Lampiran II : Surat Kepala Dinas

Pemberdayaan Masyarakat dan Desa

Kabupaten Magelang
Nomor : 900/ /13/2023
Tanggal : September 2023

Contoh Form Pencairan

BKK POSYANDU
 KOP PEMERINTAH DESA

..........……., tanggal-bulan-tahun

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Bupati Magelang
Lamp : 1 (satu) bendel Cq. Kepala BPPKAD Kabupaten
Perihal : Permohonan Pencairan Bantuan Magelang
Keuangan Yang Bersifat Khusus di –
Tahun Anggaran 2023 KOTA MUNGKID

Berdasarkan Keputusan Bupati Magelang Nomor. 180.182/

12345/KEP/23/2023 Tentang Perubahan Keputusan Bupati Magelang Nomor
180.182/125/KEP/23/2023 Tentang Penerima Bantuan Keuangan Khusus Yang
Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Magelang Tahun Anggaran 2023, bersama ini kami sampaikan dengan hormat
Permohonan Pencairan Dana Bantuan Keuangan Tahun Anggaran 2023
sebagai berikut:
a. Nama : ................................................
b. Alamat : ................................................
c. Jabatan : Kepala Desa ..........................
d. Nama : ................................................
e. Alamat : ................................................
f. Jabatan : Bendahara Desa ....................
g. Nomor rekening Bank : ................................................
h. Jumlah bantuan : Rp. .....................
i. Peruntukan : ................................................

Sebagai bahan pertimbangan terlampir kami sampaikan:

a. fotokopi Nomor Rekening Kas Desa;
b. kwitansi rangkap 4 (empat), 1 (satu) bemeterai cukup yang ditandatangani
oleh Kepala Desa;
c. Rencana Anggaran Biaya;
d. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak; dan
e. Pakta integritas Kepala Desa.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Hormat Kami,

KETUA BPD ................ KEPALA DESA ................

KECAMATAN ..................... KECAMATAN .....................

................................... ...................................
(Nama Terang dan Stempel) (Nama Terang dan Stempel)

Mengetahui
CAMAT ........................

..............................
(Nama, Pangkat, NIP dan Stempel)
 CONTOH KWITANSI

Nomor: .......................

KWITANSI

Terima dari : Pemerintah Kabupaten Magelang

Sebesar : Rp ........................................................................................................
: ..............................................................................
Terbilang ..............................................................................
Untuk Pembayaran : Belanja Bantuan Keuangan Yang Bersifat Khusus dalam
rangka Operasional Kegiatan Posyandu Tahun Anggaran
2023

..........……., tanggal-bulan-tahun

Mengetahui,

KEPALA DESA ................ BENDAHARA DESA ................

KECAMATAN ..................... KECAMATAN .....................
MATERAI
Rp
10.000,00
................................... ...................................
(Nama Terang dan Stempel) (Nama Terang)

RENCANA ANGGARAN BIAYA

 KEGIATAN :
VOLUME :
DESA :
KECAMATAN :
TAHUN :

HARGA JUMLAH
NO URAIAN VOLUME SATUAN SATUAN (Rp.)
(Rp.)

JUMLAH

Terbilang:

..........……., tanggal-bulan-tahun

Hormat Kami,

KEPALA DESA ................

KECAMATAN .....................

...................................
(Nama Terang dan Stempel)

Mengetahui,

KETUA BPD ...........................

CAMAT ........................ KECAMATAN ....................

.............................. ..................................
(Nama, Pangkat, NIP dan Stempel) (Nama Terang dan Stempel)

Verifikator
KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
KABUPATEN MAGELANG

GUNAWAN YUDI NUGROHO, S.STP., MM

Pembina Tingkat I
NIP. 19800713 199912 1 001
 KOP PEMERINTAH DESA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Alamat :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama Kepala Desa ……………. Kecamatan …………………

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bantuan Keuangan Yang Bersifat Khusus untuk kegiatan Posyandu telah
dialokasikan dalam APBDes/APBDes Perubahan/Perkades (*) Tahun Anggaran
2023
2. Akan menggunakan dana bantuan keuangan tersebut sesuai dengan usulan
proposal bantuan keuangan.
3. Akan mematuhi Peraturan Bupati Magelang Nomor 21 Tahun 2021 Tentang
Pedoman Pemberian Bantuan Keuangan yang Bersifat Khusus dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Magelang Kepada Pemerintah Desa
dan Peraturan perundang-undangan.
4. Sanggup menyelesaikan 100% fisik pekerjaan pada tahun berkenaan sesuai
dengan pentahapan.
5. Akan bertanggung jawab terhadap penggunaan dana bantuan keuangan khusus
dimaksud.

Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam

penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya
bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut sesuai ketentuan serta
bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........……., tanggal-bulan-tahun

Kepala Desa…………….

Materai
Rp. 10.000

...................................
(Nama Terang dan Stempel)
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Alamat :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama Kepala Desa …………… Kecamatan ………………..

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan keuangan
untuk kegiatan Posyandu dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
ada indikasi Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan
kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan keuangan ini;
3. Akan menggunakan dana bantuan keuangan sesuai dengan usulan proposal
bantuan keuangan serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati
Magelang Nomor 21 Tahun 2021 Tentang Pedoman Pemberian Bantuan
Keuangan yang Bersifat Khusus dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Magelang Kepada Pemerintah Desa dan Peraturan perundang-
undangan;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan
perundang-undangan.

..........……., tanggal-bulan-tahun

Kepala Desa ................

MATERAI
Rp 10.000,00
...................................
(Nama Terang dan Stempel)