Ruang : RPD

Tanggal pengkajian : 18 April 2024

Pukul : 09.00WIB
No. RM : 01-35-XX

1. DATA DASAR
1. Data Demografi
1) Identitas Pasien
Nama : Tn. T
Usia : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku / Bahasa : Lampung/ Indonesia
Alamat rumah : Kota Bumi
Diagnosa medis : Diabetes Mellitus

2) Sumber Informasi
Nama : Ny. I
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan Dengan Pasien : Istri

2. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan
Klien datang ke RS pada tanggal 18 April 2024 pukul 09.00 WIB. Klien
diantar oleh keluarganya dengan keluhan luka di punggung kaki sebelah
kanan dan tidak sembuh-sembuh. Ada ulkus di bagian punggung kaki
kanan, berbau busuk, lemas, tingkat kesadaran apatis, demam, anoreksia
 dan mual. TD 130/90 mmHg, N: 72 x/menit, RR: 20 x/menit, suhu
37,2°C. TB/BB = 164 cm/45 kg. GDS 400 mg/dl,

2) Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian/Riwayat Penyakit Sekarang:

a) Keluhan utama saat pengkajian :
Klien masih mengeluh luka di pungggung kakinya belum sembuh dan
badannya lemas, Rasa lemasnya dirasakan terus-menerus seperti tidak
berdaya
b) Keluhan penyerta
Klien mengatakan tidak nafsu makan dan mual

3) Riwayat Kesehatan Lalu:

Tn. T mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi obat, namun
memiliki penyakit DM sejak 5 tahun yang lalu. Pasien tidak patuh
minum obat anti diabetikum dan diet. Pasien pernah di rawat di RS
dengan DM dan tidak ada riwayat dioperasi di RS. Pasien mengatakan
selama sakit DM berobat jalan di rumah sakit. Keluarga mengatakan
sebelum berobat ke RS, Pasien sering mengeluh kaki kanannya sakit
karena luka akibat tertusuk duri saat berjalan sejak 1 minggu yang lalu
dan semakin lama luka tidak sembuh, semakin meluas dan bertambah
parah,

4) Riwayat Kesehatan Keluarga:

Tn. T mengatakan di dalam anggota keluarganya ada yang memiliki
penyakit keturunan DM yaitu ayahnya. Anggota keluarga tidak memiliki
penyakit menular maupun penyakit kronik lainnya.

5) Riwayat Psiko-Sosial-Spiritual
a) Psikologis
Tn. T mengatakan cemas terhadap luka di punggung kaki kanannya
yang tidak sembuh-sembuh dan semakin parah dirasakan. Keluarga
 sering menanyakan perkembangan kondisi Tn. T kepada dokter dan
perawat.
b) Sosial
Tn. T selama kontrol rutin selalu ditemani oleh keluarganya,
hubungan antara orang istri dan anak kandungnya baik dan tidak ada
konflik
c) Spiritual
Tn. T sebelum sakit selalu menjalankan sholat 5 waktu, namun saat
sakit hanya bisa berdoa. Perawat selalu memberikan pelayanan
kepada pasien dan keluarga, dan perawat selalu menjaga privacy
pasien.

6) Pengetahuan Pasien & Keluarga

Klien mengatakan belum mengetahui cara perawatan DM.

7) Lingkungan
Tn. T mengatakan kondisi rumahnya bersih, lingkungan sekitar
rumahnya banyak polusi udara karena lokasi rumah berada di perkotaan
dan banyak kendaraan yang melintas,

3. Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit:

1) Pola Pemenuhan Nutrisi & Cairan :
 Pola Nutrisi
Sebelum sakit makan : 3 kali sehari dengan lauk sayur, nafsu makan
baik
Saat sakit : klien makan hanya menghabiskan ½ porsi yang
disediakan dan nafsu makan menurun
 Pola Cairan
Sebelum Sakit Minum : klien minum 8-9 gelas/hari
Saat sakit minum : klien minum air mineral 6-7 gelas per hari
2) Pola Eliminasi
 BAK
Sebelum sakit: klien BAK 5-7x/hari dengan konsisten warna kuning
jernih, bau khas urine
Saat sakit: klien menggunakan diapers bau khas urine
 BAB
Sebelum sakit: klien BAB 2 kali sehari dengan konsisten lembek,
berwarna kuning dan khas bau urine.
Saat sakit: klien BAB 1 kali sehari dengan konsisten lembek,
berwarna kuning dan khas bau urine.

