FORM RAWAT INAP JADI SATU - 28 Lembar

PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIWALANKERTO
JL. Siwalankerto No. 134 Surabaya (60236)
Telp. (031) 8482487
NAMA : (AN/TN/NY/NN) ______________________
NO REGISTER : ____________________________________
NO BPJS : ____________________________________
U M U R / TANGGAL LAHIR : ______th / _________________
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/ PEREMPUAN
PEKERJAAN : ____________________________________
ALAMAT : ____________________________________
NOMOR TELEPON : ____________________________________
MRS TANGGAL / JAM : ____________________________________
KRS TANGGAL / JAM : ____________________________________
TANGGUNGAN : UMUM/BPJS/LAIN-LAIN
DOKTER YANG MERAWAT : ____________________________________
1. dr. Bayu Ariono B.

2. dr. Thom’s Danantosa
3. dr. Agnes Kurniasari
4. dr. Dhanti Rizqianti
5. dr. Femmy Magdalena punu
6. dr. Nuril Imroati
RM 1
DINAS KESEHATAN
Telp. (031) 8482487
PERMINTAAN MASUK RAWAT INAP UMUM / BERSALIN
NAMA PASIEN : ______________________________________________________________
REGISTER : ______________________________________________________________
UMUR : ______________________________________________________________
JENIS KELAMIN : (L/P)
ALAMAT : ______________________________________________________________
DIAGNOSA MASUK : ______________________________________________________________
DOKTER YANG MERAWAT : ______________________________________________________________
RUANG RAWAT INAP : ______________________________________________________________
Surabaya,
DOKTER JAGA
( )
RM 2
DINAS KESEHATAN
Telp. (031) 8482487
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT
PASIEN DAN ATAU WALI DIMINTA MEMBACA MEMAHAMAI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ____________________________________
Tanggal Lahir : ____________________________________
Alamat : ____________________________________
No Telp : ____________________________________
Selaku Pasien Puskesmas …………………….……….dengan ini menyatakan persetujuan :
1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1) Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis dan
saya mengijinkan dokter atau tenaga kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik
dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian profesional
mereka.
2) Saya sadar dan mengakui bahwa dalam praktik kedokteran dan bedah tidak ada jaminan
kesembuhan atau hasil apapun terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang
dilakukan kepada saya.
3) Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan
(termasuk identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan)
setiap saat.
b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk persetujuan atau
menolak persetujuan untuk setiap prosedur/ terapi.
2. BARANG-BARANG MILIK PASIEN

Saya telah memahami bahwa puskesmas tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan
barang-barang milik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga
yang saya miliki. Dan apabila saya membutuhkan, maka saya dapat menitipkan barang-barang saya
kepada puskesmas.
Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahukan/ menitipkan pada puskesmas jika
saya memiliki gigi palsu, kacamata, lensa kontak, prosthetics atau barang lainnya yang saya
butuhkan untuk diamankan.
3. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis hasil laboratorium dan
hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis puskesmas akan menjamin
kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada puskesmas untuk memberikan informasi tentang diagnostis
pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/ Jamkesda/ perusahaan
dan atau lembaga pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada puskesmas untuk memberikan informasi tentang diagnosis hasil
pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya kepada :
1) _______________________________
2) _______________________________
3) _______________________________
RM 3
DINAS KESEHATAN
Telp. (031) 8482487
4. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan
dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang hak dan tanggung jawab pasien di puskesmas melalui
leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.
5. INFORMASI RAWAT INAP

Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh puskesmas dan
saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di
rumah sakit.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal
khusus yang diberikan oleh puskesmas dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan
siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung bersedia untuk diminta/ diperiksa
identitasnya.
6. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan
oleh petugas puskesmas.
Dengan tanda tangan saya dibawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami item pada Persetujuan Umum (General Consent)
Surabaya,
……………………………..
Dokter/ Petugas Puskesmas Yang menyatakan,
(……………….) (…….…………..)
Nama Terang Nama Terang
Saksi 1 Saksi 2
(……………….
) (……………….)
Nama Terang Nama Terang
DINAS KESEHATAN
Telp. (031) 8482487
FORMAT PERSETUJUAN TINDAKAN
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/ pemberi
persetujuan *
Jenis Informasi ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosa
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Resiko
Lain - lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal Tandatangan
di atas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan / atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tandatangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf di kolom
kanannya, dan telah memahaminya
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya,
nama..................................................,
umur..................tahun,laki/perempuan
*alamat.....................................................................................................,
dengan ini menyatakan persetujuan untuk Rawat Inap & Pemasangan Infus terhadap
saya/.....................................saya*
bernama ..............................................,
umur........................hari/bulan/tahun,laki-laki/perempuan,
alamat....................................................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya,termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
................................tanggal..................pukul
Yang menyatakan* Saksi Petugas
(..................................) (.................................) (..............................)
RM 4
DINAS KESEHATAN
Telp. (031) 8482487
Nama : No. Register :

Umur : Tahun MRI Tanggal :
Jenis kelamin : Lk/Pr Jam :
Pekerjaan : KRI Tanggal :
Alamat : Jam :
No. Telp. : Tanggungan : Umum/BPJS/Lain2
1. P E N G K A J I A N
A. KELUHAN UTAMA :
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
E. TANDA-TANDA VITAL :
TENSI : mmHg
NADI : x/menit
RR : x/menit
SUHU : ⁰C
GCS :
RM 5
DINAS KESEHATAN
Telp. (031) 8482487
2. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum : Kesadaran :
B. Kepala / Leher :
C. Thorax : COR
PULMO
D. Abdomen :
E. Extrimitas :
F. Kuliit :
G. Pemeriksaan Penunjang :
H. Diagnosa :
I. Terapi :
DOKTER YANG MERAWAT,
TTD
( )
RM 5
DINAS KESEHATAN
Telp. (031) 8482487
NO. Rekam Medis

Nama
Tanggal Lahir
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI Ruangan
Tgl. Masuk Rawat Inap
DPJP
Tanggal/ Profesi Hasil Pemeriksaan (SOAP) Instruksi PPA Verifikasi DPJP
Jam
RM 6
DINAS KESEHATAN
Telp. (031) 8482487
NO. Rekam Medis

Nama
Tanggal Lahir
DPJP
Tanggal/Jam Profesi Hasil Pemeriksaan (SOAP) Instruksi PPA Verifikasi DPJP
RM 6
DINAS KESEHATAN
Telp. (031) 8482487
NO. Rekam Medis

Nama
Tanggal Lahir
DPJP
Jam
RM 6
DINAS KESEHATAN
Telp. (031) 8482487
NO. Rekam Medis

Nama
Tanggal Lahir
DPJP
Jam
RM 6
DINAS KESEHATAN
Telp. (031) 8482487
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
NAMA : ______________ UMUR : ________ REGISTER : _________
Lembar 3
Lembar 2
Lembar 1
LEMBAR PERTAMA DIREKATKAN DISINI
RM 7
DINAS KESEHATAN
Telp. (031) 8482487
LEMBAR OBSERVASI
NAMA (L/P) UMUR : TH REGISTER RUANG
CAIRAN OBAT
TGL JAM TENSI SUHU NADI RR GCS DIET PARAF KET
KALF MASUK KELUAR SISA ORAL INJEKSI
RM 8
DINAS KESEHATAN
Telp. (031) 8482487
REKAM PEMBERIAN OBAT

Nama Pasien : Tgl. Masuk Rawat Inap : Riwayat Alergi :
No. Rekam Medis : DPJP :
Usia : L/P
Diagnosa :
Tanggal Lahir :
Bentuk Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Aturan
No. Nama Obat Sediaan Dosis Jam pemberian obat : Jam pemberian obat : Jam pemberian Obat : Jam pemberian obat :
Pakai
(i.v / p.o)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Paraf Perawat
RM 9
DINAS KESEHATAN
Telp. (031) 8482487
FORMULIR REKONSILIASI OBAT
NAMA PASIEN : _______________ BB/TB : _____________

JENIS KELAMIN : _______________ NO. REKAM MEDIS : _____________
UMUR/TANGGAL LAHIR : _______________ DIAGNOSA : _____________
ALAMAT : _______________ _____________
Tidak tahu ada reaksi alergi Tidak ada alergi

