FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS

Nama Mahasiswa/NPM : Wahyu Mega Ika Deni

Tempat Praktek : Ruang Perinatologi RSU UMM
Tanggal : Rabu, 1 maret

I. IDENTITAS DATA
Nama : By. Ny W
Tempat/tanggal lahir : Malang, 27-02-2023
Nama Ayah/Ibu : Ny. W
Pekerjaan Ayah : Karyawan Swasta
Pendidikan Ayah : SMP
Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga
Pendidikan Ibu : SMP
Alamat/No. Telepon : Dusun bedali, Rt 29, Rw 09

Kultur :-
Agama : Islam

II. KELUHAN UTAMA/ narasi ibu

III. Bayi lahir secara SC/ Dr. Lusiana tgl 27/2 2023 jam 23.15 wib, jk +, Ketuban
mekonial, cacat (-), caput (-), lilitan (-), kelainan (-) kongenital (-), anus (+), inj vit k
(+), Ku menangis. Pada tanggal 1 Maret 2023 jam 13.45 bayi di rujuk dari Rs. Permata
Bunda ke RS UMM, menurut keterangan dari ayahnya bayi minum air ketuban,
menurut keterangan ayahnya usia kandungan ibu 38 minggu, dengan berat 3500 gram,
retraksi (+), sesak (+), saturasi 87-93%, dengan panjang badan 49cm, suhu 37,4°c,
36,6°c kulit hangat, Nadi 125x/menit, RR 86x/menit, kondisi umum bayi tampak
sesak, wajah pucat, penggunaan alat bantu napas (terpasang 02 NCPAP flow 4 lpm,
Fio2 60% dan PEEP 6 cmH2). k/u cukup, tangis kuat, gerak aktif, ASI (-), SF (+)
SGM ananda, reflek hisap (+), muntah (-), febris (-), kemerahan(-), OGT (+), tooler
(+), prod (-), hipersaliva (-), sesak(-),O2 nasal cpap(+), CRT< 2 detik, abd.supel (+),
inf (+), Inj (+).
IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
III.1 Prenatal
 Jumlah kunjungan : 3 kali
 Bidan/Dokter : Bidan
 Penkes yang didapat : Tidak terkaji
 HPHT : Tidak terkaji
 Kenaikan BB selama Hamil : naik 8 kg
 Komplikasi kehamilan : darah rendah
 Komplikasi Obat : Tidak terkaji
 Obat-obatan yang didapat : obat penambah darah
 Riwayat Hospitalisasi : Tidak terkaji
 Golongan darah ibu : Tidak terkaji
 Pemeriksaan kehamilan / Maternal screening
( ) Rubelle ( √ ) Hepatitis ( ) CMV
( ) Go ( ) Herpes ( √ ) HIV
III.2 Natal
 Awal Persalinan :
 Lama Persalinan : kurang lebih 1 jam
 Komplikasi persalinan :-
 Terapi yang diberikan :-
 Cara melahirkan
( ) pervaginam (√ ) Caesar ( )Lain-lain, sebutkan
 Tempat melahirkan :
( ) Rumah bersalin ( ) Rumah ( √ ) Rumah Sakit
III.3 Postnatal
 Usaha Nafas
( √ ) dengan bantuan terpasang NCPAP
( ) tanpa bantuan
 Kebutuhan resusitasi
o Jenis dan lamanya dari 1 dan 5 menit :
o Skor Apgar : tidak terkaji
  Obat-obat yang diberikan pada neonatus
Cefotaxim 2x200 mg
Ranitidin 2x500 mg
Mthylprednisolone 3x5 mg

 Interaksi orang tua dengan bayi

o Kualitas : tidak terkaji
o Lamanya : tidak terkaji
 Trauma lahir
( ) Ada ( √ ) Tidak ada
 Narkosis
( ) Ada ( √ ) Tidak ada
 Keluarnya urine / bab
( √ ) Ada ( ) Tidak ada
 Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna
Respon bayi menangis
V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram

keterangan:

Laki-laki

perempuan

tinggal serumah
VI. RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung / keluarga yang dapat dihubungi
Ayah dan ibunya
2. Hubungan orang tua dengan bayi
Ibu Ayah
1x Menyentuh 2x
Tidak terkaji Memeluk Tidak terkaji
Tidak terkaji Berbicara Tidak terkaji
Tidak terkaji Berkunjung Tidak terlaji
1x Kontak mata 2x
3. Anak yang lain
Jenis Kelamin Anak Riwayat persalinan Riwayat Imunisasi

4. Lingkungan rumah : Tidak terkaji

5. Problem sosial yang penting

( ) Kurangnya sistem pendukung sosial
( ) Perbedaan bahasa
( ) Riwayat penyalahgunaan zat aditif ( obat-obatan )
( ) Lingkungan rumah yang kurang memadai (sosial)
( ) Keuangan
( ) Lain-lain, sebutkan
……………………………………………………………………………………

VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis : Asfiksia+MAS+Susp.Hmd g. 1

2. Tindakan operasi : caesar

3. Status Nutrisi :

Status Cairan : inf D10%. 300CC/24 jam

4. Obat-obatan :
 Cefotaxim 2 x 200 mg

Ranitidin 2x 500 mg

Methylprednisolone 3x5 mg

ogt

5. Aktivitas : Tidak terkaji

6. Tindakan Keperawatan yang telah dilakukan : pemantauan TTV,thermoregulasi,

rawat talpus, pemberian o2 NCAP PEEP turun 6 cm H2O, FiO 35% Flow 10 Lpm,

memantau inkubator sesuai kebutuhan bayi, memasang Ngt.

7. Hasil Laboratorium :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi
Hemoglobin 13,6 g/dL L : 13-17
P : 11-15
Anak : 10-16
Neonatus : 12-24
Hematokrit 43,7 % L : 40-51
P : 34-45
MCV 106 ulm^3 L : 79-91
P : 72-92
MCH 33,7 Pg 27,0 – 31,0
MCHC 31,1 % 32,0 – 37,0
Trombosit 246,000 /µL 150,000 – 450,000
Leukosit 16100 sel/µL 4,700 – 11,300

8. Pemeriksaan Penunjang : pemeriksaan lab darah lengkap

10. Lain-lain : -

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: sesak
Tingkat kesadaran : compos mentis
Tanda vital
Nadi : 125x/m Suhu : 37,4 RR : 86 SpO2 : 87-93%
Saat lahir Saat ini
 1. Berat Badan 3500 gram gram
2. Panjang Badan 49 cm 49 cm
3. Lingkar Kepala 31,5 Cm 31,5 cm
4. lingkar dada 35 Cm 35 cm

Beri tanda ( cek ) pada istilah yang tepat dari data-data dibawah ini. Gambarkan semua
temuan abnormal secara obyektif, gunakan kolom komentar bila perlu.
1. Reflek Moro
( √ ) Moro ( ) Menggenggam ( ) Menghisap
2. Tonus / aktivitas
a. (√ ) Aktif ( ) tenang ( ) Letargi ( ) Kejang
b. (√ ) Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis
3. Kepala / leher
a. Fontanel Anterior
(√ ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
( √ ) Tepat ( ) Terpisah ( ) menjauh
c. Gambaran wajah
( √ ) Simetris ( ) Asimetris
d. Molding
( √ ) Caput Succedaneum ( ) Chepalohematoma
4. Mata
( √ ) Bersih ( ) Sekresi
5. THT
a. Telinga
( √ ) Normal ( ) Abnormal
b. Hidung
( √ ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping Hidung
c. Palatum
( √ ) Normal ( ) Abnormal
6. Abdomen
a. ( √ ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
 b. Lingkar perut : 32 cm
c. Liver : ( ) kurang dari 2 cm ( ) Lebih dari 2 cm
7. Thoraks
a. ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
b. Retraksi : ( ) derajat 1 ( √ ) derajat 2 ( ) derajat 3
c. Klavikula : ( √ ) Normal ( ) Abnormal

8. Paru-paru
a. Suara nafas : ( √ ) Sama kanan kiri ( ) Tidak sama kanan kiri
( ) Bersih ( ) Ronchi ( ) Rales ( ) sekret
b. Bunyi nafas
( √ ) terdengan di semua lapang paru ( ) tidak terdengar ( ) menurun
c. Respirasi
( ) Spontan , jumlah : RR 86 x/menit
( ) Sungkup/boxhead, jumlah : x/menit
( √ ) Ventilasi assisted CPAP : O2 NCAP PEEP turun 6 cm H20, FiO2
35% FfLO 10 Lpm
9. Jantung
a. ( ) Bunyi Normal Sinus Rytme ( NSR ) , jumlah : 125x/menit
( ) Mur-mur ( ) Lain-lain, sebutkan
b. Waktu pengisian kapiler, Batang tubuh :kurang dari dua detik
Ektrimitas :-
c. Nadi perifer
Berat Lemah Tidak ada
Brachial kanan
Brachial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri
10. Ekstrimitas
a. ( √ ) Semua ekstrimitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
b. Ekstrimitas atas dan bawah ( ) Simetris ( ) Asimetris
11. Umbilikus : ( √ ) Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainage
12. Genital : ( √ ) Normal ( ) Abnormal ( ) Ambivalen
13. Anus : ( √ ) Paten ( ) Imperforata
 14. Spina : ( √ ) Normal ( ) Abnormal
15. Kulit
a. Warna : ( ) Pink ( √ ) Pucat ( ) Jaundice
b. ( ) Rash / kemerahan
c. ( ) tanda lahir

