psiko, Sosio, dan Spiritual

Pemeriksaan Biologis (Fisik Persistem)
a. Sistem Pernafasan
Inspeksi : Kedua dada simetris, bentuk dada normal, pergerakan dada simetris, tidak
terdapat alat bantu pernafasan
Palpasi : Tidak ada massa, terdapat nyeri tekan dan ekspansi paru tidak normal
 Auskultasi : Bunyi nafas ronchi
DS : Pasien mengatakan sesak nafas
DO : Pasien terlihat sesak nafas tapi tidak terpasang alat bantu
b. Sistem Kardiovaskuler dan hematology
Inspeksi : Bentuk dada simetris,
Palpasi : Frekuensi nadi normal, CTR > 2 detik, nadi dan TD normal, dan terdapat
edema di tangan kanan dan kiri, dan kaki sebelah kiri.
Auskultasi : Irama regular
DS : Pasien mengatakan memiliki Riwayat sakit jantung
DO : Pada pemeriksaan kardiovaskuler didapatkan hasil kardiovaskuler pasien tidak
normal
c. Sistem Pencernaan
Inspeksi : Perut terlihat normal, tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada masa, turgor kulit normal
Perkusi : timpani
Auskultasi : Bising usus normal : 15x/menit
DS : Pasien mengatakan tidak nafsu makan, porsi makan sedikit hanya minum susu
DO : Pasien terlihat letih, lemas, lesu, mukosa bibir pasien pucat, konjungtiva anemis
Dx : Defisit nutrisi b.d kurangnya asupan makanan
d. Sistem Penginderaan
Inspeksi : Sistem penginderaan penglihatan tidak baik (pandangan kabur, dan punya
Riwayat operasi katarak, pendengaran normal, penciuman normal.
DS : Pasien mengatakan sistem pengideraan masih normal kecuali penglohatan, masih
bisa merasakan nyeri ketika gejala penyakitnya kambuh, masih bisa merasakan sentuhan,
cubitan, merasakan makanan serta mendengarkan suara
DO : Pasien terlihat merintis saat nyeri tiba, suara pasien terdengar sangau, lirih dan
kesulitan berbicara
e. Sistem Perkemihan
Inspeksi : Perkemihan pasien normal, warna urine normal kuning bening
DS : Pasien mengatakan BAK 7xsehari, BAB 1xsehari
DO : Pasien terlihat ke kamar mandi, pasien tidak terpasang selang kateter
f. Sistem Endokrin
Inspeksi : terdapat massa pada kelenjar tiroid tapi sudah dioperasi pada bagian ketiak
dan selangkangan
Palpasi : terdapat luka bekas operasi
DS : Pasien mengatakan memiliki benjolan di ketiak dan kedua selangkangan, dan sudah
dioperasi
DO : Pasien terlihat telah operasi kelenjar tiroid, suhu tubuh pasien normal 36ºC, ekresi
urine normal

g. Sistem Integumen
 Inspeksi : Warna kulit sawo matang, terdapat luka gatal-gatal diseluruh tubuh (pasien
menderita gatal-gatal sudah 2 tahun lamanya)
DS : Pasien mengatakan sangat gatal dibagian kulit, apalagi ketika malam hari.
DO : Pasien terdapat luka gatal-gatal seluruh tubuh
h. Sistem Persyarafan
Perkusi : Refleks tendon normal
DS: Pasien mengatakan masih mengingat anggota-anggota keluarganya, nama anggota
keluarga, nama pasien, umur dan lain
DO : Pasien terlihat persyarafan masih baik, masih mengingat dengan baik nama pasien
umur, bisa menjawab dengan baik pertanyaan yang saya longtarkan kepada pasien.
i. Sistem Muscoloskeletal
Palpasi : Tidak terdapat fraktur pada otot pasien
Perkusi : Refleks tendon normal
DS : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami patah tulang
DO : Pasien tidak teraba patah tulang pada tubuh pasien
j. Sistem Imunitas
DS : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi apapun
DO : Pasien terlihat tidak mengalami alergi

