ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY.

A DENGAN
STROKE NON HEMORAGIK DI RUANGAN INTENSIVE CARE UNIT
(ICU) RSUP DR. TADJUDDIN CHALID KOTA MAKASSAR

DISUSUN OLEH:
ANDI FARAMIDA
(PO713201201155)

PEMBIMBING

CI LAHAN CI INSTITUSI

(Rahman, A.Kep., S.Pd., M.Kes.)

PRODI DIII KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MAKASSAR
2022

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN DI RUANG ICU

I. DATA DEMOGRAFI
A. Biodata
1. Nama : A. Basse
2. Usia/Tanggal Lahir : 93 tahun/ 31 Desember 1929
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat (lengkap dengan No.Telp) : Perum Villa Sudiang Sejahtera Blok B 3/42
(08114103939)
5. Suku/Bangsa : Bugis/ Indonesia
6. Status/Pernikahan : Kawin
7. Agama/Keyakinan : Islam
8. Pekerjaan/Sumber Penghasilan : Tidak bekerja
9. Diagnosa Medis : Non Hemorragic Stroke
10. No.Medical Record : 08 96 68
11. Tanggal Masuk : 8 Desember 2022
12. Tanggal Pengkajian : 20 Desember 2022
13. Terapi Medik : Ceftriaxone, Metoclorpramide, Omeprazole,
Furosemide, Piracetam, N-ace, Aricept,
As.Folat, Bisoprolol, Zinc, Pletaal, KSR,
B.comp, Vit. C, Fibumin, Gentamycin 2a/f.
B. Penanggung jawab
1. Nama : Andi Nur Apung M
2. Usia : 40 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan/Sumber Penghasilan : Dosen
5. Hubungan dengan Klien : Anak

II. KELUHAN UTAMA

Kesadaran klien menurun dan mengalami sesak. Klien sulit bergerak karena memiliki
riwayat stroke dan tangannya tremor.

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Waktu timbulnya penyakit :
Mulai dirasakan pada tanggal 6 Desember 2022 pukul 11.00 WITA.
2. Bagaimana awal munculnya :
Awal munculnya tiba-tiba
3. Keadaan penyakit :
Keadaan penyakit lebih parah dari sebelumnya. Dimana yang awalnya hanya sulit
menggerakkan kaki (riwayat stroke) dan sekarang ditambah dengan sulit
menggerakkan tangannya dan kondisi tangan tremor.
4. Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan:
Keluarga memberikan klien posisi duduk (fowler) saat sesak kemudian
memberikan minyak kayuh putih dibagian punggung dan dibawah ke Rumah
Sakit.
5. Kondisi saat dikaji (P,Q,R,S,T):
P: -
Q: -
R: -

S: -
T: -
 B. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami:
Tidak ada
2. Imunisasi :
Tidak memperoleh imunisasi
3. Kecelakaan yang pernah dialami :
Klien pernah jatuh di kamar mandi dan mukanya memar namun hal itu sudah
lama.
4. Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit:
Tidak ada riwayat operasi namun sebelumnya klien sudah pernah dirawat di
Rumah Sakit dengan masalah stroke namun saat pada saat itu yang sulit
digerakkan hanya bagian kaki saja.
5. Alergi (makanan, obat-obatan,zat/substansi, textile):
Tidak ada alergi
6. Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas) :
Klien pernah mengomsumsi obat-obatan bebas yang dibeli di apotik. Namun
sudah sejak lama dan menurut keluarga mereka sudah lupa merk obat tersebut.

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang :
Tidak ada
2. Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung,
stroke, anemia, hemophilia, arthritis, migraine, DM, kanker dan gangguan
emosional:
Terdapat anggota keluarga (cucu) yang mengalami alergi terhadap ikan merah.
3. Buat bagan dengan genogram :

Keterangan:
: Laki-laki : Meninggal

: Perempuan : Garis serumah

: Klien : Garis keturunan

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

A. Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya :
 Klien sudah jarang bersosialisasi diluar rumah karena penyakit stroke yang
dideritanya, dimana ia hanya tinggal dirumah karena sudah tidak dapat berjalan
dengan baik. Pasien hanya mengunjungi rumah anak-anaknya yang ada di palopo.
B. Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri:
Hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri cukup baik
C. Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS :
Kondisi rumah klien bersih, terdapat ventilasi dan halaman rumah yang asri, sesuai
dengan kondisi RS
D. Tanggapan Klien tentang beban biaya RS :
Biaya ditanggun BPJS kesehatan
E. Tanggapan klien tentang penyakitnya :
Menurut keluarga klien menganggap penyakitnya wajar-wajar saja karena faktor usia
yang sudah renta.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
A. Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya :
Klien rajin beribadah shalat 5 waktu sebelum sakit, namun karena masuk Rumah
Sakit dan tidak sadar serta sudah sulit menggerakkan ekstremitas klien sudah tidak
dapat melaksanakan shakat 5 waktu.
B. Support system dalam keluarga :
Anak dan cucu
C. Ritual yang biasa dilakukan :
Tidak ada

