STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

LAPORAN PENDAHULUAN VERTIGO DI RUANG CHRYSANT DI RUMAH

RUMAH SAKIT SENTRA MEDIKA CIKARANG

DISUSUN OLEH:
Weni Marsela
NIM : 123080211

PRODI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MEDIKA SUHERMAN
2023
 LAPORAN PENDAHULUAN
VERTIGO
A. Definisi
Vertigo berasal dari bahasa latin, vertere, artinya memutar merujuk pada sensasi
berputar sehingga menganggu rasa keseimbangan seseorang, umunya disebabkan oleh
gangguan pada sistem keseimbangan. Derajat yang lebih ringan dari vertigo disebut
dizziness yang lebih ringan lagi disebut giddiness dan unsteadiness (finestone, 1982).
Pengertian vertigo adalah adanya sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh atau
lingkungan sekitarnya dengan gejala lain yang timbul terutama dari sistem otonom yang
disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan tubuh oleh berbagai keadaan atau penyakit
(Misbach dkk, 2006). Dengan demikian, vertigo bukan suat gejala pusing berputar saja,
tetapi merupakan suatu kumpulan gejala atau satu sindrom yang terdiri dari gejala
somatic (nistagmus, unstable) otonomik (pucat, peluh dingin, mual dan muntah), pusing
dan gejala psikatrik. Dizziness lebih mencerminkan keluhan rasa gerakan yang umum,
tidak spesifik, rasa goyah, kepala ringan dan perasaan yang sulit dilukiskan sendiri oleh
penderitanya. Pasien sering menyebutkan sensasi ini sebagai nggilyer Sedangkan
giddiness berarti dizziness atau vertigo yang berlangsung singkat (PARDOSSI, 2012).
B. Tanda dan gejala
Gejala pada vertigo vestibular dengan gejala sensasi rasa berputar tempo serangan
episodik mul atau muntah, gangguan pendengaran gerakan pencetus gerakan kepala.
Vertigo vestibular dibagi menjadi 2 yaitu vertigo perifer dengan gejala bangkitan lebih
mendadak, beratnya vertigo berat, pengaruh gerakan kepala positif
mual/muntah/keringatan tanda fokal otak tidak ada. Vertigo sentral bangkitan lebih
lambat berat-nya vertigo ringan, pengaruh gerakan kepala kadang terjadi kadang tidak
mual/muntah, keringatan bisa terjadi gangguan pendengaran kemungkinan tanda fokal
otak lalu, vertigo nonvestibular dengan gejala sensasi melayang, goyang tempo serangan
kontinu/konstan mual/muntah tidak ada, tidak terdapat gangguan pendengaran dan
gerakan pencetus gerakan objek visual. Berdasarkan gejala klinis yang menonjol, vertigo
dapat pula dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu (PERDOSSI, 2012).
1. Vertigo paroksismal
Ciri khas :serangan mendadak, berlangsung beberapa menit atau hari, menghilang
sempurna, suatu ketika muncul lagi, dan diantara serangan penderita bebas dari
keluhan.
Berdasarkan gejala penyerta dibagi :
 a. Dengan keluhan telinga, tuli, atau telinga berdenging : sindrom meniere,
arakhnoiditis pontoserebelaris, TIA vertebrobasilar, kelainan ondontogen, tumor
fossa posterior.
b. Tanpa keluhan telinga : TIA vertebrobasilar, epilespsi, migraine, vertigo anak
c. Timbulnya dipengaruhi oleh perubahan posisi : vertigo posisional paroksismal
benigna.
2. Vertigo kronis
Ciri khas : vertigo menetap lama, keluhan konstan tidak membentuk serangan-
serangan akut.
Berdasarkan gejala penyertanya dibagi:
a. Dengan keluhan telinga : otitis media kronis, tumor serebelopontin, meningitis
TB, labirinitis, lues serebri.
b. Tanpa keluhan telinga: kontusio serebri, hipoglikemia, ensefalitis pontis, kelainan
okuler, kardiovaskuler dan psikologis, posttraumatik sindrom, intoksikasi,
