Lampiran 03

FORMAT PENGKAJIAN RUANG -------------------------------

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
No. RM :…
Tanggal :…
Tempat :…
I. DATA UMUM

1. Identitas Klien
Nama :… Umur :…
Tempat / Tanggal Lahir :… Jenis Kelamin :L/P
Agama :… Suku :…
Pendidikan :… Dx. Medis :…
Alamat :… Telepon :…
Tanggal masuk RS :… Ruangan :…
Golongan Darah :… Sumber info :…

2. Identitas Keluarga (terutama satu rumah)

No. Nama Umur (thn) Hubungan Status Kesehatan

Dibuatkan genogram keluarga

Genogram
(Mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota keluarga saat ini, nama
penyakit yang diderita, penyebab meningga dan usia. Singkatan harus diberikan
keterangan. Genorgram menjabarkan sekurang-kurangnya tiga generasi)
Simbol Genogram :
: Laki-laki : Cerai : Berpisah
: Perempuan : Kembar Non identik : Abortus
X : Meninggal Dunia : Kembar Identik : Diadopsi
: Klien - - - - : Hidup bersama: Lahir Mati

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis :
2. Keluhan Utama :…
 3. Keluhan Saat Ini :
4. Riwayat Keluhan Saat Ini : …

(Uraikan naratif) :…..

5. Riwayat penyakit sekarang: :
Tanggal Awitan :
Sifat Awitan : Bertahap/tib-tiba
Karakteritik :
a. Lokasi :

b. Yang Memperberat :

c. Yang Meringankan :

6. Penyakit atau Tindakan Operasi sebelumnya :

7. Riwayat Obat-obatan :

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

IV. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Riwayat psikososial
a. Tempat tinggal :……

b. Lingkungan rumah :…

c. Hubungan antar anggota keluarga : …

d. Pengasuh anak :…

2. Riwayat spiritual
a. Support system :…

b. Kegiatan keagamaan :…
 3. Riwayat hospitalisasi
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit :
…

b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap : …

V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Nutrisi
Sebelum sakit :…………….
Setelah sakit :…………….
2. Istirahat / tidur
Sebelum Sakit :.…………….
Setelah sakit : .………….
3. Eliminasi fekal / BAB
Sebelum Sakit :.…………….
Setelah sakit : .…………….
4. Eliminasi urine / BAK
Sebelum Sakit :.…………….
Setelah sakit : .……………
5. Aktivitas dan Latihan
Sebelum Sakit :.……………
Setelah sakit : .………
6. Personal hygiene
Sebelum Sakit :.…………….
Setelah sakit : .…………

7. Aktivitas sehari-hari
Sebelum Sakit :.……………
Setelah sakit : .…………

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari …………….., tanggal ……………2021, pukul ……..
1. Keadaan umum
a. Kesadaran :…

2. Tanda Vital
a. Suhu :…
b. Frekuensi Jantung :…
c. Frekuensi Pernapasan :…
d. Tekanan Darah :…
 3. Head to toe
a. Kulit / integument :…(…………………………………………………….)

b. Kepala :…(……………………………………………………)

c. Kuku :…………………………………………….)

d. Mata / penglihatan :…(………………………………………….)

e. Hidung / penghiduan :…(………………………………………….)

f. Telinga / pendengaran :…(………………………………………….)

g. Mulut dan gigi :…(………………………………………….)

h. Leher :….(…………………………………………….)

i. Dada :…………………………………………………

j. Abdomen :… ………………………………………….
k. Perineum dan genitalia …………………………………………
l. Ekstremitas atas dan bawah ………………………………………..
4. Pemeriksaan diagnostik :
5. Penatalaksanaan medis

VII. IDENTIFIKASI DATA

1. Keluhan (Data Subjektif)

2. Data objektif

XI. KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA B ERDASARKAN GANGGUAN

KEBUTUHAN
 1. Kebutuhan ……….
DO :
DS :
2. Kebutuhan ……….
DO :
DS :

*Urutkan berdasarkan Prioritas Masalah

XII. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN PENYIMPANGAN

KDM

Penyakit (Diagnsa Medis) Klien :

Respon utama :
Penyimpangan KDM : (Bagan Sistematis-> Skematik Path Way)

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan :

(Label Dx aktual b.d Penyebab d.d Tanda/Gelaja)

(Label Dx Risiko d.d Faktor Risiko)

Kategori/Sub Kategori
Definisi
Gejala dan Tanda Mayor (DO, DS)-> Dx Aktual
Gejala dan Tanda Minor (DO, DS)-> Dx Aktual
Faktor Risiko -> Dx Risiko
Kondisi Klinis Terkait