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum Klien
1. Tanda-tanda dari stress : gelisah, sulit tidur dan sering terbangun
2. Penampilan dihubungkan dengan usia :
Penampilan sesuai dengan usia, kulit kendur, rambut beruban dan sudah
kesulitan menggerakkan ekstremitas.
3. Ekspresi wajah, bicara, mood :
Ekspresi datar, kontak mata baik, sulit berbicara.
4. Berpakaian dan kebersihan umum :
Berpakaian dan kebersihan diri memerlukan bantuan penuh.
5. Tinggi bada, BB, gaya berjalan :
TB : 148 cm
BB : 43 kg
Gaya berjalan : Pasien sudah tidak dapat berjalan
B. Tanda-tanda vital
1. Suhu : 36,4 °C
2. Nadi : 113x/menit
3. Pernapasan : 19x/menit
4. Tekanan Darah : 145/76 mmHg
C. Sistem Pernapasan
1. Hidung : Hidung simetris, pernapasan cuping hidung, terdapat secret, pssase
udara tidak normal karena pasien bernapas menggunakan mulut.
2. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar dan tumor
3. Dada :
a. Bentuk dada : Barrel chest
b. Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transverse: Diameter
anterior-posterior dengan transverse memiliki perbandingan 1 : 1
 c. Gerakan dada: Gerakan dada kiri dan kanan sama
d. Keadaan proxesus xipoideus : Normal
e. Suara napas: Bronchial
f. Apakah ada suara napas tambahan : Terdapat suara rochi karena terjadi
obstruksi jalan napas akibat sumbatan sekresi.
g. Apakah ada clubbing finger : Tidak terdapat clubbing finger
D. Sistem Kardiovaskuler
1. Conjungtiva : Conjungtiva tidak enemis, warna bibir normal
2. Arteri carotis : Teraba arteri carotis
3. Tekanan vena jugularis : 5 cm H2O
4. Ukuran jantung : Batas kiri ICS V midklavikula sinistra, batas kanan ICS IV
parasternal dextra, batas atas ICS II parasternal, batas bawah ICS V
5. Ictuc cordis/apex : ICS V, linea medioclavicularis
6. Suara jantung (mitral, tricuspidalis, S1,S2, bising aorta, murmur, gallop) : normal
tidak ada suara tambahan bunyi lup-dup
7. Capillary refill time : <2 detik.
E. Sistem Pencernaan
1. Sclera : Normal, tidak ikterus
2. Bibir : Bibir lembab
3. Mulut: Kondisi mulut normal, jumlah gigi sudah tidak lengkap karena beberapa
sudah tanggal, kemampuan menelan berkurang, gerakan lidah kaku, membrane
mukosa pucat.
4. Gaster (kembung, gerakan peristaltic) : Perut kembung, gerakan peristaltic
normal.
5. Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran): Turgor kulit normal,
kontur menonjol, tidak terdapat benjolan, tidak teraba massa, abdomen simetris,
pulsasi aorta normal di area epigastrium, bising usus 20x/menit, terdapat bunyi
pekak pada bagian inferoanterior arcus costae karena terdapat hepar, pada
kuadran kiri atas terdengar bunyi timpani karena lambung, tidak terdapat nyeri
tekan.
6. Anus (kondisi, spiktenani,koordinasi) : Kondisi anus normal. Tidak terdapat tanda
ambeien.
F. Sistem Pengindraan
1. Mata
a. Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus Ujung atas telinga : Kelopak
mata normal, bulu mata dan alis lengkap, terdapat lipatan epikantus
b. Visus : -
c. Lapang pandang : Lapang pandang menurun
2. Hidung
a. Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan : Indra penciuman sudah mulai
berkurang, tidak ada trauma dan mimisan.
b. Sekret yang menghalangi penciuman : Tidak ada
3. Telinga
a. Keadaan daun telinga, operasi telinga : keadaan daun telinga normal
b. Kanal auditoris :Normal, tidak terdapat penyempitan
c. Membrana tympani : Normal
d. Fungsi pendengaran : Sudah berkurang
G. Sistem Persarafan
1. Fungsi cerebral
a. Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian & perhitungan, bahasa): Tidak
dapat diketahui karena klien sulit diajak berkomunikasi.
 b. Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS : GCS 9 (E4M3V2)
Somnolen.
c. Bicara (ekspresive & resiptive) : Klien sulit diajak berkomunikasi hanya
mengerang dan mengeluarkan suara-suara yang tidak memiliki arti.
2. Fungsi kranial (saraf kranial 1 s/d XII) : Fungsi saraf kranial sudah menurun
karena factor usia
3. Fungsi motorik (massa, tonus, dan kekuatan otot) : Massa, tonus, dan kekuatan
otot menurun.
4. Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi & diskriminasi) : Suhu normal, tidak
ada nyeri.
5. Fungsi cerebelium (koordinasi & keseimbangan) : Koordinasi & keseimbangan
terganggu.
6. Reflex (ekstremitas atas, bawah dan superficial) : Reflex ekstremitas atas, bawah
dan superficial kurang.
7. Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinzki sign) : Tidak
terdapat kelainan.
H. Sistem Muskulosketetal
1. Kepala (bentuk kepala) : bentuk kepala bulat
2. Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM) : Bentuk bungkuk (kifosis) gerakan terbatas,
kekuatan dan ROM menurun
3. Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM) : ROM
menurun
4. Lutut (Mc Murray test, Ballotement, ROM): gerakan terbatas, sendi kaku,
kekuatan otot dan ROM menurun
5. Kaki (keutuhan ligament, ROM) : Ligament utuh, kekuatan otot dan ROM
menurun
6. Bahu : Bahu simetris, tidak ada benjolan dan nyeri tekan
7. Tangan : Bentuk normal, terdapat kekakuan otot dan ROM menurun, reflex
kurang, grakan terbatas, dan tonus otot berkurang.
I. System Integumen
1. Rambut (distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan):
Rambut beruban, tidak terdapat kebotakan, texture kering, kelembapan baik, dan
cukup bersih.
2. Kulit (perubahan warna, temperature, kelembaban, bulu kulit, erupsi, tahi Lalat,
ruam texture) : Tidak terdapat perubahan warna, temperature normal,
kelembapan baik, texture kasar, tidak terdapat ruam.
3. Kuku (warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan) : Warna kuku normal
dan bersih
J. Sistem Endokrin
1. Kelenjar tiroid : Tidak terdapat pembengkakan.
2. Percepatan petumbuhan : Normal.
3. Gejala kreatinisme atau gigantisme : Tidak ada.
4. Ekskresi urine berlebihan, polydipsi, poliphagi :Eksresi urine normal.
5. Suhu tubuh yang tidak seimbang, keringat berlebihan, leher kaku :Tidak ada.
6. Riwayat bekas air seni dikelilingi semut: Tidak ada.
K. Sistem Perkemihan
1. Edema palpebra : Tidak ada.
2. Moon face : Tidak ada.
3. Edema anasarka : Tidak ada.
4. Keadaan kandung kemih : Normal
5. Nocturia, dysuria, kencing batu : Tidak ada.
 6. Penyakit hubungan sexual : Tidak ada.
L. Sistem Reproduksi
1. Wanita
a. Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri&kanan) :
Putting dan areola berwarna gelap, ukuran normal, dan simetris.
b. Lebia mayora & minora : Normal, tidak ada kelainan.
c. Keadaan hymen : Normal, tidak ada kelainan.
d. Haid pertama : -
e. Siklus haid : Klien sudah mengalami monopause
2. Laki-laki
a. Keadaan gland penis (urethra) : -
b. Testis (sudah turun/belum) : -
c. Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak ) : -
d. Pertumbuhan jakun : -
e. Perubahan suara : -
M. Sistem Imunitas
1. Allergi (cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia) : Tidak memiliki alergi.
2. Immunisasi : Tidak menerima imunisasi.
3. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : Tidak ada.
4. Riwayat transfusi dan reaksinya : Tidak ada.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Nutrisi
1. Selera makan : cukup baik
2. Menu makan dalam 24 jam :
- Sebelum masuk RS:Bubur dicampur ikan dan sayuran, papaya
- Setelah masuk RS:
06.00: Makanan saring 150cc + olive oil 1sdm
09.00: Jus gerus 150cc + susu 2 sdm
12.00: Busar 150cc + olive oil 1 sdm
15.00: Busar 150cc + olive oil 1 sdm
18.00: Busar 150cc + olive oil 1 sdm
1
21.00: Susu bungkus + air 150cc
2
3. Frekuensi makan dalam 24 jam :
- Sebelum masuk RS: 3x sehari
- Setelah masuk RS: 6x sehari
4. Makanan yang disukai & makanan pantangan : Dange dan kapurung
5. Pembatasan pola makan : Tidak ada
6. Cara makan: Bersama keluarga
7. Ritual sebelum makan : Berdoa
B. Cairan
1. Jenis minuman yang dikomsumsi dalam 24 jam :
- Sebelum masuk RS: Air putih
- Setelah masuk RS: Air putih + jus gerus+ susu
2. Frekuensi minum :
- Sebelum masuk RS: 5x sehari
- Setelah masuk RS: 6x sehari
3. Kebutuhan cairan dalam 24 jam : 750cc
C. Eliminasi (BAB & BAK)
1. Tempat pembuangan : Pampers
 2. Frekuensi? Kapan? Teratur? : 3x sehari pagi-siang-malam kadang juga tidak
teratur.
3. Konsistensi : Sedang
4. Kesulitan & cara menenganinya: Tidak ada, hanya saja klien sudah tidak dapat
ke kamar mandi (wc)
5. Obat-obatan untuk memperlancar BAB/BAK : Tidak ada
D. Istirahat Tidur
1. Apakah cepat tidur : Ya
2. Jam tidur (siang/malam) : ± 8jam namun sering terbangun
3. Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan: -
4. Apakah tidur secara rutin : Ya
E. Olahrga
1. Program olahraga teratur : Tidak ada
2. Berapa lama melakukan & jenisnya : Tidak ada
3. Perasaan setelah melakukan olahraga : Tidak ada
F. Rokok/alkohol dan obat-obatan
1. Apakah merokok? Jenis? Berapa banyak? Kapan mulai merokok?
Tidak.
2. Apakah minum minuman keras? berapa minum/hari/minggu? Jenis Minuman?
Apakah banyak minum ketika stress? Apakah minuman keras menganggu
prestasi kerja?
Tidak.
3. Kecanduan kopi, alcohol, tea atau minuman ringan? Berapa banyak/hari?
Tidak.
4. Apakah mengkomsumsi obat dari dokter (marihuana, pil tidur, obat bius)
Tidak.
G. Personal Hygiene
1. Mandi : 2x seminggu dibantu keluarga karena sudah kesulitan menggerakkan
ekstremitas
2. Cuci rambut : 2x seminggu
3. Gunting kuku : seminggu sekali setiap hari jum’at
4. Gosok gigi : setiap hari
H. Aktivitas/Mobilitas Fisik
1. Kegiatan sehari-hari : Membantu memasak dirumah.
2. Pengaturan jadwal harian : Tidak ada.
3. Penggunaan alat bantu untuk aktivitas : Menggunakan tongkat.
4. Kesulitan pergerakan tubuh : Sulit menggerakkan ekstremitas bawah dan saat
maasuk Rumah Sakit juga sulit menggerakkan ekstremitas atas, gerakan
terbatas dan fisik lemah, klien juga enggan melakukan pergerakan.
I. Rekreasi
1. Bagaimana perasaan anda saat bekerja?
Klien tidak bekerja, namun membantu anaknya dirumah melakukan pekerjaan
rumah tangga dan ia merasa senang.
2. Berapa banyak waktu luang?
Waktu luang dimiliki setiap hari.
3. Apakah puas setelah rekreasi?
-
4. Apakah anda&keluarga menghabiskan waktu tenggang
Ya, klien menghabiskan waktu senggang bersama keluarga yang tinggal
bersamanya. Klien juga sering mengunjungi rumah anak-anaknya yang di palopo
dengan dijemput, kadang datang ke Makassar jika ada acara keluarga.
 5. Bagaimana perbedaan hari libur&hari kerja
Tidak ada perbedaan.