kelainan endokrin.
c. Timbulnya dipengaruhi oleh perubahan posisi : hipotensi orthostatic, vertigo
servikalis.
3. Vertigo yang serangannya akut, berangsur-angsur berkurang tetapi tidak pernah bebas
serangan.
Berdasarkan gejala penyertanya dibagi :
a. Dengan keluhan telinga : neuritis N.VIII, trauma labirin, pendarahan labirin,
herpes zoster otikus.
b. Tanpa keluhan telinga : neuritis vestibularis, sclerosis multipel, oklusi arteri
serebeli posterior, ensefalitis vestibularis, sclerosis multipel, hematobulbi.
C. Etiologi
Etiologi vertigo dapat dibagi menjadi (Kelompok studi vertigo PERDOSSI, 2012)
1. Otologi
Ini merupakan 24-61% kasus vertigo (paling sering),dapat disebabkan oleh BPPV
(benign paroxysmal positional Viertigo) penyakit Miniere, Parese N.VIII
(vestibulokoklearis), maupun otitis media.
2. Neurologis
Merupakan 23-61% kasus, berupa :
a. Gangguan serebrovaskular batang otak, serebelum
b. Ataksia karena neuropati - Gangguan visus
 c. Gangguan serebelum
d. Sklerosis multipel
e. Vertigo servikal
3. Interna
Kurang lebih 33% dari keseluruhan kasus terjadi karena gangguan kardiovaskuler.
Penyebabnya bisa berupa tekanan darah yang naik atau turun, aritma kordis, penyakit
jantung koroner, infeksi, hipoglikemi, serta intoksikasi obat, misalnya : nifedipin,
benzodiazepine dan xanax.
4. Psikiatrik
Terdapat pada lebih dari 50 % kasus vertigo. Biasanya pemeriksaan klinis dan
laboratoris menunjukan dalam batas normal. Penyebabnya bisa berupa depresi, fobia,
anxietas, serta psikosomatis.
5. Fisiologis
Misalnya, vertigo yang timbul ketika melihat ke bawah saat kita berada di tempat
tinggi.
D. Patofisiologi
Patofisiologi Menurut Price, S.A (2007) Vertigo timbul jika terdapat ketidakcocokan
informasi aferen yang disampaikan ke pusat kesadaran. Susunan aferen yang terpenting
dalam sistem ini adalah susunan vestibuler atau keseimbangan, yang secara terus menerus
menyampai kan impulsnya ke pusat keseimbangan. Susunan lain yang berperan ialah
sistem optik dan pro prioseptik, jaras-jaras yang menghubungkan nuklei vestibularis
dengan nuklei N. III, IV dan VI, susunan vestibuloretikularis, dan vestibulospinalis.
Menurut Wilson (2007) Informasi yang berguna untuk keseimbangan tubuh akan
ditangkap oleh reseptor vestibuler, visual, dan proprioseptik; reseptor vestibuler
memberikan kontribusi paling besar, yaitu lebih dari 50 % disusul kemudian reseptor
visual dan yang paling kecil kontribusinya adalah proprioseptik. Menurut Wilson (2007)
Dalam kondisi fisiologis/normal, informasi yang tiba di pusat integrasi alat keseimbangan
tubuh berasal dari reseptor vestibuler, visual dan proprioseptik kanan dan kiri akan
diperbandingkan, jika semuanya dalam keadaan sinkron dan wajar, akan diproses lebih
lanjut. Respons yang muncul berupa penyesuaian otot-otot mata dan penggerak tubuh
dalam keadaan bergerak. Di samping itu orang menyadari posisi kepala dan tubuhnya
terhadap lingkungan sekitar. Jika fungsi alat keseimbangan tubuh di perifer atau sentral
dalam kondisi tidak normal/ tidak fisiologis, atau ada rangsang gerakan yang aneh atau
berlebihan, maka proses pengolahan informasi akan terganggu, akibatnya muncul gejala
 vertigo dan gejala otonom; di samping itu, respons penyesuaian otot menjadi tidak
adekuat sehingga muncul gerakan abnormal yang dapat berupa nistagmus, unsteadiness,
ataksia saat berdiri/ berjalan dan gejala lainnya.
E. Pathway
PATHWAY PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN VERTIGO

