ISILAH DENGAN HURUF CETAK/CAPITAL

I. IDENTITAS PRIBADI

Nama Lengkap : _________________________________

Nama Panggilan : _________________________________
Jenis kelamin : _________________________________
Tinggi Badan : _________________________________
Berat Badan : _________________________________
Golongan Darah : _________________________________
Alamat Sekarang : _________________________________
Kota : _________________________________
Propinsi : _________________________________
Telepon : _________________________________
Status Rumah : _________________________________
Alamat Asal : _________________________________
Kota : _________________________________
Propinsi : _________________________________
Telepon : _________________________________
Status Rumah : _________________________________
Email : ______________________________________________
Tempat & Tgl. Lahir : ______________________________________________
Suku Bangsa : ______________________________________________
Agama : ______________________________________________
Kewarganegaraan : ______________________________________________
Status Perkawinan : ______________________________________________

II. DATA KELUARGA

1. Data Orang Tua
Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan Perusahaan
Ayah L
Ibu P

2. Susunan Keluarga Sekandung

Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan Perusahaan
Sdr. 1
Sdr. 2
Sdr. 3
Sdr. 4
Sdr. 5
Sdr. 6

1 of 4
 3. Data Suami/Istri dan Anak
Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan Perusahaan
Suami/Istri
Anak - 1
Anak - 2
Anak - 3

III. PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN

1. Formal
Tingkatan Nama Kota Jurusan Thn. Masuk Thn. Keluar

2. Non Formal
Jenis Tahun Lama Nama Lembaga Dibiayai Oleh

3. Penguasaan Bahasa daerah dan Asing selain Bahasa Indonesia

Jenis Tulis Baca Bicara (Aktif) Dengar (Pasif)

IV. PEKERJAAN
1. Riwayat Pekerjaan
• Nama Perusahaan : ______________________________ Tgl. Masuk : __/__/____
Tgl. Keluar : __/__/____
Alamat Perusahaan : ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Telepon : _________________
Bidang Usaha : ____________________________________________________
Type Perusahaan : ____________________________________________________
Jabatan Terakhir : ____________________________________________________
Gaji Terakhir : Rp. _____________
Alasan berhenti : ____________________________________________________
____________________________________________________

2 of 4
 • Nama Perusahaan : ______________________________ Tgl. Masuk : __/__/____
Tgl. Keluar : __/__/____
Alamat Perusahaan : ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Telepon : __________________
Bidang Usaha : ____________________________________________________
Type Perusahaan : ____________________________________________________
Jabatan Terakhir : ____________________________________________________
Gaji Terakhir : Rp. _______________
Alasan berhenti : ____________________________________________________
____________________________________________________

2. Prestasi atau Penghargaan yang pernah diperoleh selama bekerja : ____________________

3. Gaji yang diharapkan (termasuk uang makan & transport sesudah kena pajak) Rp. ________
4. Tunjangan yang diharapkan : ___________________________________________________

V. KEGIATAN LAINNYA.
1. Hobi / Kegemaran : ……………………………………………………………
2. Pengalaman Memimpin dan Organisasi yang masih atau yang pernah diikuti :

Nama Organisasi Jenis Organisasi Tahun/Periode Jabatan

VI. KETERANGAN LAINNYA.

1. Sakit berat yang diraatdi Rumah Sakit atau sakit yang lama sembuhnya :
Tahun : __________
Lama Sakit : __________
Penyakit : ________________________________________________________________
Dirawat di : ________________________________________________________________
2. Rekomendasi / Referensi :
Ada : (Siapa dan Dimana)
a. _____________________________________________________________
b. _____________________________________________________________
Tidak Ada : --

VII. PERTANYAAN UMUM.

1. Apakah Sdr. mempunyai familiy/teman yang pernah atau saat ini sedang bekerja di PT. JST ?
__________________________________________________________________________
2. Apa yang menjadi motivasi Sdr. ingin bekerja di PT. JST
__________________________________________________________________________

3 of 4
 3. Apabila diterima menjadi karyawan PT. JST, Apakah Sdr. bersedia ditempatkan disetiap unit
yang ada di PT. JST ?
___________________________________________________________________________
4. Apabila diterima menjadi karyawan PT. JST, Apakah Sdr. bersedia ditempatkan diseluruh
wilayah RI ? Alasannya ?
___________________________________________________________________________
5. Apabila diterima menjadi karyawan PT. JST, Apakah Sdr. bersedia menjalani kontrak minimal
3-12 bulan tanpa terputus ? Alasannya ?
___________________________________________________________________________
6. Apabila mengundurkan diri sebelum berakhirnya kontrak kerja, Apakah Sdr. bersedia
membayar ganti rugi kepada perusahaan sebesar 1 (satu) kali gaji dikalikan sisa masa kontrak
kerja ? Alasannya ?
___________________________________________________________________________
7. Apabila Sdr. ditempatkan diluar kota penerimaan, namum tidak disediakan perumahan,
Apakah Sdr. masih bersedia ? Alasannya ?
___________________________________________________________________________
8. Sebutkan hal-hal yang menjadi kelebihan dan kekurangan yang ada pada Sdr. ?
___________________________________________________________________________
9. Keterampilan apa yang bisa Sdr. tawarkan kepada kami ?
___________________________________________________________________________
10. Apa yang akan Sdr. lakukan bila menemukan tindak kecurangan/penyimpangan dalam
bekerja ?
___________________________________________________________________________
11. Apa Sdr. Bersedia bekerja shifting dan melebihi batas waktu yang ditentukan ? Jika Tidak,
kemukakan alasannya.
___________________________________________________________________________
12. Apa Sdr. Bersedia bekerja pada hari raya keagamaan / hari libur nasional ? Jika Tidak,
kemukakan alasannya.
___________________________________________________________________________

Demikian Data Pribadi dan Questioner yang saya berikan benar adanya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat dipertanggungjawabkan

Kesepakatan, Upah / Gaji jika diterima sebagai pegawai PT. JST sebesar Rp. ____________________

Manajemen PT. JST

(__________________) (________________________)
NPP :

4 of 4