5/16/23, 1:02 PM about:blank

PUSKESMAS CANDILAMA

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

Alamat JL. SANGGUNG RAYA No. 181 (BPJS Klinik

NIK : 3374085311960001 :
KTP Gombel) KUNJUNGAN 1x RT/RW : 04/06
MILLA AYU Alamat JL. SANGGUNG RAYA No. 181 RT/RW :04/06 No
Nama : : : 21001115901
HARIYANINGTYAS (36.4 c) Domisili Kel.KD70 RM
BIMA PUNGKAS Tanggal
Nama KK : : 13 November 1996
TRIYANTO Lahir
Jenis No
: Perempuan No Telp : 0895325952649 : 0000077273436
Kelamin BPJS
Gol.
:O
Darah

Plan
No Tanggal Subjective Objective Assessment Education Pemeriksa
Terapi Tindakan Rujuk
Kesadaran : Compos mentis
Suhu : 36
BB/TB : 44/149
Tekanan Darah : 88/72
Heart Rate : 98
dr. RISKA
Respiratory Rate : 28
PERIKSA AYU
Pemeriksaan : Skala nyeri :0 LILA :22 Mata z34 (lama)
KEHAMILAN RUSTANTI
: anemis -/ -, ikterik -/ -, rc +/ + THT : dbn
Kontrol
Cor : BJ murni, murmur -, bising - Pulmo :
rutin Makan
retraksi -, SN vesikuler, rh -/ -, wh -/ - gizi
2023-05- Abdomen : BU + normal, NT - Akral : seimbang
hangat, CRT < 2”, edema -/ - rujuk
1 15 Minum TTD
Laborat : - internal
kia Baca Buku
Asuhan keperawatan KIA
Dx Istirahat
Cemas b.d kebutuhan tidak terpenuhi cukup
keperawatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 Jam, Masalah Siti
Tujuan
keperawatan Cemas teratasi Karomah,
Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR A.Md.Keb
intervensi

Evaluasi
Kesadaran : Compos mentis
Suhu : 36
Jaga drg. Tantri
BB/TB : 44/149
kebersihan Bomas
Tekanan Darah : 88/72 K02.0
konsultasi gigi dan Anindya
Heart Rate : 98 (baru)
gigi, tidak ada mulut Putri
Respiratory Rate : 28 K03.6
keluhan Perilaku Ully
Pemeriksaan : Cor Pulmo dbn Skala nyeri : (baru)
2023-05- hidup bersih Nurmala,
0 EO : tak IO : Gigi 18 17 37 47 karies
2 15 tidak dan sehat A.Md.KG
email Calculus RB
gigi Laborat : - Patuhi
Asuhan keperawatan protokol
kesehatan
Dx keperawatan Patuhi
Tujuan program
intervensi CERDIK
Evaluasi
3 2023-05- PERIKSA Kesadaran : Compos mentis z34 (lama) tidak prokes dr. RISKA
15 KEHAMILAN Suhu : 36 PHBS AYU
umum BB/TB : 44/149 edukasi obat RUSTANTI
Tekanan Darah : 88/72 dan sakit
Heart Rate : 98 ikuti
Respiratory Rate : 28 CERDIK
Pemeriksaan : Skala nyeri :0 LILA :22 Mata
: anemis -/ -, ikterik -/ -, rc +/ + THT : dbn
Cor : BJ murni, murmur -, bising - Pulmo :
retraksi -, SN vesikuler, rh -/ -, wh -/ -
Abdomen : BU + normal, NT - Akral :

about:blank 1/4
5/16/23, 1:02 PM about:blank

Plan
No Tanggal Subjective Objective Assessment Education Pemeriksa
Terapi Tindakan Rujuk
hangat, CRT < 2”, edema -/ -
Laborat : -
Asuhan keperawatan
Dx keperawatan
Tujuan
intervensi
Evaluasi
Kesadaran : Compos mentis PHBS,
HAMIL TM 2 CTPS, dr. Sri
Suhu : 36
recall: makan KONSUMSI Maharsi,
BB/TB : 44/149
sudah baik MAKANAN M.Kes
Tekanan Darah : 88/72 z71.3
karena PORSI Murtiati
Heart Rate : 98 (lama)
berkurang KECIL Retno
Respiratory Rate : 28
2023-05- mualnya, tapi Pemeriksaan : LILA :22 IMT: normal TAPI Nowosasi,
15 masih sedikit SERING, Am.Gz
4 Laborat : tidak
Konseling HINDARI
Gizi Asuhan keperawatan YANG
BERBAU
Dx keperawatan
TAJAM,
Tujuan KONSUMSI
intervensi TTD
SESUAI
Evaluasi
ANJURAN
Kesadaran : Compos mentis
Suhu : 36.4
BB/TB : 44/149
Tekanan Darah : 104/68
Heart Rate : 80
Respiratory Rate : 20
Pemeriksaan : Skala nyeri : 0 lila : 22. dapat
PMT Biskuit Mata : anemis -/ -, ikterik -/ -,
rc +/ + THT : dbn Cor : BJ murni, murmur -,
bising - Pulmo : retraksi -, SN vesikuler, rh
-/ -, wh -/ - Abdomen : BU + normal, NT -
kontrol hamil Akral : hangat, CRT < 2”, edema -/ -
Tm 1 dengan Laborat : dr. IGA
KEK dan kel. Pemeriksaan Hasil Normal Satuan z34 (baru) CHOIRIYAH
mual muntah
G1p0A0 L : 13.5-
Hemoglobin 11.1 16.5 P : g/dl
12-15
2023-03-
NON NON rujuk
5 29 HIV -
REAKTIF REAKTIF internal
kia
NON NON
Syphilis -
REAKTIF REAKTIF
NON NON
HbsAG -
REAKTIF REAKTIF
Keterangan
Asuhan keperawatan
Dx
Cemas b.d kebutuhan tidak terpenuhi
keperawatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 Jam, Masalah Afifah
Tujuan
keperawatan Cemas teratasi Pandan
Wangi, S.Gz
intervensi

Evaluasi
6 2023-03- kontrol hamil Kesadaran : Compos mentis Z34 (baru) tidak PHBS Saran dr. Sri
29 Tm 1 dengan Suhu : 36.4 Gizi: AKG Maharsi,
Konseling KEK dan kel. BB/TB : 44/149 2750 KH M.Kes
Gizi mual muntah Tekanan Darah : 104/68 6/PH Murtiati
G1p0A0 Heart Rate : 80 4/Pn4/S4/B4 Retno
Recall: KH Respiratory Rate : 20 Konsumsi Nowosasi,
Pemeriksaan : Skala nyeri : 0 lila : 22. dapat TTD sesuai Am.Gz
about:blank 2/4