CONTOH

BERKAS PENYALURAN
BANTUAN KEUANGAN PEMERINTAH DESA
RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)
TAHUN 2021

DESA ........................
KECAMATAN .......................
KABUPATEN ................................
TAHUN 2021
 DAFTAR ISI

1. Permohonan Penyaluran Dana Bantuan Keuangan Pemerintah Desa RTLH,

(rangkap 3 (tiga berstempel basah), 1 (satu) bermaterai tanda tangan asli dan 2
tanpa materai tanda tangan boleh foto copy)
2. Kwitansi rangkap 3 berstempel basah (1 asli bermaterai tanda tangan asli, 2 tanpa
materai tanda tangan boleh foto copy )
3. FC halaman depan dan halaman terakhir buku rekening desa dan telah dilegalisir
Bank Jateng (rangkap 3, 1 legalisir asli dan 2 FC)
4. FC KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa, rangkap 3
5. FC KTP, KK Calon penerima bantuan, rangkap 3
6. Surat Pernyataan Kesanggupan Kepala Desa (rangkap 3 berstempel basah,
bermaterai 1 tanda tangan asli dan 2 tanpa materai tangan boleh foto copy)
7. Surat Pernyataan Kesanggupan Kasi / Kaur Di Pemerintah Desa (rangkap 3
stempel basah (1 asli bermaterai tanda tangan asli, 2 tanpa materai tanda tangan
boleh foto copy))
8. Rencana Penggunaan Dana (rangkap 3 berstempel basah, 1 bertanda tangan asli
dan 2 tanda tangan boleh foto copy )
9. Harga Satuan Bahan (rangkap 3 berstempel basah, 1 bertanda tangan asli dan 2
tanda tangan boleh foto copy)
10. FC Bukti Kepemilikan Tanah ( Sertifikat/Letter C/ Surat Keterangan Kepemilikan
Tanah dari Kepala Desa) (rangkap 3)
11. Usulan Tenaga Kerja Padat Karya Bankeupemdes (rangkap 3 (tiga berstempel
basah), 1 (satu) bermaterai tanda tangan asli dan 2 tanpa materai tanda tangan
boleh foto copy)
12. FC KTP dan KK Tenaga Padat Karya (rangkap 3)
13. Surat Keterangan Miskin untuk Calon Tenaga Kerja Padat Karya bila tidak masuk
dalam BDT (rangkap 3 berstempel basah, 1 bertanda tangan asli dan 2 tanda
tangan boleh foto copy )
 KOP DESA

……………., ………………2021
Nomor :
Sifat : Penting Kepada
Lampiran :……….. Yth. Bapak Gubernur Jawa Tengah
Perihal :Permohonan Penyaluran Dana Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan
Bantuan Keuangan Pemerintah Desa dan Aset Daerah Provinsi Jawa Tengah
Rumah Tidak Layak Huni di
SEMARANG

Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor ..... Tahun 2021 tentang Perubahan atas
Pergub Nomor ...... tentang Pedoman Pemberian Bantuan Keuangan Pemerintah Desa (Bankeupemdes)
yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran ..., dan berdasarkan pada DPA
PPKAD Nomor : 00937/DPA/2021 tanggal 8 Desember 2020 mengenai Bantuan Keuangan Pemerintah
Desa RTLH tahun 2021 dan SK Nomor :…………………….
Bersama ini Pemerintah Desa…….. mengajukan Permohonan Penyaluran Dana Bantuan Keuangan
Pemerintah Desa APBD Provinsi Jawa Tengah untuk kegiatan Peningkatan Kualitas Rumah Tidak Layak
Huni (RTLH) di Desa ……………, Kecamatan.………….., Kabupaten ……………
Total Dana Bankeupemdes RTLH untuk melaksanakan kegiatan dimaksud adalah sebesar Rp.
36.000.000,- (Tiga Puluh Enam Juta Rupiah) dari APBD Provinsi Jawa Tengah. Dengan rincian untuk
Bantuan setiap rumah / RTLH adalah sebesar Rp. 12.000.000,- (Dua Belas Juta Rupiah) yang terdiri dari
bantuan material sebesar Rp. 10.000.000,- (Sepuluh Juta Rupiah) dan Padat Karya Rp. 2.000.000,- (Dua
Juta Rupiah).