VIII. TES DIAGNOSTIK

A. Laboratorium (tulis nilai normalnya)

B. Ro foto
C. CT Scan
D. MRI, USG, EEG, ECG, dll
IX. THERAPY SAAT INI (TULIS DENGAN RINCI)
Ceftriaxone 1gr/12 jam = jam 18.00 dan 07.00
Metoclorpramide 1amp/12 jam = jam 18.00 dan 07.00
Omeprazole 40rs/12 jam = jam 18.00 dan 07.00
Furosemide 20/12jam = jam 18.00 dan 07.00
Piracetam 3sr/8 jam = 13.00, 21.00 dan jam 05.00
N-ace 25 ml/ 24 jam = jam 18.00
Aricept 1x10 B
As. Folat 1x1
Bisoprolol 1x 5rs
Zinc 1x20
Pletaal 1x1
KSR 2x600B
B.comp 2x2
Vit. C 2x100B
Fibumin 3x1
Gentamycin 2a/f 2x1

KLASIFIKASI DATA
Nama Pasien : Ny. A. Basse
Ruang : ICU RSUP Dr. Tadjuddin Chalid
RM : 08 96 68

NO DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. - Dispnea - Sputum berlebih
- Sulit berbicara - Ronkhi
- Gelisah
- Pola napas berubah
- TTV
TD : 145/76 mmHg
S : 36,4 °C
N : 113x/menit
P : 19x/menit

2. - Enggan melakukan pergerakan - Kekuatan otot menurun

- Rentang gerak (ROM ) menurun
- Sendi kaku
- Gerakan terbatas
- Fisik lemah
- TTV
TD : 145/76 mmHg
S : 36,4 °C
N : 113x/menit
P : 19x/menit

ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. A. Basse
Ruang : ICU RSUP Dr. Tadjuddin Chalid
RM : 08 96 68

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds: Trombus, Emboli serebral, Bersihan jalan napas tidak
- Dispnea Iskemia efektif (D.0149) b.d
- Sulit berbicara hipersekresi jalan napas
Do: Sumbatan aliran darah & O2 dan sekresi jalan napas d.d
- Sputum berlebih serebral Dispnea, sulit berbicara,
- Ronkhi sputum berlebih, ronkhi,
- Gelisah Infark jaringan serebral gelisah dan pola napas
- Pola napas berubah berubah
Infark batang otak

Nervus 12

Reflex mengunyah menuran

Tersedak

Obstruksi jalan napas

Bersihan jalan napas tidak

efekti

2. Ds: Trombus, Emboli serebral, Gangguan mobilitas fisik

- Enggan melakukan Iskemia (D.0149) b.d gangguan
pergerakan neuromuskular d.d
Do: Sumbatan aliran darah & O2 kekuatan otot menurun,
- Kekuatan otot serebral rentang gerak (ROM )
menurun menurun, sendi kaku,
- Rentang gerak (ROM Infark jaringan serebral gerakan terbatas, fisik
) menurun lemah
- Sendi kaku Hemisfer kanan
- Gerakan terbatas
- Fisik lemah Hemiplagi kiri

Kelemahan fisik

Gangguan mobilitas fisik

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0149) b.d hipersekresi jalan napas dan sekresi
jalan napas d.d Dispnea, sulit berbicara, sputum berlebih, ronkhi, gelisah dan pola
napas berubah.
2. Gangguan mobilitas fisik (D.0054) b.d gangguan neuromuskular d.d kekuatan otot
menurun, rentang gerak (ROM ) menurun, sendi kaku, gerakan terbatas, fisik lemah.