5. Pemeriksaan Psikologi, Sosio, dan Spiritual

a. Hubungan Faktor Psikologis terhadap penyakit klien
Pasien mengatakan ketika di rawat di rumah sakit pasien sedih serta cemas karena
penyakitnya, tetapi pasien didukung keluarga untuk sembuh menjadi pasien semangat
untuk sembuh, keluarga terlihat merawat pasien dengan baik, psikologis pasien yang
tadinya menurun mulai meningkat karena berfikiran positif, pasien berusaha untuk tetap
berpositif agar cepat sembuh sehingga pulang ke rumah, bisa berkumpul dengan
keluarga tercinta
b. Hubungan Faktor sosial terhadap penyakit klien
Pasien mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit pasien aktif dalam kegiatan sosial di
lingkungan
c. Hubungan faktor spiritual terhadap penyakit klien
Pasien mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit pasien selalu sholat 5 waktu dan
sering melakukan sholat di masjid tetapi setelah di rawat di rumah sakit pasien jarang
sekali melaksanakan ibadah karena keadaan pasien sendiri, pasien mengatakan hanya
bisa berdzkir dan mendoa untuk cepat di beri kesembuhan

6. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin LL 9.2 g/dL 13.4-17.3
Lekusit 217010 /mm3 5070-111000
HH
Hematokrit LL 28 % 40-50
ERITROSIT L 2.85 10^6/uL 4.74 – 6.32
Trombosit L 115000 /uL 185000-398000
MCV H 98.2 fL 73.4 – 91.0
MCH H 32.3 Pg/cell 24.2 – 31.2
MCHC 32.9 g/dL 31.9 – 36.0
RDW H 21.4 % 11.3 – 14.6
MPV 10.2 fL 9.4 – 12.4
Hitung Jenis
Basofil 0.0 % 0–1
Easinofil 2.6 % 0.74 – 5.4
Batang 0.5 % 3-5
L
Segmen L 1.9 % 50 – 70
Limfosit H 73.8 % 20.4 – 44.6
Monosit H 21.2 % 3.6 – 9.9
Neutrofil 2.4 % 42.5 71.0
L
Total limfosit count H 160060 %
Neutrophil limfosit 0.03
ratio

Pengobatan

1. Bliocin 30
2. Ciclo 1132
3. Admicin 80
4. Vincrishin 2
5. Prednisone 100

Inj :

1. dexametason
2. ondansentron
3. dipentidramen
4. ranitidine
5. lenzoprozol
oral :

1. v+c
2. v + b comp
3. ondansentro
4. hidrocartoson zolp
5. KCL
6. MOSO 4

ANALISIS DATA

TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

Kamis, 10- DS : Pola nafas tidak efektif Hambatan upaya
11-22 -Pasien mengatakan sesak nafas
13.00 nafas
-Pasien mengatakan ada
Riwayat jantung dan paru-
paru
Do :
Pasien terlihat sesak nafas
TD : 125/85, N : 85 , R :
30x/menit
Kamis, 10- DS : Gangguan integritas Perubahan pigmentasi
11-22 Pasien mengatakan gatal- kulit/jaringan
13.00 gatal seluruh tubuh yang
tidak tertahankan, apalagi
ketiaka malam hari.
Pasien mengatakan gatal-
gatal sudah 2 tahun
lamanya
DO :
Tubuh pasien terlihat ada
luka-luka seluruh tubuh
Kamis, 10- Ds : Gangguan citra tubuh Perubahan
11-22 Pasien mengatakan kurang struktur/bentuk tubuh
13.00 percaya diri dengan
kondisi tubuhnya karena
penyakitnya
Do :
-tubuh pasien terlihat
bengkak besar di tangan
kanan, kiri. Dan kaki
 sebelah kiri
-tubuh pasien terlihat luka
gatal-gatal di seleluruh
tubuh

Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas

2. Gangguan integritas kulit b.d perubahan pigmentasi
3. Gangguan citra tubuh b.d perubahan struktur/bentuk tubuh
 RECANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Kriteria Hasil Rencana Intervensi TTD
Keperawatan
1. Pola nafas Setelah dilakukan Tindakan Pemantauan respirasi Berliana
tidak efektif keperawatan selama 2x24 jam, O:
b.d hambatan diharapkan pola nafas tidak efektif -monitor frekuensi, irarama, kedalaman dan hpaya napas
upaya nafas bisa teratasi dengan kriteria hasil : -monitor pola napas
Indicator A T - monitor adanya sumbatan jalan napas
Dispnea 2 4 -auskultasi bunyi napas
Frekuensi napas 2 4 T:
Ket : -atur pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
1 : memburuk -dokumentasi hasil pemantauan
2 : cukup memburuk E:
3 : sedang Informasikan hasil pemantauan
4 : cukup membaik Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
5 : membaik
2. Gangguan Setelah dilakukan Tindakan Perawatan integritas kulit Berliana
integritas keperawatan selama 2x24 jam, O:
kulit b.d diharapkan masalah bisa teratasi -identfifikasi penyebab gangguan integritas kulit
perubahan dengan kriteria hasil : T:
pigmentasi Indicator A T -gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada
Pigmentasi abnormal 2 4 kulit kering
Tekstur 1 4 -Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik
Ket : pada kulit sensitif
1 : memburuk -hindari produk berbahan dasar alcohol pada kulit yang
2 : cukup memburuk bermasalah
3 : sedang E:
4 : cukup membaik -anjurkan menggunakan pelembab
5 : membaik -anjurkan menggunakan salep sesuai anjuran dokter
-anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
-anjuran meningkatkan asupan buah dan sayur
-anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
3 Berliana
Gangguan Setelah dilakukan Tindakan Promosi citra tubuh
citra tubuh keperawatan selama 2x24 jam, O :
b.d perubahan diharapkan masalah bisa teratasi -identifikasi harapan cira tubuh berdasarkan tahap
struktur atau dengan kriteria hasil : perkembangan \
bentuk tubuh Indicator A T -identifikasi budaya, agama, jenis kelamin, dan umur terkait
Vervalisasi 2 4 citra tubuh
perasaan negative T:
tentang perubahan -diskusikan perubahan bentuk tubuh dan fungsinya
tubuh -Diskusikan cara mengembangkan harapan citra tubuh
Fokus pada bagian 1 5 secara realistis
tubuh -diskusikan persepsi pasien dan keluarga tentang perubahan
Ket : citra tubuh
1 : meningkat E:
2 : cukup meningkat -jelaskan kepada keluarga tentang perawatan perubahan
3 : sedang citra tubuh
4 : cukup menurun -Latih peningkatan penampilan diri
5 : menurun

IMPLEMENTASI DX 1
No Dx. Keperawatan Hari, Implementasi Evaluasi
Tanggal,
Jam
Pelaksana
1. Pola napas tidak efektif Kamis , 11- - memonitor frekuensi, irama, S : pasien mengatakan sesak nafas
b.d hambatan upaya 11-2022 kedalaman dan upaya napas -pasien mengatakan mempunyai
nafas 13.00 -memonitor adanya sumbatan jalan Riwayat penyakit jantung dan paru-
napas paru
-mengauskultasi bunyi napas O:
-mengatur pemantauan respirasi sesuai -pasien mengalami sesak nafas dan
kondisi pasien terdengan suara ronchi
-memposisikan semi flower pada pasien TD : 125/85, N : 85, R : 30
-mendokumentasikan hasil pemantauan A : masalah belum teratasi
-menginformasikan hasil pemantauan Indicator A T
-menjelaskan tujuan dan prosedur Dispnea 2 4
pemantauan Frekuensi napas 2 4
P : lanjutkan intervensi
-monitor frekuensi dan irama napas
-monitor adanya sumbatan jalan napas
-atur pengaturan respirasi
-posisikan semi flower pada pasien
-dokumentasikan hasil pemantauan
2. Pola napas tidak efektif Jumat, 11- -MEmonitor frekuensi dan irama napas S : pasien mengatakan sudah tidak
b.d hambatan upaya 11-2020 -memonitor adanya sumbatan jalan terlalu sesak napas
nafas napas O : pasien terlihat sudah tidak terlalu
-mengatur pengaturan respirasi sesak napas TD :
-memposisikan semi flower pada pasien 120/75, n : 82, r : 25x/mnt
-mendokumentasikan hasil pemantauan A : masalah teratasi
Indicator A Sekarang
Dispnea 3 4
Frekuensi napas 3 4
p : hentikan intervensi
 IMPLEMENTASI DX 2

