1.5 Pengkajian Awal Rawat Jalan (Hal.1 & 2)
1.5 Pengkajian Awal Rawat Jalan (Hal.1 & 2)
1.5 Pengkajian Awal Rawat Jalan (Hal.1 & 2)
4. Skrining Nutrisi
a. Indek masa tubuh (IMT) < 18.5 kg/m2 ☐ Ya ☐ Tidak
b. Kehilangan berat badan 5% dalam 3 bulan terakhir ☐ Ya ☐ Tidak
c. Asupan makanan kurang dalam 1 minggu terakhir ☐ Ya ☐ Tidak
d. Menderita penyakit yang berat ☐ Ya ☐ Tidak
(Jika jawaban Ya 1 atau lebih, harus dikonsulkan ke ahli gizi)
Jombang, ............................................
Perawat / Bidan
( )
Tanda Tangan dan Nama Terang