XIV. RUMUSAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Inisial Pasien :
 No. RM :
Ruangan :

NO Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi

DX Keperawatan

 Diagnosa Keperawatan : Setelah dilakukan Label Intervensi

(Label Dx aktual b.d Penyebab d.d intervensi keperawatan Utama/Pendukung
Tanda/Gelaja) selama …….. , maka  Definisi
[Label luaran]  Tindakan
(Label Dx Risiko d.d Faktor Risiko) [Ekspektasi] dengan (Obeservasi,
kriteria hasil:
Terapeutik, Edukasi,
- Kriteria 1 (hasil)
 Kategori/Sub Kategori Kolaborasi)
- Kriteria 2 (hasil)
 Definisi
- Kriteria 3 (hasil)
 Gejala dan Tanda Mayor (DO, DS)-
> Dx Aktual
 Gejala dan Tanda Minor (DO, DS)-
> Dx Aktual
 Faktor Risiko -> Dx Risiko

XV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI

DX (TGL/JAM)

1. Implementasi …… S:
Hasil : O:
A:
P:
Lampiran 04

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

FORMAT RENCANA KEGIATAN HARIAN/MINGGUAN

Nama Mahasiswa :
Nama Preseptor :
Ruang/Unit :
Periode :

Minggu Hari Waktu Kegiatan

I Senin 08.00 – 14.00 1. Menganti perban

2.

Selasa

11

Lampiran 05
 FORMAT KETERAMPILAN DASAR

TARGET PENCAPAIAN
DAFTAR KETERAMPILAN PROSEDUR YANG DIKUASAI
Nama Mahasiswa :
Kelompok :

N URAIAN TGL TERCAPAI PARAF PARAF

O KEGIATAN CI LAHAN CI INSTITUSI
Melakukan Pengkajian/Pemeriksaan
Fisik
1 Pemenuhan Kebutuhan Cairan
a Mengobservasi tetesan infuse dan
transfuse
b Pemasangan infuse
c Melakukan pemasangan transfuse
darah
d Melaksanakan program therapi cairan
e Mengukur intake dan output
2 Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a Pemasangan NGT
b Memberi makanan via NGT
3 Pemenuhan kebutuhan oksigenasi
Simple face mask
Venturi mask
Nasal kanul
Head box
Masker trakeostomi
Incentive spirometry
Suction
Trakeal
Orofaringeal
Nasofaringeal
Menggunakan ambu bag: Pediatrik/
Neonatus
Memasukkan oral airway
Melakukan fisioterapi dada
4 Pemenuhan Kebutuhan Aman dan
Nyaman
Manajemen Nyeri
Mandi
cuci rambut
potong kuku
 gosok gigi
oral hygiene
Melaksanakan perawatan luka
4 Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Pemasangan kateter Urine
Pelepasan Kateter Urine
Tes urine
Pemberian sipoturia
5 Pemenuhan Kebutuhan Sirkulasi
Termometer oral
Termometer axilla
Termometer rectal
Menggunakan termometer IVAC
Nadi radial
Nadi brachial
Nadi apical
Tekanan Darah
Menggunakan Sphygmanometer
Menggunakan Dynamap
Menyiapkan & membaca Pulse
Oximetry
Frekuensi Pernapasan
6 Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas dan
Istirahat Tidur
Ambulasi Pasien
Pemenuhan Kebutuhan Tidur Pasien

NB : Target keterampilan dilakukan minimal 10 jenis tindakan keterampilan dasar prosedur

klinik

Nilai keterampilan skill :

Gorontalo,………….. 2022

Mengetahui,

CI Klinik CI Institusi

(…………………………….…….) (………………………………..)
Lampiran 6

PROGRAM PROFESI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

KONTRAK BELAJAR

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :
Hari/Tanggal :

Sumber Strategi
Tujuan Hasil Yang Diharapkan Waktu
Pembelajaran Pembelajaran

1. Pada Akhir 1. Lewis .2000. Untuk mencapai Dalam PBK saya akan Untuk menjaga agar
Praktek di Medical tujuan tersebut menunjukan saya dapat mencapai
Ruang….. Surgical saya akan kemampuan dalam tujuan, saya
saya mampu nursing 1. … mengelola bayi/anak yg merencanakan
memberikan Assesment 2. … mengalami gangguan waktu sebagai
asuhan termregulasimelalui : berikut :
keperawatan Hari 1
pada klien 1. Mempersentasekan 1. Menyelesaikan Lp
yg hasil laporan kepada 2. Mencari pasien yang
mengalami pembimbing diharapkan
gangguan 2. Tersusunnya laporan3. Melaksanakan
termoregula kasus pengkajian
si 3. Pengesahan 4. Menyusun resume
pembimbing untuk
mencapai Hari 2
kompetensi
a. Mengumpulkan 1. Melakukan perawatan
data riwayat ….
kesehatan 2.
b. Pemeriksaan fisik
c. Memberikan
kompres water
tepid sponge
d. Memonitor status
hidrasi
e. Mengukur
balance cairan