EVRY AYU - ASKEP, ADL, T.Kompentasi EVRY AYU WANDINI
EVRY AYU - ASKEP, ADL, T.Kompentasi EVRY AYU WANDINI
EVRY AYU - ASKEP, ADL, T.Kompentasi EVRY AYU WANDINI
R
DENGA DIARE
TAHUN 2022
OLEH :
Evry ayu wandini, S.Kep
(22.14901.15.16)
Dosen Pembimbing :
LAPORAN PENDAHULUAN
DIARE
A. Konsep Penyakit
I. Definisi Diare
1. Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cairan atau
setengah cairan, dengan demikian kandungan air pada tinja lebih banyak dari
keadaan normal yakni 100-200 ml sekali defekasi (Hendarwanto, 2019).
2. Menurut WHO (2019) secara klinis diare didefinisikan sebagai bertambahnya
defekasi (buang air besar) lebih dari biasanya atau lebih dari tiga kali sehari,
disertai dengan perubahan konsisten tinja (menjadi cair) dengan atau tanpa darah.
Secara klinik dibedakan tiga macam sindrom diare yaitu diare cair akut, disentri,
dan diare persisten.
3. Menurut Depkes RI (2015), diare adalah suatu penyakit dengan tanda-tanda
adanya perubahan bentuk dan konsistensi dari tinja, yang melembek sampai
mencair dan bertambahnya frekuensi buang air besar biasanya tiga kali atau lebih
dalam sehari .
4. Diare ialah keadaan frekuensi buang air besar lebih dari 4 kali pada bayi dan lebih
dari 3 kali pada anak dengan konsistensi feses encer, dapat berwarna hijau atau
dapat bercampur lendir dan darah (Ngastiyah, 2017).
Diare akut diberi batasan sebagai meningkatnya kekerapan, bertambah cairan,
atau bertambah banyaknya tinja yang dikeluarkan, akan tetapi hal itu sangat relatif
terhadap kebiasaan yang ada pada penderita dan berlangsung tidak lebih dari satu
minggu. Apabila diare berlangsung antara satu sampai dua minggu maka
dikatakan diare yang berkepanjangan (Soegijanto, 2012)
1
PAGE \* MERGEFORMAT 115
Gigi sulung
Gigi tetap (gigi permanen)
b) Lidah
c) Kelenjar ludah
2. Faring
Merupakan organ yang menghubungkan rongga mulut dengan kerongkongan
(osofagus), di dalam lengkung faring terdapat tonsil (amandel) yaitu kumpulan
kelenjar limfe yang banyak mengandung limfosit dan merupakan pertahanan
terhadap infeksi
3. Esofagus
Merupakan saluran yang menghubungkan tekak dengan lambung, panjangnya ±
25 cm, mulai dari faring sampai pintu masuk kardiak dibawah lambung. Lapisan
dinding dari dalam ke luar, lapisan selaput lendir (mukosa), lapisan submukosa,
lapisan otot melingkar sirkuler dan lapisan oto memanjang longitudinal.
4. Gaster / Lambung
Merupakan bagian dari saluran yang dapat mengembang paling banyak terutama
di daerah epigaster, lambung terdiri dari bagian atas fundus uteri berhubungan
dengan esofagus melalui orifisium pilorik, terletak dibawah diapragma didepan
pankreas dan limpa, menempel disebelah kiri fundus uteri.
PAGE \* MERGEFORMAT 115
5. Pankreas
Sekumpulan kelenjar yang strukturnya sangat mirip dengan kelenjar ludah
panjangnya kira-kira 15 cm, lebar 5 cm mulai dari duodenum samapai ke limpa
dan beratnya rata-rata 60-90 gr. Terbentang pada vertebralumbalis I dan II di
belakang lambung.
6. Kantung Empedu
Sebuah kantong berbentuk terang dan merupakan membran berotot, letaknya
dalam sebuah lobus di sebelah permukaan bawah hati sampai pinggir depannya,
panjangnya 812 cm berisi 60 cm³
7. Hati
Merupakan kelenjar terbesar di dalam tubuh, terletak dalam rongga perut sebelah
kanan, tepatnya dibawah difragma. Berdasarkan fungsinya, hati juga termasuk
sebagai alat sekresi
12. Rektum
Rektum dalam bahasa latin regere (meluruskan , mengatur). Organ ini berfungsi
sebagai tempat penyimpanan sementara feses. Mengembangnya dinding rektum
karena penumpukan material di dalam rektum akan memicu sistem saraf yang
menimbulkan keinginan untuk melakukan defekasi.
13. Anus
Anus adalah bagian dari saluran pencernaan yang menghubungkan rektum dengan
dunia luar (udara luar). Terletak di dasar pelvis bagian posterior dari peritoneum
Isi usus digerakkan oleh peristaltik yang terdiri atas dua jenis gerakan, yaitu segmental
dan peristaltik yang diatur oleh sistem saraf autonom dan hormon (Sjamsuhidajat Jong,
2015). Pergerakan segmental usus halus mencampur zat-zat yang dimakan dengan sekret
pankreas, hepatobiliar, dan sekresi usus, dan pergerakan peristaltik mendorong isi dari
salah satu ujung ke ujung lain dengan kecepatan yang sesuai untuk absorpsi optimal dan
suplai kontinu isi lambung (Price & Wilson, 2014).
Usus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan proses akhir
isi usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah mengabsorpsi air dan elektrolit,
yang sudah hampir lengkap pada kolon bagian kanan. Kolon sigmoid berfungsi sebagai
reservoir yang menampung massa feses yang sudah dehidrasi sampai defekasi berlangsung
(Preice & Wilson, 2014). Kolon mengabsorpsi air, natrium, khlorida, dan asam lemak
rantai pendek serta mengeluarkan kalium dan bikarbonat. Hal tersebut membantu menjaga
keseimbangan air dan elektrolit dan mencegah terjadinya dehidrasi. (Schwartz, 2000)
Gerakan retrograd dari kolon memperlambat transit materi dari kolon kanan dan
meningkatkan absorpsi. Kontraksi segmental merupakan pola yang paling umum,
mengisolasi segmen pendek dari kolon, kontraksai ini menurun oleh antikolinergik,
meningkat oleh makanan dan kolinergik. Gerakan massa merupakan pola yang kurang
umum, pendorong antegrad melibatkan segmen panjang 0,5-1,0 cm/detik, tekanan 100-200
mmHg, tiga sampai empat kali sehari, terjadi dengan defekasi. (Schwartz, 2015)
Gas kolon berasal dari udara yang ditelan, difusi dari darah, dan produksi intralumen.
Nitrogen, oksigen, karbon dioksida, hidrogen, metan. Bakteri membentuk hidrogen dan
metan dari protein dan karbohidrat yang tidak tercerna. Normalnya 600 ml/hari. (Schwartz,
2015)
PAGE \* MERGEFORMAT 115
III. Etiologi
Menurut A. Aziz (2017), Etiologi diare dapat dibagi dalam beberapa faktor, yaitu :
a. Faktor infeksi
Proses ini dapat diawali dengan adanya mikroorganisme (kuman) yang masuk
kedalam saluran pencernaan yang kemudian berkembang dalam usus dan
merusak sel mukosa intestinal yang dapat menurunkan daerah permukaan
intestinal sehingga terjadinya perubahan kapasitas dari intestinal yang akhirnya
mengakibatkan gangguan fungsi intestinal dalam absorbsi cairan dan elektrolit.
