Surat Keterangan Lahir Desa
Surat Keterangan Lahir Desa
Surat Keterangan Lahir Desa
KECAMATAN RANDUAGUNG
KEPALA DESA LEDOKTEMPURO
Jalan Raya Ledoktempuro Nomor 01 Desa Ledoktempuro Kec. Randuagung
Kabupaten Lumajang, 67354.
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Ledoktempuro Kecamatan Randuagung
Kabupaten Lumajang Propinsi Jawa Timur, 67354. Menerangkan dengan sebenarnya
Bahwa, pada :
Hari : Senin
Tempat, Tanggal Lahir : Lumajang, 02 April 1989
Alamat : Dusun : Krajan RT.003, RW. 001
Desa : Ledoktempuro
Kecamatan : Randuagung
Kabupaten : Lumajang.
Telah lahir seorang anak : Laki – Laki / Perempuan
Bernama : SARIYATUL FAISA
Dari seorang ibi bernama : SAMIWATI (Almarhumah)
Alamat : Dusun Krajan RT.003, RW. 001 Desa Ledoktempuro
Istri dari : PONIMAN
Demikian Surat Keterangan Kelahiran ini kami buat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
H. MULYADI
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Ledoktempuro Kecamatan Randuagung
Kabupaten Lumajang Propinsi Jawa Timur, 67354. Menerangkan dengan sebenarnya
Bahwa, pada :
Hari : Senin
Tempat, Tanggal Lahir : Lumajang, 02 April 1989
Alamat : Dusun : Krajan RT.003, RW. 001
Desa : Ledoktempuro
Kecamatan : Randuagung
Kabupaten : Lumajang.
Telah lahir seorang anak : Laki – Laki / Perempuan
Bernama : SARIYATUL FAISA
Dari seorang ibi bernama : SAMIWATI (Almarhumah)
Alamat : Dusun Krajan RT.003, RW. 001 Desa Ledoktempuro
Istri dari : PONIMAN
Demikian Surat Keterangan Kelahiran ini kami buat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
H. MULYADI