NO. 1 NO.

1
dr. Farid Alfakhri dr. Farid Alfakhri
SIP.131/DINKES/III/2019 SIP.131/DINKES/III/2019
Jl. Rumah Sakit No. 13 Tasikmalaya Jl. Rumah Sakit No. 13 Tasikmalaya
Tlp. No. 0265 123456 Tlp. No. 0265 123456
Tasikmalaya, 24 Maret 2022 Tasikmalaya, 24 Maret 2022

R/ Parasetamol X tab R/ Parasetamol X tab

Ambroxol XII tab Ambroxol XII tab
Diazepam 20 mg Diazepam 20 mg
Equal VIII tab Equal VIII tab
m f pulv No. XX m f pulv No. XX
S 3 dd p I S 3 dd p I
da X da X

Pro : Rendi Pro : Rendi

Umur : 6 Tahun Umur : 6 Tahun
Alamat : Jl. Kali Wungu No. 25 Alamat : Jl. Kali Wungu No. 25

Obat ini tidak boleh diganti tanpa sepengatuan dokter Obat ini tidak boleh diganti tanpa sepengatuan dokter

1. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Bufantacid forte Syrup 1 Botol
2 Decolgen Tablet 1 Strip
3 Kasa steril 1 Pack

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Permintaan DEPO Rawat Inap

No Nama Obat Jumlah Satuan

1 Proris 125 mg supp 1 Box
2 Infusion Set Adult 1 Buah
3 Salep 4-8 , 20 g 1 Pot

1|Dokumen Asessmen
NO. 2 NO. 2
dr. Farid Alfakhri dr. Farid Alfakhri
SIP.231/DINKES/III/2019 SIP.231/DINKES/III/2019
Jl. Rumah Sakit No. 23 Tasikmalaya Jl. Rumah Sakit No. 23 Tasikmalaya
Tlp. No. 0265 123456 Tlp. No. 0265 123456
Tasikmalaya, 24 Maret 2022 Tasikmalaya, 24 Maret 2022

ITER 1X ITER 1X
R/ Acylovir 0,2 R/ Acylovir 0,2
CTM 2 mg CTM 2 mg
Vitamin B1 ½ tab Vitamin B1 ½ tab
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
mf pulv dtd No. X m f pulv dtd No. X
S 3 dd pI S 3 dd pI

Pro : Fina Pro : Fina

Umur : 8 Tahun Umur : 8 Tahun
Alamat : Jl. Merdeka No. 4 Alamat : Jl. Merdeka No. 4

Obat ini tidak boleh diganti tanpa sepengatuan dokter Obat ini tidak boleh diganti tanpa sepengatuan dokter

2. Permintaan OTC

No Nama Obat Jumlah Satuan

1 Caviplex syrup 60 ml 1 Botol
2 Ketokonazole Cream 1 Tube
3 Termometer Digital 1 Buah

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Permintaan DEPO Rawat Inap
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Stolax supp 1 Box
2 Tongue spatel 1 Buah
3 Salicyl talk 2%, 20 g 1 Botol

2|Dokumen Asessmen
NO. 3 NO. 3
dr. Farid Alfakhri dr. Farid Alfakhri
SIP.231/DINKES/III/2019 SIP.231/DINKES/III/2019
Jl. Rumah Sakit No. 23 Tasikmalaya Jl. Rumah Sakit No. 23 Tasikmalaya
Tlp. No. 0265 123456 Tlp. No. 0265 123456
Tasikmalaya, 24 Maret 2022 Tasikmalaya, 24 Maret 2022

ITER 1X ITER 1 X
R/ Gliseril guaikolat 0,05 R/ Gliseril guaikolat 0,05
Deksamethason 0,5 mg Deksamethason 0,5 mg
Codein HCl 5 mg Codein HCl 5 mg
Equal ½ tab Equal ½ tab
m.f. pulv dtd No. X m.f. pulv dtd No. X
S t dd PI S t dd PI