Adanya toksin bakteri juga akan menyebabkan sistem transpor menjadi aktif
dalam usus, sehingga sel mukosa mengalami iritasi dan akhirnya sekresi cairan
dan elektrolit akan meningkat.
1) Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab
utama diare pada anak.
2) Infeksi bakteri: oleh bakteriVibrio, E.coli, Salmonella, Shigella,
Campylobacter, Yersinia, Aeromonas.
3) Infeksi virus: oleh virus Enterovirus (virus ECHO, Coxsackie, poliomyelitis),
Adenovirus, Ratavirus, Astrovirus.
4) Infestasi parasit: oleh cacing (Ascaris, Trichiuris, Oxyuris, Strongyloides),
protozoa (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas
hominis), jamur (Candida albicans)
5) Infeksi parenteral yaitu infeksi dibagian tubuh lain diluar alat pencernaan,
seperti Otitismediaakut(OMA),Tonsilofaringitis,Bronkopneumonia,Ensifalitis,
keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur dibawah 2 tahun.
b. Faktor umur
Semakin muda umur balita semakin besar kemungkinan terkena diare, karena
semakin muda umur balita keadaan integritas mukosa usus masih belum baik,
sehingga daya tahan tu buh masih belum sempurna. Kejadian diare terbanyak
menyerang anak usia 7 – 24 bulan, hal ini terjadi karena :
Bayi usia 7 bulan ini mendapat makanan tambahan diluar ASI dimana risiko
ikut sertanya kuman pada makanan tambahan adalah tinggi (terutama jika
sterilisasinya kurang).
Produksi ASI mulai berkurang, yang berarti juga anti bodi yang masuk
bersama ASI berkurang. Setelah usia 24 bulan tubuh anak mulai membentuk
sendiri anti bodi dalam jumlah cukup (untuk defence mekanisme), sehingga
PAGE \* MERGEFORMAT 115
e. Faktor malabsorbsi
Merupakan kegagalan dalam melakukan absorbsi yang mengakibatkan tekanan
osmotik meningkat kemudian akan terjadi pergeseran air dan elektrolit ke rongga
usus yang dapat meningkatkan isi rongga usus sehingga terjadilah diare.
1) Malabsorbsi karbohidrat: Disakarida (Intoleransi laktosa, maltosa, dan
sukrosa), munosakarida (intoleransi lukosa, fruktosa dan galaktosa). Pada
bayi dan anak yang tersering ialah intoleransi laktosa.
2) Malabsorbsi lemak
3) Malabsorbsi protein
f. Faktor makanan
PAGE \* MERGEFORMAT 115
Dapat terjadi apabila toksin yang ada tidak mampu diserap dengan baik dan
dapat terjadi peningkatan peristaltik usus yang akhirnya menyebabkan
penurunan kesempatan untuk menyerap makanan seperti makanan basi, beracun,
dan alergi terhadap makanan.
g. Faktor psikologis
Dapat mempengaruhi terjadinya peningkatan peristaltik usus yang dapat
mempengaruhi proses penyerapan makanan seperti : rasa takut dan cemas.
Menurut Widjaja (2016), tanda dan gejala penyakit diare pada anak yaitu:
a. Bayi akan menjadi cengeng, gelisah, suhu tubuh meningkat, nafsu makan
berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare.
b. Tinja cair dan mungkin disertai lender atau darah.
c. Warna tinja makin lama berubah menjadi kehijau-hijauan karena tercampur
dengan empedu.
d. Anus dan daerah sekitarnya lecet karena seringnya defekasi dan tinja makin
lama makin asam sebagai akibat makin banyaknya asam laktat yang berasal
dari laktosa yang tidak dapat diabsorbsi usus selama diare.
e. Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare dan dapat
disebabkan oleh lambung yang turut meradang atau akibat gangguan
keseimbangan asam basa dan elektrolit.
f. Gejala dehidrasi disebabkan karena penderita telah kehilangan banyak
cairan dan elektrolit.
g. Berat badan turun turgor kulit berkurang mata dan ubun-ubun besar menjadi
cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering.
a. Dehidrasi ringan
b. Dehidrasi sedang
c. Dehidrasi berat, pada dehidrasi berat volume darah berkurang sehingga
dapat cepat, terjadi renjatan hipovolemik dengan gejala-gejalanya yaitu
denyut jantung menjadi cepat,denyut nadi cepat kecil, tekanan darah
PAGE \* MERGEFORMAT 115
2) Ketosis kelaparan.
V. Patofisiologi
Mekanisme dasar yang menyebabkan diare ialah yang pertama gangguan
osmotik, akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan
menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi
pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus, isi rongga usus yang berlebihan
ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. Kedua
PAGE \* MERGEFORMAT 115
akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi
peningkatan sekali air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare
timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus. Ketiga gangguan motalitas
usus, terjadinya hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan
usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare sebaliknya bila peristaltik
usus menurun akan mengakibatkan bakteri timbul berlebihan yang selanjutnya
dapat menimbulkan diare pula. Selain itu diare juga dapat terjadi, akibat masuknya
mikroorganisme hidup ke dalam usus setelah berhasil melewati rintangan asam
lambung, mikroorganisme tersebut berkembang biak, kemudian mengeluarkan
toksin dan akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan
menimbulkan diare.
PAGE \* MERGEFORMAT 115
Patoflow
DIARE
Dehidrasi
Hipovolemi
Sesak
PAGE \* MERGEFORMAT 115
a. Dehidrasi ringan
Kehilangan cairan 2 – 5 % dari berat badan dengan gambaran klinik turgor kulit kurang elastis,
suara serak, penderita belum jatuh pada keadaan syok.
b. Dehidrasi Sedang
Kehilangan cairan 5 – 8 % dari berat badan dengan gambaran klinik turgor kulit buruk, suara
serak, penderita jatuh pre syok nadi cepat dan dalam.
c. Dehidrasi Berat
Kehilangan cairan 8 - 10 % dari bedrat badan dengan gambaran klinik seperti tanda-tanda dehidrasi
sedang ditambah dengan kesadaran menurun, apatis sampai koma, otot-otot kaku sampai
sianosis.
Analisa feses
- Makroskopik : dipakai warna feses kuning atau hijau, konsistensi lembek, cair dengan
darah lendir atau nanah.
- Mikroskopik : didapati lekosit, eritrosit, lemak, Ecoli, Ehistolitika, jamur, telur cacing.
Kultur feses dan resistensi : E coli atau salmonella shigella atau stapylococus.
PAGE \* MERGEFORMAT 115
Urine
Jumlah cairan yang telah hilang melalui diare dan/muntah muntah PWL (Previous Water
Losses) ditambah dengan banyaknya cairan yang hilang melalui keringat, urin dan
pernafasan NWL (Normal Water Losses).
