PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DENGAN

KLINIK PT. GULA PUTIH MATARAM

KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

TENTANG
PENYEDIAAN ALAT KONTRASEPSI
DAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA METODE KONTRASEPSI
NON MKJP (SUNTIK, PIL, KONDOM) DAN MKJP (IMPLANT, IUD) DI
PUSKESMAS KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

NOMOR : / /D.a.IV.09/2022
NOMOR : 04/MC/GPM/SU/XII/2022

Pada hari ini Senin tanggal 23 bulan Januari tahun dua ribu dua puluh tiga yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. dr. LIDIA DEWI : Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten Lampung Tengah, beralamat di Jalan Hj. Mocthar
(Komplek Pemda Lampung Tengah) Gunung Sugih, dalam
kedudukannya tersebuat diatas bertindak untuk dan atas nama
Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana serta
oleh kerenanya sah mewakili Pemerintah Kabupaten Lampung
Tengah, selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
2. dr. Chusnul Farida : Kepala Klinik PT. Gula Putih Mataram, beralamat di Site PT.
Gula Putih Mataram desa Mataram Udik, Kec. Bandar Mataram
dalam kedudukannya disebut bertindak untuk dan atas nama
serta oleh karenanya sah mewakili Klinik PT. Gula Putih
Mataram, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan
masing-masing disebut PIHAK, telah sepakat mengadakan Peranjian Kerjasama tentang
Pelayanan Keluarga Berencana dengan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Maksud dan Tujuan

(1) Maksud dari Perjanjian Kerjasama ini dalam rangka meningkatkan akses, kemitraan dan
keamanan serta pendekatan pelayanan Keluarga Berencana di Puskesmas.
(2) Tujuan dar Perjanjian Kerjasama ini adalah :
a. Upaya penurunan angka kematian bayi dan angka kematian ibu melalui program KB
b. Terlayaninya calon peserta KB Suntik, Pil, Kondom, Implant dan IUD
c. Terwujudnya koordinasi dan kerjasama dalam penyelenggaraan pelayanan KB
d. Terciptanya hasil pelayanan KB yang efektif dan efisien ke dalam Aplikasi NEW SIGA
 Pasal 2
Ruang Lingkup

(1) Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE), KIP/Konseling dan promosi pelayanan KB dan
Kesehatan Reproduksi
(2) Akselerasi pelayanan KB dan Kesehatan Reproduksi yang terintegrasi meliputi pelayanan
kontrasepsi Suntik, Pil, Kondom, Implant dan IUD
(3) Penanganan efek samping, komplikasi, kegagalan dan penanganan masalah kesehatan
reproduksi lainnya sesuai dengan kemampuan Puskesmas
(4) Pusat rujukan pelayanan Keluarga Berencana
(5) Peningkatan pelayanan KB khususnya pasca persalinan dan pasca keguguran di Puskesmas
dalam upaya peningkatan kesehatan ibu dan bayi

