1771

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS SIANTAN HULU
KOTA PONTIANAK

NOMOR : /PSH/TAHUN 2023

TENTANG

PROSEDUR RUJUKAN

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS SIANTAN HULU

Menimbang : a. bahwa berdasarkan pasal 37 Peraturan

Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, upaya
kesehatan perseorangan tingkat pertama
harus sesuai dengan Standar Prosedur
Operasional dan standar pelayanan;
b. bahwa pelayanan klinis Puskesmas perlu
memperhatikan mutu dan keselamatan
pasien;
c. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis
dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien,
bermutu dan memperhatikan keselamatan
pasien, maka perlu disusun kebijakan
pelayanan klinis Puskesmas di Puskesmas
Siantan Hulu;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan
sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
huruf b dan huruf c maka Kebijakan
Pelayanan Klinis Puskesmas di lingkungan
Puskesmas Siantan Hulu perlu ditetapkan
dalam suatu Keputusan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 80
Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 39 Tahun 2016 Tentang
Pedoman Penyelenggaraan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 Tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 4 Tahun 2019 Tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
9. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Dasar Tahun 2015;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA

KEGIATAN PUSKESMAS SIANTAN HULU TENTANG
PROSEDUR RUJUKAN.

KESATU : Untuk kelancaran sistem Pengelolaan Rujukan di

Puskesmas dibuat Pedoman Sistem rujukan
sebagaimana terlampir yang merupakan bagian
yang tak terpisahkan dari keputusan ini.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal

ditetapkan dan apabila terjadi kekeliruan
didalamnya maka akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pontianak
pada tanggal : 2 Januari 2023

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS SIANTAN HULU,

EKA WAHYUNI
 LAMPIRAN I
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS SIANTAN
HULU
NOMOR : /PSH/TAHUN 2023
TENTANG PROSEDUR RUJUKAN

PENDAFTARAN PASIEN

1. Prosedur Rujukan Pasien dari Puskesmas ke RS.

a. Prosedur Klinis:
1. Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang medik untuk menentukan diagnosis utama dan
diagnosis banding.
2. Memberikan tindakan stabilisasi sesuai kasus berdasarkan
Standar Operasional prosedur (SOP).
3. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan dan memastikan
bahwa unit pelayanan tujuan dapat menerima pasien.
4. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi tenaga
kesehatan yang kompeten dibidangnya dan mengetahui
kondisi pasien.
5. Pasien (pada point 4) diantar dengan kendaraan ambulans
dan diserah terimakan oleh petugas, agar petugas dan
kendaraan pengantar tetap menunggu sampai pasien di ruang
tindakan mendapat kepastian pelayanan, apakah akan
dirujuk atau ditangani di fasilitas pelayanan kesehatan .
6. Rujukan kasus yang memerlukan standart kompetensi
tertentu ( spesialis) Pemberi Pelayanan Kesehatan tingkat I
(Puskesmas) dapat merujuk langsung ke rumah sakit rujukan
yang memiliki kompetensi tersebut

b. Prosedur administratif:
1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan medis.
2. Membuat rekam medis pasien.
3. Menjelaskan/memberikan Informed consent
4. Membuat surat rujukan pasien .
5. Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien.
6. Menyiapkan sarana transportasi
 7. Menghubungi rumah sakit yang akan dituju dengan
menggunakan sarana komunikasi dan menjelaskan kondisi
pasien
8. Pengiriman dan penyerahan pasien disertai surat rujukan ke
tempat rujukan yang dituju

2. Prosedur Pengelolaan pasien di ambulans.

1. Pasien yang dirujuk didampingi oleh petugas kesehatan yang
mampu mengawasi dan antisipasi kegawatdaruratan.
2. Di dalam ambulan tersedia sarana prasarana life saving (sesuai
kondisi pasien).
3. Adanya komunikasi antar petugas yang ada di ambulan dengan
rumah sakit perujuk.
4. Pengoperasian mobil ambulan sesuai aturan lalu lintas.
5. Perkembangan dan tindakan yang diberikan terhadap pasien di
dalam ambulance dicatat dalam catatan monitoring pasien/surat
rujukan.

3. Prosedur sistem informasi rujukan dari Puskesmas ke Rumah

Sakit:
a. Surat Rujukan
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan
lain. Informasi kegiatan rujukan pasien dibuat oleh petugas
kesehatan pengirim dan dicatat dalam surat rujukan pasien
yang dikirimkan ke dokter tujuan rujukan, yang berisikan
antara lain: nama puskesmas, nama pasien yang dirujuk,
diagnosa, tindakan dan obat yang telah diberikan, termasuk
pemeriksaan penunjang diagnostik,kemajuan pengobatan, nama
dan tandatangan dokter/bidan yang memberikan pelayanan
serta keterangan tambahan yang dianggap perlu dan penting.
b. Rujukan Spesimen
Informasi rujukan spesimen dibuat oleh pihak pengirim dengan
mengisi surat rujukan spesimen, yang berisikan antara lain :
nomor surat, tanggal, status jaminan kesehatan yang dimiliki,
tujuan rujukan penerima, jenis/bahan/asal spesimen, nomor
spesimen yang dikirim, tanggal pengambilan spesimen, jenis
pemeriksaan yang diminta, nama dan identitas pasien, serta
diagnosis klinis. Informasi balasan hasil pemeriksaan bahan /
spesimen yang dirujuk dibuat oleh pihak laboratorium penerima
 dan segera disampaikan pada pihak pengirim dengan
menggunakan format yang berlaku di laboratorium yang
bersangkutan.

4. Prosedur Rujukan Horizontal (Puskesmas ke Puskesmas).

Rujukan horizontal dilakukan pada kondisi tertentu dimana
puskesmas tidak memiliki kelengkapan yang seharusnya ada
didalam puskesmas seperti, reagen guna tes mantoux, pemeriksaan
EKG pada saat kertas EKG habis maupun rusak, pemeriksaan
laboratorium darah pada saat reagen habis, dll.