Cairan yang hilang melalui tinja dan muntah yang masih terus berlangsung CWL
(Concomitant water losses)
Ada 2 jenis cairan yaitu:
1). Cairan Rehidrasi Oral (CRO) : Cairan oralit yang dianjurkan oleh WHO-ORS, tiap 1 liter
mengandung Osmolalitas 333 mOsm/L, Karbohidrat 20 g/L, Kalori 85 cal/L. Elektrolit
yang dikandung meliputi sodium 90 mEq/L, potassium 20 mEq/L, Chloride 80 mEq/L,
bikarbonat 30 mEq/L (Dipiro et.al., 2015). Ada beberapa cairan rehidrasi oral:
Cairan rehidrasi oral yang mengandung NaCl, KCL, NaHCO3 dan glukosa, yang
PAGE \* MERGEFORMAT 115
Pemberian antibotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare akut infeksi, karena 40% kasus
diare infeksi sembuh kurang dari 3 hari tanpa pemberian anti biotik. Pemberian antibiotik di
indikasikan pada : Pasien dengan gejala dan tanda diare infeksi seperti demam, feses berdarah,,
leukosit pada feses, mengurangi ekskresi dan kontaminasi lingkungan, persisten atau
penyelamatan jiwa pada diare infeksi, diare pada pelancong, dan pasien immunocompromised.
Contoh antibiotic untuk diare Ciprofloksasin 500mg oral (2x sehari, 3 – 5 hari), Tetrasiklin 500
mg (oral 4x sehari, 3 hari), Doksisiklin 300mg (Oral, dosis tunggal), Ciprofloksacin 500mg,
Metronidazole 250-500 mg (4xsehari, 7-14 hari, 7-14 hari oral atauIV).
Loperamid HCl serta kombinasi difenoksilat dan atropin sulfat (lomotil). Penggunaan kodein adalah
15-60mg 3x sehari, loperamid 2 – 4 mg/ 3 – 4x sehari dan lomotil 5mg 3 – 4 x sehari. Efek
kelompok obat tersebut meliputi penghambatan propulsi, peningkatan absorbsi cairan sehingga
dapat memperbaiki konsistensi feses dan mengurangi frekwensi diare.Bila diberikan dengan cara
yang benar obat ini cukup aman dan dapat mengurangi frekwensi defekasi sampai 80%. Bila diare
akut dengan gejala demam dan sindrom disentri obat ini tidak dianjurkan.
Penatalaksanaan Keperawatan
Tirah baring
Beri minum : Pedialit atau air teh.
Alat – alat perawatan harus didisinfeksi
Penderita tidak boleh kedinginan
Puasa susu dan makanan lamanya tergantung dari umur dan defekasi
PAGE \* MERGEFORMAT 115
menurut Nanda :
1. Helth Promotion (Peningkatan Kesehatan)
Kesadaran akan kesehatan atau normalitas fungsi dan strategi-strategi yang diterapkan untuk
mempertahankan control dan meningkatkan kesehatan atau normalitas fungsi tersebut.
Health Awareness (Kesadaran Kesehatan) : Pengenalan akan fungsi normal dan kesehatan
Health Management (Manajemen Kesehatan) : Mengidentifikasi, mengontrol, memperlihatkan
dan mengintegrasikan kegiatan-kegiatan untuk mempertahankan kesehatan
2. Nutrition (Nutrisi)
Kegiatan memperoleh, mengasimilasi, dan menggunakan kandungan gizi untuk tujuan mempertahankan
jaringan, perbaikan jaringan, dan produksi tenaga
Ingestion (Proses masuknya makanan) : Memasukkan makanan atau kandungan gizi ke dalam
tubuh
Digestion (Pencernaan) : Kegiatan fisik dan kimiawi yang mengubah kandungan makanan ke
dalam zat-zat yang sesuai untuk penyerapan dan asimilasi
Absorption (Penyerapan) : tahapan penyerapan kandungan gizi melalui jaringan-jaringan tubuh
Metabolism (metabolisme) : Proses kimiawi dan fisik yang terjadi di dalam organisme dan sel-
sel hidup bagi pengembangan dan kegunaan protoplasma, produksi kotoran dan tenaga dengan
pelepasan tenaga untuk seluruh proses vital
Hydration (Minum) : Perolehan dan penyerapan cairan dan larutan-larutan
3. Elimination (Pembuangan)
Keluarnya produk-produk kotoran dari tubuh
Urinary system (Sistem Urinaria) : proses keluarnya urine
Gastrointestinal system (Sistem gastrointestinal) : Pengeluaran dan pengenyahan produk-produk
kotoran dari isi perut
Integumentary system (Sistem Integumen) : Proses keluarnya melalui kulit
Pulmonary system (Sistem Paru-paru) : Pembersihan produk-produk metabolis secara ikutan,
pengeluaran dan benda-benda asing dari paru-paru atau dua saluran bronkus.
Caregiving Roles (Peran-peran yang memberi perhatian) : Pola perilaku yang diharapkan secara
social oleh individu-individu yang menyediakan perawatan dan bukan para professional
perawatan kesehatan
Family Relationships (Hubungan keluarga) : Asosiasi orang-orang yang secara biologis saling
berkaitan
Role Performance (Kinerja Peran) : Kualitas memfungsikan didalam pola-pola perilaku yang
diharapkan secara sosial
8. Sexuality/Seksualitas
Identitas seksual, fungsi seksual dan reproduksi
WS`d14 Sexual Identity (Identitas Seksual) : Kondisi menjadi seseorang yang khusus
dalam hal seksualitas dan atau gender
Sexual Function (Fungsi Seksual) : Kapasitas atau kemampuan untuk berpartisipasi didalam
aktifitas seksual
Reproduction (Reproduksi) : Segala proses yang melahirkan individu-individu baru
12. Comfort
Rasa kesehatan mental, fisik, atau social, atau ketentraman
Physical Comfort : merasakan tentram dan nyaman
Social Comfort : merasakan tentram dan nyaman dari situasi social seseorang
2. Diagnosa Keperawatan
1. Defesit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan
3. Cemas b/d perubahan status kesehatan
4. Risiko kerusakan integritas kulit b/d eksresi/BAB sering
PAGE \* MERGEFORMAT 115
Kolaborasi pemberian
obat antispasmodik
Kolaborasi pemberian
obat pengeras feses
seperti atapulgit
pemantauan
Teraupetik
• Sediakan materi dan
media Pendidikan
kesehatan
• Jadwalkan Pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
• Berikan kesempatan
untuk bertanya
Edukasi
• Jelaskan factor risiko
dapat mempengaruhi
kesehatan
• Ajarkan factor perikau
hidup sehat dan bersih
• Ajarkan strategi yang
dapat digunakan untuk
meningkatnya perilaku
hidup dan sehat
PAGE \* MERGEFORMAT 115
DAFTAR FUSTAKA
Alatas, Husein dan Hasan, Rusepno. Editor. 2010. Buku Kuliah Ilmu
Kesehatan Anak. Jilid I. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
Anonim. Tata Laksana Penderita Diare. Retrieved 25 Februari, 2013
Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis dan NANDA NIC-
NOC jilid 1 tahun 2013
Asmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC Cahyono, Dwi
Anton Budi dan Dyah Andari. 2010. Mudah dan Hemat Hidup Sehat.Solo : Pustaka
Arafah.