Pasal 3
Tugas dan Tanggung Jawab

(1) PIHAK KESATU mempunyai tugas dan tanggung jawab dalam hal :
a. Menyediakan materi KIE pelayanan KB dan Kesehatan Reproduksi serta melaksanakan
sosialisasi dan promosi fasilitas Klinik PT. Gula Putih Mataram Kabupaten Lampung
Tengah dalam memberikan pelayanan KB kepada masyarakat dan keluarga khususnya
keluarga miskin/tidak mampu.
b. Memfasilitasi alat dan obat kontrasepsi bagi masyarakat terutama keluarga miskin/tidak
mampu.
c. Memfasilitasi dan mendorong masyarakat Kabupaten Lampung Tengah untuk
memanfaatkan fasilitas Rujukan Klinik “PT. Gula Putih Mataram” Kabupaten Lampung
Tengah dan
mengirimkan calon akseptor kb (Suntik, Pil, Kondom, Implant, dan IUD) baik regular
maupun pasca persalinan dan pasca keguguran.
d. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia dalam pelayanan KB dan Kesehatan
Reproduksi.
e. Melaporkan kasus efek samping/komplikasi dan atau kegagalan untuk mendapatkan
pelayanan dari PIHAK KEDUA.
(2) PIHAK KEDUA mempunyai tugas dan tanggung jawab dalam hal :
a. Memberikan pelayanan KB dan Kesehatan Reproduksi berkualitas bagi masyarakat dan
keluarga khususnya keluarga miskin/tidak mampu dari wilayah Kabupaten Lampung
Tengah khususnya pelayanan KB Suntik, Pil, Kondom, Implant, dan IUD, pelayanan KB
pasca persalinan dan pasca keguguran.
b. Menyediakan sarana dan prasarana pelayanan KB dan Kesehatan Reproduksi serta
tenaga pelayanan / provider terlatih dalam pelayanan KB dan Kesehatan Reproduksi
c. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia dalam pelayanan KB dan Kesehatan
Reproduksi
d. Melakukan penatalaksanaan efek samping/komplikasi dan atau kegagalan dari pelayanan
yang sudah diberikan.
e. Melaporkan hasil pelayanan KB melalui Aplikasi NEW SIGA melalui Kordinator
Penyuluh KB (KORLUH) dan Faskes melaporkan hasil pelayanan secara manual kepada
korluh.
f. Apabila tidak mengisi hasil pelayanan didalam Aplikasi New Siga selama 3 bulan
berturut-turut maka pendistribusian Alokon di berhentikan sementara sampai Kepala
Dinas PP dan KB memberikan izin kembali pendistribusian Alokon
g. Berkoordinasi dengan Kordinator Penyuluh KB wilayah setempat untuk kebutuhan
Alokon dan pelaporan penggunaan Alokon (Aplikasi NEW SIGA) pengisian blangko
inform consent, K1 dan K4 untuk pelayanan MKJP.
 Pasal 4
Biaya dan Cara Pembayaran

(1) PIHAK KESATU berkewajiban membayar kompensasi atas tindakan pelayanan KB yang
sudah dilakukan oleh PIHAK KEDUA untuk setiap peserta Suntik, Pil, Kondom, Implant,
dan IUD, peraturan dan juknis Anggaran BOKB
(2) Pembayaran atas Jasa Pelayanan dikenakan pajak sesuai ketentuan yang berlaku.
(3) Pembayaran kompensasi sebagaimana dimaksud pada ayat.
(4) Dibayarkan melalui kasir Puskesmas dengan cara pemindahan bukuan antar rekening dan
setelah ada pencairan anggaran pada PIHAK PERTAMA.
(5) Permintaan pembayaran atas pelayanan oleh PIHAK KEDUA dilampiri berkas-berkas antara
lain :
 Daftar akseptor meliputi “nama akseptor, umur, nama suami, NIK istri, alamat, no.Hp,
jenis pelayanan (baru, ulangan, ganti cara, bersalin, pasca keguguran) jenis alokon
(suntik, pil, kondom, implant, dan iud), tanggal pelaksanaan pelayanan dan tanda tangan
akseptor”
 Foto copy Kartu KB
 Foto copy KTP
 Foto copy KK (Kartu Keluarga)
 Foto copy K/IV/KB
 Foto copy Inform Consent
 Surat pernyataan tidak double klaim dengan BPJS
 Surat permohonan pembayaran
 Berita acara pembayaran
 Kwitansi Dinas bermaterai
(6) Pengajuan pembayaran atas pelayanan yang sudah dilaksanakan paling banyak 1 (satu)
bulan 2 (dua) kali, pada awal bulan dan petengahan bulan atau tanggal 18 setiap bulannya.

Pasal 5
Jangka Waktu Kerjasama

Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk 1 (satu) tahun sejak ditanda tangani oleh PARA PIHAK
dari tanggal 02 Januari 2023 sampai dengan 31 Desember 2023.