VERTIGO

Ketidakcocokan
Informasi Aferen
Kepusat kesadaran

Gannguan aliran Gangguan

darah ke otak keseimbangan

Peningkatan Mual dan Gerakan abnormal

Tekanan Intrakranial Muntah (sensasi berputar- putar,
pusing dan melayang)

Gangguan
Nyeri kepala Nutrisi Nausea Risiko jatuh

Gangguan Rasa Kurangnya

Aman Nyaman informasi tentang
Nyeri Akut penyakitnya
 Otot leher Gangguan Pola Defisit
kaku/tertekan Tidur Pengetahuan

Sumber :Asmada,doni,2018

F. Klasifikasi
Vertigo dapat dibagi menjadi (Kelompok Studi Vertigo PERDOSSI, 2012)
1. Vertigo Vestibular
Timbul pada gangguan sistem vestibular, menimbulkan sensasi berputar
timbulnya episodic, diprovokasi oleh gerakan kepala dan bisa disertai rasa
mual/muntah.
Berdasarkan letak lesinya dikenal ada 2 jenis vertigo vestibular (Kelompok Studi
Vertigo PERDOSSI, 2012).
a. Vertigo vestibular perifer
Terjadi pada lesi di labirin dan nervus vestibularis. Vertigo vestibular perifer
timbulnya lebih mendadak setelah perubahan posisi kepala, dengan rasa berputar
yang berat, disertai mual/muntah dan keringat dingin. Bila disertai gangguan
pendengaran berupa tinnitus atau ketulian dan tidak disertai gejala neurologis
fokal seperti, hemiparesis, diplopia perioral parastesia, penyakit paresisfasialis.
Penyebabnya antara lain adalah begin paroxysmal positional vertigo (BPPV),
penyakit miniere, neuritisvesti oklusia, labirin, labirinitis.
b. Vertigo vestibular sentral
Timbul pada lesi di nucleus vestibularis di batang otak atau thalamus sampai ke
korteks serebri. Vertigo vestibular sentral timbulnya lebih lambat, tidak
terpengaruh oleh gerakan kepala. Rasa berputarnya ringan jarang disertai rasa
mual/muntah, atau kalau ada ringan saja. Tidak disertai gangguan gangguan
pendengaran. Penyebabnya antara lain migraine, CVD, tumor, epylepsi
demielinisasi dan degenerasi.
2. Vertigo nonvestibular
Timbul pada gangguan sistem proprioseptif atau sistem visual menimbulkan
sensasi bukan berputar, melainkan rasa melayang, goyang berlangsung konstan
/kontinu, tidak disertai rasa mual/muntah, serangan diasanya dicetuskan oleh gerakan
objek disekitarnya, misalnya di tempat keramaian atau lalu lintas macet. Penyebab
antara polineuropati,meliopati artrosis servikalis trauma leher, presinkope, hipotensi,
ortostatik, hiperventilasi tension, headache, hipoglikemi, penyakit sistemik.
 G. Pemeriksaan
1. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan fisik umum (tanda-tanda vital, heart rate dan ritme jantung, palpasi
arteri karotis dan auskultasi arteri karotis).
b. Pemeriksaan neurologis (kesadaran, nervus kranalis, sistem saraf motorik dan
sistem saraf sensorik)
c. Tes Romberg
Pemeriksaan berada dibelakang pasien, pasien berdiri tegak dengan kedua tangan
didada, kedua mata terbuka, dia amati selama 30 detik setelah itu pasien diminta
menutup mata dan diamati selama 30 detik, jika dalam keadaan mata terbuka
pasien sudaah jatuh menandakan kelainan pada serebelum, jika dalam keadaan
mata tertutup pasien cenderung jatuh ke satu sisi menandakan kelainan
vestibular/propioseptif.
d. Tes Romberg di pertajam
Pemeriksaan berada di belakang pasien, lalu tumit pasien berada di depan ibu jari
kaki yang lainnya, kemudian pasien di amati dalam keadaan mata terbuka selama
30 detik, lalu pasien menutup mata dan diamati selama 30 detik, interpretasi sama
dengan tes Romberg.
e. Tes jalan tandem (tandem gait)
Pasien di minta berjalan dengan sebuah garis lurus, dengan menempatkan tumit di
depan jari kaki sisi yang lain secara bergantian. Pada kelainan serebelum : pasien
tidak dapat melakukan jalan tandem dan jatuh ke satu sisi. Pada kelainan
vestibular : pasien akan mengalami deviasi ke sisi lesi.
f. Tes fukuda
Pemeriksaan bearada di belakang pasien, lalu tangan di luruskan ke depan, mata
pasien ditutup, pasien diminta berjalan di tempat 50 langkah. Tes fukuda di
anggap normal jika deviasi ke satu sisi >30 derajat atau maju/mundur >1 meter.
Tes fukuda menunjukkan lokasi kelainan di sisi kanan atau kiri.
g. Tes past pointing
Pada posisi duduk, pasien di minta untuk mengangkat satu tangan dengan jari
mengarah ke atas, jari pemeriksa di letakkan di depan pasien, lalu pasien di minta
ujung jarinya menyentuh ujung jari pemeriksa beberapa kali dengan mata terbuka,
setelah itu di lakukan dengan mata tertutup. Pada kelainan vestibular : ketika mata
 tertutup maka jari pasien akan deviasi kea rah lesi. Pada kelainan serebelum : akan
terjadi hipermetri atau hipometri.
h. Head thrust test
Pasien di minta memfiksasikan mata pada hidung/dahi pemeriksa setelah itu
kepala di gerakkan secara cepat ke satu sisi, pada kelain- nan vestibular perifer
akan di jumpai adanya sakadik.
2. Pemeriksaan Penunjang (Kelompok Studi Vertigo PERDOSSI, 2012) :
a. Laboratorium pada stroke dan infeksi
b. EEG pada kasus vestibular epilepsi
c. EMG pada kasus neuropati
d. EKG pada kasus serebrovaskular
e. TCD pada kasus serebrovaskular
f. CT Scan/MRI pada kasus stroke, infeksi dan tumor

