PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
UPTD PUSKESMAS MARIPI
DENGAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LODEWIJK MANDACAN
POLDA PAPUA BARAT
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN PASIEN

Nomor : 440/ PKM.M/ 630/XI/2023

Pada hari ini Senin tanggal Enam bulan November tahun Dua ribu dua puluh tiga, bertempat
di Manokwari, antara pihak-pihak yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Ayub Mansim, A.Md.Kep NIP.198108022003121004 selaku Kepala Puskesmas
Maripi, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut untuk dan atas nama
UPTD Puskesmas Maripi, berkedudukan di Jl. Trikora Maripi Km. 23 Distrik
Manokwari Selatan – Papua Barat, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. dr. Rakhmat Fajar Apriandi Komisaris Polisi NRP. 80041350 selaku Kepala
Rumah Sakit Bhayangkara Lodewijk Mandacan Polda Papua Barat, untuk dan atas
nama Rumah Sakit Bhayangkara Lodewijk Mandacan Polda Papua Barat,
berkedudukan di Jl. Trikora Maripi Kelurahan Anday, Manokwari selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut "PARA
PIHAK" dan secara sendiri-sendiri disebut " PIHAK "
PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya disebut
"Perjanjian") dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam pasal-pasal dibawah
ini:

PIHAK 1 PIHAK 2
 PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini
memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut .
1. Rujukan adalah kegiatan merujuk pasien dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK
KEDUA sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana, serta kompetensi
PIHAK PERTAMA.
2. Surat rujukan adalah surat pengantar dari PIHAK PERTAMA yang berisi data nama,
umur, jenis kelamin, alamat, diagnosa penyakit, dan terapi yang telah diberikan
kepada pasien, dan tanggal rujukan, yang ditujukan kepada PIHAK KEDUA yang
sesuai dengan kasus pasien. Surat rujukan harus ditandatangani oleh dokter yang
memeriksa disertai nama jelas dari dokter tersebut.
3. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan baik di
PIHAK PERTAMA maupun di PIHAK KEDUA.
4. Surat Rujukan Balik adalah surat pemberitahuan dari PIHAK KEDUA ke PIHAK
PERTAMA atas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien yang dirujuk dan
mengembalikan pada PIHAK PERTAMA untuk penanganan selanjutnya.
5. Surat keterangan masih dalam perawatan adalah surat yang dikeluarkan oleh PIHAK
KEDUA yang ditujukan kepada PIHAK PERTAMA, yang berisi keterangan bahwa
pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA masih memerlukan perawatan PIHAK
KEDUA untuk diagnosa yang sama, sehingga pasien tidak harus meminta surat
rujukan lagi dari PIHAK PERTAMA.
6. Program Rujuk Balik (PRB) adalah program pelayanan penyakit kronis bagi peserta
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
7. Surat Elijibilitas Peserta (SEP) adalah surat yang dikeluarkan oleh BPJS atau BPJS
Center yang ada di Rumah Sakit bagi peserta JKN yang berobat di Rumah Sakit.
8. Penilaian kinerja adalah bentuk evaluasi atas pelayanan yang telah diberikan dan
diterima dalam proses rujukan oleh PARA PIHAK dalam kurun waktu tertentu,
dengan tujuan memperbaiki mutu pelayanan PARA PIHAK.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK 1 PIHAK 2
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam pelayanan rujukan bagi pasien
penjaminan maupun pasien umum.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pernberian Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut bagi
pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan kewenangan dan kompetensi
PIHAK KEDUA.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
1. Hak PIHAK PERTAMA
a. Merujuk semua pasien yang tidak bisa ditangani oleh PIHAK PERTAMA ke PIHAK
KEDUA disertai dengan Surat Rujukan.
b. Mendapatkan Surat Rujuk Balik dari PIHAK KEDUA apabila penanganan pasien dari
PIHAK KEDUA dinilai sudah cukup.
c. Mendapatkan informasi jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan dari PIHAK
KEDUA.
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Membuat surat rujukan yang ditujukan ke PIHAK KEDUA pada layanan yang sesuai
dengan kondisi pasien.
b. Menstabilkan kondisi pasien sebelum merujuk ke PIHAK KEDUA.
c. Melayani peserta PRB yang telah mendapatkan surat rujuk balik dari PIHAK
KEDUA.
3. Hak PIHAK KEDUA
a. Mendapatkan surat rujukan dari PIHAK PERTAMA.
b. Memberikan Surat Keterangan masih dalam perawatan ke PIHAK PERTAMA
apabila pasien masih memerlukan perawatan PIHAK KEDUA untuk diagnosa yang
sama di bulan selanjutnya.
c. Merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi apabila PIHAK KEDUA tidak
mampu menangani.
d. Menerima biaya perawatan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

PIHAK 1 PIHAK 2
4. Kewajiban PIHAK KEDUA
a. Merawat dengan sebaik-baiknya pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai
dengan wewenang dan kompetensinya.
b. Mengirim surat rujukan balik ke PIHAK PERTAMA apabila pasien telah ditangani
secara paripurna oleh PIHAK KEDUA.
c. Memberikan informasi tentang jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan kepada
PIHAK PERTAMA.

PASAL 5
MASA BERLAKU
1. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 3 Juli 2023 dan berlaku selama 3 (tiga) tahun dan
dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan bersama.
2. Perjanjian ini otomatis diperpanjang dengan waktu yang sama kecuali salah satu pihak
memutuskan perjanjian ini dengan memberitahukan pihak lainnya.

PASAL 6
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE )
Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah: suatu keadaan yang terjadi di luar
kemampuan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang
mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya
dalam kesepakatan ini. Keadaan Memaksa (Force Majeure) tersebut meliputi bencana alam,
banjir, wabah, perang ( ang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan,
huru-hara, pemogokan umum,kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh
secara langsung terhadap pelaksanaan kerjasama ini.
Dalam hal terjadi Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lain. PIHAK yang terkena Force Majeure
wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK lain secara
tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure,
yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan
adanya peristiwa tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan sebaik-
baiknya untuk tetap melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur dalam kerjasama ini segera
setelah peristiwa Force Majeure berakhir.

PIHAK 1 PIHAK 2
Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh
PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (Tiga puluh) hari
kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu kerjasama ini.
Semua kerugian dari biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
Force Majeure bukan merupakan tanggungjawab PIHAK lain.

PASAL 7
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian Kerjasama ini yang merupakan bagian yang
tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 8
PENUTUP
1. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudian
oleh PARA PIHAK berdasarkan musyawarah dan kemudian mencantumkannya dalam
addendum (perjanjian tambahan) yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan
dari perjanjian ini.
2. Segala perubahan, pencabutan atau pembatalan baik untuk sebagian atau keseluruhan
terhadap hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini hanya dilakukan atas persetujuan tertulis
dari PARA PIHAK.
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (Dua) bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum
yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ayub Mansim. A.Md.Kep dr. Rakhmat Fajar Apriandi

PIHAK 1 PIHAK 2
PIHAK 1 PIHAK 2