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. A. Basse
Ruang : ICU RSUP Dr. Tadjuddin Chalid
RM : 08 96 68

DIAGNOSA PERENCANAAN
TANGGAL
KEPERAWATAN Tujuan Tindakan Rasional
20/12/2022 Bersihan jalan Setelah Manajemen jalan 1. Untuk
napas tidak dilakukan napas (I.14509) mengetahui
efektif (D.0149) tindakan apakah ada
keperawatan Observasi:
b.d hipersekresi gangguan
selama 3x 24 1. Monitor pola
jalan napas dan pola napas.
jam diharapkan napas
sekresi jalan bersihan jalan 2. Untuk
napas d.d (frekuensi, mengetahui
napas (L.01001)
Dispnea, sulit membaik dengan kedalaman, apakah ada
berbicara, kriteria hasil: usaha napas) bunyi napas
sputum berlebih, 1) Produksi 2. Monitor bunyi tambahan.
ronkhi, gelisah sputum 3. Untuk
tambahan
dan pola napas menurun (5) mengetahui
2) Dyspnea (mis.
berubah apakah
membaik (5) Gurgling, terdapat
3) Sulit mengi, rokhi)
berbicara perubahan
menurun (5) 3. Monitor warna dan
4) Gelisah sputum aroma
menurun (5) (jumlah, sputum.
5) Pola napas warna, 4. Agar
membaik (5) kepatenan
aroma)
jalan napas
Terapeutik: tetap terjaga.
1. Pertahankan 5. Untuk
kepatenan membantu
jalan napas bernafas dan
dengan head ekspansi
tilt chin lift dada serta
ventilasi
2. Posisikan
lapangan paru
semi fowler basilar.
atau fowler 6. Untuk
3. Lakukan mengangkat
penghisapan atau
lendir kurang menyedot
dari 15 detik sekret yang
mengganggu
4. Berikan
jalan napas.
oksigen, jika
7. Untuk
perlu
mencukupi
kebutuhan O2
20/12/2022 Gangguan Setelah Dukungan 1. Mengetahui
mobilitas fisik dilakukan mobilisasi (I.5173) keluhan lain
(D.0054) b.d tindakan Observasi: klien dan
gangguan keperawatan rencana
selama 3x 24 1. Identifikasi
neuromuskular adanya tindakan
jam diharapkan
d.d kekuatan mobilitas fisik keluhan nyeri berikutnya
otot menurun, (L.05042) yang dapat
atau fisik
rentang gerak membaik dengan dilakukan
(ROM ) menurun, kriteria hasil: lainnya 2. Untuk
sendi kaku, 1. Pergerakan mengetahui
2. Identifikasi
gerakan terbatas, ekstremitas kemampuan
meningkat (5) kemampuan
fisik lemah klien untuk
2. Kekuatan otot dalam
melakukan
meningkat (5) melakukan
3. Rentang mobilitas fisik.
gerak (ROM) pergerakkan 3. Mengetahui
meningkat (5) 3. Monitor kondisi terkini
4. Gerakan keadaan klien dan
terbatas umum perubahan
menurun (5) yang dapat
5. Kelemahan selama
terjadi selama
fisik menurun melakukan melakukan
(5) mobilisasi mobilisasi
Terapeutik: 4. Memberikan
1. Fasilitasi bantuan
aktivitas kepada klien
mobilisasi saat akan
melakukan
dengan alat
mobilisasi dan
bantu (mis. mengurangi
Pagar tempat resiko
tidur) jatuh/sakit
2. Fasilitasi saat
melakukan berpindah.
pergerakan, 5.
Meningkatkan
jika perlu
status
3. Libatkan mobilisasi
keluarga pasien
untuk 6. Keluarga
membantu dapat secara
klien dalam mandiri
meningkatkan membantu
klien
pergerakan
melakukan
4. Ajarkan latihan
mobilisasi pergerakan
sederhana yg 7. Melatih
bisa dilakukan kekuatan otot
seperti duduk dan
ditempat tidur, pergerakan
miring klien agar
kanan/kiri, dan tidak terjadi
latihan kekakuan otot
rentang gerak maupun
(ROM). sendi.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Ny. A. Basse
Ruang : ICU RSUP Dr. Tadjuddin Chalid
RM : 08 96 68

Hari/tanggal Jam/ Implementasi Jam/ Evaluasi Tanda

Tangan
Selasa, - 14.30 WITA : Mengobservasi TTV 20.00 WITA
20/12 2022 - 14.30 WITA: Telah terpasang S:
oksigen dengan Non Rebreathing - Dispnea
- Sulit berbicara
Mask
- 15.20 WITA : Memonitor pola O:
napas (frekuensi, kedalaman, - Sputum berlebih
usaha napas) - Ronkhi
- 15.20 WITA : Memonitor bunyi - Gelisah
tambahan (mis. Gurgling, mengi, - Pola napas berubah
rokhi)
A:
- 16.20 WITA: Melakukan
Bersihan Jalan Napas
penghisapan lendir kurang dari 15 Tidak Efektif
detik
- 16.40 WITA: Memonitor sputum P:
(jumlah, warna, aroma) 1. Mengobservasi TTV
- 16.45 WITA: Mempertahankan TD : 145/76 mmHg
kepatenan jalan napas dengan S : 36,4 °C
head tilt chin lift N : 113x/menit
P : 19x/menit
- 17.00 WITA: Memposisikan semi
2. Telah terpasang
fowler
oksigen dengan Non
Rebreathing Mask
3. Memonitor pola
napas
- Frekuensi:
19X/menit
- Kedalaman:
Dispnea
- Usaha napas:
menggunakan
mulut
4. Memonitor bunyi
tambahan: Ronkhi
5. Memonitor sputum
- Jumlah: 100ml
- Warna: Putih
- Aroma: tidak
berbau
6. Mempertahankan
kepatenan jalan
napas dengan
head tilt chin lift
7. Memposisikan
 semi fowler

- 15.20 WITA: Mengidentifikasi 20.00 WITA

adanya keluhan nyeri atau fisik S:
lainnya - Enggan melakukan
- 15.20 WITA: Mengidentifikasi pergerakan
kemampuan dalam melakukan O:
pergerakkan - Kekuatan otot
- 15.25 WITA: Memfasilitasi menurun
aktivitas mobilisasi dengan alat - Rentang gerak (ROM
bantu yakni pagar tempat tidur ) menurun
(telah terpasang) - Sendi kaku
- Gerakan terbatas
- Fisik lemah