H. Penatalaksanaan medis dan keperawatan

Terapi vertigo meliputi beberapa perlakuan yaitu pemilihan medikamentosa rehabilitasi
dan operasi (Luxon, 2004; Huin & Uddin, 2003).
Pilihan terapi vertigo mencakup (Kelompok Studi Vertigo PERDOSSI, 2012)
1. Terapi simtomatik, melalui farmakoterapi
2. Terapi kausal, mencakup :
a. Farmakoterapi
b. prosedur reposisi partikel (pada BPPV)
c. bedah (karena vertigo yang disebabkan oleh tumor, spondilosis servikalis dan
impresi basilar).
3. Terapi rehabilitatif (metode Brandt-Daroff, latihan visual vestibular latihan berjalan)
Hindari faktor pencetus dan memperbaiki lifestyle pemilihan terapi vertigo angat
tergantung dari tipe dan kausa vertigo ( makanan dan diit adekuat mencegah minum
alcohol dan berlebihan, mengurangi obat sedative, ototoksik dan opoid)
I. Komplikasi
Komplikasi menurut (Kelompok Studi Vertigo PERDOSSI, 2012) :
1. Stoke
2. Obstruksi peredaran darah di labirin
3. Penyakit meniere
4. Infeksi dan inflamasi
5.
 J. Konsep asuhan dasar keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses
keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data
dari berbagai sumber data untuk mengevalu- aluasi status kesehatan klien (Suarni dan
Apriyani, 2017).
Adapun pengkajian kasus Vertigo Menurut Asmada,doni,2018 adalah:
a. Identitas Pasien
Nama, tempat tanggal lahir, umur, alamat, pekerjaan, jenis kelamin, agama suku,
sumber biaya, tanggal masuk RS dan diagnosa medis.
b. Riwayat kesehatan
Dilakukan untuk menggali masalah keperawatan lainnya sesuai keluhan utama
pasien.
1) Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri
2) Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan nyeri dibagian kepala, nyeri yang dirasakan seperti
berputar-putar, nyeri yang dirasakan apabila klien duduk atau berdiri. Rasa
nyeri berkurang apabila klien berbaring. Nyeri dirasakan hilang timbul skala
nyeri 7 (0-10).
3) Riwayat kesehatan dahulu
Pengkajian masa lalu digunakan untuk menggali berbagai kondisi yang
memberikan dampak tehadap kondisi saat ini. Perawat menanyakan riwayat
masuk rumah sakit dan penyakit yang pernah diderita, penggunaan obat-
obatan, dan adanya alergi. Riwayat nutrisi dan riwayat pola hidup juga penting
dikaji detail pada pasien.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang memiliki penyakit seperti
klien dan tidak ada penyakit keturunan seperti jantung, diabetes militus dan
asma.
a) Aktivitas/istrahat : dengan gejala kelemahan, kelelahan
b) Sistem Pernafasan : frekwensi nafas normal 20 x/menit pergerakan dada
kanan dan kiri simetris dan tidak ada sianosis.
c) Sistem Persyarafan : Bicara normal, orientasi waktu menjawab dengan
baik, orientasi orang menjawab dengan baik, orientasi tempat klien baik,
pupil mengecil saat diberi reflek cahaya, klien tidak dapat menggerkkan
bola mata ke atas dan ke bawah.
 d) Sistem Cardioveskuler : konjungtiva anemis, tidak terdapat odema
pelpebra, tidak ada pembesaran vena jugularis, CRT< 3 detik, bentuk
thorax simetris, tekanan darah normal 120/90 mmHg, nadi 80 x/menit.
e) Sistem pencernaan : Mukosa bibir tidak kering, tidak ada pembengkakan
tonsil, mulut bersih, bising usus 10 x/menit, reflex menelan baik, pada saat
di palpasi tidak ada nyeri tekan turgor kulit baik, dan tidak terjadi distensi
abdomen.
f) Sistem Perkemihan : Volume urine 1000 cc/hari, warna kuning jernih,
tidak terpasang kateter, saat di palpasi tidak ada pemebesaran kaandung
kemih, pada saat di palpasi tidak ada nyeri pada ginjal.
g) Sistem Integumen : Kulit bewarna sawo matang, kulit teraba hangat, warna
rambut hiam, terdapat uban, tidak adanya kemerahan atau hematum.
h) Sistem pendengaran : klien mengatakan sulit mendengar, distorsi sensori,
konsentrasi buruk.
i) Eliminasi: Gejala riwayat perawatan dirumah sakit sebelumnya karena
perdarahan, gatrointestinal, atau masalah yang berhubungan dengan
gastrointestinal.
j) Makanan/cairan : Gejala anoreksia, mual, muntah, tidak ada masalah
menelan, tidak adanya nyeri ulu hati, tidak terjadi penurunan berat badan,
penurunan nafsu makan.
k) Neurologi : Gejala rasa denyutan, pusing/sakit kepala, kelemahan.
l) Nyeri atau kenyamanan : Gejala nyeri, digambarkan sebagai tajam,
dangkal, tertusuk- tusuk.
m) Pola tidur : klien mengatakan tidurnya tidak puas, terdapat kantung mata,
klien mengatakan tidak bisa tidur, klien mengatakan pola tidur berubah.
n) Pengetahuan : klien selalu menanyakan tentang penyakitnya

