Format Pengkajian Keperawatan

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR
STIKES SERULINGMAS CILACAP PRODI DIII KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : ___________________________________________________________

Tempat Praktek : ___________________________________________________________
Tanggal : ___________________________________________________________
I. IDENTITAS DIRI KLIEN
Nama : ……………………… Suku : ………………....

Umur (tgl.lahir) : ……………………… Pendidikan : ………………....
Jenis Kelamin : ……………………… Pekerjaan : ………………....
Alamat : ……………………… Lama bekerja : ....................
……………………………………..........
…………………………………….......... Tgl. Masuk RS : ..................
Status perkawinan : ……………….. Tgl. Pengkajian : ..................
Agama : ……………………... Sumber informasi : ..................
II. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan utama saat masuk RS :
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. Keluhan utama saat pengkajian :
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3. Riwayat Penyakit sekarang :
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4. Riwayat Penyakit Dahulu
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
5. Riwayat Penyakit Keluarga
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
1
Format Pengkajian Kep. Dasar Tahun 2021-2022
6. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
III. PENGKAJIAN SAAT INI

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan ..............................................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. Pola nutrisi/metabolik :
Program diit RS : ………………………………………………………………………
Sebelum sakit :
Selama sakit :
Intake makanan : ……………………………………………………………………

Sebelum sakit :
Selama sakit :
Intake Cairan : …………………………………………………………………………

Sebelum sakit :
Selama sakit :
3. Pola eliminasi
a.Buang air besar
Sebelum sakit :
Selama sakit :
b.Buang air kecil
Sebelum sakit :
Selama sakit :
4. Pola Aktifitas dan Latihan :

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Log Book dan Buku Target Kep. Dasar Tahun 2021-2022

Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain dan
alat, 4 = tergantung total
5. Pola Tidur dan Istirahat :

(Lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)
Sebelum sakit :
Selama sakit :
6. Pola Persepsual :
(Penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi)
Sebelum sakit :
Selama sakit :
7. Pola persepsi diri :

(Pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
Sebelum sakit :
Selama sakit :
8. Pola seksualitas dan reproduksi

(Fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll.)
Sebelum sakit :
Selama sakit :
9. Pola peran hubungan

(Komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan)
Sebelum sakit :
Selama sakit :
10. Pola management koping – stress

(Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini)
Sebelum sakit :
11. Selama sakit :Sistem nilai dan keyakinan

(Pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll.)
Sebelum sakit :
Selama sakit :
3
IV. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
1. Kesadaran : Nadi :
x/mnt
2. Tanda vital TD : mmHg RR : x/mnt suhu :
o
C
3. BB : kg TB : cm
4. Kepala :
5. Mata :
6. Hidung :
7. Telinga :
8. Mulut :
9. Leher :
10. Thorak
a. Payudara :
b. Jantung :
c. Paru :
11. Abdomen :
12. Genetalia :
13. Punggung :
14. Ekstremitas
a. Atas :
b. Bawah :
V. PROGRAM TERAPI
( Daftar obat-obatan yang diberikan )
VI. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
( laboratorium, rontgen dll )
VII. LAPORAN OPERASI (Jika ada)
ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
DS :
DO :
Daftar Diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas

1.

2.
3.
INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL

NO TUJUAN (SLKI)
KEPERAWATAN (SIKI) TINDAKAN
Tujuan:
Kriteria hasil/Indikator :
Awal, Tujuan/Target
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEP. HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

RESPON
1 2 3 4 5 6
S:
O:
EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN
NO DIAGNOSA KEP. TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
S:
O:
A:
5
P:

Format Pengkajian Keperawatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Pengkajian Keperawatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Pengkajian Keperawatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

STIKES SERULINGMAS CILACAP PRODI DIII KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : ___________________________________________________________

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : ……………………… Suku : ………………....

II. RIWAYAT PENYAKIT

III. PENGKAJIAN SAAT INI

Intake makanan : ……………………………………………………………………

Intake Cairan : …………………………………………………………………………

4. Pola Aktifitas dan Latihan :

Log Book dan Buku Target Kep. Dasar Tahun 2021-2022

5. Pola Tidur dan Istirahat :

7. Pola persepsi diri :

8. Pola seksualitas dan reproduksi

9. Pola peran hubungan

10. Pola management koping – stress

11. Selama sakit :Sistem nilai dan keyakinan

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

Daftar Diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas

Log Book dan Buku Target Kep. Dasar Tahun 2021-2022

DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL

NO DIAGNOSA KEP. HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN

NO DIAGNOSA KEP. TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

Log Book dan Buku Target Kep. Dasar Tahun 2021-2022

Anda mungkin juga menyukai