FKUI (2008). Gangguan Keseimbangan Air – Elektrolit Dan Asam – Basa.
Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
Mubarak, Wahit Iqbal. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia: Teori &
Aplikasi Dalam Praktik. Jakarta, EGC.
Brunner&Suddart. 2014. Keperawatan Medikal Bedah. Ed 12. EGC. Jakarta
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : An. R
TTL : Palembang, 13 April 2014
Umur : 8 thn
Alamat : jl. Way hitam
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : islam
Tanggal PKM : 8 Desember 2022
No. Rekam Med : M135
Poli : Anak
B. DATA UMUM PENANGGUNG JAWAB PASIEN
1. Nama Orang Tua : Ny. G
2. Umur : 38 Tahun
3. Suku/Bangsa : palembang
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Pendidikan Terakhir : SMA
7. Alamat : jl. Way hitam
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Prenatal : ibu pasien mengatakan selama kehamilan 9 bulan, kontrol 1 bulan sekali di
puskesmas. Selama kehamilan tidak pernah dirawat karena hyperemesis anemia
maupun hipertensi
2. Intra Natal : Ibu pasien mengatakan anaknya lahir normal di bidan praktek mandiri ditolong
oleh bidan, lahir kepala lebih dulu langsung menangis
3. Post Natal : Ibu pasien mengatakan anaknya mendapatkan imunisasi dasar lengkap di
Puskesmas
PAGE \* MERGEFORMAT 115
III. GENOGRAM
KETERANGAN :
: Laki-laki : Pasien - - - - : Serumah
: Perempuan : Hubungan
Keluhan Utama :
Ibu Pasien mengatakan anaknya BAB cair lebih dari 7 kali sehari disertai dengan adanya mual, dan
muntah 4x sejak subuh tadi, tidak nafsu makan dan minum kurang..
B. Fisiologis
1. Respirasi
A Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Batuk tidak efektif X Dispnea X
Kering X
Diaforesis X
Kesadaran menurun X
Takikardia X Diaforesis X
PCO2 meningkat X
PO2 menurun X
SaO2 menurun X
Risiko Aspirasi X
Faktor Risiko
Penurunan tingkat kesadaran X
Gangguan menelan X
Disfagia X
2. Sirkulasi
Gangguan Sirkulasi Spontan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Tidak Berespon X Suhu tubuh <34,5oC X
Frekuensi nadi <50 kali/menit atau X Tidak ada produksi urin dalam 6 X
>150 kali/menit jam
Tekanan darah sistolik <60 mmHg X Saturasi oksigen <85% X
atau 200 mmHg
Frekuensi napas <6 jaki/menit X Gambaran EKG menunjukkan X
atau>30 kali/menit aritmia letal (mis. Ventricular
Tachycardia [VT] Ventricular
Fibrillation [VF], Asistol,
Pulseless Electrical Activity
[PEA])
Kesadaran menurun atau tidak sadar X Gambaran EKG menunjukkan X
aritmia mayor (mis. AV block
derajat 2 tipe 2, AV block
total,
takiaritmia/bradiaritmia,
X Ventricular Extrasystole [VES] X
simptomatik)
X ETCO2 ,<35 mmHg X
X
PAGE \* MERGEFORMAT 115
Hipoksia X
Hipotermia X
Hipokalemia/hyperkalemia X
Hipoglikemia/hiperglikemia X
Asidosis X
Tamponade jantung X
Tension pneumothorax X
Trombosis jantung X
Trombosis paru (emboli paru) X
e Risiko Penurunan Curah Jantung
Faktor Risiko
Perubahan afterload X
Perubahan frekuensi jantung X
Perubahan irama jantung X
Perubahan kontraktilitas X
Perubahan preload X
f Risiko Perdarahan
Faktor Risiko
Aneurisma X
Tindakan pembedahan X
Trauma X
Trauam abdomen X
Varises gastroesofagus X
Disfungsi ginjal (mis. ginjal polikistik, stenosis arteri ginjal, gagal ginjal) X
Ketidakstabilan hemodinamik X
Faktor Risiko
Hipertensi X
Hiperlipidemia X
Hiperglikemia X
Hipoksemia X
Hipoksia X
Pembedahan Jantung X
Penyalahgunaan zat X
Faktor Risiko
Kekurangan volume cairan X
Embolisme vaskuler X
Vaskulitis X
Hipertensi X
Disfungsi ginjal X
Hiperglikemia X
Keganasan X
Pembedahan jantung X
Bypass kardiopulmonal X
Hipoksemia X
Hipoksia X
Asidosis metabolic X
Trauma X
Sindrom kompartemen abdomen X
Luka bakar X
Sepsis X
Sindrom respon inflamasi sistemik X
Lanjut usia X
Merokok X
Penyalahgunaan zat X
k Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
Faktor Risiko
Keabnormalan masa protombin dan/ atau masa tromboplastin parsial X
Aterosklerosis Aorta X
Diseksi arteri X
Fibrilasi atrium X
Tumor otak X
PAGE \* MERGEFORMAT 115
Stenosis karotis X
Miksoma Atrium X
Aneurisme Serebri X
Endokarditis infektif X
Stenosis mitral X
Neoplasma otak X
Penyalahgunaan zat X
Terapi tombolitik X
4. Eliminasi
Gangguan Eliminasi Urin
PAGE \* MERGEFORMAT 115
Depresi X
Gangguan emosional X
Situasional
Perubahan kebiasaan makan (mis. Jenis makanan, jadwal makan) X
Ketidakadekuatan toileting X
Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan X
Penyalahgunaan laksatif X
Efek agen farmakologis X
Ketidakteraturan kebiasaan defekasi X
Kebiasaan menahan dorongan defekasi X
Perubahan lingkungan X
d Keletihan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Merasa energi tidak pulih walaupun X Merasa bersalah akibat tidak X
telah tidur mampu melaksanakan tanggung
jawab
Merasa kurang tenaga X Libido menurun X
Mengeluh lelah X Kebutuhan istirahat meningkat X
Tidak mampu mempertahankan X
aktivitas rutin
Tampak lesu X
Kesiapan Peningkatan Tidur
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengekspresikan keinginan untuk X Tidak menggunakan obat tidur X
meningkatkan tidur
Mengekspresikan perasaan cukup X Menerapkan rutinitas tidur yang X
istirahat setelah tidur meningkatkan kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur sesuai dengan X X
pertumbuhan dan perkembangan
Risiko Intolerasi Aktivitas
Faktor Risiko
Gangguan sirkulasi X
Ketidakbugaran status fisik X
Riwayat intoleransi aktivitas sebelumnya X
Tidak berpengalaman dengan suatu aktivitas X
Gangguan pernapasan X
6. Neurosensori
Disrefleksia Otonom
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Sakit Kepala Nyeri dada X
Gangguan neurologi X
Gangguan urologi X
Gangguan endokrin X
Keganasan X
Faktor ginekologi (mis. kehamilan, pasca persalian X
Efek agen farmakologis X
Depresi X
Kecemasan X
Penganiayaan psikologis/seksual X
Penyalahgunaan obat/zat X
Konflik hubungan X
Kurangnya privasi X
Pola seksual pasangan menyimpang X
Ketiadaan pasangan X
Ketidakadekuatan edukasi X
Konflik nilai personal dalam keluarga, budaya dan agama X
C. Psikologis