Pro : Ambar Pro : Ambar

Umur : 12 Tahun Umur : 12 Tahun
Alamat : Jl. Lengkuas No. 32 Alamat : Jl. Lengkuas No. 32

Obat ini tidak boleh diganti tanpa sepengatuan dokter Obat ini tidak boleh diganti tanpa sepengatuan dokter

3. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Gastrucid Syrup 1 Botol
2 Tuzalos 1 Strip
3 Breast pump 1 Buah

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Permintaan DEPO Rawat Jalan
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Dulcolax 10 mg supp 1 Box
2 Nasal Oxygen 1 Buah
3 Salep 3-6, 20 g 1 Pot

3|Dokumen Asessmen
NO. 4 NO. 4
dr. Farid Alfakhri dr. Farid Alfakhri
SIP.131/DINKES/III/2019 SIP.131/DINKES/III/2019
Jl. Rumah Sakit No. 13 Tasikmalaya Jl. Rumah Sakit No. 13 Tasikmalaya
Tlp. No. 0265 123456 Tlp. No. 0265 123456
Tasikmalaya, 24 Maret 2022 Tasikmalaya, 24 Maret 2022

R/ Parasetamol X tab R/ Parasetamol X tab

Ambroxol XII tab Ambroxol XII tab
Diazepam 20 mg Diazepam 20 mg
Equal VIII tab Equal VIII tab
m f pulv No. XX m f pulv No. XX
S 3 dd p I S 3 dd p I
da X da X

Pro : Rendi Pro : Rendi

Umur : 6 Tahun Umur : 6 Tahun
Alamat : Jl. Kali Wungu No. 25 Alamat : Jl. Kali Wungu No. 25

Obat ini tidak boleh diganti tanpa sepengatuan dokter Obat ini tidak boleh diganti tanpa sepengatuan dokter

4. Permintaan OTC

No Nama Obat Jumlah Satuan

1 Antasida Tablet 1 Strip
2 Betadine gargle 1 Botol
3 Cotton bud 1 Pack

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Permintaan DEPO Rawat Inap

No Nama Obat Jumlah Satuan

1 Superhoid supp 1 Box
2 Tensimeter 1 Buah
3 Salep 4-8 , 20 g 1 Pot

4|Dokumen Asessmen
NO. 5 NO. 5
dr. Farid Alfakhri dr. Farid Alfakhri
SIP.231/DINKES/III/2019 SIP.231/DINKES/III/2019
Jl. Rumah Sakit No. 23 Tasikmalaya Jl. Rumah Sakit No. 23 Tasikmalaya
Tlp. No. 0265 123456 Tlp. No. 0265 123456
Tasikmalaya, 24 Maret 2022 Tasikmalaya, 24 Maret 2022

ITER 1X ITER 1X
R/ Acylovir 0,2 R/ Acylovir 0,2
CTM 2 mg CTM 2 mg
Vitamin B1 ½ tab Vitamin B1 ½ tab
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
mf pulv dtd No. X m f pulv dtd No. X
S 3 dd pI S 3 dd pI

Pro : Fina Pro : Fina

Umur : 8 Tahun Umur : 8 Tahun
Alamat : Jl. Merdeka No. 4 Alamat : Jl. Merdeka No. 4

Obat ini tidak boleh diganti tanpa sepengatuan dokter Obat ini tidak boleh diganti tanpa sepengatuan dokter

5. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah Satuan

1 Parasetamol Tablet 1 Strip

2 Caladine cair 1 Botol

3 Dot Huki 1 Buah

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Permintaan DEPO Rawat Inap
No Nama Obat Jumlah Satuan