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons klien
terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang
berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk
mengidentifikasi respons klien individu keluarga dan komunitas terhadap situasi yang
berkaitan dengan kesehatan (SDKI, 2016).
Diagnosa keperawatan yang muncul Menurut Asmada, Doni, 2018 adalah:
a. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisiologis
Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala, nyeri seperti tertusuk tusuk, klien
mengatakan nyeri saat beraktivitas, klien tampak meringis, tampak memegangi
 kepalanya Skala nyeri 7 ( 1-10), klien tampak gelisah dan nafsu makan berubah.
b. Mual b.d peningkatan tekanan intrakranial
Klien mengeluh mual, klien mengatakan ingin muntah, klien mengatakan tidak
minat makan, klien tampak pucat, Takikardi dan Pupil Dilatasi.
c. Gangguan Pola Tidur b.d Hambatan Lingkungan
Klien mengatakan sangat lemas, sulit tidur, klien mengatakan tidak puas tidur,
klien mengatakan istirahat tidak cukup, klien tampak kelelahan dan terdapat
kantung mata didaerah mata klien.
d. Risiko jaatuh b.d faktor risiko Gangguan Keseimbangan
e. Gangguan Persepsi Sensori b.d Gangguan Pendengaran
Klien mengatakan terganggu dalam mendengar, klien tampak distorsi sensori
respons tidak sesuai dan konsentrasi buruk.
f. Defisit Pengetahuan b.d kurang terpapar informasi
Klien menanyakan masalah yang di hadapi, klien menunjukkan perilaku yang
tidak sesuai dengan anjuran, menunjukkan persepsi yang keliru terhadap masalah
menjalani pemeriksaan yang tidak tepat dan menunjukkan perilaku berlebihan
(misalnya apatis, bermusuhan, agitasi dan hysteria).