No Dx. Keperawatan Hari, Implementasi Evaluasi

Tanggal,
Jam
Pelaksana
1. Gangguan integritas kulit Kamis -mengidentfifikasi penyebab gangguan
S : pasien mengatakan tubuh terasa
b.d perubahan 10-11-2022 integritas kulit gatal banget ketika malam hari
pigmentasi 13.00 -menggunakan produk berbahan
-pasien mengatakan sudah
petroleum atau minyak pada kulit kering
menggunakan salep pemberian dari
-menggunakan produk berbahan
dokter
ringan/alami dan hipoalergik pada kulit
O : kulit pasien terlihat gatal-gatal
sensitif - Pasien terlihat kooperatif dengan
-menghindari produk berbahan dasar intervensi yang diberikan perawat
alcohol pada kulit yang bermasalahA : masalah belum teratasi
-menganjurkan menggunakan pelembab Indicator A T
-menganjurkan menggunakan salep Pigmentasi abnormal 2 4
sesuai anjuran dokter Tekstur 1 4
-menganjurkan meningkatkan asupan P : lanjutkan intervensi
nutrisi -anjurkan menggunakan produk
-menganjuran meningkatkan asupan berbahan petroleum/minyak pada kulit
buah dan sayur kering
-menganjurkan mandi dan menggunakan
-anjurkan menggunakan salep dari
sabun secukupnya dokter
-anjurkan tidak menggunakan produk
berbahan dasar alcohol
-anjurkan meningkatkan asupan
makanan bernutrisi
-anjurkan mandi dan menggunakan
sabun antiseptic secukupnya
2. Gangguan integritas kulit Jumat, 11- -menganjurkan menggunakan produk S : pasien mengatakan gatal-gatal
b.d perubahan 11-2022 berbahan petroleum/minyak pada kulit berkurang ketika sudah menggunakan
pigmentasi 17.00 kering sabun antiseptic dan patuh anjuran
-menganjurkan menggunakan salep dari perawat
dokter O:
-menganjurkan tidak menggunakan -pasien terlihat kooperatif
produk berbahan dasar alcohol A : masalah teratasi
-menganjurkan meningkatkan asupan Indicator A Sekarang
makanan bernutrisi Pigmentasi 3 4
-menganjurkan mandi dan menggunakan abnormal
sabun antiseptic secukupnya Tekstur 3 4
P : hentikan intervensi

IMPLEMENTASI
DX 3
No Dx. Keperawatan Hari, Implementasi Evaluasi
Tanggal,
Jam
Pelaksana
1. Gangguan citra tubuh b.d Kamis, 10- -mengidentifikasi harapan citra tubuh S : pasien mengatakan kurang percaya
perubahan 11-2022 berdasarkan tahap perkembangan diri dengan kondisi tubuhnya karena
struktur/bentuk tubuh 13.00 -mengidentifikasi budaya, agama, jenis kondisi penyakitnya
kelamin, dan umur terkait citra tubuh O : pasien terlihat kurangh percaya diri
-mendiskusikan perubahan bentuk tubuh dan putus asa
dan fungsinya -tangan kanan dan kiri pasien terdapat
-mendiskusikan cara mengembangkan edema besar
harapan citra tubuh secara realistis -kaki kiri pasien terdapat edema
-mendiskusikan persepsi pasien dan -seluruh tubuh pasien terdapat luka
keluarga tentang perubahan citra tubuh gatal-gatal
-menjelaskan kepada keluarga tentang A : masalah belum teratasi
perawatan perubahan citra tubuh Indicator A T
-melatih peningkatan penampilan diri Vervalisasi 2 4
perasaan negative
tentang perubahan
tubuh
Fokus pada bagian 1 5
tubuh
P : lanjutkan intervensi
-latih meningkatkan kepercayaan diri
pada penampilan diri
-jelaskan perubahan bentuk tubuh
karena proses penyakitnya
-beri motivasi untuk selalu percaya diri
dan bersyukur
2. Gangguan citra tubuh b.d Jumat, 11- -melatih meningkatkan kepercayaan diri S : pasien mengatakan sudah mulai
perubahan 11-2022 pada penampilan diri menerima mengenai kondisi
struktur/bentuk tubuh 17.00 -menjelaskan perubahan bentuk tubuh penyakitnya
karena proses penyakitnya O : pasien terlihat lebih menerima
-memberi motivasi untuk selalu percaya - Pasien kooperatif ketika dijelaskan
diri dan bersyukur mengenai perubahan tubuh karena
penyakitnya
A : masalah teratasi
Indicator A T
Vervalisasi 2 4
perasaan negative
tentang perubahan
tubuh
Fokus pada bagian 1 5
tubuh
P : hentikan intervensi