PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS SIMPANG EMPAT KAYU LAPIS
Alamat : Jalan Raya Sekadau Sintang Desa Gonis Tekam Kode Pos 79582
LAPORAN POSYANDU
TAHUN 2023
Bulan :
Posyandu :
I GIZI
Jumlah bayi (0-5 bln)/ bayi (6-11bln)/ balita (12-23bln) / (24-59bln) yang
1
ada dilingkungan Posyandu (S)

Jumlah bayi (0-5 bln)/ bayi (6-11bln)/ balita (12-23bln) / (24-59bln) yang
2
terdaftar dan mempunyai KMS (K)

Jumlah bayi (0-5 bln)/ bayi (6-11bln)/ balita (12-23bln) / (24-59bln) yang
3
berat badan naik bulan ini (N)

Jumlah bayi (0-5 bln)/ bayi (6-11bln)/ balita (12-23bln) / (24-59bln) yang
4
berat badan tidak naik bulan ini atau tetap (T)

Jumlah bayi (0-5 bln)/ bayi (6-11bln)/ balita (12-23bln) / (24-59bln) yang
5
ditimbang bulan ini tapi bulan lalu tidak (O)

Jumlah bayi (0-5 bln)/ bayi (6-11bln)/ balita (12-23bln) / (24-59bln) yang
6
baru ditimbang (B)

Jumlah semua bayi (0-23bln)/ balita (24-59bln) yang ditimbang bulan ini
7
(03+04+05+06) (D)
Jumlah bayi (0-23 Bln) Balita (24-59 Bln) Ditimbang yang tidak naik
8
berat badannya 2kali berturut (2T)
9 Jumlah bayi (0-23 Bln) Balita (24-59 Bln) Bawah Garis Merah (BGM)

10 Jumlah bayi 6-11 bulan yang mendapat MP-ASI

11 Jumlah balita 12-24 bulan yang mendapat MP-ASI

12 Jumlah Kasus Gizi Buruk bulan ini

II IMUNISASI
1 DPT/ HB/HIB : I/II/III

2 IPV

3 POLIO : I/ II/ III/ IV

4 HB O/ BCG/ CAMPAK (MR)

5 PCV : I/II/ III

6 JE
7 TT/ TD BUMIL : I/ II/ III/ IV/ V
8 TT/ TD WUS : I/ II/ III/ IV/ V
9 DPT/ HB/HIB BATITA
10 CAMPAK BATITA

Keterangan : Simpang Empat, .................................................................

Campak : IDL/ Tidak IDL Yang Melapor
LUAR WILAYAH :
LUAR KABUPATEN :
Nama Balita BGM Dilampirkan: …....................................................................
NIP.
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

Tempat Pelayanan :
Kabupaten/ Kota :
Provinsi :
Bulan/ Tahun :

IDENTITAS GEJALA YG DI ALAMI

BENGKAK
JENIS

MUNTAH
DEMAM

MERAH
NO BATCH/ NO BATCH/ NO BATCH/ TEMPAT
KELAMIN JENIS JENIS JENIS PEMBERIAN TANGGAL
NO TGL UMUR NAMA ORANG ALAMAT EXP DATE EXP DATE EXP DATE PELAYANAN LAIN-LAIN
NAMA ANAK VAKSIN 1 VAKSIN 2 VAKSIN 3 IMUNISASI IMUNISASI
LAHIR (BULAN) TUA VAKSIN 1 VAKSIN 2 VAKSIN 3 IMUNISASI (SEBUTKAN)
L P JIKA YA DI TANDAI √

Jika ditemukan gejala-gejala berikut:

1 Tidak mau menetek/ minum Yang Melapor Mengetahui,
2 Kejang Kepala UPTD Puskesmas
3 Pucat/Biru Simpang Empat Kayu Lapis
4 Sesak Nafas
5 Muntah Berlebihan
6 Demam Tinggi (>39 c) lebih 1 hari
7 Menangis terus menerus lebih dari 3 jam …................................................... EKO BUDIARTO, SKM
8 Kesadaran menurun NIP. NIP. 19720309 199303 1 008
9 Anafilaktik
10 Abses
 PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS SIMPANG EMPAT KAYU LAPIS
Alamat : Jalan Raya Sekadau Sintang Desa Gonis Tekam Kode Pos 79582

DATA BAYI YANG DI IMUNISASI

Nama Posyandu :
Tanggal/Bulan/Tahun :
JENIS
KELAMIN
NAMA ORANG TUA JENIS IMUNISASI

N/TTP/TURUN
DPT BOSTER
MR BOSTER
TANGGAL
TEMPAT
NO NAMA BALITA NIK BALITA LAHIR (DD- NIK IBU/ BAPAK

DPTHIB 1

DPTHIB 2

DPTHIB 3
LAHIR

POLIO 1

POLIO 2

POLIO 3

POLIO 4
L P MM-YY) IBU BAPAK

BB/TB
PCV 1

PCV 2

PCV 3
BCG
HB0

IDL
IVP
MR

JE
Yang membuat laporan

…...........................................................
NIP.