3. Rencana Keperawatan
Perencanaan keperawatan adalah suatu proses di dalam pemecahan masalah yang
merupakan keputusan awal tentang sesuatu apa yang akan dilakukan, bagaimana
dilakukan, kapan dilakukan, siapa yang melakukan dari semua tindakan keperawatan
(Dermawan, 2012). Perencanaan keperawatan adalah rencana tindakan keperawatan
tertulis yang menggambarkan masalah kesehatan pasien, hasil yang akan diharapkan,
tindakan-tindakan keperawatan dan kemajuan pasien secara spesifik (Manurung,
2011).
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
(Nursing Outcome Classification) (Nursing Intervention Classificarion)
1 Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisiologis Kontrol Nyeri ( 1605) Menajemen Nyeri (1400)
Data Subjektif ( DS) 1. Mengenali kapan nyeri terjadi (5) 1. lakukan pengkajian nyeri komperhensif
a. Klien mengatakan nyeri pada bagian 2. Penggambarkan faktor penyebab (5) meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
kepala 3. Menggunakan tindakan pencegahan (5) frekuensi, intensitas dan faktor pencetus
b. Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk 4. Menggunakan tindakan pencegahan 2. Gali pengetahuan dan kepercayaan klien
tusuk (nyeri) tanpa analgesik (5) mengenai nyeri
c. Klien mengatakan nyeri saat 5. Melaporkannyeri yang terkontrol (5) 3. Berikan informasi mengenai nyeri, berapa
beraktivitas Data Objektif ( DO) Tingkat Nyeri ( 2102) lama nyeri yang dirasakan dan antisipasi
a. Klien tampak meringis 1. Nyeri yang dilaporkan (5) dari ketidaknyamanan
b. Klien tampak memegangi kepalanya 2. Mengerang dan menangis (5) 4. Ajarkan klien untuk menggunakan teknik
c. Skala nyeri 7 ( 1-10) 3. Ekspresi nyeri wajah (5) non farmakologi
d. Klien tampak gelisah 4. Frekuensi nafas (5) 5. Dukung istirahat atau tidur yang adekuat
e. Nafsu makan beruba 5. Denyut nadi (5) untuk mambantu penurunan nyeri.
6. Tekanan Darah (5) Pemberian Analgesik (2210)
1. Cek perintah pengobatan
2. Monitor tekanan darah sebelum dan
sesudah pemberian analgesic
Berikan analgesic sesuai tambahan
( ketorolac, sucralfat)

2
2 Mual b.d peningkatan tekanan intrakranial Kontrol Mual dan Muntah (1618) Manajemen Mual (1450)
1. Mendeskripsikan faktor-Faktor 1. Identifikasi faktor-faktor penyebab
DS :
penyebab (1) terjadinya mual
a. Klien mengeluh mual
2. Mengenali pencetus stimulasi muntah 2. Kendalikan lingkungan yang mungkin
b.klien mengatakan ingin muntah
(1) membangkitkan mual
c. klien mengatakan tidak minat makan
3. Menggunakan langkah-langkah 3. Ajarkan penggunaan teknik non
DO :
pencegahan (1) farmakologi (mis.hipnosis, relaksasi,
a. Klien tampak pucat
4. Menghindari bau yang tidak Imajinasi terbimbing, terapi musik)
b. Takikardi
menyenangkan (1) 4. Tingkatkan istirahat dan tidur yang cukup
c. Pupil Dilatasi
untuk memfasilitasi pengurangan mual
5. Lakukan kebersihan mulut sesering
mungkin untuk meningkatkan kenyamanan
6. Instruksikan kepada klien mengenai diet
tinggi karbohidrat dan rendah lemak
7. Dorong pola makan dengan porsi Sedikit
makanan yang menarik bagi pasien yang
mual
8. Memberikan obat antiemetic yang sesuai