A:
Gangguan Mobilitas
Fisik

P:
1. Mengidentifikasi
adanya keluhan
nyeri atau fisik
lainnya: kekuatan
otot menurun,
Rentang Gerak
(ROM) menurun,
terdapat kekakuan
sendi, gerakan
terbatas, fisik lemah,
dan tangan tremor.
2. Mengidentifikasi
kemampuan dalam
melakukan
pergerakkan:
gerakan terbatas
3. Memfasilitasi
aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu
yakni pagar tempat
tidur (telah
terpasang)
Rabu, - 20.30 WITA : Mengobservasi TTV 08.00 WITA
21/12/2022 - 20.30 WITA: Telah terpasang S:
oksigen dengan Non Rebreathing - Dispnea
- Sulit berbicara
Mask
O:
- 20.40 WITA : Memonitor pola - Sputum berlebih
napas (frekuensi, kedalaman, - Ronkhi
 usaha napas) - Gelisah
- 20.45 WITA : Memonitor bunyi - Pola napas berubah
tambahan (mis. Gurgling, mengi,
A:
rokhi)
Bersihan Jalan Napas
- 20.50 WITA: Memonitor sputum Tidak Efektif
(jumlah, warna, aroma)
- 21.00 WITA: Memposisikan semi P:
fowler 1. Mengobservasi TTV
TD : 122/80 mmHg
S : 36,2 °C
N : 79x/menit
P : 22x/menit
2. Telah terpasang
oksigen dengan Non
Rebreathing Mask
3. Memonitor pola
napas
- Frekuensi:
22X/menit
- Kedalaman:
Dispnea
- Usaha napas:
menggunakan
mulut
4. Memonitor bunyi
tambahan: -
5. Memonitor sputum
- Jumlah: -
- Warna:-
- Aroma: -
6. Memposisikan semi
fowler

- 20.30 WITA: Memfasilitasi aktivitas 08.00 WITA

mobilisasi dengan alat bantu yakni S:
pagar tempat tidur (telah - Enggan melakukan
pergerakan
terpasang)
- 20.45 WITA: Memfasilitasi O:
melakukan pergerakan - Kekuatan otot
- 20.45 WITA: Melibatkan keluarga menurun
untuk membantu klien dalam - Rentang gerak (ROM
meningkatkan pergerakan ) menurun
- 21.00 WITA: Mengajarkan - Sendi kaku
- Gerakan terbatas
mobilisasi sederhana yg bisa
- Fisik lemah
dilakukan seperti duduk ditempat A:
tidur, miring kanan/kiri, dan latihan Gangguan Mobilitas
rentang gerak (ROM). Fisik
 P:
1. Memfasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan
alat bantu yakni
pagar tempat tidur
(telah terpasang)
2. Memfasilitasi
melakukan
pergerakan (miring
kiri/kanan dilakukan
sekaligus saat
mengganti popok dan
merawat luka di
bokong)
3. Melibatkan keluarga
untuk membantu
klien dalam
meningkatkan
pergerakan
4. Mengajarkan
mobilisasi sederhana
yg bisa dilakukan
seperti duduk
ditempat tidur, miring
kanan/kiri, dan latihan
rentang gerak (ROM).

Kamis, - 20.30 WITA : Mengobservasi TTV 08.00 WITA

22/12/2022 - 20.30 WITA: Telah terpasang S:
oksigen dengan Non Rebreathing - Dispnea
- Sulit berbicara
Mask
O:
- 20.40 WITA : Memonitor pola - Sputum berlebih
napas (frekuensi, kedalaman, - Ronkhi
usaha napas) - Gelisah
- 20.45 WITA : Memonitor bunyi - Pola napas berubah
tambahan (mis. Gurgling, mengi,
rokhi) A:
Bersihan Jalan Napas
- 20.50 WITA: Memonitor sputum
Tidak Efektif
(jumlah, warna, aroma)
- 21.00 WITA: Memposisikan semi P:
fowler 1. Mengobservasi TTV
TD : 120/90 mmHg
S : 36 °C
N : 81x/menit
P : 22x/menit
2. Telah terpasang
oksigen dengan Non
Rebreathing Mask
3. Memonitor pola
 napas
- Frekuensi:
22X/menit
- Kedalaman:
Dispnea
- Usaha napas:
menggunakan
mulut
4. Memonitor bunyi
tambahan: -
5. Memonitor sputum
- Jumlah: -
- Warna:-
- Aroma: -
6. Memposisikan semi
fowler

- 20.30 WITA: Memfasilitasi aktivitas

mobilisasi dengan alat bantu yakni 08.00 WITA
pagar tempat tidur (telah S:
terpasang) - Enggan melakukan
- 20.40 WITA: Memfasilitasi pergerakan
melakukan pergerakan
O:
- 21.00 WITA: Mengajarkan - Kekuatan otot
mobilisasi sederhana yg bisa menurun
dilakukan seperti duduk ditempat - Rentang gerak (ROM)
tidur, miring kanan/kiri, dan latihan menurun
rentang gerak (ROM). - Sendi kaku
- Gerakan terbatas
- Fisik lemah

A:
Gangguan Mobilitas
Fisik

P:
1. Memfasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan
alat bantu yakni
pagar tempat tidur
(telah terpasang)
2. Memfasilitasi
melakukan
pergerakan (miring
kiri/kanan dilakukan
sekaligus saat
mengganti popok dan
merawat luka di
 bokong)
3. Melibatkan keluarga
untuk membantu
klien dalam
meningkatkan
pergerakan
4. Mengajarkan
mobilisasi sederhana
yg bisa dilakukan
seperti duduk
ditempat tidur, miring
kanan/kiri, dan latihan
rentang gerak (ROM).

Sabtu , - 08.30 WITA : Mengobservasi TTV 14.00 WITA

24/12/2022 - 08.30 WITA: Telah terpasang S:
oksigen dengan Non Rebreathing - Dispnea
- Sulit berbicara
Mask
O:
- 08.40 WITA : Memonitor pola - Sputum berlebih
napas (frekuensi, kedalaman, - Ronkhi
usaha napas) - Gelisah
- 08.45 WITA : Memonitor bunyi - Pola napas berubah
tambahan (mis. Gurgling, mengi,
rokhi) A:
Bersihan Jalan Napas
- 08.50 WITA: Memonitor sputum
Tidak Efektif
(jumlah, warna, aroma)
- 10.00 WITA: Memposisikan semi P:
fowler 1. Mengobservasi TTV
TD : 100/47 mmHg
S : 36,8°C
N : 68x/menit
P : 12x/menit
2. Telah terpasang
oksigen dengan Non
Rebreathing Mask
3. Memonitor pola
napas
- Frekuensi:
12X/menit
- Kedalaman:
Dispnea
- Usaha napas:
menggunakan
mulut
4. Memonitor bunyi
tambahan: -
5. Memonitor sputum
- Jumlah: -
- Warna:-
 - Aroma: -
6. Memposisikan semi
fowler