16. Suhu
a. Lingkungan
( ) Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu
( √ ) Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka
b. Suhu kulit : hangat 36,9

KOMENTAR :
………………..…………………………………………………………………………………

IX. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Kemandirian dan bergaul
2. Motorik halus
3. Kognitif dan bahasa
4. Motorik kasar
KESIMPULAN PERKEMBANGAN

( √ ) Menangis bila tidak nyaman

( ) Membuat suara tenggorok yang pelan
( ) Memandang wajah dengan sungguh-sungguh
( ) Mengeluarkan suara
( ) Berespon secara berbeda terhadap obyek yang berbeda
( ) Dapat tersenyum
( ) Menggerakkan kedua lengan dan tungkai sama mudahnya ketika telentang
( ) Memberikan reaksi dengan melihat ke arah sumber cahaya ( misalnya dari lampu
senter yang digerakkan ke kiri & kanan )
( ) Mengoceh dan memberikan reaksi terhadap suara
( ) Membalas senyuman
X. INFORMASI LAIN
XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

ANALISA DATA KEPERAWATAN

N Data Penunjang Etiologi Masalah Keperawatan /
o Kolaboratif
1 DS : - Hambatan Upaya Pola Napas Efektif
(D.0005) b.d hambatan
DO : kondisi umum bayi tampak Napas
upaya napas d.d dispnea
sesak, wajah pucat, penggunaan alat
bantu napas (terpasang 02 NCPAP
flow 4 lpm, Fio2 60% dan PEEP 6
cmH2)
Hasil TTV
- RR : 86x/m
- Nadi : 125x/m
- SpO2 : 87-93%
- S : 37,4°c
2 DS : - Ketidakadekuatan Risiko Infeksi (D.0142) b.d
DO : kondisi umum bayi tampak pertahanan tubuh ketidakadekuatan
lemah, sesak, wajah pucat, bayi sekunder pertahanan tubuh sekunder
ditempatkan dalam inkubator
Hasil lab :
- Hematokrit 43,7 %
- MCV 106 ulm^3
- MCH 33,1q Pg
- Leukosit 16.100
- Trombosit 246.000

3 DS: Proses penyakit Termoregulasi tidak efektif

(infeksi) (D.0149) b.d infeksi d/d
DO:
leukosit yang tinggi 16100
- Suhu tubuh 37,4°C
- Frekuensi nafas meningkat
- RR : 86x/m
 - Nadi : 125x/m
- Kulit hangat
- Leukosit 16100

XV. PRIORITAS MASALAH

1. Pola Napas Efektif (D.0005) b.d hambatan upaya napas d.d dispnea

2. Risiko Infeksi (D.0142) b.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder

3. Termoregulasi tidak efektif (D.0149) b.d infeksi d/d leukosit yang tinggi 16100
 ASUHAN PERAWATAN

NAMA KLIEN : By ny W NAMA MAHASISWA : Wahyu mega ika deni

RUANG : Ruang Perinatologi RSU UMM NIM : 202210461011024
DIAGNOSA MEDIS : Asfiksia, Asfiksia+MAS+Susp.Hmd g. 1

PARAF :

DIAGNOSA
TUJUAN DAN Hari/tgl
KEPERAWATAN
NO KRITERIA INTERVENSI Hari/tgl IMPLEMENTASI EVALUASI
/MASALAH
HASIL
KOLABORATIF
1. Pola Napas Efektif Setelah dilakukan Manajmen jalan nafas Kamis,3 1. monitor pola Kamis,3 S : -
(D.0005) b.d intervensi (1.01011) maret nafas maret
hambatan upaya keperawatan selama Observasi jam 2. Mengobservasi jam O:
napas d.d dispnea 1x8 jam 1. monitor pola 08.00 kondisi umum 14.00 - dispnea sedang (3)
diharapkan Pola nafas bayi - penggunaan otot bantu
Napas (L.01004) (frekuensi, 3. Mengganti napas sedang (3)
membaik dengan: kedalaman, pampers
1. dispnea cukup usaha nafas) A : masalah teratasi sebagian
menurun (4) 2. monitor bunyi 09.00 4. Memonitor TTV
2. penggunaan nafas (RR, SpO2, nadi P : melanjutkan intervensi
otot bantu tambahan dan suhu) setiap Pencegahan Aspirasi (I.01018)
napas cukup (mis. 1 jam sekali
menurun (4) gurgling,
mengi, 10.00 5. Memonitor TTV
wheezing, (RR, SpO2, nadi
ronkhi kering) dan suhu) setiap
3. monitor 1 jam sekali
seputum
Terapiutik 11.00 6. Memonitor TTV
1. pertahankan (RR, SpO2, nadi
kepetenan dan suhu) setiap
 jalan nafas 2 jam 1 jam
2. posisikan sekali
semi fowler 12.00
atau fowler 7. Memonitor TTV
3. berikan (RR, SpO2, nadi
minuman dan suhu) setiap
hangat 13.00 1 jam sekali
4. lakukan 8. Memonitor TTV
fisioterapi (RR, SpO2, nadi
dada jika dan suhu) setiap
perlu 1 jam sekali
5. lakkan
pengisapan
lender kurang
dari 15 detik
6. lakukan
hiperoksigena
si sebelum
pengisapan
endotrakeal
keluarkan
sumbatan
benda padat
dengan
forshep
McGill
7. berikan
oksigen
edukasi
1. anjurkan
asupan cairan
2000ml/hari,
jika tidak
kontra
 indikasi
2. anjurkan
teknik batuk
efektif
kolaborasi
1. kolaborasi
pemberkan
bronkodilator,
ekspektoran,
muklitik jika
perlu

