SP Izin Praktik Perawat1
SP Izin Praktik Perawat1
SP Izin Praktik Perawat1
Kabanjahe,
Kabanjahe.
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
No. Hp :
Email :
No. NPWP :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) sesuai
Permenkes RI No. 17 Tahun 2017 tentang Perubahan atas Permenkes RI No.
HK.02.02./MENKES/148/I/2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik Perawat pada:
a. Nama Fasilitas Kesehatan/Tempat Praktik :
b. Alamat :
Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa seluruh berkas/data yang terlampir bila tidak
benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dan saya bersedia memenuhi kewajiban serta
sanksi yang sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Hormat Saya,
PEMOHON :
Materai
10.000
-------------------------
*Khusus untuk pemohon yang memiliki KTP di luar Kab. Karo, wajib melampirkan surat keterangan
domisili dari Kepala Desa/ Lurah Setempat
* Melampirkan surat kuasa apabila pemohon mewakilkan untuk pengurusan izin.