Askep - Adella Cahya S.P
Askep - Adella Cahya S.P
Askep - Adella Cahya S.P
Disusun oleh :
ADELLA CAHYA SEPTILIA PUTRI
P27220023323
A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. D
Jenis Kelamin :L
Alamat : Kragan 2/II Delanggu
Umur : 25 th
Agama : Khatolik
Status Perkawinan : Belum kawin
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Karyawan swasta
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. E
Jenis Kelamin :L
Umur : 52
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Kragan 2/II Delanggu Hubungan dengan
Klien : Ayah kandung
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan masih nyeri di bagian anus post operasi tanggal 18
oktober 2023 .
2) Pola Nutrisi
Sebelum Sakit
a) Frekuensi : 3x /hari
b) Jenis : gizi seimbang
c) Porsi : cukup
d) Keluhan : tidak ada
Selama Sakit
a) Frekuensi : 3x/hari
b) Jenis : gizi seimbang
c) Porsi : cukup
d) Keluhan : tidak ada
e. Pola eliminasi
1) BAB
Sebelum Sakit
a) Frekuensi BAB : 1x/hari
b) Konsistensi : lembek
c) Warna : kuning kecoklatan
d) Keluhan/ kesulitan BAB : tidak ada
e) Penggunaan obat pencahar : tidak
Selama Sakit
a) Frekuensi BAB : 1x sehari
b) Konsistensi : Lembek
c) Warna : Kuning Kecoklatan
d) Keluhan/ Kesulitan BAB : ada (post op hemoroidectomy)
e) Penggunaan obat pencahar : tidak
2) BAK
Sebelum Sakit
a) Frekuensi BAK : 4-5 x /hari
b) Jumlah Urine : 800-1100 cc
c) Warna : kuning jernih
d) Keluhan :tidak ada
Selama Sakit
a) Frekuensi BAK : 5-6 x/ hari
b) Jumlah urine : 1000-1200 cc
c) Warna : kuning jernih.
d) Keluhan : tidak ada
e)
6. TERAPI MEDIS
Hari/ Jenis Terapi Dosis Fungsi
tanggal
Selasa, 30 Analsik 2 x 1 tab obat yang digunakan
Oktober 2023 Sesudah untuk mengurangi rasa
makan nyeri
ambeven 3 x 1 tab Digunakan untuk
Sesudah mengobati benjolan
makan ambeien atau wasir yang
terdapat di daerah dubur
Kalium diclofenac 2x1 tab Obat untuk sebagai
Sesudah pengobatan jangka pendek
makan pada nyeri akibat trauma,
mengatasi peradangan,
meringankan nyeri setelah
operasi
B. ANALISA DATA
Nama : Tn.D No CM : 200xxx
Umur : 25 tahun Dx medis : post hemoroidectomy
Hari/ Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa
tanggal
Selasa, 30 DS : Nyeri akut Agen Nyeri akut b.d agen
Oktober 2023 - Pasien mengatakan nyeri pencedera pencedera fisik
15.00 WIB P : Post op fisik (post
Q : Senut-senut hemoroidect
R : Anus omy)
S:3
T : Hilang timbul
DO :
- Pasien terlihat tidak nyaman
- Pasien terlihat meringis menahan nyeri
- TTV
TD : 129/82 MmHg
N : 80 x/ menit
RR : 20x/menit
SpO2 : 99 %
S : 36.2℃
- Terdapat luka post hemoroidectomy
dan terdapat balutan luka , jahitan di
anus sudah kering tidak terdapat
tanda-tanda infeksi
Selasa, 30 DS : Ansietas Kurang Ansietas b.d kurang
Oktober 2023 - Pasien mengatakan terkadang takut untuk terpapar terpapar informasi
15.00 WIB BAB informasi
- Pasien mengatakan tidak tenang dan tidak
nyaman saat beraktivitas
DO :
- Pasien tampak tidak nyaman
- TTV
TD : 129/82 MmHg
N : 80 x/ menit
RR : 20x/menit
SpO2 : 99 %
S : 36.2℃
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (D.0077)
2. Ansietas b.d kurang terpapar informasi (D.0080)
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn.D No CM : 200xxx
Umur : 25 tahun Dx medis : post hemoroidectomy
No Hari / Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi (SIKI) TTD
dx tanggal/ jam (SLKI)
(SDKI)
1. Selasa, 17 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08238) Adella
