PROPOSAL

BANTUAN SOSIAL TIDAK TERENCANA

DESA ............

KECAMATAN ...............

KABUPATEN MAGELANG

TAHUN 2022
 ............., ........ .................... ......

Kepada
Hal : Permohonan Bantuan Yth Bupati Magelang
Sosial Uang Cq. Kepala DPRKP
Kabupaten Magelang
di.
Kota Mungkid

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ..........................................................
Umur : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
..........................................................
Pekerjaan : ..........................................................
Nomor HP : ..........................................................
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan sosial berupa uang.

Permohonan ini saya ajukan karena : saya sendiri / anak /isteri / suami
/ayah / ibu / saya atas nama ........................ mengalami musibah, rumah
kami mengalami kerusakan yang diakibatkan oleh bencana
............................ yang terjadi pada hari ............. tanggal .......
....................... .......... pukul .... : ...... WIB. Sebagai bahan pertimbangan
Bapak, bersama ini saya lampirkan proposal bantuan sosial.

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya permohonan

ini saya sampaikan terima kasih.

Pemohon

...............................

Mengetahui

Camat ..................... Kepala Desa .......................

.............................. .....................................
 PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL

A. Latar Belakang
Tidak ada satu orangpun yang menghendaki untuk mengalami hal yang tidak
menyenangkan, namun kenyataannya tidak sedikit yang mengalami
permasalahan tersebut, salah satunya kejadian yang kami alami.
Saya sendiri atas nama .......................... mengalami musibah yaitu rumah kami
satu-satunya mengalami kerusakan ........... (sebutkan secara rinci bagian yang
rusak) yang diakibatkan oleh bencana .............................

B. Maksud dan Tujuan

Maksud dan tujuan saya mengajukan bantuan sosial berupa uang ini adalah
untuk mengurangi beban kami akibat bencana tersebut.

C. Domisili
Saya beralamat dan tinggal di Dusun ................ RT..... RW..... Desa ..............
Kecamatan ...............

D. Rencana Penggunaan Dana

Bantuan sosial berupa uang yang saya ajukan sebesar Rp. ...................... ( .......
................................) yang akan saya gunakan untuk memperbaiki kerusakan
rumah tersebut

E. Rencana Anggaran Biaya

(terlampir)

F. Lampiran
- Surat Keterangan dari Desa diketahui Kecamatan
- Foto copy KTP dan Kartu Keluarga nama dimohonkan (yang masih berlaku)
- Pakta Integritas
- Surat Pernyataan Tanggung Jawab
- Perhitungan perkiraan kerugian diketahui desa
- Rencana Anggaran Belanja diketahui desa
- Laporan Kejadian Bencana dari desa
- Foto-foto kejadian bencana.

Demikian proposal ini saya sampaikan, besar harapan saya, Bapak berkenan untuk
mengabulkan permohonan bantuan sosial berupa uang ini.

...................., ...... ................. .......

Pemohon

.....................
Contoh Surat Keterangan Desa

KOP PEMERINTAH DESA

SURAT KETERANGAN
Nomor : .....................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .....................................................
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : .....................................................
.....................................................

Menerangkan bahwa identitas dibawah ini:

Nama : .....................................................
Tempat tanggal lahir : .....................................................
Alamat : .....................................................
.....................................................

Adalah betul-betul warga desa kami dan yang bersangkutan pada hari ............
tanggal ....... ............... ......... mengalami kerusakan rumah yang diakibatkan oleh
bencana ......................................, rumah tersebut adalah satu-satunya tempat tinggal
warga kami tersebut sehingga dipandang perlu yang bersangkutan diberikan
bantuan

Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipertanggungjawabkan guna mendukung permohonan bantuan sosial tidak
terencana tahun ................

....................., ...... ................... ......

Mengetahui
Camat ............................ Kepala Desa ........................

...................................... .................................
 FOTO COPY KTP PENERIMA BANTUAN

Catatan:
Jika pemohon bansos berbentuk kelompok maka fotocopy KTP Ketua Panitia/Kelompok ikut
dilampirkan
 FOTO COPY KARTU KELUARGA PENERIMA BANTUAN

Contoh

Contoh

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan :
Bertindak untuk :
dan atas nama
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana Bantuan Sosial, dengan
ini menyatakan bahwa saya :
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
ada indikasi Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan
kegiatan yang dibiayai dari dana Bantuan Sosial ini;
3. akan menggunakan dana Bantuan Sosial sesuai dengan usulan proposal
Bantuan Sosial dan Naskah Perjanjian Bantuan Sosial Daerah serta
pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Magelang Nomor 25 Tahun
2021 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan Dan Penatausahaan,
Pelaporan Dan Pertanggungjawaban Serta Monitoring Dan Evaluasi Bantuan
Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah
Kabupaten Magelang dan Peraturan perundang-undangan yang berlaku;
4. apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas
ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Kota Mungkid, .....................

Pemohon

......................................

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan :
Bertindak untuk :
dan atas nama
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana Bantuan Sosial telah
menggunakan dana Bantuan Sosial tersebut sesuai dengan usulan proposal
Bantuan Sosial dan Naskah Perjanjian Bantuan Sosial Daerah serta pelaksanaannya
telah mematuhi Peraturan Bupati Magelang Nomor 25 Tahun 2021 tentang Tata
Cara Penganggaran, Pelaksanaan Dan Penatausahaan, Pelaporan Dan
Pertanggungjawaban Serta Monitoring Dan Evaluasi Bantuan Sosial Yang
Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Kabupaten Magelang
dan Peraturan perundang-undangan yang berlaku serta saya akan bertanggung
jawab mutlak terhadap penggunaan dana Bantuan Sosial dimaksud.
Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya
sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti
dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kota Mungkid,
.................................
Pemohon

.......................................

Contoh
PERKIRAAN KERUGIAN
KERUSAKAN RUMAH AKIBAT BENCANA

NO JENIS BARANG JUMLAH TAKSIRAN KETERANGAN

SATUAN JUMLAH (Rp)
(buah)
 JUMLAH

Mengetahui

Kepala Desa ..................

..........................

Contoh
RENCANA ANGGARAN BELANJA
KEBUTUHAN PERBAIKAN RUMAH RUSAK AKIBAT BENCANA

No. Nama Barang Vol Sat Harga Sat Jumlah (Rp)

(Rp)
 Jumlah

Pemohon

.......................

FOTO KONDISI RUMAH YANG DIMOHONKAN

 contoh

contoh

contoh

Catatan:
Kalau memungkinkan foto diharapkan yang dapat menceritakan kondisi kejadian, pengambilan foto
lokasi secara luas, foto dari luar rumah, foto dari dalam rumah