A. DAFTAR RIWAYAT ALERGI
TINGKAT ALERGI BENTUK
TANGGAL DAFTAR OBAT YANG DIDUGA REAKSI
MENIMBULKAN ALERGI RINGAN SEDANG BERAT ALERGI
B. DAFTAR OBAT
(Obat yang dikonsumsi di rumah, termasuk yang dirsepkan, vitamin, herbal,dll.)
DILANJUKAN SAAT DILANJUTKAN
NAMA DOSIS WAKTU ALASAN/INDIKASI RAWAT INAP SAAT PULANG?
OBAT PEMBERIAN OBAT
YA TIDAK YA TIDAK
Saat ini tidak mengkonsumsi obat

Membawa obat dari rumah
Obat dititipkan di petugas kesehatan pada tanggal _____________
C. DAFTAR OBAT YANG DIBAWA OLEH PASIEN
NAMA OBAT JUMLAH EXP. DATE
D. KONSELING OBAT PULANG

INFORMASI OBAT
ATURAN CARA
NAMA OBAT DOSIS LAMA INTERAKSI
PAKAI PENYIMPANAN
PEMAKAIAN OBAT
OBAT
Tanggal :
PASIEN/KELUARGA PASIEN APOTEKER
(………………………………….) (…………………………..……)
RM 10
FORMULIR ASUHAN GIZI

DINAS KESEHATAN
Telp. (031) 8482487
Nama Pasien : Jenis Kelamin : Umur : No. Rekam Medis
Diagnosis Medis :
Antropometri
BB : kg PB/TB : cm IMT : kg/m
LILA : cm Tinggi Lutut : cm LILA : cm
Biokimia
Klinik/Fisik
Riwayat Gizi
Pola Makan :
Asupan Gizi :
Riwayat Personal
DIAGNOSA GIZI/MASALAH
INTERVENSI GIZI
MONITORING DAN EVALUASI
RM 11
DINAS KESEHATAN
Telp. (031) 8482487
FORMULIR EVALUASI ASUHAN GIZI
Nama Pasien : Jenis Kelamin : Umur : No. Rekam Medis :
Diagnosis Medis
Hari/Tanggal Evaluasi Nama/Paraf
RM 12
DINAS KESEHATAN
Telp. (031) 8482487
Petugas Gizi,
(………………………..)
RM 13
DINAS KESEHATAN
Telp. (031) 8482487
Petugas Gizi,
(………………………..)
RM 13
DINAS KESEHATAN
Telp. (031) 8482487
Petugas Gizi,
(………………………..)
RM 13
DINAS KESEHATAN
Telp. (031) 8482487
Nama :
FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI No. RM :
TERINTEGRASI PASIEN/ KELUARGA
Tgl. Lahir : L/P
Ruangan/ Poli :
Materi Edukasi Tanggal Metode Evaluasi Paraf/ Paraf/
Nama Nama
Edukator Pasien/
Keluarga
Dokter
Sudah
a. Penjelasan penyakit,
mengerti
penyebab, tanda & Gejala Lisan
b. Hasil pemeriksaan Edukasi
c. Tindakan medis Leaflet/ ulang
d. Perkiraan hari rawat brosur
Mampu
e. Penjelasan komplikasi yang
menjelaskan
mungkin terjadi
f. ..................................................
Nutrisi
a. Status gizi & pelayanan Sudah
Lisan mengerti
makanan
b. Diet dan nutrisi selama Edukasi
Leaflet/
perawatan ulang
brosur
c. Penyuluhan nutrisi
d. Diet untuk di rumah Mampu
e. ................................................. menjelaskan
Farmasi
a. Nama obat dan kegunaan Sudah
b. Aturan pemakaian dan dosis Lisan mengerti
obat
c. Jumlah obat yang diberikan Leaflet/ Edukasi
d. Cara penyimpanan obat brosur ulang
e. Efek samping obat
Mampu
f. Kontraindikasi obat
menjelaskan
g. …………………………………
Perawat/ Bidan
Sudah
Pendidikan Kesehatan tentang :
mengerti
a. Penanganan & cara perawatan
Lisan
di rumah Edukasi
b. Perawatan luka ulang
c. Alat-alat yang perlu disiapkan Leaflet/
di rumah brosur Mampu
d. .................................................. menjelaskan
Kestrad Lisan Sudah