1. Nyeri dan Kenyamanan
Gangguan Rasa Nyaman
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh tidak nyaman Mengeluh sulit tidur X
Merasa gatal X
Mengeluh mual X
Mengeluh lelah X
Gelisah Menunjukan gejala distres X
Tampak merintih/ menangis X
Pola eliminasi berubah X
Postur tubuh berubah X
Iritabilitas X
b Nausea
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh mual X Merasa asam dimulut
Sensasi panas/dingin
Merasa ingin muntah Sering menelan X
Saliva meningkat
Pucat
Tidak berminat makan Diaforesis X
Takikardia X
Pupil dilatasi X
PAGE \* MERGEFORMAT 115
Nyeri Akut
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh nyeri Tekanan darah meningkat X
Menunjukkan gejala X
psikosomatis
Tidak memenuhi kebutuhan keluarga X Perilaku menolak X
Perawatan yang mengabaikan X
kebutuhan dasar klien
Mengabaikan perawatan/ X
pengobatan anggota keluarga
Tidak toleran X Perilakuu bermusuhan X
Perilaku individualistic X
Upaya membangun hidup X
bermakna terganggu
Perilaku sehat terganggu X
Mengabaikan anggota keluarga X Ketergatungan anggota keluarga X
meningkat
Realitas kesehatan anggota X
keluarga terganggu
o Koping Defensif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Menyalahkan orang lain X Meremehkan orang lain X
Melemparkan tanggung jawab X
Menyangkal adanya masalah X Tawa permusuhan X
Sikap superior terhadap orang X
lain
Menyangkal kelemahan diri X Tidak dapat membedakan X
realitas
Merasionalisasi kegagalan X Kurang minat mengikuti X
perawatan/pengobatan
Hipersensitif terhadap kritik X Sulit membangun atau X
mempertahankan hubungan
p Koping Komunitas Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Menungkapkan ketidakberdayaan X Mengungkapkan kerentanan X
Komunitas komunitas
Komunitas tidak memenuhi harapan X Partisipasi masyarakat kurang X
Anggotanya
Konflik masyarakat meningkat X Tingkat penyakit masyarakat X
meningkat
Insiden masalah masyarakat tinggi X Stress meningkat X
(mis, pembunuhan, pengrusakan,
terorisme, perampokan, pelecehan,
pengangguran, kemiskinan, penyakit
mental)
q Koping Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapkan tidak mampu X Tidak mampu memenuhi X
mengatasi masalah kebutuhan dasar
PAGE \* MERGEFORMAT 115
Kekhawatiran kronis X
Tidak mampu memenuhi peran X Penyalahgunaan zat X
yang diharapkan (sesuai usia) Memanipulasi orang lain untuk X
memenuhi keinginannya sendiri
Menggunakan mekanisme koping X Perilaku tidak asertif X
yang tidak sesuai Partisipasi sosial kurang X
r Penurunan Koping Keluarga
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Klien mengeluh/khawatir tentang X Orang terdekat menyatakan X
respon orang terdekat pada masalah kurang terpapar informasi
kesehatan tentang upaya mengatasi
masalah klien
Orang terdekat menarik diri X Bantuan yang dilakukan orang X
terdekat menunjukkan hasil yang
tidak memuaskan
Terbatasnya komunikasi X Orang terdekat berperilaku X
orang terdekat dengan klien protektif yang tidak sesuai
dengan kemampuan/kemandirian
klien
s Penyangkalan Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Tidak mengakui dirinya mengalami X Mengaku tidak takut dengan X
gejala atau bahaya (walaupun kematian
kenyataan sebaliknya) Mengaku tidak takut dengan X
penyakit kronis
Tidak mengakui bahwa penyakit X
berdampak pada pola hidup
Melakukan pengobatan sendiri X
Menunda mencari pertolongan X Mengalihkan sumber gejala ke X
pelayanan kesehatan organ lain
Berperilaku acuh tak acuh saat X
membicarakan peristiwa
penyebab stres
Menunjukkan afek yang tidak X
sesuai
t Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Menunjukkan penolakan terhadap X Gagal mencapai pengendalian X
perubahan status kesehatan yang optimal
Gagal melakukan tindakan X
pencegahan masalah kesehatan
Menunjukkan upaya peningkatan X
status kesehatan yang minimal
u Risiko Distress Spiritual
Faktor Risiko
Perubahan hidup X
PAGE \* MERGEFORMAT 115
PAGE \* MERGEFORMAT 115
Perubahan lingkungan X
Bencana alam X
Sakit kronis X
Sakit fisik X
Penyalahgunaan zat X
Kecemasan X
Perubahan dalam ritual agama X
Perubahan dalam praktik spiritual X
Konflik spiritual X
Depresi X
Ketidakmampuan memaafkan X
Kehilangan X
Harga diri rendah X
Hubungan buruk X
Konflik rasial X
Berpisah dengan sistem pendukung X
Stress X
v Risiko Harga Diri Rendah Kronis
Faktor Risiko
Gangguan psikiatrik X
Kegagalan berulang X
Ketidaksesuaian budaya X
Ketidaksesuaian spiritual X
Ketidakefektifan koping terhadap kehilangan X
Kurang mendapat kasih saying X
Kurang keterlibatandalam kelompok/masyarakat X
Kurang penghargaan dari orang lain X
Ketidakmampuan menunjukkan perasaan X
Perasaan kurang didukung orang lain X
Pengalaman traumatic X
w Risiko Harga Diri Rendah Situasional
Faktor Risiko
Gangguan gambaran diri X
Gangguan fungsi X
Gangguan peran social X
Harapan tidak realistis X
Kurang pemahaman terhadap situasi X
Penurunan control terhadap llingkungan X
Penyakit fisik X
Perilaku tidak sesuai dengan nilai setempat X
Kegagalan X
Perasaan tidak berdaya X
Riwayat kehilangan X
Riwayat pengabaian X
Riwayat penolakan X
Riwayat penganiayaan (mis. Fisik, psikoslogis, seksual) X
Transisi perkemabangan X
x Risiko Ketidakberdayaan
PAGE \* MERGEFORMAT 115
Faktor Risiko
Perjalanan penyakit yang berlangsung lama atau tidak dapat diprediksi X
Harga diri rendah yang berlangsung lama X
Status ekonomi rendah X
Ketidakmampuan mengatasi masalah X
Kurang dukungan social X
Penyakit yang melemahkan secara progresif X
Menginalisasi social X
Kondisi terstigma X
Penyakit terstigma X
Kurang terpapar informasi X
Kecemasan X
y Sindrom Pasca Trauma
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapakan secara berlebihan, Tidak percaya pada orang lain X
atau menghindari pembicaraan
kejadian trauma
Merasa cemas Menyalahkan diri sendiri X
Teringat kembai kejadian traumatis Minat berinteraksi dengan orang X
lain menurun
Memori masa lalu terganggu Konfusi atau disosiasi X
Mimpi buruk terulang Gangguan intrepretasi realitas X
Sulit berkonsentrasi X