Oktober 2023 pencedera fisik keperawatan selama 1x7 jam,
Observasi:
diharapkan nyeri dapat teratasi
16.30 WIB dengan kriteria hasil - Observasi identifikasi
(L.08066): lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
- Keluhan nyeri menurun
kualitas, intensitas
(sedang (3)- menurun (5))
nyeri
- Meringis menurun (sedang
- Identifikasi skala nyeri
(3)- menurun (5))
- Identifikasi respon
- Gelisah menurun (sedang
nyeri nonverbal
(3)- menurun (5)
Terapeutik :
- Kesulitan tidur menurun
(sedang (3)- menurun (5)) - Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis. suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
- Pertimbkangkan jenis
dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi :
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2 Selasa, 17 Ansietas b.d kurang Setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas (I. 09314) Adella
Oktober 2023 terpapar informasi keperawatan selama 1x7 jam
maka diharapkan tingkat Observasi:
16.30 WIB ansietas menurun dengan
kriteria hasil : - Identifikasi saat tingkat
- Ciptakan suasana
teraputik untuk
menumbuhkan
kepercayaan
- gunakan pendekatan
yang tenang dan
menyakinkan
Edukasi :
- jelaskan prosedur
temasuk sensasi yang
dialami
- informasikan secara
vaktual mengenai
diagnostic ,pengobatan
dan prognosis
- anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi
- Latih kegiatan
penglihan untuk
mengurangi ketegangan
- Latih teknik relaksasi
Kolaborasi :
- kolaborasi pemberian
obat antiansietas jika
perlu.
E. IMPLEMENTASI
NO. JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
DX
Selasa, 30 Oktober 2023
1,2 16.30 Monitor KU dan TTV DS :
WIB
- Pasien mengatakan bersedia Adella
DO :
- KU : sedang
- Kesadaran : composmentis
- TTV
- TD : 129/82 MmHg, N : 80 x menit,
S : 36.2℃, SpO2 : 99%
1 16.45 Mengidentifikasi lokasi, DS :
WIB karakteristik, durasi, frekuensi
Adella
kualitas, intensitas nyeri
- Pasien mengatakan nyeri dibagian anus
- pengkajian nyeri
P: post op
Q: senut-senut
R: anus
S: 3
T : hilang timbul
DO :
- Pasien terlihat tidak nyaman
- Pasien terlihat menahan nyeri
1 17.00 Mengajarkan teknik non DS :
WIB farmakologis untuk mengurangi
- Pasien mengatakan bersedia dilakukan Adella
nyeri
napas dalam
(relaksasi autogenik)
DO :
- Pasien kooperatif mengikuti sesuai yang
diperintahkan
2 18.10 Memonitor tanda-tanda ansietas DS :
WIB
- Pasien mengatakan terkadang takut untuk Adella
BAB
DO :
- TTV
TD : 129/82 MmHg
N : 80 x/ menit
RR : 20x/menit
SpO2 : 99 %
S : 36.2℃
Q : cenut-cenut
R : anus
S:3
T : hilang timbul
DO:
DO :
DO :
- Pasien kooperatif
DO :
Ambeven 3x2 Tab Sesudah Makan dan mengambilnya resep obat di apotik
F. EVALUASI
Tgl/hari/jam No dx Respon TTD
Senin, 30 1 S:
Oktober
- Pasien mengatakan nyeri dibagian anus Adella
2023
- pengkajian nyeri
P: post op
Q: cenut-cenut
R: anus
S: 3
T : hilang timbul
O:
- Pasien terlihat sedikit tidak nyaman
- Pasien terlihat sedikit menahan nyeri
- KU : Sedang
- Kesadaran : Composmentis
- TTV TD : 129/82 MmHg, N : 80 x menit, S : 36.2℃, SpO2 : 99%
A:
- Masalah belum teratasi
P
- Lanjutkan intervensi
- mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi kualitas, intensitas
nyeri
- Pasien mengatakan tidak tenang dan sedikit tidak nyaman saat beraktivitas
O:
- TTV
TD : 129/82 MmHg
N : 80 x/ menit
RR : 20x/menit
SpO2 : 99 %
S : 36.2℃
A:
P:
- Lanjutkan intervensi