FORMULIR SELEKSI BERKAS

PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

Tempel
MA’HAD UBAY BIN KA’AB & MA’HAD ‘AISYAH
Foto 3x4
PESANTREN GRATIS KLATEN
TAHUN AJARAN 2024/2025

Nomor Pendaftaran (diisi petugas) : ____________________________ Tanggal Pengisian : ____________________

Nomor WA yang masih aktif (WAJIB DIISI) : _____________________________

A. IDENTITAS SANTRI
1. Nama lengkap : ________________________________________________________________
2. Nama panggilan : ________________________________________________________________
3. Tempat, tanggal lahir : ________________________________________________________________
4. Umur : ________________________________________________________________
5. Sekarang Kelas berapa : ____________ Besok naik kelas berapa : ______________________________
6. Jenis kelamin : LAKI-LAKI / PEREMPUAN (lingkari saja)
7. Anak ke : _______ dari ______ bersaudara
8. Status anak : Yatim / Piatu / Yatim-Piatu / Dhuafa / Ditelantarkan Ortu (lingkari saja)

B. IDENTITAS ORANG TUA

1. Nama Ayah Kandung : ________________________________________________________________
2. Tempat, tanggal lahir : ________________________________________________________________
3. Agama : ________________________________________________________________
4. Pekerjaan : ________________________________________________________________
5. Alamat KTP : ________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6. Alamat Domisili (tidak perlu diisi kalau sama dengan alamat di KTP) : _______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
7. Penghasilan per bulan : ________________________________________________________________

1. Nama Ibu : ________________________________________________________________

2. Tempat, tanggal lahir : ________________________________________________________________
3. Agama : ________________________________________________________________
4. Pekerjaan : ________________________________________________________________
5. Alamat KTP : ________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
6. Alamat Domisili (tidak perlu diisi kalau sama dengan alamat di KTP) : _______________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
7. Penghasilan per bulan : ________________________________________________________________

Khusus Santri Yatim / Piatu : Apakah Ibu atau Ayahnya sudah menikah lagi ? : ya tidak
Kalau Ibu / Ayah sudah menikah lagi, maka isikan data dibawah ini:
1. Nama Ayah / Ibu Sambung : ________________________________________________________________
2. Tempat, tanggal lahir : ________________________________________________________________
3. Agama : ________________________________________________________________
4. Pekerjaan : ________________________________________________________________
5. Alamat KTP : ________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6. Alamat Domisili (tidak perlu diisi kalau sama dengan alamat di KTP) : _______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
7. Penghasilan per bulan : ________________________________________________________________
Isikan Nama Wali jika yang mendaftarkan bukan orangtua calon santri, jika yang mendaftarkan adalah orangtuanya
maka tidak perlu mengisi identitas wali (contoh: paman/bibi)
C. IDENTITAS WALI
1. Nama wali : ________________________________________________________________
2. Tempat, tanggal lahir : ________________________________________________________________
3. Status Wali : Paman / Bibi / ___________________ (silakan diisi apabila bukan paman/bibi)
4. Agama : ________________________________________________________________
5. Pekerjaan : ________________________________________________________________
6. Alamat KTP : ________________________________________________________________
________________________________________________________________
7. Penghasilan per bulan : ________________________________________________________________

D. KONDISI RUMAH
Isikan dengan sejujur-jujurnya, jika ada data yang tidak sesuai dengan kenyataan atau dipalsukan, maka proses seleksi akan
dihentikan atau santri yang lolos seleksi dan dinyatakan diterima akan dibatalkan/dipulangkan.

(Centang pada kotak yang disediakan)

1. Kepemilikan Rumah

Milik Sendiri Numpang Saudara Lainnya…… (isikan dibawah ini)

Kontrakan / Kost Asrama / Rusun _________________________________

2. Lantai Rumah

Keramik Plester Lainnya…… (isikan dibawah ini)

Ubin Tanah _________________________________

3. Tembok / Dinding Rumah

Bata/Hebel Anyaman bambu / gedek Lainnya…… (isikan dibawah ini)

Kayu Triplek _________________________________

4. Atap Rumah

Genteng Seng Lainnya…… (isikan dibawah ini)

Galvalum Asbes _________________________________

E. KEPEMILIKAN ASET
Isikan dengan sejujur-jujurnya, jika ada data yang tidak sesuai dengan kenyataan atau dipalsukan, maka proses seleksi akan
dihentikan atau santri yang lolos seleksi dan dinyatakan diterima akan dibatalkan/dipulangkan.

Apabila memiliki aset lebih dari 1, silakan diisikan semuanya sebagaimana ada dalam contoh

Th
No Nama Aset Merek/type/luas Jumlah Kepemilikan Cara Perolehan
Pembelian
Contoh:
- Laptop Lenovo Legion 5i 2022 2 Milik sendiri Beli Cash
- Motor Vario 150 2022 1 Milik kantor Beli Kredit
- Handphone - Samsung Galaxy 2017 1 Milik sendiri Hibah
- Vivo Y15 2021 1 Milik Sendiri Beli Cash

1 Handphone

2 Laptop
 3 Mesin Cuci

4 Kulkas

5 AC

6 Motor

7 Mobil

8 Truk

9 Bus

10 Sawah/Tanah/
Kebun/Kolam

11 Sapi

12 Kambing

13 Ayam

F. UTANG PIUTANG
1 Apakah orangtua punya utang? Ya Tidak
2 Berapa jumlah hutangnya? Rp_____________________

3 Apakah orangtua punya piutang Ya Tidak

4 Berapa jumlah piutangnya? Rp ____________________

G. JAMINAN-JAMINAN / BANTUAN PEMERINTAH / BANTUAN SWASTA

PUNYA TIDAK PUNYA BESARAN DITERIMA BERAPA

NO NAMA KALI DALAM
(Cukup Centang) (Cukup Centang) DITERIMA SETAHUN?