Waspada berlebihan X
Menghindar aktivitas, tempat atau Pola hidup terganggu X
orang yang membangkitkan kejadian Tidur tertanggu X
E. Relasional
1. Interaksi Sosial
a. Gangguan Interaksi Sosial
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Merasa tidak nyaman dengan situasi X Sulit mengungkapkan kasih X
Social sayang
Merasa sulit menerima atau X Gejala cemas berat X
mengkomunikasikan perasaan
Kurang responsif atau tertarik pada X Kontak mata kurang X
orang lain
Tidak berminat melakukan kontrak X Ekspresi wajah tidak responsif X
emosi dan fisik
Tidak kooperatif dalam bermain X
dan berteman dengan sebaya
Perilaku tidak sesuai usia X
b. Gangguan Komunikasi Verbal
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Tidak mampu berbicara X Afasia X
atau mendengar Disfasia X
Apraksia X
Disleksia X
Disartria X
Afonia X
PAGE \* MERGEFORMAT 115
Dislalia X
Menunjukkan respon tidak sesuai X Pelo X
Gagap X
Tidak ada kontak mata X
Sulit memahami komunikasi X
Sulit mempertahankan X
komunikasi
Sulit menggunakan ekspresi X
wajah atau tubuh
c. Gangguan Proses Keluarga
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Keluarga tidak mampu beradaptasi X Keluarga tidak mampu X
terhadap situasi mengungkapkan perasaan secara
leluasa
Tidak mampu berkomunikasi secara X Keluarga tidak mampu X
terbuka diantara anggota keluarga memenuhi kebutuhan
fisik/emosional/spiritual anggota
keluarga
Keluarga tidak mampu mencari X
atau menerima bantuan secara
tepat
d. Isolasi Sosial
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Merasa ingin sendirian X Merasa berbeda dengan orang X
lain
Merasa asyik dengan pikiran X
sendiri
Merasa tidak aman di tempat umum X Merasa tidak mempunyai tujuan X
yang jelas
PAGE \* MERGEFORMAT 115
Afek datar X
Afek sedih X
Riwayat ditolak X
Menarik diri Menunjukkan permusuhan X
Tidak mampu memenuhi X
harapan orang lain
Kondisi difabel X
Tindakan tidak berarti X
Tidak berminat/menolak berinteraksi Tidak ada kontak mata X
dengan orang lain atau lingkungan Perkembangan terlambat X
Tidak bergairah/lesu X
e. Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang Tua
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengekspresikan keinginan untuk X Anak atau anggota keluarga X
meningkatkan peran menjadi orang lainnya mengekspresikan kepuasan
Tua dengan lingkungan rumah
Tampak adanya dukungan X Anak atau anggota keluarga X
emosional dan pengertian pada anak mengungkapkan harapan yang
atau realistis
anggota keluarga
Kebutuhan fisik dan emosi X
anak/anggota keluarga terpenuhi
f. Kesiapan Peningkatan Proses Keluarga
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengekspresikan keinginan untuk X Keluarga menunjukkan minat X
meningkatkan dinamika keluarga melakukan aktivitas hidup sehari-
hari yang positif
Menunjukkan fungsi keluarga dalam X Terlihat adanya kemampuan X
PAGE \* MERGEFORMAT 115
F. Lingkungan
1. Keamanan dan Proteksi
a Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Kerusakan jaringan dan/atau lapisan X Nyeri X
kulit Perdarahan X
Kemerahan X
Hematoma X
b Hipertermia
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Suhu tubuh di atas nilai normal X Kulit merah X
Kejang X
Takikardi X
Takipnea X
Kulit terasa hangat X
c Hipotermia
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Kulit teraba dingin X Akrosianosis X
Menggigil X Bradikardi X
Suhu tubuh di bawah nilai normal X Dasar kuku sianosik X
Hipoglikemia X
PAGE \* MERGEFORMAT 115
Hipoksia X
Pengisian kapiler > 3 detik X
Konsumsi oksigen meningkat X
Ventilasi menurun X
Piloereksi X
Takikardi X
Vasokonstriksi perifer X
Kutis memorata ( pada neonatus) X
d Perilaku Kekerasan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengancam X Mata melotot atau pandangan X
tajam
Mengumpat dengan kata-kata kasar X Tangan mengepal X
Suara keras X Rahang mengatup X
Bicara ketus X Wajah memerah X
Postur tubuh kaku X
e Perlambatan Pemulihan Pascabedah
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh tidak nyaman X Selera makan hilang X
Area luka operasi terbuka X Gangguan mobilitas X
Waktu penyembuhan yang X Tidak mampu melanjuy=tkan X
Memamjang pekerjaan
X Memulai pekerjaan tertunda X
Membutuhkan bantuan untuk X
merawat diri
PAGE \* MERGEFORMAT 115
f Risiko Alergi
Faktor Risiko
Makanan (mis. alpukat, pisang, kiwi, kacang, makanan olahan laut, buah X
tropis, jamur)
Terpapar zat alergen (mis. zat kimia, agen farmakologis) X
Terpapar alergen lingkungan (mis. debu, serbuk sari) X
Sengatan serangga X
Ketidakamanan transportasi X
Internal X
Ketidaknormalan profil darah X
Perubahan orientasi afektif X
Perubahan sensasi X
Disfungsi biokimia X
Hipoksia jaringan X
Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh X
Malnutrisi X
Perubahan fungsi psikomotor X
Perubahan fungsi kognitif X
i Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
Faktor Risiko
Perubahan sirkulasi X
Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan) X
Kekurangan/kelebihan volume cairan X
Penurunan mobilitas X
Bahan kimia iritatif X
Suhu lingkungan yang ekstrim X
Faktor mekanis (mis. penekanan, gesekan) atau faktor elektris X
(elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi)
Terapi radiasi X
Kelembaban X
Proses penuaan X
Neuropati perifer X
Perubahan pigmentasi X
Perubahan hormonal X
Penekanan pada tonjolan tulang X
PAGE \* MERGEFORMAT 115
Neuropati diabetic X
Komplikasi kardiovaskuler X
Suhu lingkungan rendah X
Transfer panas (mis. Volume tinggi infus yang tidak dihangatkan irigritas > 2 X
liter yang tidak dihangatkan)
l Risiko Infeksi
Faktor Risiko
Penyakit kronis (mis. Diabetes mellitus) X
Efek prosedur invasive X
Malnutrisi X
Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan X
Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer: X
1) Gangguan peristaltic X
2) Kerusakan integritas kulit X
3) Perubahan sekresi Ph X
4) Penurunan kerja siliaris X
5) Ketuban pecah lama X
6) Ketuban pecah sebelum waktunya X
7) Merokok X
8) Statis cairan tubuh X
