SR / SPI / V / SOP-01 / Form-02

SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH (STIT) BUSTANUL ULUM

LAMPUNG TENGAH

FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2023 / 2024

Petunjuk Pengisian : Tulis dengan HURUF KAPITAL NOMOR PENDAFTARAN

*) coret yang tidak perlu
( diisi oleh petugas pendaftaran )
DATA PRIBADI
NISN : ......................................................................................................
Nama Lengkap : ...................................................................................................... Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
NIK : ..................................................................................................... Tanggal Lahir : ............ / ............ / ............
Tempat Lahir :.................................................................................................... ....... Nomor Ponsel : .........................................
Alamat e-mail :.................................................................................................... .......

Alamat :............................................................................................................................. .............................................................

Kota / Kabupaten *) ...................................................................... Provinsi : .............................................

Nama Ibu Kandung : ....................................................................................................

RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan Terakhir : MA/SMA/SMK sederajat Diploma I Diploma III
Jurusan : ......................................................................... Bulan dan Tahun Lulus : ............. / .............
Nama Sekolah / PT : ............................................................................................................................. ................................
Alamat Sekolah / PT : .............................................................................................................................................................
Kota / Kabupaten *) : ......................................................................... Provinsi : .............................................

PEKERJAAN SAAT INI ( Wajib diisi bagi pendaftar jika sudah bekerja )
Nama Institusi Tempat Bekerja : ............................................................................................................................. ................................
Jabatan / Bagian : ......................................................................... Lama Bekerja : ............. tahun ............. bulan
Alamat Institusi Tempat Bekerja : ............................................................................................................................. ................................
Kota / Kabupaten *) : ......................................................................... Provinsi : .............................................

PILIHAN PROGRAM STUDI / PROGRAM / JALUR

Prodi Pilihan I : Pendidikan Agama Islam (PAI)
Prodi Pilihan II : Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiyah (PGMI)
Program / Jalur : Reguler - Jalur Umum/Mandiri Reguler - Jalur Prestasi Alih Jenjang

INFORMASI TAMBAHAN
Dari manakah Saudara mendapatkan informasi tentang STITBU Lampung Tengah ? ( boleh pilih lebih dari satu ) :
Orang tua / Kerabat Brosur, sebutkan lokasi : ..........................................................................................................................
Guru Spanduk, sebutkan lokasi : ......................................................................................................................
Teman Media massa ( koran, radio, dll. ), sebutkan : ............................................................................................
Internet (Media Sosial FB, IG) Lainnya, sebutkan : ............................................................................................................................. .....

PERNYATAAN
Dengan menandatangani formulir ini, Saya menyatakan bahwa :
1. Data yang Saya isikan pada formulir ini adalah benar adanya ;
2. Saya mendaftarkan diri sebagai peserta Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru STIT BU Lampung Tengah TA 2023 / 2024 dan bersedia
mematuhi ketentuan yang berlaku.

Lampung Tengah, ...................................

Peserta,

Pasfoto
3 x 4 cm Materai
Rp 10000,00

( .................................................. )
 SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH (STIT)
BUSTANUL ULUM LAMPUNG TENGAH
PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, calon mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Tarbiyah Bustanul Ulum Lampung Tengah :

Nama Lengkap : ...............................................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir : ...............................................................................................................................

Nomor Pendaftaran : ...............................................................................................................................

Menyatakan dan berjanji dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya dinyatakan diterima sebagai mahasiswa Sekolah Tinggi

Ilmu Tarbiyah Bustanul Ulum Lampung Tengah, Saya :

1. Akan menjaga nama baik almamater Sekolah Tinggi Ilmu Tarbiyah Bustanul Ulum Lampung Tengah dan tidak akan

menyalahgunakan untuk kepentingan pribadi atau golongan ;

2. Selama mengikuti pendidikan di Sekolah Tinggi Ilmu Tarbiyah Bustanul Ulum Lampung Tengah tidak akan terlibat baik

sebagai pengguna maupun pengedar narkotika, psikotropika, dan/atau zat adiktif lainnya, dan apabila sewaktu-waktu

diperlukan bersedia untuk diperiksa ;

3. Akan mematuhi dan tunduk kepada segala peraturan yang berlaku di lingkungan Sekolah Tinggi Ilmu Tarbiyah

Bustanul Ulum Lampung Tengah, termasuk peraturan mengenai penampilan dan penggunaan seragam mahasiswa ;

4. Bersedia dikenakan sanksi mulai dari peringatan sampai dengan pemberhentian sebagai mahasiswa Sekolah Tinggi

Ilmu Tarbiyah Bustanul Ulum Lampung Tengah apabila tidak mematuhi ketentuan yang telah ditetapkan oleh Sekolah

Tinggi Ilmu Tarbiyah Bustanul Ulum Lampung Tengah, atau apabila terbukti melanggar pernyataan ini.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Menyetujui Lampung Tengah, .....................................

Orang Tua / Wali Mahasiswa *), Yang menyatakan,

Materai
Rp 10000,00

( .................................................. ) ( .................................................. )