Assesment Geriatri
Assesment Geriatri
Assesment Geriatri
ASESMEN AWAL
Tanggal:……………….. Jam:……….. Umur:…………… Tahun:……….. Jenis kelamin:…… BB:……….. :……….. TB/TL :…………
Tanda vital : Tekanan darah ……….. mm/Hg Nadi ………….. Respirasi………… Suhu ……………
PSIKOLOGI
Masalah perkawinan : tidak ada ada : cerai / istri baru / simpanan / lain-lain : ……………………………………
Mengalami kekerasan fisik : tidak ada ada Mencederai diri/orang lain : pernah tidak pernah
Trauma dalam kehidupan : tidak ada ada, Jelaskan : ……………………………………………………………………
Gangguan tidur : tidak ada ada
Konsultasi dengan psikologi/psikiater : tidak ada ada
SOSIAL
Status pernikahan Single Menikah Bercerai Janda/duda
Anak Tidak ada Ada, jumlah anak: …………………………
Pendidikan terakhir SD SMP SMA Akademi Sarjana Lainnya
Warganegara WNI WNA
Pekerjaan PNS Swasta TNI/Polri Tidakbekerja
Tinggalbersama Suami/istri Anak Orangtua Sendiri Lainnya
Nama:…………………… No telepon:…………………………
Kebiasaan Merokok Alkohol Lainnya ................. Jenis dan jumlah per hari: ………………….
Agama Hindu Islam Budha Kristen Katolik
NUTRISI
Diet saat ini :…………………………
Penurunan/Kenaikan berat bedan selama 6 bulan terakhir Ya Tidak BeratBadan..............Kg
ANAMNESA
1. Keluhan Utama:
RM
PENILAIAN NYERI
TANDA-TANDA VITAL
GCS: E.........V.......M.......
Tensi………… Nadi:.......x/mnt Respirasi:.......x/mnt Suhu.......oC
PEMERIKSAAN FISIK
1
Ascites: +/- Nyeri tekan: + / - Lokasi: ....................................................
- Hepar: .........................................................................................................
- Lien:.............................................................................................................
Lain-lain: ...........................................................................................................
3. Penapisan Kognitif
4.Penapisan Inkontinensia
Tidak ada inkontinensia Ada Inkontinensia : Akut / Kronik, jenis ……………………..
SINDROM GERIATRI
Delirium Instabilitas/fall Immobilisasi Inkontinensiaurindanalvi
Demensia Ulkusdekubitus Depresi Malnutrisi
Insomnia ……………………………………………………………..
2
3