1 Dulcolax 5mg 1 Box

2 Urine bag 1 Buah

3 Salicyl talk 2%, 20 g 1 Botol

5|Dokumen Asessmen
NO. 6 NO. 6
dr. Farid Alfakhri dr. Farid Alfakhri
SIP.231/DINKES/III/2019 SIP.231/DINKES/III/2019
Jl. Rumah Sakit No. 23 Tasikmalaya Jl. Rumah Sakit No. 23 Tasikmalaya
Tlp. No. 0265 123456 Tlp. No. 0265 123456
Tasikmalaya, 24 Maret 2022 Tasikmalaya, 24 Maret 2022

ITER 1X ITER 1 X
R/ Gliseril guaikolat 0,05 R/ Gliseril guaikolat 0,05
Deksamethason 0,5 mg Deksamethason 0,5 mg
Codein HCl 5 mg Codein HCl 5 mg
Equal ½ tab Equal ½ tab
m.f. pulv dtd No. X m.f. pulv dtd No. X
S t dd PI S t dd PI

Pro : Ambar Pro : Ambar

Umur : 12 Tahun Umur : 12 Tahun
Alamat : Jl. Lengkuas No. 32 Alamat : Jl. Lengkuas No. 32

Obat ini tidak boleh diganti tanpa sepengatuan dokter Obat ini tidak boleh diganti tanpa sepengatuan dokter

6. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Bufantacid forte Syrup 1 Botol
2 Decolgen Tablet 1 Strip
3 Micropore 1 Pack

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Permintaan DEPO Rawat Inap

No Nama Obat Jumlah Satuan

1 Proris 125 mg supp 1 Box
2 Termometer digital 1 Buah
3 Salep 3-6, 20 g 1 Pot

6|Dokumen Asessmen
NO. 7 NO. 7

dr. Farid Alfakhri dr. Farid Alfakhri

SIP.131/DINKES/III/2019 SIP.131/DINKES/III/2019
Jl. Rumah Sakit No. 13 Tasikmalaya Jl. Rumah Sakit No. 13 Tasikmalaya
Tlp. No. 0265 123456 Tlp. No. 0265 123456
Tasikmalaya, 24 Maret 2022 Tasikmalaya, 24 Maret 2022

R/ Parasetamol X tab R/ Parasetamol X tab

Ambroxol XII tab Ambroxol XII tab
Diazepam 20 mg Diazepam 20 mg
Equal VIII tab Equal VIII tab
m f pulv No. XX m f pulv No. XX
S 3 dd p I S 3 dd p I
da X da X

Pro : Rendi Pro : Rendi

Umur : 6 Tahun Umur : 6 Tahun
Alamat : Jl. Kali Wungu No. 25 Alamat : Jl. Kali Wungu No. 25

Obat ini tidak boleh diganti tanpa sepengatuan dokter Obat ini tidak boleh diganti tanpa sepengatuan dokter

7. Permintaan OTC

No Nama Obat Jumlah Satuan

1 Caviplex syrup 60 ml 1 Botol
2 Ketokonazole Cream 1 Tube
3 Kasa Steril 1 Buah

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Permintaan DEPO Rawat Inap
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Superhoid supp 1 Box
2 Infusion set 1 Buah
3 Salep 4-8 , 20 g 1 Pot

7|Dokumen Asessmen
NO. 8 NO. 8
dr. Farid Alfakhri dr. Farid Alfakhri
SIP.231/DINKES/III/2019 SIP.231/DINKES/III/2019
Jl. Rumah Sakit No. 23 Tasikmalaya Jl. Rumah Sakit No. 23 Tasikmalaya
Tlp. No. 0265 123456 Tlp. No. 0265 123456
Tasikmalaya, 24 Maret 2022 Tasikmalaya, 24 Maret 2022

ITER 1X ITER 1X
R/ Acylovir 0,2 R/ Acylovir 0,2
CTM 2 mg CTM 2 mg
Vitamin B1 ½ tab Vitamin B1 ½ tab
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
mf pulv dtd No. X m f pulv dtd No. X
S 3 dd pI S 3 dd pI