Sehubungan hal tersebut, kami mohon agar Dana Bantuan Keuangan Pemerintah Desa RTLH
dapat disalurkan melalui Rekening kami :
Desa : ………………................................................
Kecamatan : ………………................................................
Kabupaten : ………………................................................
No. Rekening Desa : ………………................................................
Bank Penyalur : Bank Jateng
Nama Kepala Desa : ………………................................................
Nama Bendahara Desa : ………………................................................
Terlampir kami sampaikan pula kelengkapan persyaratan penyaluran bantuan. Demikian
permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui,
CAMAT KEPALA DESA

(...........................................) (...........................................)

Tembusan :
1. Tim Pelaksana Kegiatan
 KWITANSI

Telah terima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sejumlah : Rp. 36.000.000,-
Guna membayar : Dana Bankeupemdes Rumah Tidak Layak Huni (RTLH)
Di Desa .......... Kecamatan ............... Kabupaten ...............
Terbilang : Tiga Puluh Enam Juta Rupiah

............, ................. 2021

KEPALA DESA BENDAHARA DESA

Materai
6000

(........................................) ( ...........................................)
FOTO COPY HALAMAN DEPAN REKENING DESA AKTIF
DAN BERLEGALISIR BANK JATENG
 HALAMAN TERAKHIR

CATATAN *HARUS ADA LEGALITAS DARI BANK JATENG, REKENING MASIH AKTIF
DAN CETAK BUKU TABUNGAN HALAMAN PERTAMA DAN TERAKHIR
 FOTO COPY KTP KEPALA DESA DAN BENDAHARA DESA

1.

2.
 FOTO COPY KTP CALON PENERIMA BANTUAN RTLH

1.

2.
CONTOH FOTOCOPY KARTU KELUARGA CALON PENERIMA BANTUAN RTLH
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................
Umur : ...........................................
Alamat : ...........................................
Jabatan : Kepala Desa ...............
Dengan ini menyatakan pertanggungjawaban :
1. Sanggup untuk mencairkan bantuan dan membuat berita acara penyaluran bantuan
2. Setelah penyaluran bantuan keuangan kepada pemerintah desa masuk ke rekening desa, paling
lambat 15 hari kegiatan wajib dilaksanakan
3. Bertanggung jawab sepenuhnya atas pelaksanaan kegiataan yang dibiayai dari dana bantuan
keuangan kepada pemerintah desa dari APBD Provinsi Jawa Tengah.
4. Tidak akan terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut belum pernah dan tidak sedang dibiayai
oleh sumber pembiayaan yang lain).
5. Kesanggupan membuat laporan pertanggungjawaban untuk rehabilitasi RTLH dan padat karya,
disampaikan kepada Gubenur Jawa Tengah Cq. Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan
Permukiman dengan tembusan Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah dan Kepala
Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah, setelah kegiatan selesai
atau paling lambat tanggal 10 Januari 2022.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

.......................,.....................................
KEPALA DESA

Materai
6000
 (....................................)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

KASI/ KAUR DI PEMERINTAHAN DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...........................................
Umur : ...........................................
Alamat : ...........................................
Jabatan : Kasi/ Kaur di Pemerintahan Desa ……..
Dengan ini menyatakan sanggup bertanggungjawab untuk melaksanakan kegiatan secara transparan, tepat
sasaran, tepat waktu, tepat mutu, tertib administrasi, sesuai Rencana Penggunaan Dana yang telah
disetujui serta melaporkan hasil kegiatan dan perkembangannya kepada Kepala Desa secara periodik.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, ................,.....................................
KEPALA DESA Kaur/ Kasi di Pemerintahan Desa

Materai
6000

(....................................) (....................................)
 “CONTOH”
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)

Nama Kegiatan : Bantuan Keuangan Pemerintah Desa RTLH

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Nama Penerima :
Alamat :

A. PEMBELIAN MATERIAL / BAHAN BANGUNAN

No. Uraian Volume Satuan Harga satuan Jumlah
I. Bahan Bangunan
1. Semen 30 sak
2. Pasir 7 m3
3. Kawat 8” 30 bh
4. Kawat 6” 14 bh
5. Pintu 2 bh
6. Kusen 2 bh
7. Benang 4 rol
8. Paku 6 kg
9. Kawat Bandret 3 kg
10. Asbes 10 lbr
11. Batako 450 bh
Jumlah : I
*harga di atas sudah termasuk pajak
II. Biaya Operasional
Bop maks 5% dari total
Bantuan RTLH
Jumlah : II
Jumlah : I + II Rp. 10.000.000,-