3 Gangguan Pola Tidur b.d Hambatan Tidur ( 0004) Pengaturan Posisi ( 0840)
Lingkungan 1. Jam tidur (5) 1. Atur posisi tidur yang disukai klien
Data Subjektif ( DS) 2. Pola tidur (5) 2. Tinggikan bagian tubuh yang sakit
a. Klien mengatakan sangat lemas 3. Kualitas tidur (5) dengan tepat
b. Klien mengatakan sulit tidur 4. Tidur dari awal sampai habis dimalam 3. Posisisikan pada kesejajaran tubuh
 c. Klien mengatakan tidak puas tidur hari secara konsisten (5) dengan tepat
d. Klien mengatakan istirahat tidak cukup 5. Perasaan segar setelah tidur (5) 4. Tepatkan objek yang sering digunakan
Data Objektif ( DO) 6. Tempat tidur yang nyaman (5) dalam jangkauan
a. Klien tampak kelelahan 7. Suhu ruangan yang nyaman (5 klien) Peningkatan Tidur ( 1850)
b. Terdapat kantung mata didaerah mata 1. Jelaskan pentingnya tidur yang cukup
2. Monitor pola tidur klien dan jumlah jam
tidur
3. Sesuaikan lingkungan (mis.cahaya,
kebisingan, suhu dan tempat tidur) untuk
meningkatkan tidur
4. Monitor makanan dan minuman yang
dapat menganggu tidur
5. Terapkan langkah langkah kenyamanan
seperti pijat, pemberian posisi dan sentuhan
afektif
6. Ajarkan keluarga mengenai faktor yang
berkontribusi terjadinya gangguan pola tidur
(seperti faktor lingkungan, pola hidup,
psikologis dan fisiologis)

4 Risiko jatuh d.d Gangguan Keseimbangan Kejadian Jatuh ( 1912) Menajemen lingkungan keselamatan
1. Jatuh saat berdiri (5) (6486)
2. Jatuh saat berjalan (5) 1. Identifikasi hal-hal yang membahayakan
 3. Jatuh dari tempat tidur (5) dilingkungan
4. Jatuh saat ke kamar mandi (5) 2. Bantu klien untuk melakukan
perpindahan kelingkungan yang aman
3. Sediakan alat untuk beradaptasi seperti :
kursi pijakan untuk pegangan
Pencegahan jatuh ( 6490)
1. Sarankan menggunakan alas kaki yang
nyaman
2. Gunakan teknik yang tepat dalam
memindahkan klien dari kursi roda ke
tempat tidur atau ke toilet
3. Lakukan program latihan fisik rutin yang
meliputi berjalan Sediakan alas kaki yang
tidak licin untuk memfasilitasi kemudahan
Klien

5 Gangguan Persepsi Sensori b.d Gangguan Fungsi Sensori:Pendengaran (2401) Peningkatan

Pendengaran 1. Ketajaman pendengaran bagian kiri (5) Komunikasi:Kurang
DS: 2. Ketajaman pendengaran bagian kanan Pendengaran (4974)
a.Klien mengatakan terganggu dalam (5) 1. Bersihkan serumen berlebih dengan
mendengar 3. Mendengan bisikan enam inci dari ujung kain atau lap yang dipelintir sambil
DO telinga kiri (5) menurunkan daun telinga
a.Klien tampak distorsi sensori 4. Mendengar bisikan enam inci dari 2. Hindari lingkungan yang berisik Saat
berkomunikasi
 b. Respons tidak sesuai telinga kanan (5) 3. Gunakan gerakan tubuh jika diperlukan
c. Konsentrasi buruk 5. Berbalik kea rah suara (5) 4. Fasilitasi menggunakan alat bantu dengar
6. Merespon pada stimulus pendengaran dengan benar
(5) 5. Lepaskan dan masukkan alat bantu
dengan benar

6 Defisit Pengetahuan b.d kurang terpapar Pengetahuan :Proses Penyakit (1803) Pengajaran:Proses Penyakit (5602)
informasi 1. Karakter spesifik penyakit (5) 1. Jelaskan mengenai proses penyakit
DS: 2. Faktor-faktor penyebab dan faktor yang 2. Identifikasi faktor penyebab
a. Klien menanyakan masalah yang di hadapi berkontribusi (5) 3. Berikan informasi pada klien mengenai
DO: 3. Tanda dan gejala penyakit (5) kondisinya
a. Klien menunjukkan perilaku yang tidak 4. Proses perjalanan penyakit (5) 4. Instruksikan klien mengenai tindakan
sesuai dengan anjuran 5. Srategi untuk meminimalkan untuk mencegah meminimalkan efek
b. Menunjukkan persepsi yang keliru perkembangan penyakit (5) samping penanganan penyakit
terhadap masalah 6. Manfaat menajemen penyakit (5) 5. Edukasi klien mengenai tindakan Untuk
c. Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat 7. Sumber informasi penyakit spesifik mengontrol/meminimalkan gejala
d. Menunjukkan perilaku berlebihan yang terpercaya (5) 6. Berikan informasi mengenai pemeriksaan
(mis.apatis, bermusuhan, agitasi dan diagnostic yang tersedia
hysteria)