a. Penyuluhan Kesehatan mengerti
tradisional Edukasi
Leaflet/
b. .................................................. ulang
brosur
Mampu
menjelaskan
RM 14
DINAS KESEHATAN
Telp. (031) 8482487
FORMAT PERSETUJUAN TINDAKAN
PEMBERIAN INFORMASI
Pemberi Informasi
persetujuan *
2 Dasar Diagnosa
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
0
Lain - lain
keluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya,
nama..................................................,
umur..................tahun,laki/perempuan *alamat.....................................................................................................,
dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan ......................................................terhadap

saya/.....................................saya*
bernama ..............................................,
alamat....................................................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya,termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
................................tanggal..................pukul
(..................................) (.................................) (..............................)

DINAS KESEHATAN
Telp. (031) 8482487
RM 15
FORMAT PENOLAKAN TINDAKAN
PEMBERIAN INFORMASI
Pemberi Informasi
persetujuan *
2 Dasar Diagnosa
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
0
Lain - lain
keluarga terdekat.
PENOLAKAN TINDAKAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya,
Nama ..................................................,
umur..................tahun,laki/perempuan *alamat.....................................................................................................,
dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan ......................................................terhadap

saya/.....................................saya*
bernama ..............................................,
alamat....................................................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya,termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
................................tanggal..................pukul............
(..................................) (.................................) (..............................)
RM 16
DINAS KESEHATAN
Telp. (031) 8482487
LEMBAR DISCHARGE PLANNING / TINDAK LANJUT
No. Register : Alamat :

Nama : No. Telp :
Jenis Kelamin : Ruang Rawat :
Tanggal MRI : Tanggal KRI :
Diagnosa masuk : Diagnosa Keluar :
Pengobatan / tindakan :
1. Dipulangkan dari Puskesmas Siwalankerto Surabaya dengan keadaan :

Sembuh Pulang paksa
2. Kontrol hari: tgl: tempat:
3. Anjuran lanjutan perawatan di rumah :
4. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya :
5. Hasil yang dibawa pulang meliputi :

Laboratorium Rontgen ECG Obat Lain-lain
6. Lain-lain :
Surabaya, .........................
Pasien/ Keluarga Perawat
(…………………………………) (…………………………..)
DINAS KESEHATAN
Telp. (031) 8482487
RM 17
RESUME MEDIK
Nama : ____________________________ Nomor MR: _________________________

Alamat : ____________________________ Usia : _______ tahun
Nomor Kartu : ____________________________ Laki-Laki / Perempuan
Dokter Pengirim :______________________ Tanggal Masuk : _________________________

Dokter Yang Merawat :______________________ Tanggal keluar : _________________________
Diagnosa Masuk :______________________ Diagnosa Keluar : _________________________
__________________________________________ _________________________________________
Anamnesa : _________________________________________________________
_________________________________________________________
Pemeriksaan (Fisik, Lab, dll) : _________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Pengobatan/ Tindakan : _________________________________________________________
_________________________________________________________
Prognosis : _________________________________________________________
_________________________________________________________
Pengobatan Lanjutan : _________________________________________________________
_________________________________________________________
Anjuran : _________________________________________________________
_________________________________________________________
Infeksi Nosokomial : Ya Tidak

Keadaan Waktu keluar : Sembuh Meninggal <48 jam
Rujuk Meninggal >48 jam
Surabaya, _____________________
Dokter Yang Merawat,
___________________________
RM 18
DINAS KESEHATAN
Telp. (031) 8482487
SURAT KETERANGAN RAWAT INAP
Dokter yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pasien dengan data sebagaimana berikut :
Nama : ...............................................................................................................
Nomor Kartu : ............................................................................................................. P / S / I / A
Usia : .......... tahun
Alamat : ...............................................................................................................
Nomor Telepon/ HP : ...............................................................................................................
Telah dirawat di PUSKESMAS SIWALANKERTO SURABAYA sejak tanggal ..............................

s.d. tanggal
.............................., jumlah hari rawat ................................ hari, dengan Diagnosa ...................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, ...................................... 2023