- 09.30 WITA: Memfasilitasi aktivitas 14.00WITA

mobilisasi dengan alat bantu yakni S:
pagar tempat tidur (telah - Enggan melakukan
terpasang) pergerakan
- 09.40 WITA: Memfasilitasi
O:
melakukan pergerakan - Kekuatan otot
- 10.00 WITA: Mengajarkan menurun
mobilisasi sederhana yg bisa - Rentang gerak (ROM)
dilakukan seperti duduk ditempat menurun
tidur, miring kanan/kiri, dan latihan - Sendi kaku
rentang gerak (ROM). - Gerakan terbatas
- Fisik lemah

A:
Gangguan Mobilitas
Fisik

P:
1. Memfasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan
alat bantu yakni
pagar tempat tidur
(telah terpasang)
2. Memfasilitasi
melakukan
pergerakan (miring
kiri/kanan dilakukan
sekaligus saat
mengganti popok dan
merawat luka di
bokong)
3. Melibatkan keluarga
untuk membantu
klien dalam
meningkatkan
pergerakan
4. Mengajarkan
mobilisasi sederhana
yg bisa dilakukan
seperti duduk
ditempat tidur, miring
kanan/kiri, dan latihan
rentang gerak (ROM).
Minggu , - 08.30 WITA : Mengobservasi TTV 14.00 WITA
25/12/2022 - 08.30 WITA: Telah terpasang S:
oksigen dengan Non Rebreathing - Dispnea
- Sulit berbicara
Mask
- 08.40 WITA : Memonitor pola O:
napas (frekuensi, kedalaman, - Sputum berlebih
usaha napas) - Ronkhi
- 08.45 WITA : Memonitor bunyi - Gelisah
tambahan (mis. Gurgling, mengi, - Pola napas berubah
rokhi)
A:
- 08.50 WITA: Memonitor sputum
Bersihan Jalan Napas
(jumlah, warna, aroma) Tidak Efektif
- 10.00 WITA: Memposisikan semi
fowler P:
1. Mengobservasi TTV
TD : 103/50 mmHg
S : 36,9°C
N : 67x/menit
P : 10x/menit
2. Telah terpasang
oksigen dengan Non
Rebreathing Mask
3. Memonitor pola
napas
- Frekuensi:
10X/menit
- Kedalaman:
Dispnea
- Usaha napas:
menggunakan
mulut
4. Memonitor bunyi
tambahan: -
5. Memonitor sputum
- Jumlah: -
- Warna:-
- Aroma: -
6. Memposisikan semi
fowler

- 09.30 WITA: Memfasilitasi aktivitas 14.00 WITA

mobilisasi dengan alat bantu yakni S:
pagar tempat tidur (telah - Enggan melakukan
pergerakan
terpasang)
- 09.40 WITA: Memfasilitasi O:
melakukan pergerakan - Kekuatan otot
- 10.00 WITA: Mengajarkan menurun
mobilisasi sederhana yg bisa - Rentang gerak (ROM)
dilakukan seperti duduk ditempat menurun
 tidur, miring kanan/kiri, dan latihan - Sendi kaku
rentang gerak (ROM). - Gerakan terbatas
- Fisik lemah

A:
Gangguan Mobilitas
Fisik

P:
1. Memfasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan
alat bantu yakni
pagar tempat tidur
(telah terpasang)
2. Memfasilitasi
melakukan
pergerakan (miring
kiri/kanan dilakukan
sekaligus saat
mengganti popok dan
merawat luka di
bokong)
3. Melibatkan keluarga
untuk membantu
klien dalam
meningkatkan
pergerakan
4. Mengajarkan
mobilisasi sederhana
yg bisa dilakukan
seperti duduk
ditempat tidur, miring
kanan/kiri, dan latihan
rentang gerak (ROM).

IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Ny. A. Basse
Ruang : ICU RSUP Dr. Tadjuddin Chalid
RM : 08 96 68

Diagnosa Tgl/Jam Tindakan

1. Bersihan jalan Selasa, 20/12/2022
napas tidak - Mengobservasi TTV
14.30 WITA
efektif (D.0149) - Telah terpasang oksigen dengan Non
14.30 WITA
b.d Rebreathing Mask
hipersekresi
jalan napas 15.20 WITA - Memonitor pola napas (frekuensi,
dan sekresi kedalaman, usaha napas)
jalan napas d.d 15.20 WITA - Memonitor bunyi tambahan (mis. Gurgling,
Dispnea, sulit mengi, rokhi)
berbicara, - Melakukan penghisapan lendir kurang dari
sputum 16.20 WITA
15 detik
berlebih,
16.40 WITA - Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
ronkhi, gelisah
dan pola napas 16.45 WITA - Mempertahankan kepatenan jalan napas
berubah. dengan head tilt chin lift
17.00 WITA - Memposisikan semi fowler

2. Gangguan Selasa, 20/12/2022

mobilitas fisik 15.20 WITA - Mengidentifikasi adanya keluhan nyeri atau
(D.0054) b.d fisik lainnya
gangguan - Mengidentifikasi kemampuan dalam
neuromuskular 15.20 WITA
melakukan pergerakkan
d.d kekuatan
otot menurun, - Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
15.25 WITA
rentang gerak alat bantu yakni pagar tempat tidur (telah
(ROM ) terpasang)
menurun, sendi
kaku, gerakan
terbatas, fisik
lemah.
1. Bersihan jalan Rabu, 21/12/2022
napas tidak 20.30 WITA - Mengobservasi TTV
efektif (D.0149) 20.30 WITA - Telah terpasang oksigen dengan Non
b.d Rebreathing Mask
hipersekresi
20.40 WITA - Memonitor pola napas (frekuensi,
jalan napas
dan sekresi kedalaman, usaha napas)
jalan napas d.d 20.45 WITA - Memonitor bunyi tambahan (mis. Gurgling,
Dispnea, sulit mengi, rokhi)
berbicara, 20.50 WITA - Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
sputum 21.00 WITA - Memposisikan semi fowler
berlebih,
ronkhi, gelisah
dan pola napas
berubah.

2. Gangguan Rabu, 21/12/2022 - Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat

mobilitas fisik
20.30 WITA bantu yakni pagar tempat tidur (telah
(D.0054) b.d
terpasang)
 gangguan - Memfasilitasi melakukan pergerakan
neuromuskular 20.45 WITA - Melibatkan keluarga untuk membantu klien
d.d kekuatan dalam meningkatkan pergerakan
20.45 WITA
otot menurun, - Mengajarkan mobilisasi sederhana yg bisa
rentang gerak
(ROM ) 21.00 WITA dilakukan seperti duduk ditempat tidur, miring
menurun, sendi kanan/kiri, dan latihan rentang gerak (ROM).
kaku, gerakan
terbatas, fisik
lemah.
1. Bersihan jalan Kamis, 22/12/2022
napas tidak 20.30 WITA - Mengobservasi TTV
efektif (D.0149) 20.30 WITA - Telah terpasang oksigen dengan Non
b.d Rebreathing Mask
hipersekresi 20.40 WITA - Memonitor pola napas (frekuensi,
jalan napas
dan sekresi kedalaman, usaha napas)
jalan napas d.d 20.45 WITA - Memonitor bunyi tambahan (mis. Gurgling,
Dispnea, sulit mengi, rokhi)
berbicara, 20.50 WITA - Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
sputum 21.00 WITA - Memposisikan semi fowler
berlebih,
ronkhi, gelisah
dan pola napas
berubah.