3) Pola Personal Hygiene

Sebelum sakit: klien mandi 2 kali sehari mandiri. Cuci rambut mandiri,
oral hygine mandiri.
Saat sakit: klien hanya diwaslap 1x/hari di bantu keluarga, cuci rambut
di bantu keluarga, oral hygine di bantu keluarga.

4) Pola Istirahat & Tidur

Sebelum sakit: Klien tidur malam 6-7 jam tanpa gangguan tidur dan
klien tidak pernah tidur siang
Saat sakit: Klien sering terbangun di malam hari karena nyeri di sekitar
ulkus

5) Pola Aktivitas & Latihan

Sebelum sakit: Klien melakukan aktivitas dirumah dengan berkebun
Saat sakit: Klien tampak lemah, cepat lelah, pasien bedrest di tempat
tidur

6) Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Klien mengatakan memiliki kebiasaan makan dan minum yang manis
4. Pemeriksaan Fisik

1) Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Composmentis dengan GCS : E4V5M6
Keadaan umum: Baik
BB : 46 Kg, TB : 165 cm
TD : 130/90 mmHg
N : 72 x/m
RR : 20 x/m
S : 37,2 0 C

2) Pemeriksaan fisik per sistem

a) Sistem Penglihatan
Konjungtiva anemis, tidak ada kotoran mata, kornea normal, lapang
pandang normal dan bentuk simetris
b) Sistem Pendengaran :
Pendengaran normal, bentuk simetris, tidak ada lesi ada telinga
c) Sistem Pernafasan
RR : 20 x/m. irama nafas teratur, pergerakan dinding dada simetris,
tidak ada jejas tidak ada suara tambahan.
d) Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi Perifer: N : 72x/m, Akral hangat, CRT 2 detik, nadi teraba
lemah dan teratur
Sirkulasi Jantung: Bunyi jantug lup dup normal, tidak ada bunyi
tambahan
e) Sistem Neurologi
Kesadaran : composmentis dengan (GCS) : 15 (E4V5M6)
f) Sistem Pencernaan
Bising usus 12x/m, nyeri tekan pada epigastrik,
g) Sistem Endokrin
Tidak ada bau keton pada mulut, tidak ada peningkatan jvp.
h) Sistem Integumen
 Kulit elastis, bersih, warna kulit sawi matang, tidak ada lesi, CRT < 3
detik
i) Sistem Muskuloskeletal
Ekstermitas atas pada tangan kiri terpasang IVFD
Ektermitas bawah ada ulkus di telapak dan punggung kaki kanan,
warna dasar luka 30% nekrosis, 40% slough, 30% merah, panjang
luka 15 cm, lebar luka 10 cm, kedalaman 2 cm, luka mengeluarkan
cairan purulent, berbau gas gangrene, area sekitar luka bengkak,
kemerahan, dan nyeri, teraba hangat.

5. Pemeriksaan Penunjang

1) Laboratorium

Hemogrobin 9,5 g/dL 12-16 g/dl

Leukosit 24.000 /uL 4.500-11.000 sel/ul
252.000
Trombosit sel/ul 150.000-450.000 sel/ul
Eritrosid 3.50 juta/µl 4-5 jt sel/ul
Hematokrit 40 % -
GDS 400 mg/dl < 200 mg/dl

6. Penatalaksanaan
1) Penatalaksanaan Medis
- Pemasangan IVFD
- Pemberian obat :
Injeksi ranitidine 50 mg/8 jam, Cefotaxim 1 gr/12 jam, Sucralfat sirup
(3x1), Ketorolac 30 mg/12 jam, Ranitidin 100 mg/12 jam , Injeksi
actrapid (20-20-20) ui 30 menit sebelum makan
- Rencana akan dilakukan debridement pada luka ulkus

2) Penatalaksanaan Keperawatan
- Kaji TTV
 - Edukasi pada keluarga dan pasien untuk tidak minum yang manis-
manis
- Melakukan perawatan luka ulkus
- Kolaborasi pemberian obat dan infuse

A. Data Fokus
1. Data Subjektif
- Pasien mengeluh luka di punggung kaki kanannya tidak sembuh-
sembuh
- Pasien mengatakan lelah dan badannya lemas, rasa lemasnya
dirasakan terus-menerus
- Pasien mengatakan anoreksia dan hanya menghabiskan ½ porsi yang
disediakan dan juga mengalami mual muntah.