2. Resiko Infeksi Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi Kamis,3 Kamis, 3 maret jam Kamis,3 S : -
(D.0142) b.d intervensi (I.14539) maret 10.55 maret
ketidakadekuatan keperawatan selama Observasi : jam 1. Mencuci tangan jam O:
pertahanan tubuh 1x8 jam Monitor tanda dan 11.00 sebelum dan 11.30 Sel darah putih sekala (3)
sekunder diharapkan gejala infeksi lokal sesudah kontak Suhu tubuh sekala (5)
Status Imun dan sistemik dengan bayi dan 36,6°c
membaik dengan : Terapeutik : lingkungan bayi Suhu kulit sekala (5)
Tingkat infeksi 1. Batasi jumlah 2. Mempertahankan
1. Sel darah pengunjung teknik apseptik
putih cukup 2. Cuci tangan pada pasien A : masalah teratasi sebagian
membaik sebelum dan berisiko tinggi
(5) sesudah kontak P : melanjutkan intervensi
Status imun dengan pasien 3. Membatasi jumlah Pencegahan Infeksi (I.14539)
11.20
1. Suhu tubuh dan lingkungan pengunjung pada
sekala 5 pasien bayi
Integritas kulit dan 3. Pertahankan
jaringan teknik apseptik 4. Memonitor Ttv
1. Suhu kulit pada pasien setiap 1 jam
sekala 5 berisiko tinggi
Edukasi :
1. Jelaskan tanda
dan gejala
 infeksi
2. Ajarkan cara
mencuci tangan
dengan benar
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
imunisasi

3. Termoregulasi Setelah dilakukan Regulasi temperatur Jumat, 1. Memonitor sehu Jumat,3/maret S:

tidak efektif intervensi 3/ maret bayi sampai 2023 jam
(D.0149) b.d keperawatan Opservasi 2023 setabil 14.00
infeksi d/d selama 1x8 jam 1. Monitor sehu jam 2. Memonitor O:
leukosit yang diharapkan bayi sampai 09.00 warna dan suhu Suhu tubuh sekala 5
tinggi 16100 termoregulasi isa setabil kulit 37,4°C menjadi 36,6 °C
teratasi dengan 2. Monitor warna 3. Memoonitor Suhu kulit sekala 5
kriteia sebagai dan suhu kulit tanda geala Warna kulit pucat sekala
berikut 3. Monitor tanda hipotermi dan 4
Termoregulasi geala hipotermi hipertermi
(L.14134) dan hipertermi 4. Memoonitor ttv A: Masalah teratasi
1. Suhu tubuh Terapiutik setiap 1 jam sebagian
1. Pasang alat Jam
sekala 5 5. mengatur
pemantau suhu 10.00 P: lanjutkan intervensi
2. Suhu kulit inkubator sesuai
sekala 5 2. Gunakan topi kebutuhan bayi Terus memantau ttv bayi
3. Warna kulit pada bayi untuk 6. Monitor ttv
pucat sekala mencegah
5 kehilanga panas 7. Memonitor TTV
pada bayi baru 11.00 (RR, SpO2, nadi
lahir dan suhu) setiap
3. Tempatkan 1 jam sekali
bayi baru lahir
dalam radiant 8. Memonitor TTV
 warmer (RR, SpO2, nadi
4. Pertahankan dan suhu) setiap
kelembapan 12.00 2 jam sekali
inkubator 50%
atau lebih untuk 9. Memonitor TTV
mengurangi (RR, SpO2, nadi
kehilangan dan suhu) setiap
panas karena 2 jam sekali
13.00
proses
avaporasi
5. Atur inkubator
sesuai
kebutuhan bayi
6. Hangatkan
terlebihdahulu
bahan bahan
yang akan
kontak dengan
bayi (misal
selimut kain
bedongan,
stetiskop)
Edukasi
1. Jelaskan cara
pencegahan
hipotermi
karena terpapar
suhu dingin
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
antipiretik.