1 KIP (Kartu Indonesia Pintar)

2 KIS (Kartu Indonesia Sehat)
PKH (Program Keluarga
3
Harapan)
4 Program Kartu Sembako
5 Kartu Prakerja
Bantuan Langsung Tunai
6
(BLT) Dana Desa
PIP Kementerian Pendidikan,
7
Kebudayaan, Riset dan
 Teknologi (Kemendikbud
Ristek)
8 PIP Kementerian Agama
9
10
LAINNYA (SWASTA)
11
12
13
14
15

H. RIWAYAT PENDIDIKAN CALON SANTRI

1. Taman kanak-kanak (TK) : _________________________________Lulus tahun _____________
2. Sekolah dasar (SD) : _________________________________Lulus tahun _____________
3. Sekolah menengah pertama (SMP) : _________________________________Lulus tahun _____________

I. RIWAYAT KESEHATAN
1. Tinggi badan : _____ cm
2. Berat badan : _____ kg
3. Penyakit yang pernah diderita : ________________________________________________________

J. PERTANYAAN PENUNJANG
1. Darimana Ananda mendapatkan informasi tentang PESANTREN GRATIS KLATEN? _____________________
2. Dimana Ananda belajar Al Qur’an sebelum mendaftar di Pesantren Gratis Klaten? _________________________
3. Apakah Ananda bersedia mengikuti kegiatan di Pesantren Gratis Klaten hingga selesai masa belajar, jika lolos
seleksi? ___________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai orangtua/wali Ananda mengisi data dengan benar dan mengikuti proses
seleksi sesuai tahapan yang berlaku. Apabila ada data yang tidak sesuai dengan kondisi kenyataan/dipalsukan, maka
saya sebagai orangtua/wali Ananda bersedia menerima konsekuensinya dan tidak akan menggugat apapun hasil
keputusan panitia yang berkaitan dengan seleksi penerimaan ini.
Setuju Tidak Setuju

Petugas Orang tua/Wali Calon Santri

_______________________ _______________________ _______________________

Lampiran wajib disertakan:
1. Foto Rumah Tampak Depan TERBARU
2. Foto Rumah Tampak Samping Kanan dan Kiri TERBARU
a) Apabila salah satu dinding samping rumah berdempetan dengan rumah tetangga, maka cukup difoto salah satunya
b) Apabila berdempetan dengan rumah tetangga baik kanan maupun kiri, maka foto rumah tersebut diambil dari depan
rumah tetangga
3. Foto Rumah Tampak Belakang TERBARU
4. Foto Ruang Tamu TERBARU
5. Foto Kamar Tidur Ananda TERBARU
6. Foto Kamar Tidur orang tua TERBARU
7. Foto Dapur TERBARU
8. Foto Kamar Mandi TERBARU
9. FOTOCOPY PEMBAYARAN LISTRIK DALAM 2 BULAN TERAKHIR (KALAU ADA)
10. FOTOCOPY PEMBAYARAN AIR 2 BULAN TERAKHIR (KALAU ADA)
11. FC KK 2 lembar
12. FC KTP Ayah dan Ibu 2 lembar
13. FC AKTA KEMATIAN 2 lembar
14. FC AKTA KELAHIRAN 2 Lembar
15. FC Nilai raport semester terakhir 1 lembar
16. Foto 3x4, 4x6 masing masing masing 4 lembar
17. Surat Pindah Bagi yang Naik ke kelas 4, 5 dan 6 ditujukan kepada MIM TEMPURSARI KLATEN
18. FC Ijazah bagi lulusan SD
19. FC Kartu Indonesia Sehat (KIS), Kartu Indonesia Pintar (KIP) – Jika Ada (untuk anaknya, bukan wali nya)
Ketentuan Foto
a. Foto harus jelas dan TERBARU
b. Foto dicetak berwarna di kertas HVS
c. Satu halaman maksimal berisi 4 foto
d. Foto diberi keterangan (foto rumah tampak depan)
Ketentuan Pengiriman Berkas Via Jasa Pengiriman
a. Berkas dimasukkan ke map plastic
b. Di atas map ditulis nama ananda dan kota asal (contoh Abdullah – Klaten)
c. Pastikan berkas lengkap dan aman dari air
d. Berkas dikirim ke alamat :
ADMIN PANITIA PPDB PESANTREN GRATIS KLATEN
Ds. Tempel, RT 01 RW 05 Kel. Jebugan Kec. Klaten Utara Kab. Klaten
0896 4448 4448 (panitia PPDB)
e. Bagi yang berdomisili di Kab. Klaten maka bisa dikirim langsung ke kantor pesantren

Ketentuan Penerimaan Berkas Langsung ke Kantor Pesantren

a. Berkas dimasukkan ke map plastic
b. Di atas map ditulis nama ananda dan kota asal (contoh Abdullah – Klaten)
c. Berkas dikumpulkan ke Bagian Panitia PPDB Pesantren Gratis Klaten
Alamat : Ds. Tempel, RT 01 RW 05 Kel. Jebugan Kec. Klaten Utara Kab. Klaten
0896 4448 4448