2. Gangguan Kamis, 22/12/2022

mobilitas fisik
20.30 WITA - Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
(D.0054) b.d
gangguan bantu yakni pagar tempat tidur (telah
neuromuskular terpasang)
d.d kekuatan 20.40 WITA - Memfasilitasi melakukan pergerakan
otot menurun, - Mengajarkan mobilisasi sederhana yg bisa
21.00 WITA
rentang gerak dilakukan seperti duduk ditempat tidur, miring
(ROM ) kanan/kiri, dan latihan rentang gerak (ROM).
menurun, sendi
kaku, gerakan
terbatas, fisik
lemah.
1. Bersihan jalan Sabtu, 24/12/2022
napas tidak 08.30 WITA - Mengobservasi TTV
efektif (D.0149) - Telah terpasang oksigen dengan Non
08.30 WITA
b.d Rebreathing Mask
hipersekresi
08.40 WITA - Memonitor pola napas (frekuensi,
jalan napas
dan sekresi kedalaman, usaha napas)
jalan napas d.d 08.45 WITA - Memonitor bunyi tambahan (mis. Gurgling,
Dispnea, sulit mengi, rokhi)
berbicara, 08.50 WITA - Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
sputum - Memposisikan semi fowler
10.00 WITA
berlebih,
ronkhi, gelisah
dan pola napas
berubah.
2. Gangguan Sabtu, 24/12/2022 - Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
mobilitas fisik 09.30 WITA
bantu yakni pagar tempat tidur (telah
(D.0054) b.d
gangguan terpasang)
neuromuskular 09.40 WITA - Memfasilitasi melakukan pergerakan
d.d kekuatan - Mengajarkan mobilisasi sederhana yg bisa
10.00 WITA
otot menurun, dilakukan seperti duduk ditempat tidur, miring
rentang gerak kanan/kiri, dan latihan rentang gerak (ROM).
(ROM )
menurun, sendi
kaku, gerakan
terbatas, fisik
lemah.
1. Bersihan jalan Minggu, 25/12/2022
napas tidak 08.30 WITA - Mengobservasi TTV
efektif (D.0149) - Telah terpasang oksigen dengan Non
08.30 WITA
b.d Rebreathing Mask
hipersekresi
08.40 WITA - Memonitor pola napas (frekuensi,
jalan napas
dan sekresi kedalaman, usaha napas)
jalan napas d.d 08.45 WITA - Memonitor bunyi tambahan (mis. Gurgling,
Dispnea, sulit mengi, rokhi)
berbicara, 08.50 WITA - Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
sputum - Memposisikan semi fowler
10.00 WITA
berlebih,
ronkhi, gelisah
dan pola napas
berubah.

2. Gangguan Minggu, 24/12/2022

mobilitas fisik 09.30 WITA - Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
(D.0054) b.d bantu yakni pagar tempat tidur (telah
gangguan terpasang)
neuromuskular 09.40 WITA - Memfasilitasi melakukan pergerakan
d.d kekuatan
10.00 WITA - Mengajarkan mobilisasi sederhana yg bisa
otot menurun,
rentang gerak dilakukan seperti duduk ditempat tidur, miring
(ROM ) kanan/kiri, dan latihan rentang gerak (ROM).
menurun, sendi
kaku, gerakan
terbatas, fisik
lemah.

EVALUASI
Nama Pasien : Ny. A. Basse
Ruang : ICU RSUP Dr. Tadjuddin Chalid
RM : 08 96 68

Diagnosa Tgl/Jam Evaluasi

1. Bersihan jalan Selasa, 20/12/2022 S:
napas tidak 20.00 WITA - Dispnea
efektif (D.0149) - Sulit berbicara
b.d
hipersekresi O:
jalan napas - Sputum berlebih
dan sekresi - Ronkhi
jalan napas d.d - Gelisah
Dispnea, sulit - Pola napas berubah
berbicara,
sputum A:
berlebih, Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
ronkhi, gelisah
dan pola napas P:
berubah. 1. Mengobservasi TTV
TD : 145/76 mmHg
S : 36,4 °C
N : 113x/menit
P : 19x/menit
2. Telah terpasang oksigen dengan Non
Rebreathing Mask
3. Memonitor pola napas
- Frekuensi: 19X/menit
- Kedalaman: Dispnea
- Usaha napas: menggunakan mulut
4. Memonitor bunyi tambahan: Ronkhi
5. Memonitor sputum
- Jumlah: 100ml
- Warna: Putih
- Aroma: tidak berbau
6. Mempertahankan kepatenan jalan napas
dengan head tilt chin lift
7. Memposisikan semi fowler

2. Gangguan Selasa, 20/12/2022 S:

mobilitas fisik 20.00 WITA - Enggan melakukan pergerakan
(D.0054) b.d
gangguan O:
neuromuskular - Kekuatan otot menurun
d.d kekuatan - Rentang gerak (ROM ) menurun
otot menurun, - Sendi kaku
rentang gerak - Gerakan terbatas
(ROM ) - Fisik lemah
menurun, sendi A:
kaku, gerakan Gangguan Mobilitas Fisik
terbatas, fisik
 lemah. P:
1. Mengidentifikasi adanya keluhan nyeri atau
fisik lainnya: kekuatan otot menurun,
Rentang Gerak (ROM) menurun, terdapat
kekakuan sendi, gerakan terbatas, fisik
lemah, dan tangan tremor.
2. Mengidentifikasi kemampuan dalam
melakukan pergerakkan: gerakan terbatas
3. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu yakni pagar tempat tidur (telah
terpasang)
1. Bersihan jalan Rabu, 21/12/2022 S:
napas tidak 08.00 WITA - Dispnea
efektif (D.0149) - Sulit berbicara
b.d O:
hipersekresi - Sputum berlebih
jalan napas - Ronkhi
dan sekresi - Gelisah
jalan napas d.d - Pola napas berubah
Dispnea, sulit
berbicara, A:
sputum Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
berlebih,
ronkhi, gelisah P:
dan pola napas 1. Mengobservasi TTV
berubah. TD : 122/80 mmHg
S : 36,2 °C
N : 79x/menit
P : 22x/menit
2. Telah terpasang oksigen dengan Non
Rebreathing Mask
3. Memonitor pola napas
- Frekuensi: 22X/menit
- Kedalaman: Dispnea
- Usaha napas: menggunakan mulut
4. Memonitor bunyi tambahan: -
5. Memonitor sputum
- Jumlah: -
- Warna:-
- Aroma: -
6. Memposisikan semi fowler

2. Gangguan Rabu, 21/12/2022 S:

mobilitas fisik 08.00 WITA - Enggan melakukan pergerakan
(D.0054) b.d
gangguan O:
neuromuskular - Kekuatan otot menurun
d.d kekuatan - Rentang gerak (ROM ) menurun
otot menurun, - Sendi kaku
rentang gerak - Gerakan terbatas
 (ROM ) - Fisik lemah
menurun,
sendi kaku, A:
gerakan Gangguan Mobilitas Fisik
terbatas, fisik
lemah. P:
1. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu yakni pagar tempat tidur (telah
terpasang)
2. Memfasilitasi melakukan pergerakan (miring
kiri/kanan dilakukan sekaligus saat
mengganti popok dan merawat luka di
bokong)
3. Melibatkan keluarga untuk membantu klien
dalam meningkatkan pergerakan
4. Mengajarkan mobilisasi sederhana yg bisa
dilakukan seperti duduk ditempat tidur,
miring kanan/kiri, dan latihan rentang gerak
(ROM).

