Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 6 tayangan

    Create PDF

    Diunggah oleh

    Norisa Anugrah
    Formulir ini berisi ringkasan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien bernama Intan Fadilah Sugihartini. Pasien datang dengan keluhan mules sejak pagi. Setelah pemeriksaan fisik dan laboratorium, didiagnosis dengan persalinan normal melalui vagina. Pasien diberi terapi obat dan cairan infus, serta dilakukan tindakan bersih-bersih luka persalinan. Biaya pelayanan sebesar Rp800.000 diajukan unt

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Create PDF

    Diunggah oleh

    Norisa Anugrah
    6 tayangan1 halaman
    Formulir ini berisi ringkasan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien bernama Intan Fadilah Sugihartini. Pasien datang dengan keluhan mules sejak pagi. Setelah pemeriksaan fisik dan laboratorium, didiagnosis dengan persalinan normal melalui vagina. Pasien diberi terapi obat dan cairan infus, serta dilakukan tindakan bersih-bersih luka persalinan. Biaya pelayanan sebesar Rp800.000 diajukan unt

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    CreatePDF (4)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Formulir ini berisi ringkasan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien bernama Intan Fadilah Sugihartini. Pasien datang dengan keluhan mules sejak pagi. Setelah pemeriksaan fisik dan laboratorium, didiagnosis dengan persalinan normal melalui vagina. Pasien diberi terapi obat dan cairan infus, serta dilakukan tindakan bersih-bersih luka persalinan. Biaya pelayanan sebesar Rp800.000 diajukan unt

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    6 tayangan1 halaman

    Create PDF

    Diunggah oleh

    Norisa Anugrah
    Formulir ini berisi ringkasan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien bernama Intan Fadilah Sugihartini. Pasien datang dengan keluhan mules sejak pagi. Setelah pemeriksaan fisik dan laboratorium, didiagnosis dengan persalinan normal melalui vagina. Pasien diberi terapi obat dan cairan infus, serta dilakukan tindakan bersih-bersih luka persalinan. Biaya pelayanan sebesar Rp800.000 diajukan unt

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    dari 1

    Formulir Klaim Pelayanan Primer

    10170201 - PKM MAJA


    Identitas Pasien No Kunjungan: 101702010523P002152

    Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 18/07/1995


    Nomor Kartu Peserta : 0001181689402 Umur : 27 tahun 10 bulan 10 hari
    NIK : 3210065807950001 Tanggal Pelayanan : 28/05/2023
    Nama : INTAN FADILAH SUGIHARTINIH Jenis Pelayanan : RITP
    Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : BLOK SABTU
    Nomor HP : 085817230866

    Keluhan pasien saat datang ke FKTP: mules sejak pukul 10.00

    Anamnesa: mules sejak


    pukul 10.00

    PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

    Tanda Vital: Mata: Paru:


    Konjungtiva Anemis, Sklera Ronkhi -, Wheezing -
    Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Tidak Ikterik, Pupil Isokor, Jantung:
    Sistole : 120 mmHg Diastole : 70 mmHg Reflex +, Palpebra Normal Murmur -
    Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 82.00 /bpm Hidung: Abdomen:
    Tinggi Badan : 159 cm Septum Nasi Normal, Konka Bising Usus +, Nyeri Tekan -
    Berat Badan : 69.00 kg
    Tidak Hiperemis, Massa -, Ekstremitas atas:
    Lingkar Perut : 101.00 cm IMT : 27.29 Discharge - Edema -, Parese-
    Telinga: Ekstremitas bawah:
    Kanalis Externus Normal, Edema -, Parese -
    Membran Timpani Normal,
    Serumen -
    Orofaring:
    Tonsil T1-T1, Mukosa Tidak
    Hiperemis, Massa -
    Leher:
    KGB Tidak Membesar, Kelenjar
    Thyroid Tidak Membesar
    Pemeriksaan Penunjang
    Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
    Elektrocardiogram : [ T ]

    Riwayat Alergi : -

    Diagnosa Primer: Terapi:


    O80.0 - Spontaneous vertex delivery Medikamentosa:
    Paracetamol, SF, Amoxillin, Vitamin A
    Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
    - Infus RL
    BMHP:
    Handscoon, Abocat, Infusset, RL, Kasa, Klem Tali Pusat

    Tindakan (Prosedure) : -

    Prognosa : -

    JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

    Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 29/05/2023 )-Tgl Pulang( 29/05/2023 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

    Tenaga Kesehatan : AAN NURJANAH, A,Md, Keb, Nurmahalina Triani Putri Agustin, A.Md.Keb, DIANA SURYADIANI, A.Md.Keb

    Biaya yang diajukan : Rp800.000

    Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

    Penanggungjawab Klaim

    Nama Petugas Entri: _______________ AAN NURJANAH, A,Md, Keb

    30/05/2023 08:20:07

    Anda mungkin juga menyukai