Ketidakadekuatan pertahan tubuh sekunder: X
1) Penurunan hemoglobin X
2) Imununosupresi X
3) Leukcpenia X
4) Supresi respon inflamasi X
5) Vaksinasi tidak adekuat X
m Risiko Jatuh
Faktor Risiko
Usia > 65 tahun (pada dewasa) atau < 2 tahun (pada anak) X
PAGE \* MERGEFORMAT 115
Riwayat jatuh X
Anggota gerakan bawah prostesis (buatan) X
Penggunaan alat bantu berjalan X
Penuruanan tingkat kesadaran X
Perubahan fungsi kognitif X
Lingkungan tidak aman (mis. Licin, gelap, lingkungan asing) X
Kondisi pasca operasi X
Hipotensi ortostatik X
Perubahan kadar glukosa darah X
Anemia X
Kekuatan otot menurun X
Gangguan pendengaran X
Gangguan keseimbangan X
Gangguan penglihatan ( mis. Glukoma, katarak, ablasio retina, neuritis X
optikus)
Neuropati
Efek agen farmakologis ( mis. Sedasi, alkohol, anastesi umum) X
n Risiko Luka Tekan
Faktor Risiko
Skor Skala Brade Q ≤16 (anak) atau skor brade ≤ 18 tahun (dewasa) X
Perubahan fungsi kognitif X
Perubahan sensasi X
Skor ASA (American in Sensation Anethesiologist) ≥ 2 X
Anemia X
Penurunan mobilisasi X
Penurunan kadar albumin X
Penurunan oksigen jaringan X
Penurunan perfusi jaringan X
Dehidrasi X
PAGE \* MERGEFORMAT 115
Kulit kering X
Ederna X
Peningkatan suhu kulit 1-2 oC
Periode imobilisasi yang lama diatas permukaan yang keras ( mis. Prosedur X
operasi ≥ 2 jam)
Usia ≥ 65 tahun X
Berat badan lebih X
Fraktur tungkai X
Riwayat stroke X
Riwayat luka tekan X
Riwayat trauma X
Hipertermia X
Inkontinensia X
Ketidakadekuatan nutrisi X
Skor RAPS ( Risk Assesment Pressure Score) rendah X
Klasifikasi fungsional NYHA (New York Heart Associoation) ≥ 2 X
Efek agen farmakologis (mis. Anestesi umum, vasopressor, antidepressan, X
norepinefrin)
Imobilisasi fisik X
Penekanan dia atas tonjolan tulang X
Penurunan tebal lipatan kulit trisep X
Kulit bersisik X
Gesekan permukaan kulit. X
o Risiko Mutilasi Diri
Faktor Resiko
Perkembangan remaja X
Individu autistic X
Gangguan kepribadian X
PAGE \* MERGEFORMAT 115
Penyakit keturunan X
Penganiayaan (mis.fisik,psikologi, seksual) X
Gangguan hubungan interpersonal X
Perceraian keluarga X
Keterlambatan perkembangan X
Riwayat perilaku mencederai diri X
Ancaman kehilangan hubungan yang bermakna X
Ketidakmampuan mengungkapkan ketegangan secara verbal X
Ketidakmampuan mengatasi masalah X
Harga diri rendah X
Peningkatan ketegangan yang tidak dapat ditoleransi X
p Resiko Perilaku Kekerasan
Faktor Resiko
Pemikiran waham/delusi X
Curiga pada orang lain X
Halusinasi X
Berencana bunuh diri X
Disfungsi sistem keluarga X
Kerusakan kognitif X
Disorientasi atau kofusi X
Kerusakan control implus X
Persepsi pada lingkungan tidak akurat X
Alam persepsi depresi X
Riwayat kekerasan pada hewan X
Kelainan neurologis X
Lingkungan tidak teratur X
Penganiayaan dan pengabaian anak X
Riwayat atau ancaman kekerasan terhadap diri sendiri atau orang lain atau X
destruksi property orang lain
PAGE \* MERGEFORMAT 115
Implusif X
Ilusi X
q Risiko Perlambatan Pemulihan Pascabedah
Faktor Resiko
Skor klasifikasi status fisik American Society of Anesthesiologists (ASA) ≥ 3 X
Hiperglikemia X
Edema dilokasi pembedahan X
Prosedur pembedahan ekstensif (luas) X
Usia ekstrem X
Riwayat perlambatan penyembuhan luka X
Gangguan mobilitas X
Malnutrisi X
Obesitas X
Infeksi luka perioperative X
Mual/muntah persisten X
Respon emosional pasca operasi X
Kontaminasi bedah X
Trauma luka operasi X
Efek agen farmakologis X
R Risiko Termoregulasi Tidak Efektif
Faktor Resiko
Cedera otak akut X
Dehidrasi X
Pakaian yang tidak sesuai untuk suhu lingkungan X
Peningkatan area permukaan tubuh terhadap rasio berat badan X
Kebutuhan oksigen meningkat X
Perubahan laju metabolism X
Proses penyakit (mis. Infeksi) X
Suhu lingkungan yang ekstrem X
PAGE \* MERGEFORMAT 115
TERAPI MEDIS
No Nama Obat Dosis Kandungan Manfaat
Riwayat Imunisasi
b. Motorik Halus
Perkembangan motoric halus pada anak baik
d. Motorik Kasar
Perkembangan Motorik kasar pada anak baik
PAGE \* MERGEFORMAT 115
no Tanda (Sign) dan gejala (Symptom) Penyebab etiologi Factor risiko Masalah
(Problem)
Mayor Minor
Subjektif objektif subjektif Objektif
1 Tidak ada 1. DefekasiUrgency 1. FrekuenKehilangan cairan tubuh Risiko keruskan
Diare
lebih dari si integritas kulit
tiga kali peristaltik
dalam 24 meningkat
jam 2. Bising
2. Feses usus
lembek hiperaktif
atau cair
2 Mengeluh Nyeri 1. Tampak (tidak 1. TekananAgen pencedera fisiologis Tidak ada Nyeri akut
meringis tersedia) darah
PAGE \* MERGEFORMAT 115
2. Bersikap menigkat
protektif 2. Pola
(mis. napas
Waspada, berubah
posisi 3. Nafsu
menghind makan
ari nyeri) berubah
3. Gelisah 4. Proses
4. Frekuensi berpikir
nadi tergangg
menigkat u
5. Sulit tidur 5. Menarik
diri
6. Berfokus
pada diri
sendiri
Diaforesis
3. Tidak ada (tidak tersedia)(tidak (tidak tersedia) berisiko mengalami 1. Ketidakseimbanga Risiko
tersedia) perubahan kadar serum n cairan (misalnya Ketidakse
elektrolit dehidrasi dan imbangan
intoksikasi air) Elektrolit
2. Kelebihan volume
cairan
3. Gangguan
mekanisme
regulasi (mis.
Diabetes)
4. Efek samping
PAGE \* MERGEFORMAT 115
prosedur (mis.
Pembedahan)
5. Diare
6. Muntah
7. Disfungsi Ginjal
8. Disfungsi regulasi
endokrin
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Diare b.d proses infeksi, inflamasi diusus
2. Nyeri akut b.d mual muntah
3. Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit b.d proses infeksi usus
PAGE \* MERGEFORMAT 115
Konsistensi 1 2 3 4 gula,oralit,pedi
Feses alyte,renalyte )
Peristaltik 1 2 3 4 2. Pasang jalur
Usus intravena
3. Berikan cairan
Jumlah 1 2 3 4 intravena
Feses (mis.ringer
asetat,ringer
Warna 1 2 3 4 laktat) jika perlu
Feses 4. Ambil sampel
darah untuk
pemeriksaan
darah lengkap dan
elektrolit
(PPNI 2018, Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi 5. Ambil sampel
dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. jakarta: DPP feses untuk
P(PPNI 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi kultur, jika perlu
dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.)