Pasien/ Anggota Keluarga Dokter yang merawat
____________________ ____________________
____________________
RM 19
DINAS KESEHATAN
Telp. (031) 8482487
CEKLIS PEMULANGAN PASIEN
NAMA :
NO. REKAM MEDIS :
PEMULANGAN PASIEN GAWAT DARURAT /

NO YA TIDAK
RAWAT UMUM
1 Pasien dalam kondisi stabil, GCS 4 5 6
Tidak didapatkan tanda gawat darurat yang

2
mengancam jiwa
3 Prognosis pasien baik
Kesimpulan : Pasien diperbolehkan pulang
Dokter Penanggung Jawab Pasien
(.................................................)
DINAS KESEHATAN
Telp. (031) 8482487
NAMA :
USIA :
ALAMAT :
TANGGAL KRITIK/SARAN DITULIS :
NO. TELEPON :
UNIT TERKAIT : U.P Umum/U.P Gigi/KIA/Obat/Loket/Laboratorium/…………
(Lingkari yang sesui)

KRITIK atau SARAN :
NB : Mohon Identitas dan unit terkait ditulis lengkap sebagai tindak lanjut k
DINAS KESEHATAN
Telp. (031) 8482487

FORM RAWAT INAP JADI SATU - 28 Lembar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM RAWAT INAP JADI SATU - 28 Lembar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM RAWAT INAP JADI SATU - 28 Lembar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

NAMA : (AN/TN/NY/NN) ______________________

U M U R / TANGGAL LAHIR : ______th / _________________

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/ PEREMPUAN

NOMOR TELEPON : ____________________________________

MRS TANGGAL / JAM : ____________________________________

KRS TANGGAL / JAM : ____________________________________

DOKTER YANG MERAWAT : ____________________________________

1. dr. Bayu Ariono B.

PERMINTAAN MASUK RAWAT INAP UMUM / BERSALIN

NAMA PASIEN : ______________________________________________________________

JENIS KELAMIN : (L/P)

DIAGNOSA MASUK : ______________________________________________________________

DOKTER YANG MERAWAT : ______________________________________________________________

RUANG RAWAT INAP : ______________________________________________________________

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

2. BARANG-BARANG MILIK PASIEN

3. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

4. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

5. INFORMASI RAWAT INAP

FORMAT PERSETUJUAN TINDAKAN

Yang menyatakan* Saksi Petugas

(..................................) (.................................) (..............................)

Nama : No. Register :

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

DOKTER YANG MERAWAT,

NO. Rekam Medis

NO. Rekam Medis

NO. Rekam Medis

NO. Rekam Medis

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

NAMA : ______________ UMUR : ________ REGISTER : _________

REKAM PEMBERIAN OBAT

FORMULIR REKONSILIASI OBAT

NAMA PASIEN : _______________ BB/TB : _____________

Tidak tahu ada reaksi alergi Tidak ada alergi

Saat ini tidak mengkonsumsi obat

D. KONSELING OBAT PULANG

FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama Pasien : Jenis Kelamin : Umur : No. Rekam Medis

MONITORING DAN EVALUASI

FORMULIR EVALUASI ASUHAN GIZI

Nama Pasien : Jenis Kelamin : Umur : No. Rekam Medis :

Hari/Tanggal Evaluasi Nama/Paraf

Kestrad Lisan Sudah

FORMAT PERSETUJUAN TINDAKAN

dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan ......................................................terhadap

Yang menyatakan* Saksi Petugas

(..................................) (.................................) (..............................)

FORMAT PENOLAKAN TINDAKAN

dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan ......................................................terhadap

Yang menyatakan* Saksi Petugas

(..................................) (.................................) (..............................)

LEMBAR DISCHARGE PLANNING / TINDAK LANJUT

No. Register : Alamat :

1. Dipulangkan dari Puskesmas Siwalankerto Surabaya dengan keadaan :

U M U R / TANGGAL LAHIR : th / ___________

NAMA : ______ UMUR : REGISTER : _

NAMA PASIEN : ___ BB/TB : _

Nama : ____ Nomor MR: _

Dokter Pengirim : Tanggal Masuk : ___