Formulir SIPA APOTEKER
Formulir SIPA APOTEKER
Formulir SIPA APOTEKER
NTAH
KOTAKE No. Berkas :
NDARI SEKTOR KESEHATAN
Checklist Persyaratan
Tracking Berkas :
No Petugas penanggungjawab Tgl/Jam Diterima Tgl/Jam Penyelesaian Paraf
1. Front office
2. Petugas Koordinasi Teknis
a. Petugas SPT
b. Tim Teknis: Survei / Tidak
survey
3. Petugas Penetapan
4. Petugas cetak/arsip izin
5. Front office
Catatan :
Ket : Mohon memberi catatan apabila pemohon datang lebih dari satu kali atau mengalami hambatan dalam langkah prosedur .
SELURUH LAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN DPMPTSP BERSIFAT GRATIS TIDAK DIPUNGUT BIAYA.
Formulir
PERMOHONAN
DINASPENANAMAN SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) APOTEKER
MODALDAN
PELAYANAN
TERPADUSATUPINTU
Di - Kendari
Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama Lengkap :
Alamat Rumah :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (*coret yang tidak perlu)
Pendidikan Terakhir :
Status Kepegawaian : PNS / Swasta / TNI - Polri / Pensiunan (*coret yang tidak perlu)
No. STR :
Masa Berlaku STR :
Nomor Rekomendasi OP :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat praktik yang ke
1 (satu) / ke 2 (dua) / ke 3 (tiga) (*coret yang tidak perlu) di lokasi :
Nama Faskes :
Alamat Faskes :
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist persyaratan
Surat Izin Praktik (SIP) Apoteker.
Adapun data yang terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Apoteker ini adalah
Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah saya berikan tidak benar,
maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, saya ucapkan terima kasih
Kendari, .………………………..
Yang bermohon,
( )
SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan SIPA.
Kendari,
Materai 10.000,-
( )
SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN
Nama Lengkap :
Jabatan :
Nama Instansi/Fasilitas :
Alamat Instansi/Fasilitas :
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Telepon :
Nomor HP :
Email :
Nomor STRA :
Alamat :
Demikian Surat Perjanjian ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
SIPA.
Kendari,..............................
Yang Membuat pernyataan,
Stempel faskes
( _)
Catatan :
1. Bagi PNS/ASN, pimpinan berada pada penempatan tugas.
2. Bagi Non PNS/ASN, pimpinan berada pada SIPA Pertama.
SURAT KUASA
Kendari………………….
Ttd diatas
materai 10000
(....................................) (……………………………)