E (Edukasi):
1. Anjurkan
makanan
porsi kecil
dan sering
secara
bertahap
2. Anjurkan
PAGE \* MERGEFORMAT 115
menghidari
makanan
pembentuk
gas,pedas dan
mengandung
laktosa
3. Anjurkan
melanjutkan
pemberian asi
K (Kolaborasi):
1. Kolaborasi
pemberian
obat,misal ny Zink
pro syp, oralit, L-
bio
sachet ,Paracetamo
l syp jika demam
mi cedra kebisingan)
berulang
3. Fasilitasi istirahat
Anoreksi 1 2 3 4 5 dan tidur
Perneum 1 2 3 4 5 4. Pertimbangkan
terasa jenis dan sumber
nyeri dalam
tertekan
pemilihan strategi
Uterus 1 2 3 4 5 meredakan nyeri
teraba
membula
t E (Edukasi):
Ketegan 1 2 3 4 5 1. Jelaskan
gan otot penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
pupil 1 2 3 4 5
2. Jekaskan strategi
dilatasi
meredakan nyeri
Muntah 1 2 3 4 5
3. Anjurkan
Mual 1 2 3 4 5 memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan
Memburuk Cukup Sedang Cukup menggunakan
memburuk membaik analgetik secara
tepat
Frekuens 1 2 3 4
5. Ajarkan teknik
PAGE \* MERGEFORMAT 115
i nadi nonfarmakologis
untuk mengurangi
Pola 1 2 3 4 rasa nyeri
napas
Tekanan 1 2 3 4
darah K (Kolaborasi):
Proses 1 2 3 4 Kolaborasi
berpikir pemberian analgetik
jika perlu
Fokus 1 2 3 4
Fungsi 1 2 3 4
berkemih
Perilaku 1 2 3 4
Nafsu 1 2 3 4
makan
Pola tidur 1 2 3 4
QRS tumpul,
blok jantung
mengarah
asistol)
7. Monitor tanda
dan gejala
hiponatremi
(mis.
Disorientasi,
otot berkedut,
sakit kepala,
membran
mukosa
kering,
hipotensi
postural,
kejang,
letargi,
penurunan
kesadaran)
8. Monitor tanda
dan gejala
hipernatremi
(mis. Haus,
demam, mual,
muntah,
gelisah, peka
rangsang,
PAGE \* MERGEFORMAT 115
membren
mukosa
kering,
takikardia,
hipotensi,
letargi,
konfusi,
kejang)
9. Monitor tanda
dan gejala
hipokalsemia
(mis. Peka
rangsang,
tanda
Chvostek,
spasme otot
wajah, tanda
spasme
karpal, kram
otot, interval
QT
memanjang)
10. Monitor tanda
dan gejala
hiperkalsemia
(mis. Nyeri
tulang, haus,
anoreksia,
PAGE \* MERGEFORMAT 115
letargi,
kelemahan
otot, segmen
QT
memendek,
gelombang T
lebar,
kompleks
QRS melebar,
interval PR
memanjang)
11. Monitor tanda
dan gejala
hipomagnese
mia (mis.
Kelemahan
otot,
hiporeflek,
bradikardi,
depresi SSP,
letargi, koma,
depresi)
T (Terapeutik):
1. Atur interval
waktu
pemantauan
PAGE \* MERGEFORMAT 115
sesuai
dengan
kondisi
pasien
2. Dokumentasi
kan hasil
pemantauan
E (Edukasi):
1. Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan
hasil
pemantauan
jika perlu
K (Kolaborasi):
1. Kolaborasi
pemberian cairan
dan elektrolit
intravena, jika
perlu
Intervensi Keperawatan
Indonesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta: DPP
PPNI.)
PAGE \* MERGEFORMAT 115
Diare b.d proses infeksi, 05/12/22 - Mengidentifikasi Penyebab Diare S : ibu pasien mengatakan Evry ayu
inflamasi diusus 10.00 - Mengidentifikasi gejala BAB masih cair wandini
Wib invaginasi
- Melakukan pemeriksaan tanda- O:
tanda dehidrasi - Pasien tampak lemah
- Monitor tanda dan gejala
- Turgor kulit jelek
hypovolemia
- Memberikan obat : - Pasien tampak pucat
- oralit setiap kali setelah bab A : masalah belum teratasi
dan
P : intervensi dilanjutkan
- zinc 1x1 selama 10 hari
- Attapulgite 3x1 - Monitor tanda dan gejala
hypovolemia
- Monitor keamanan
penyiapan makanan
PAGE \* MERGEFORMAT 115
Nyeri akut b.d mual muntah 05/12/22 - mengidentifikasi lokasi, S : ibu pasien mengatakan Evry ayu
10.15 karakteristik, durasi, frekuensi, nyeri berkurang wandini
wib kualitas, intensitas nyeri
- mengidentifikasi skala nyeri O:
- mengidentifikasi respon nyeri - Skala nyeri 3
- memberikan lingkungan yang
- Nadi : 78x/menit
amn dan nyaman
- memberikan obat paracetamol - Suhu :37,5 C
3x1 - Respirasi: 20/menit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- mengidentifikasi respon
nyeri
Risiko Ketidakseimbangan 05/12/2 1. Monitor kadar elektrolit seru S : ibu pasien mengatakan Evry ayu
Elektrolit b.d proses 2 2. Monitor mual, muntah dan kurang nafsu makan dan wandini
infeksi usus diare minum
10.20 3. Monitor kehilangan cairan,
wib jika perlu O:
4. Monitor tanda dan gejala
- mukosa bibir kering
hiponatremi
5. Mengidentifikasi - Turgor kulit kering
kemungkinan penyebab A : masalah belum teratasi
PAGE \* MERGEFORMAT 115
EVALUASI
LAMPIRAN
PAGE \* MERGEFORMAT 115
3. Melakukan tindakan IM
Pada pasien Imunisasi
09.00
4. Melakukan pemberian obat
secara oral (polio)
Mengetahui,
2. melakukan pemeriksaan
07. 50
fisik vital sign (suhu, nadi,
TB,BB, Lingkar abdomen)
5. Melakukan edukasi
09.00
pada Keluargat tentang
imunisasi
Mengetahui,
Mengetahui,
Mengetahui,
8. melakukan tindakan
14.00 penghisapan lendir
Mengetahui,
6. Melakukan tindakan IM
Pada pasien Imunisasi
09.00
7. Melakukan pemberian
obat secara oral (polio)
10.05
8, Melakukan tindakan terapi
12.30 inhalasi
9. pemasangan infus
Mengetahui,
Infus
Pemberian obat IM 5-12-22 5-12-22 5-12-22 8-12-22 8-12-22
Topikal
Pemberian obat intra 10-12-22
Dermal
Pemberian obat intra fekal 10-12-22
Melakukan perawatan
WSD
Melakukan fisioterapi 9-12-22
Dada
Melakukan postural
Drainage
Terapi inhalasi 7-12-22 9-12-22 10-12-22
PAGE \* MERGEFORMAT 115
PAGE \* MERGEFORMAT 115