Blanko Sipttk
Blanko Sipttk
Blanko Sipttk
DATA PEMOHON
Nama Penanggung Jawab
Alamat
Keterangan
No Persyaratan Administrasi
Lengkap Tidak Lengkap
1. Fotocopy KTP Pemohon
Catatan :
Batulicin,……………………………….20….
Petugas Pemeriksa Berkas,
(…………………………..)
FORMULIR PERMOHONAN
SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA TEKNIS
KEFARMASIAN ( SIPTTK )
Batulicin,…………………………20.....
Nomor :
Perihal : Permohonan untuk Mendapatkan Kepada Yth :
Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Bapak Bupati Tanah Bumbu
Kefarmasian (SIPTTK) Melalui :
Kepala DPMPTSP Kabupaten Tanah
Bumbu
di –
Batulicin
Dengan Hormat,
Yang betanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Alamat Pemohon :
4. No. Telp :
5. Email :
6. No. STRTTK :
7. Masa Berlaku STRTTK :
8. Pendidikan Terakhir :
9. Email (*Wajib Diisi) :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga
Teknis Kefarmasian ( SIPTTK ) sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun
2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada :
4. Waktu Praktik
Hari :
Jam :
Demikian surat permohonan ini saya buat dan saya tanda tangani dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun, Persetujuan dari Bapak sangat
saya harapkan, dan saya bersedia memenuhi segala ketentuan serta kewajiban sebagaimana
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Atas segala bantuan dan pengabulan
Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Materai
10.000
(………………………………..)
4. Telp / Email :
5. No. STRTTK :
6. Masa Berlaku STRTTK :
Hormat Saya,
(………………………………..)
SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN
4. Telp / Email :
5. No. STRTTK :
6. Masa Berlaku STRTTK :
Hormat Saya,
(………………………………..)