1. Bersihan jalan Kamis, 22/12/2022 S:

napas tidak 08.00 WITA - Dispnea
efektif (D.0149) - Sulit berbicara
b.d O:
hipersekresi - Sputum berlebih
jalan napas - Ronkhi
dan sekresi - Gelisah
jalan napas d.d - Pola napas berubah
Dispnea, sulit
berbicara, A:
sputum Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
berlebih,
ronkhi, gelisah P:
dan pola napas 1. Mengobservasi TTV
berubah. TD : 120/90 mmHg
S : 36 °C
N : 81x/menit
P : 22x/menit
2. Telah terpasang oksigen dengan Non
Rebreathing Mask
3. Memonitor pola napas
- Frekuensi: 22X/menit
- Kedalaman: Dispnea
- Usaha napas: menggunakan mulut
4. Memonitor bunyi tambahan: -
5. Memonitor sputum
- Jumlah: -
- Warna:-
- Aroma: -
6. Memposisikan semi fowler
 S:
2. Gangguan Kamis, 22/12/2022 - Enggan melakukan pergerakan
mobilitas fisik 08.00 WITA
(D.0054) b.d O:
gangguan i. Kekuatan otot menurun
neuromuskular ii. Rentang gerak (ROM) menurun
d.d kekuatan iii. Sendi kaku
otot menurun, iv. Gerakan terbatas
rentang gerak v. Fisik lemah
(ROM )
menurun, A:
sendi kaku, Gangguan Mobilitas Fisik
gerakan
terbatas, fisik P:
lemah. 1. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu yakni pagar tempat tidur (telah
terpasang)
2. Memfasilitasi melakukan pergerakan (miring
kiri/kanan dilakukan sekaligus saat
mengganti popok dan merawat luka di
bokong)
3. Melibatkan keluarga untuk membantu klien
dalam meningkatkan pergerakan
4. Mengajarkan mobilisasi sederhana yg bisa
dilakukan seperti duduk ditempat tidur,
miring kanan/kiri, dan latihan rentang gerak
(ROM).

1. Bersihan jalan Sabtu, 24/12/2022 S:

napas tidak 14.00 WITA - Dispnea
efektif (D.0149) - Sulit berbicara
b.d hipersekresi O:
jalan napas dan - Sputum berlebih
sekresi jalan - Ronkhi
napas d.d - Gelisah
Dispnea, sulit - Pola napas berubah
berbicara,
sputum A:
berlebih, ronkhi, Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
gelisah dan
pola napas P:
berubah. 1. Mengobservasi TTV
TD : 100/47 mmHg
S : 36,8°C
N : 68x/menit
P : 12x/menit
2. Telah terpasang oksigen dengan Non
Rebreathing Mask
3. Memonitor pola napas
- Frekuensi: 12X/menit
- Kedalaman: Dispnea
 - Usaha napas: menggunakan mulut
4. Memonitor bunyi tambahan: -
5. Memonitor sputum
- Jumlah: -
- Warna:-
- Aroma: -
6. Memposisikan semi fowler

2. Gangguan Sabtu, 24/12/2022 S:

mobilitas fisik 14.00 WITA
- Enggan melakukan pergerakan
(D.0054) b.d
gangguan
O:
neuromuskular
- Kekuatan otot menurun
d.d kekuatan
- Rentang gerak (ROM) menurun
otot menurun,
- Sendi kaku
rentang gerak
- Gerakan terbatas
(ROM )
- Fisik lemah
menurun, sendi
kaku, gerakan
A:
terbatas, fisik
Gangguan Mobilitas Fisik
lemah.
P:
1. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu yakni pagar tempat tidur (telah
terpasang)
2. Memfasilitasi melakukan pergerakan (miring
kiri/kanan dilakukan sekaligus saat
mengganti popok dan merawat luka di
bokong)
3. Melibatkan keluarga untuk membantu klien
dalam meningkatkan pergerakan
4. Mengajarkan mobilisasi sederhana yg bisa
dilakukan seperti duduk ditempat tidur,
miring kanan/kiri, dan latihan rentang gerak
(ROM).
1. Bersihan jalan Minggu, S:
napas tidak 25/12/2022 - Dispnea
efektif (D.0149) 14.00 WITA - Sulit berbicara
b.d hipersekresi
jalan napas dan O:
sekresi jalan - Sputum berlebih
napas d.d - Ronkhi
Dispnea, sulit - Gelisah
berbicara, - Pola napas berubah
sputum berlebih,
ronkhi, gelisah A:
dan pola napas Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
berubah. P:
1. Mengobservasi TTV
TD : 103/50 mmHg
 S : 36,9°C
N : 67x/menit
P : 10x/menit
2. Telah terpasang oksigen dengan Non
Rebreathing Mask
3. Memonitor pola napas
- Frekuensi: 10X/menit
- Kedalaman: Dispnea
- Usaha napas: menggunakan mulut
4. Memonitor bunyi tambahan: -
5. Memonitor sputum
- Jumlah: -
- Warna:-
- Aroma: -
6. Memposisikan semi fowler

S:
2. Gangguan Minggu, - Enggan melakukan pergerakan
mobilitas fisik 25/12/2022
(D.0054) b.d 14.00 WITA O:
gangguan - Kekuatan otot menurun
neuromuskular - Rentang gerak (ROM) menurun
d.d kekuatan - Sendi kaku
otot menurun, - Gerakan terbatas
rentang gerak - Fisik lemah
(ROM )
menurun, sendi A:
kaku, gerakan Gangguan Mobilitas Fisik
terbatas, fisik
lemah. P:
1. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu yakni pagar tempat tidur (telah
terpasang)
2. Memfasilitasi melakukan pergerakan (miring
kiri/kanan dilakukan sekaligus saat
mengganti popok dan merawat luka di
bokong)
3. Melibatkan keluarga untuk membantu klien
dalam meningkatkan pergerakan
4. Mengajarkan mobilisasi sederhana yg bisa
dilakukan seperti duduk ditempat tidur,
miring kanan/kiri, dan latihan rentang gerak
(ROM).