Pasal 6
Penyelesaian Perselisihan

(1) Apabila dikemudian hari terjadi perbedaan pendapat dan/atau perselisihan dalam
menafsirkan atau melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian Kejasama ini, maka
masing-masing PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikannya secara musyawarah untuk
mufakat.
(2) Apabila cara penyelesaian sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) tidak menghasilkan kata
sepakat maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan sangketa menurut ketentuan
yang berlaku.
(3) Selama perselisihan masih dalam proses penyelesaian, maka PARA PIHAK wajib tetap
melaksanakan kewajibannya berdasarkan perjanjian ini. Pasal 8 Perubahan Perjanjian
Kerjasama :
(1) PARA PIHAK dapat melakukan perubahan atas ketentuan perjanjian kerjasama daerah.
(2) Pihak yang akan melakukan perubahan untuk mengusulkan perubahan melalui mekanisme
surat permohonan maksimal 3 (tiga) bulan sebelum perubahan dilaksanakan.
(3) Mekanisme perubahan atas ketentuan perjanjian kerjasama daerah diatur sesuai kesepakatan
masing-masing pihak yang melakukan kerjasama, yang merupakan addendum dan
merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama yang ada.
 Pasal 7
Berakhirnya Kerjasama

Perjanjian kerjasama ini beeakhir apabila :

(1) Terdapat kesepakatan para pihak melalui prosedur yang ditetapkan dalam perjanjian ;
(2) Tujuan perjanjian tersebut telah tercapai ;
(3) Terdapat perubahan mendasar yang mengakibatkan perjanjian kerjasama tidak dapat
dillaksanakan ;
(4) Salah satu pihak tidak melaksanakan atau melanggar ketentuan perjanjian ;
(5) Dubuat perjanjian baru yang menggantikan perjanjian lama ;
(6) Muncul norma baru dalam peraturan perundang-undangan ;
(7) Objek perjanjian hilang ;
(8) Terdapat hal-hal yang merugikan kepentingan nasional ;
(9) Berakhirnya masa perjanjian.

Pasal 8
Ketentuan Lain-lain

(1) Perubahan atau hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam Perjanjian
Kerjasam ini akan diatur berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK dan dituangkan secara
tertulis dalam suatu perubahan (addendum) yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Perjanjian Kerjasam ini.
(2) Perjanjian Kerjasama ini tidak akan gugur atau hapus jika terjadi pergantian pemerintahan di
daerah atau salah satu PIHAK (Pejabat), PARA PIHAK (Para Pejabat) Mutasi, pindah
alamat atau meninggal dunia, maka Pihak lain atau Pejabat lain yang menggantikannya
wajib menghormati dan atau melanjutkan Perjanjian Kerjasama ini.

Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA
pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana tersebut diatas, dibuat dalam rangkap 2 (dua)
dengan ketentuan lembar kesatu dan lembar kedua dibubuhi materai secukupnya yang masing-
masing mempunyai kekuatan hukum sama.

Dengan telah ditndatanganinya Perjanjian Kerjasama ini maka Perjanjian Kerjasama sebelumnya
dinyatakan tidak berlaku lagi.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA OPD PPKB KEPALA KLINIK
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH PT. GULA PUTIH MATARAM

dr. LIDIA DEWI dr. CHUSNUL FARIDA

Pembina Tk I (IV/b)
NIP. 19770303 200501 2 016

Lampiran : Perjanjian Kerjasama Pelayanan KB Suntik, Pil, Kondom, Impant, dan IUD
Nomor : / /D.a.IV.09/2023
Nomor : 04/MC/GPM/SU/XII/2022
Tanggal : 23 Januari 2023
 KESEPAKATAN KETENTUAN BESARAN TARIF PELAYANAN KELUARGA
BERENCANA IMPLANT DAN IUD

1. Jasa Pelayanan KB Implant

a. Sebesar Rp. 100.000,00,- (Seratus Ribu Rupiah)
b. Pajak sesuai kentuan yang berlaku
2. Jasa Pelayanan KB IUD
a. Sebesar Rp. 100.000,00,- (Seratus Ribu Rupiah)
b. Pajak sesuai ketentuan yang berlaku

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA OPD PPKB KEPALA KLINIK
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH PT. GULA PUTIH MATARAM

dr. LIDIA DEWI dr. CHUSNUL FARIDA

Pembina Tk I (IV/b)
NIP. 19770303 200501 2 016