NO.

PENDAFTARAN
FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU FOTO
………….……………………..
(DIisi oleh panitia) KHOLWAH IBTIDAIYAH IBNU UMAR 3x4
TAHUN AJARAN 2024/2025
A. DATA CALON SANTRI
1. Nama Lengkap : ________________________________________________________________
2. Nama Panggilan : ________________________________________________________________
3. Tempat, Tanggal Lahir : ________________________________________________________________
4. Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :  Anak kandung  Anak asuh  Lainnya __________________
7. Anak ke : __________ dari __________ bersaudara
8. Alamat : ________________________________________________________________
9. Sekolah Asal : ________________________________________________________________
10. Mendaftar di Kelas :  Satu  __________
B. DATA AYAH
11. Nama : ________________________________________________________________
12. Tempat, Tanggal Lahir : ________________________________________________________________
13. Alamat :  Sama  _____________________________________________________
14. Telepon : ________________________________________________________________
15. Pendidikan :  SMA  D3  S1  S2  S3  Lainnya __________________
16. Pekerjaan : ________________________________________________________________
17. Rata-rata penghasilan :  < 1 juta  1-2 juta  2-3 juta  3-4 juta
(per-bulan)  > 4 juta  tidak ada
C. DATA IBU
18. Nama : ________________________________________________________________
19. Tempat, Tanggal Lahir : ________________________________________________________________
20. Alamat :  Sama  _____________________________________________________
21. Telepon : ________________________________________________________________
22. Pendidikan :  SMA  D3  S1  S2  S3  Lainnya __________________
23. Pekerjaan : ________________________________________________________________
24. Rata-rata penghasilan :  < 1 juta  1-2 juta  2-3 juta  3-4 juta
(per-bulan)  > 4 juta  tidak ada
D. DATA WALI (Diisi bila calon santri tidak ikut orang tua)
25. Nama : ________________________________________________________________
26. Hubungan dengan anak : ________________________________________________________________
27. Alamat :  Sama  _____________________________________________________
28. Telepon : ________________________________________________________________
29. Pendidikan :  SMA  D3  S1  S2  S3  Lainnya __________________
30. Pekerjaan : ________________________________________________________________
31. Rata-rata penghasilan :  < 1 juta  1-2 juta  2-3 juta  3-4 juta
(per-bulan)  > 4 juta  tidak ada
E. RIWAYAT KESEHATAN
32. Golongan Darah : A B  AB  O
33. Tinggi / Berat Badan : _____ cm / _____ kg
34. Riwayat Penyakit :  Tidak ada  _______________________________________________
35. Kelainan Jasmani : ________________________________________________________________
Demikian data pribadi ini saya isi dengan sebenar-benarnya.
Cek Kelengkapan Berkas dan Administrasi : (Diisi oleh panitia)
 Fotokopi Akte Kelahiran  Fotokopi KK  Pas Foto 3x4 (2 lembar)  Biaya Formulir
administrasi pendaftaran
Pendaftaran | 1
 Pertanyaan untuk Orang Tua/Wali
1. Apa yang Abah dan Umma ketahui tentang Darul Hadits Ibnu Umar?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
2. Mengapa ingin menyekolahkan anak di Kholwah Ibtidaiyah Ibnu Umar?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
3. Berapa jam rata-rata waktu bekerja dalam satu hari?
Abah : __________ jam
Umma : __________ jam
4. Apa kebiasaan baik anak ketika di rumah?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
5. Apa kebiasaan kurang baik anak ketika di rumah?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
6. Apa hobi dan kegemaran anak?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
7. Siapa yang akan mengantar dan menjemput ketika sekolah?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
8. Bagaimanakah pendapat Abah dan Umma jika kami mengadakan kajian rutin untuk wali santri Kholwah?
Siapkah Abah dan Umma mengikutinya dengan tidak diwakilkan kecuali dengan udzur syar’i?
Pendapat :_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Kesiapan :_______________________________________________________________________________
9. Apakah Abah dan Umma pernah belajar tahsin?
Abah : _______________________________________________________________________________
Umma : _______________________________________________________________________________
10. Apakah Abah dan Umma siap mendampingi anak dalam belajar dan menyelesaikan tugas yang diberikan
Kholwah?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
11. Apakah Abah dan Umma bersedia menyediakan sayur dan lauk (tanpa nasi) untuk makan siang santri 1-2
bulan sekali sesuai urutan jadwal?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

SURAT KESEPAKATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Formulir Pendaftaran | 2
 Nama (wali) : ________________________________________________________________
Orang tua/wali dari : ________________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________________
No. HP/WA : ________________________________________________________________

Bersepakat dalam pembiayaan dan administrasi anak kami di lembaga Pendidikan Kholwah Ibtidaiyah
Ibnu Umar sebagai berikut :

1. Pengembangan :  Rp 2.750.000,-
2. Syahriyah (SPP) :  Rp 400.000,-
 Rp 350.000,-
 Rp 300.000,-
 Rp ……………,-
3. Kegiatan (per-tahun) :  Rp 500.000,-
4. Buku Pegangan (per-tahun) :  Rp 200.000,-
5. Seragam 3 stel :  Rp 350.000,-

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Adapun pembayaran Syahriyah saya bersedia
menyelesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulannya.

Surakarta, ……. ……………………… 20....

Orang tua/wali,

…………………………………......................

Formulir Pendaftaran | 3