B. UPAH PADAT KARYA

No. Uraian Orang Hari Harga Satuan Jumlah
1. Upah tenaga (3 orang) 3 6 hari Rp. 100.000,- Rp. 1.800.000,-
2. Makan (3 orang) 3 6 hari lumpsum Rp. 200.000,-
Jumlah Rp. 2.000.000,-
C. SWADAYA MASYARAKAT

No. Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

1. Kayu (8x12cm) 20 btg Rp. 70.000,- Rp. 1.400.000,-
2. Pekerja terampil 22 HOK Rp. 75.000,- Rp. 1.650.000,-
3. Dll. LS
Jumlah Rp. 3.050.000,-
Jumlah : a + b + c Rp. 15.050.000,-

Mengetahui, Penerima Bantuan Kasi / Kaur Di

Kepala Desa Pemerintahan Desa

(nama terang) (nama terang) (nama terang)

 HARGA SATUAN BAHAN

Desa : ...........................
Kecamatan : ...........................
Kabupaten : ...........................

NO JENIS MATERIAL SATUAN HARGA SATUAN

1 Pasir Pasang rit
2 Batu Belah rit
3 Batu Splite rit
4 Semen 40 kg zak
5 Bata Merah bh
6 Batako bh
7 Besi 8” btg
8 Begel kg
9 Bendrat kg
10 Papan Cor lb
11 Kayu Reng 2/3 2m btg
12 Kayu Usuk 5/7 3m btg
13 Kayu 6/12 4 m btg
14 Paku Usuk kg
15 Paku Reng kg
16 Paku Asbes kg
17 Genteng bh
18 Genteng Kaca bh
19 Wuwung bh
20 Asbes lb
21 Kusen Pintu bh
22 Daun Pintu lb
23 Kusen Jendela bh
24 Daun Jendela lb
25 Pintu Kamar Mandi lb
26 Engsel bh
27 Kloset bh
28 Pralon 3” btg
29 Lem Pralon bh
30 Kramik m2
31

NB: ...........,................... 2021

 DASAR PEMBUATAN HARGA MATERIAL (RPD)
Kasi/ Kaur di Pemerintahan
ADALAH REFERENSI HARGA (SURVEY) TOKO
Desa
MATERIAL SETEMPAT.
 MATERIAL YANG TETERA DI HARGA SATUAN
BARANG ADALAH MATERIAL YANG TRCANTUM DI
DALAM RPD.

(.................................................)
FC SERTIFIKAT/LETTER C/SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH OLEH
KEPALA DESA

FC SERTIFIKAT

Atau FC Letter C , atau Surat Keterangan dari Kepala Desa

 SURAT PERMOHONAN TENAGA PADAT KARYA

KOP DESA

………………, …………………..2021
Nomor :
Sifat : Kepada
Lampiran : Yth. Bapak Gubernur Jawa Tengah
Perihal : Usulan Tenaga Kerja Padat Cq. Kepala Badan Pengelolaan
Karya Bankeupemdes RTLH Keuangan dan Aset Daerah
tahun 2021 Provinsi Jawa Tengah
Di
SEMARANG

Dalam rangka pelaksanaan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa (Bankeupemdes) Peningkatan Kualitas RTLH Tahun 2021, maka
Desa…..Kecamatan………Kabupaten …………..mengusulkan untuk
tenaga kerja padat karya sebanyak 3 (tiga) orang tiap rumah, dengan
nama sebagai berikut :
Nama
No. Nama Umur Alamat ID BDT Penerima
Bantuan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas kami mohon Bapak
Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa
Tengah agar berkenan mengabulkan permohonan tersebut dengan
kelengkapan administrasi sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Kepala Desa………....

(…………………………….)

1. Arsip
 FOTOCOPY KTP CALON TENAGA KERJA
Jelas dan terbaca

CONTOH

1. …..

CONTOH

2………….

CONTOH

3……………..
atau FOTOCOPY KARTU KELUARGA CALON TENAGA KERJA
 SURAT KETERANGAN MISKIN

KOP DESA

SURAT KETERAGAN TIDAK MAMPU

No. ................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ........................
Kec. ............................. Kab. ...........................
Nama : ..............................................
No. KTP : ..............................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..............................................
Jenis Kelamin : ..............................................
Pekerjaan : ..............................................
Alamat : ..............................................
Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut adalah benar warga kami yang
masuk dalam keluarga kurang mampu / miskin. Nama tersebut telah terdaftar di
Kartu Keluarga dengan nomor : ..................... dan kepala keluarga
bernama ..........................
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagai mestinya

.............................,
Kepala Desa………....

(…………………………….)
Nama kepala desa