2. Data Objektif
- Kedaaan umum : tingkat kesadaran composmentis dengan nilai GCS
E4V5M6
Tampak tenang
- TD 120/70 mmHg, RR: 20 x/menit, N: 70 x/menit, S: 37,2℃
- TB/BB : 165 cm/45 kg
- Pemeriksaan fisik ditemukan: konjungtiva anemis, nyeri tekan pada
epigastrik, sering demam, akral hangat, CRT 2 detik
- Kondisi ulkus : ada ulkus punggung kaki kanan. luka mengeluarkan
cairan purulent, berbau gas gangrene, area sekitar luka bengkak,
kemerahan, dan nyeri, teraba hangat

B. Analisa Data

No. Data Fokus Problem Etiologi

1 DS: Resiko infeksi Pertahanan primer
- Pasien mengeluh luka di yang tidak adekuat
punggung kaki kanannya dan trauma jaringan
tidak sembuh-sembuh
 DO:
- S: 38,8℃
- Kondisi ulkus : ada ulkus di
telapak dan punggung kaki
kanan, luka mengeluarkan
cairan purulent, berbau gas
gangrene, area sekitar luka
bengkak, kemerahan, dan
nyeri
- GDS: 450 mg/dl
- Injeksi ranitidine 50 mg/8
Ketorolac 30 mg/12 jam,
Injeksi actrapid 30 menit
sebelum makan
2 DS: Ketidakseimbangan Anoreksia dan mual
- Pasien mengatakan anoreksia nutrisi kurang dari muntah
dan hanya menghabiskan ½ kebutuhan tubuh
porsi yang disediakan dan
juga mengalami mual muntah.

DO:
- TB/BB : 165 cm/40 kg
- Pasien tampak lemah dan
cepat lelah
- Klien terlihat lemas
- Sucralfat sirup (3x1),

3 DS: Kerusakan integritas Adanya luka ulkus

- Pasien mengeluh luka di kulit pada ekstermitas
telapak dan punggung kaki kanan bawah
kanannya tidak sembuh-
sembuh

DO:
- Kondisi ulkus : ada ulkus di
punggung kaki kanan
- luka mengeluarkan cairan
purulent, berbau gas
gangrene, area sekitar luka
bengkak, kemerahan, dan
nyeri,

C. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus di atas diantaranya yaitu:
1. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer yang tidak adekuat
dan trauma jaringan
 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia dan mual muntah
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka ulkus pada
ekstermitas kanan bawah

D. Intervensi Keperawatn

No. Dx. Keperawatan NOC NIC

1 Resiko infeksi Setelah diberikan tindakan 1. Pertahankan teknik
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 aseptif
pertahanan primer jam diharapkan tidak ada 2. Berikan terapi
yang tidak adekuat infeksi dengan criteria antibiotik.
dan trauma jaringan hasil: 3. Inspeksi kulit dan
- Klien bebas dari tanda membran mukosa
dan gejala infeksi terhadap kemerahan,
- Menunjukkan panas, drainase
kemampuan untuk 4. Monitor adanya luka
mencegah 5. Dorong masukan
timbulnyainfeksi cairan
- Jumlah leukosit 6. Ajarkan pasien dan
dalambatas normal keluarga tanda dan
- Menunjukkan perilaku gejala infeksi
hidup sehat 7. Kaji suhu badan
- Status imun, pada pasien
gastrointestinal, neutropenia
genitourinaria dalam
batas normal

