Surat Keterangan Status

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

KANTOR KEPALA PEKON NEGERI AGUNG

KECAMATAN TALANGPADANG
KABUPATEN TANGGAMUS
Alamat : Jl. Raya Mincang Bawah, Pekon Negeriagung Kec. Talangpadang Kab. Tanggamus 35377

SURAT KETERANGAN STATUS


Nomor : …………………………………

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Pekon Negeriagung Kecamatan Talangpadang Kabupaten
Tanggamus, dengan ini menyatakan :

Nama Lengkap : ANGGUN LICA RILIA


Tempat/Tgl. Lahir : Talang Padang, 07 April 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Belum Bekerja
Agama : Islam
Alamat : Dusun Negeriagung, RT/RW. 002/001 Pekon Negeriagung,
Kec. Talangpadang, Kab. Tanggamus

Adalah benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Pekon Negeriagung Kecamatan Talangpadang
Kabupaten Tanggamus, dan yang bersangkutan saat ini memiliki Status LAJANG / BELUM
KAWIN.
Demikian surat keterangan dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan : Negeriagung
Pada Tanggal : 17 April 2022

Kepala Pekon Negeri Agung

ARIF GRANADA, SH

Anda mungkin juga menyukai