Pro : Fina Pro : Fina

Umur : 8 Tahun Umur : 8 Tahun
Alamat : Jl. Merdeka No. 4 Alamat : Jl. Merdeka No. 4

Obat ini tidak boleh diganti tanpa sepengatuan dokter Obat ini tidak boleh diganti tanpa sepengatuan dokter

8. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Gastrucid Syrup 1 Botol
2 Tuzalos 1 Strip
3 Breast pump 1 Buah

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
8. Permintaan DEPO Rawat Jalan
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Stolax supp 1 Box
2 Nasal Oxygen 1 Buah
3 Salicyl talk 2%, 20 g 1 Botol

8|Dokumen Asessmen
NO. 9 NO. 9
dr. Farid Alfakhri dr. Farid Alfakhri
SIP.231/DINKES/III/2019 SIP.231/DINKES/III/2019
Jl. Rumah Sakit No. 23 Tasikmalaya Jl. Rumah Sakit No. 23 Tasikmalaya
Tlp. No. 0265 123456 Tlp. No. 0265 123456
Tasikmalaya, 24 Maret 2022 Tasikmalaya, 24 Maret 2022

ITER 1X ITER 1 X
R/ Gliseril guaikolat 0,05 R/ Gliseril guaikolat 0,05
Deksamethason 0,5 mg Deksamethason 0,5 mg
Codein HCl 5 mg Codein HCl 5 mg
Equal ½ tab Equal ½ tab
m.f. pulv dtd No. X m.f. pulv dtd No. X
S t dd PI S t dd PI

Pro : Ambar Pro : Ambar

Umur : 12 Tahun Umur : 12 Tahun
Alamat : Jl. Lengkuas No. 32 Alamat : Jl. Lengkuas No. 32

Obat ini tidak boleh diganti tanpa sepengatuan dokter Obat ini tidak boleh diganti tanpa sepengatuan dokter

9. Permintaan OTC

No Nama Obat Jumlah Satuan

1 Antasida Tablet 1 Strip
2 Betadine gargle 1 Botol
3 Kasa Steril 1 Pack

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
9. Permintaan DEPO Rawat Inap
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Antihemoroid supp 1 Box
2 Urine Bag 1 Buah
3 Salep 3-6, 20 g 1 Pot

9|Dokumen Asessmen
NO. 10 NO. 10
dr. Farid Alfakhri dr. Farid Alfakhri
SIP.131/DINKES/III/2019 SIP.131/DINKES/III/2019
Jl. Rumah Sakit No. 13 Tasikmalaya Jl. Rumah Sakit No. 13 Tasikmalaya
Tlp. No. 0265 123456 Tlp. No. 0265 123456
Tasikmalaya, 24 Maret 2022 Tasikmalaya, 24 Maret 2022

R/ Parasetamol X tab R/ Parasetamol X tab

Ambroxol XII tab Ambroxol XII tab
Diazepam 20 mg Diazepam 20 mg
Equal VIII tab Equal VIII tab
m f pulv No. XX m f pulv No. XX
S 3 dd p I S 3 dd p I
da X da X

Pro : Rendi Pro : Rendi

Umur : 6 Tahun Umur : 6 Tahun
Alamat : Jl. Kali Wungu No. 25 Alamat : Jl. Kali Wungu No. 25

Obat ini tidak boleh diganti tanpa sepengatuan dokter Obat ini tidak boleh diganti tanpa sepengatuan dokter

10. Permintaan OTC

No Nama Obat Jumlah Satuan

1 Parasetamol Tablet 1 Strip

2 Caladine cair 1 Botol

3 Masker 1 Buah

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
10. Permintaan DEPO Rawat Inap
No Nama Obat Jumlah Satuan

1 Stolax supp 1 Box

2 Hot and coll pack 1 Buah

3 Salep 4-8 , 20 g 1 Pot

10 | D o k u m e n A s e s s m e n