2 Ketidakseimbangan Setelah diberikan tindakan 1. Monitor adanya

nutrisi kurang dari keperawatan selama 3 x 24 penurunan BB
kebutuhan tubuh jam diharapkan nutrisi 2. Monitor mual
berhubungan dengan terpenuhi dengan criteria muntah
anoreksia dan mual hasil: 3. Beri diet rendah
muntah - Nafsu makan glukosa
meningkat 4. Kolaborasi dengan
- Mual dan muntah ahli gizi untuk
berkurang menentukan jenis
- BB stabil dan jumlah makanan
yang dibutuhkan
pasien
3 Kerusakan integritas Setelah diberikan tindakan 1. Anjurkan pasien
kulit berhubungan keperawatan selama 3 x 24 untuk menggunakan
dengan adanya luka jam diharapkan integritas pakaian yang
ulkus pada kulit membaik dengan longgar
 ekstermitas kanan criteria hasil: 2. Jaga kebersihan
bawah - Integritas kulit agar tetap
kulit yang baik bisa bersih dan kering
dipertahankan 3. Mobilisasi pasien
(sensasi, elastisitas, (ubah posisi pasien)
emperature, hidrasi, setiap dua jam sekali
pigmentasi) 4. Monitor kulit akan
- Perfusi jaringan baik adanya kemerahan
- Mampu melindungi 5. Oleskan lotion atau
kulit dan minyak/baby oil
mempertahankan pada
kelembaban kulit dan derah yang tertekan
perawatan alami 6. Ajarkan pada
- Menunjukkan keluarga tentang
terjadinya proses luka dan perawatan
penyembuhan luka luka
7. Cegah kontaminasi
feses dan urin
8. Lakukan tehnik
perawatan luka
dengan
steril
9. Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka

E. Implementasi & Evaluasi Keperawatan

No. Dx. Tgl/ Jam Implementasi Paraf Evaluasi
Kep.
1 18 April 1. Pertahankan teknik Perawat S:
2024 aseptif Pasien mengeluh luka di
2. Inspeksi kulit dan punggung kaki kanannya
09.30 WIB membran mukosa tidak sembuh-sembuh
terhadap kemerahan,
panas, drainase O:
3. Ajarkan pasien dan - S: 37,2℃
keluarga tanda dan - Kondisi ulkus : ada
gejala infeksi ulkus di telapak dan
4. Kolaborasi punggung kaki kanan,
pemberian obat luka mengeluarkan
cairan purulent,
berbau gas gangrene,
area sekitar luka
bengkak, kemerahan,
dan nyeri
 - GDS: 400 mg/dl
- Ketorolac 30 mg/12
jam, Ranitidin 100
mg/12 jam

A: Resiko infeksi

P: Lanjutkan intervensi
- Pertahankan teknik
aseptif
- Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
- Kolaborasi pemberian
obat
2 19 April 1. Monitor adanya Perawat S:
2024 penurunan BB Pasien mengatakan
10.00 WIB 2. Monitor mual anoreksia dan hanya
muntah menghabiskan ½ porsi
3. Beri diet rendah yang disediakan dan juga
glukosa mengalami mual muntah.
4. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk O:
menentukan jenis - TB/BB : 165 cm/44
dan jumlah makanan kg
yang dibutuhkan - Pasien tampak lemah
pasien dan cepat lelah
- Klien terlihat lemas
- Sucralfat sirup (3x1),
Injeksi actrapid (20-
20-20) ui 30 menit
sebelum makan

A: Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor adanya
penurunan BB
- Beri diet rendah
glukosa
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jenis dan jumlah
makanan yang
dibutuhkan pasien
3 20 April 1. Monitor kulit akan Perawat S:
2024 adanya kemerahan Pasien mengeluh luka di
10.30 WIB 2. Anjurkan pasien punggung kaki kanannya
untuk menggunakan tidak sembuh-sembuh
pakaian yang
longgar O:
3. Ajarkan pada - punggung kaki kanan,
keluarga tentang warna dasar luka luka
luka dan perawatan mengeluarkan cairan
luka purulent, berbau gas
4. Lakukan tehnik gangrene, area sekitar
perawatan luka luka bengkak,
dengan steril kemerahan, dan nyeri
5. Kolaborasi
pemberian obat A: Kerusakan integritas
kulit

P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor kulit akan
adanya kemerahan
2. Anjurkan pasien
untuk menggunakan
pakaian yang longgar
3. Ajarkan pada
keluarga tentang luka
dan perawatan luka
4. Lakukan tehnik
perawatan luka
dengan steril
5. Kolaborasi pemberian
obat