Syarat Rekom Sipttk
Syarat Rekom Sipttk
Syarat Rekom Sipttk
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini ,
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat KTP :
Alamat Domisili :
Nomor Telepon :
Nomor Handphone :
Email :
No.STRTTK :
Masa berlaku STRTTK :
Pendidikan Terakhir :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)
(Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi,Izin
Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang
Registrasi,Izin Praktik,dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada :
Pemohon
(………………….)
Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi jawa Barat
* : diisi sesuai dengan permohonan
** : diisi sesuai instansi pemberi izin
*** :Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama,cukup di sebutkan setiap hari dan disebutkan
waktunyadari jam berapa sampai dengan jam berapa.Jika praktik tidak di laksanakan setiap hari,sebutkan hari
praktik dan waktu praktik.
Hal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian
Kepada Yth,
Ketua Persatuan Ahli Farmasi Indonesia ( PAFI ) Pengurus Cabang Kabupaten Bogor
Di Tempat
Nama Lengkap :
Nomor STRTTK :
Tempat/Tanggal Lahir :
No. KTAN :
Alamat KTP :
Alamat Domisili :
No.Telp/HP :
Dengan ini mengajukan Permohonan Rekomendasi dari Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI) Cabang
kabupaten Bogor
Untuk bekerja di :
Yang beralamat di :
No.Telp/Fax/Email :
Demikian surat permohonan ini saya buat,atas perhatian dan Perkenannya saya ucapkan Terimakasih.
Bogor, …………….
( ………………….)
SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN
Nama Lengkap :
Jabatan :
Nama Instansi/Fasilitas :
Telepon :
Nama Lengkap :
Tempat,tanggal lahir :
Alamat Rumah :
Nomor Telepon :
Nomor Handphone :
E-mail :
No.STRTTK :
Alamat :
Demikian Surat Persetujuan ini di buat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.
Bogor,………………..
(…………………………………………..)
1. FOTOKOPI KTP
2. FOTOKOPI KTAN VERSI TERBARU
3. FOTO BERWARNA UK. 4X6 = 3 LEMBAR LATAR MERAH
4. FOTOKOPI STRTTK
5. FOTOKOPI IJAZAH
6. SURAT PERMOHONAN SIPTT
7. SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI SIPTTK
8. PENGANTAR DARI APOTEKER/PIMPINAN DENGAN KOP SURAT DAN CAP BASAH
9. SURAT KUASA BERMATERAI Rp. 10.000 APABILA DIKUASAKAN
10. SURAT KETERANGAN DOMISILI UNTUK KTP LUAR JAWA BARAT
11. SURAT PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA TTK DAN PSA BERMATERAI Rp. 10.000 DENGAN KOP
SURAT DAN CAP BASAH
12. KWITANSI PEMBELIAN BAHAN BATIK PAFI
13. FOTOKOPI SIPTTK I, II ( bagi yang akan mengajukan SIPTTK ke -2 dan ke -3)
14. MELAMPIRKAN JAM BEKERJA APABILA LEBIH DARI SATU SARANA
15. UNTUK PERPANJANGAN SIPTTK DILAMPIRKAN SIPTTK ASLI SEBELUMNYA
16. BUKTI BAYAR IURAN ANGGOTA PAFI KAB. BOGOR + SUMBANGAN PENGEMBANGAN
ORGANISASI
Biaya : - Membayar iuran anggota PAFI Rp. 10.000/bulan dibayarkan sekali atau maksimal 2 x, mulai
teregistrasi di PC PAFI Kab. Bogor sampai habis masa berlaku STRTTK
- Untuk perpanjangan SIPTTK iuran anggota mengikuti masa berlaku STRTTK
- Membayar sumbangan pengembangan organisasi Rp. 50.000 + Kode cantik
Sarana pertama 50.002
Sarana kedua 50.003
Sarana ketiga 50.004
Pembayaran : Melalui Rekening PAFI Cabang Kab.Bogor Bank BJB (110) 0125724353100
Berkas yang sudah lengkap di serahkan sendiri atau bisa di wakilkan,selanjutnya di bawa ke :